Vol. 14 No. 2, November, 2006
□ 증 례 □1)
서 론
1970년에 Rethore 등1)에 의해 9번 단완 삼체성 (trisomy 9p)이 처음 보고된 이후로 약 150례에서 완전 또는 부분적 9번 염색체 삼체성(Complete or partial trisomy9)이 보고되어 있고2), 국내 보고는 Yoon 등3)에 의한 9번 염색체 단완의 삼체성 1례 와 황 등4-6)에 의한 부분적 9번 염색체 삼체성 3례 의 보고가 있다. 부분적 9번 염색체 삼체성의 임상 적 특징으로는 소두증, 안구함몰과 양안 격리, 뭉 특한 코, 물고기형의 입, 낮은 변형귀, 구순열, 구
책임저자 : 차병호, 연세대학교 원주기독병원 소아과 Tel : 033)741-1280, Fax : 033)732-6229 E-mail : [email protected]
개열 및 골격계의 이상 소견으로 인한 사지와 수 지 및 족지의 형성부전과 정신지체 및 발달장애를 볼 수 있다.
3-ketothiolase 결핍증은 iosleucine과 케톤체 이화작용의 대사 장애로 인한 사립체내 acetoacetyl- coenzyme A(CoA)thiolase의 결핍이 생기는 상염 색체 열성유전 성향을 보이는 대사질환으로 1971 년 처음 보고된 이후로 약 30례 이상 보고되었다
7-8). 정신지체 및 운동발달장애를 보이며 치료로는 저단백식이와 고이화대사상태를 예방하는 것이다.
저자들은 반복적인 구토와 발육부전으로 내원한 3-ketothiolase 결핍증이 동반된 9번 염색체 부분 삼체 증후군을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보 고하는 바이다.
3-Ketothiolase 결핍을 동반한 Partial Trisomy 9P 증후군 1례
연세대학교 원주의과대학 소아과학교실
나형준·임현철·임백근·이해용·차병호
= Abstr act =
A Case of Partial Trisomy 9p Syndrome with 3-Ketothiolase Deficiency
Hyoung Joon Na, M.D., Hyun Chul Lim, M.D., Baek Keun Lim, M.D.
Hae Yong Lee, M.D. and Byung Ho Cha, M.D.
Department of Pediatrics, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea
Trisomy 9p syndrome was first described by Rethore et al in 1970 and about 150 cases have been reported. The characteristic features of the partial trisomy 9p syndrome is clearly recognizable faces, which include microcephaly, facial deformities, skeletal and dermatoglyphic anomalies with variable degrees of mental retardation. The 3-ketothiolase deficiency was first described in 1971 and about 30 cases have been reported. The 3-ke- tothiolase deficeiency is an inborn error of isoleucine and ketone body catabolism that shows autosomal recessive traits, caused by a deficiency of mitochondrial acetoacetyl-coenzyme A thiolase(T2). We report a case of partial trisomy 9p syndrome with 3-ketothiolase de- ficeiency in a 4-years-old female. The karyotype of the patient was confirmed as 46,XY, add(9)(p23) mat. In the urine organic acid test, 3-ketothiolase deficiency was reported.
Key Words : Partial trisomy 9p, 3-Ketothiolase deficiency
증 례
환 아 : 김○아, 4세, 여아
주 소 : 반복적 구토, 식욕부진, 발육부전 과거력 : 시설 환아로써 출생력은 알 수 없었다.
생후 15개월경 시설에 입소하였으나 이전 과거력 에 대한 기록은 없었다. 다지증이 양측으로 있어 본원에서 생후 28개월에 수술하였다.
가족력 : 가족력은 알 수 없었다.
현병력 : 환아는 생후 27개월 때부터 수차례 본 원에서 반복적 구토 및 식욕부진 소견을 동반한 중등도의 탈수를 동반한 장염 등으로 외래 및 입 원치료 하던 중 상기증상 소견 다시 보여 본원에 내원하였다.
이학적 소견 : 내원시 체중은 8.8 kg, 키는 84 cm, 머리둘레는 45 cm으로 모두 3 백분위 미만이 었으며. 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡수 28회/분, 체온 38.8°C였다. 의식 상태는 명료하였으며 머리 모양은 대칭적이었고, 전두골 돌출, 안검열의 외하방 경사, 깊고 꺼진 눈, 양안 격리, 두터운 콧날, 낮게 위치한 귀(Fig. 1A), 손톱형성부전, 다지증(수술후)(Fig. 1B), 양측 하지 의 활동성 및 근력의 현저한 감소가 관찰되었다.
심폐 청진상 이상 소견은 보이지 않았다. 발달검사 상 약 3, 4개월에 해당하는 목가누기, 물체 잡으려 고 하기, 의미없는 ‘아아아’ 정도의 소리내기를 보 였고, 물체를 정중선 정도까지 따라보는 정도였다.
검사소견 : 내원 당시 시행한 말초혈액 검사 소 견은 혈색소 11.1 g/dL, 헤마토크리트 33.8%, 백혈 구 4,820/mm3, 혈소판 338,000/mm3, 전해질 검사 상 sodium 140 mEq/L, potassium 4.0 mEq/L, chloride 102 mEq/L, 일반 화학검사상 BUN 28 mg/dL, Cr 0.5 mg/dL, Albumin 4.7 mg/dL, AST 33 IU/L, ALT 20 IU/L, Ammonia 52 imon/L이 었다. 혈당 40 mg/dL, 요 검사상 케톤체 2+ 소견 을 보였다. 소변으로 시행한 대사이상 검사에서 고 단백 식이 후 acetoacetic acid와 2-ketoadipic acid의 현저한 상승을 보여 Lactic aciduria와 ke-
tonuria 소견을 보이는 3-ketothiolase 결핍증 소견 이 보였다.
방사선학적 소견 : 흉부 검사소견과 두부단층촬 영 검사상 정상이었다.
세포유전학적 분석 : 염색체 핵형 검사상 9번 염 색체의 p23부위에 기원을 알 수 없는 물질이 더하 여진 46XX,add(9)(p23)소견은 보였다(Fig. 2).
Fig. 1A. This shows facial characteristics of patient such as microcephaly, prominent forehead, epicanthal fold, low set ear.
Fig. 1B. This shows dystrophic nail, postoperative state of polydactyly.
치료 및 경과 : 환아는 저단백식이(하루단백섭취 1.5 g/kg/day)로 치료하여 저혈당 및 구토증상이 호전되었으며, 더 이상 저혈당 증상 없이 외래 추 적관찰중이다.
고 찰
9번 염색체 단완 삼체성은 1970년에 Rethore 등
1)이 정신 지체아 5명의 염색체에서 여분의 9번 염 색체가 있는 것을 발견하고 처음 보고된 이후 전 세계적으로 9번 염색체 단완 삼체성은 약 150례에 서 보고되고 있다.
국내에서는 1995년에 윤 등3)이 정신 지체와 결 신 발작을 주소로 내원한 3세 된 남아에서 trisomy 9p,46,XY,-15,＋t(9;15)(13p;15q)가 발견되어 보고 한 이후로 3례가 더 보고되었다4-6).
Trisomy 9는 완전형(complete)과 부분형(partial) 으로 구분되는데 완전형의 경우에는 9번 염색체가 하나가 더 존재하는 것으로 모자이키즘의 동반여부 에 따라 또 구분되며 이 중 모자이키즘을 동반하 지 않은 경우에는 대부분 유산되거나 출생 직후 사망하며, 모자이키즘을 동반한 경우는 생존기간이 이보다 더 긴 것으로 보고되고 있다9). 이들의 생존 기간은 비정상 세포(abnormal cell)의 비율과 상관 관계가 있는 것으로 생각된다.
부분형 9번 염색체 삼체성은 단완(9p) 혹은 장 완(9q)의 일부가 하나 더 존재하게 되는데10), 대부 분 9번 염색체의 균형적 전위가 있는 부모에게서 충생한 아이에게서 흔히 발생하며, 47개 염색체를 가진 환아의 경우 감수분열 시기의 3:1 분리에 의 해 발생하고, 46개 염색체를 가진 환아의 경우 불 균형 전위의 유전에 의한다2, 10). 임상적으로는 주로 성장 지연과 발달지체, 소두증, 안구함몰과 양안 격리, 변형된 낮은 귀, 물고기 입 등의 증상이 나 타나나 이는 그 중복된 분절의 크기와 위치에 따 라 다르다. 예를 들면 9p21→pter의 중복은 경미한 얼굴 이상 소견을 보이는데 반해 9p11-13→pter의 중복은 특징적인 얼굴 이상과 골격계와 심장의 이 상 소견을 보이고, 삼수성의 분절이 9q분절까지 있 을때는 구순과 구개열, 자궁내 성장지연 등의 증상 을 더 보이고, 9p22→24의 중복은 9번 염색체 단 완의 삼체성에서 보이는 특징적인 얼굴형과 관계 있고, 정신지체는 일반적으로 동반되는 증상으로 보고하고 있다11).
3-ketothiolase 결핍증은 isoleucine 대사중 마 이토콘드리아 내 acetoacetyl CoA thiolase가 부족 하여 2-methylacetoacetyl-CoA에서 propionyl- CoA와 acetyl-CoA로 나뉘는 단계에 결함이 발생 하는 것으로 특징적으로 건강하던 아이에서 갑작스 런 케톤산증으로 인한 구토와 탈수, 식욕부진 등의 Fig. 2. Patients Karyotype 46,XY,add(9)(p23)mat. Arrow indicates the add(9)(p23)mat.
증상이 나타나며, 주로 6-24개월 사이에 나타나나 이 후의 나이에서도 나타날 수 있다. 케톤산증으로 인한 대사 이상으로 저혈당증, 과암모니아혈증, 고 혈당증이 소수의 환아에게서 나타날 수 있다. 대부 분의 경우에서 회복되나, 회복이 더딘 경우 신경학 적 후유증이나 사망에 이르는 경우도 있다12-14). 3- ketothiolase 결핍증은 염색체 11번 장완의 22.3- 23.1에 위치한 ACAT1(acetyl-CoA acetyltracsfe- rase1)의 돌연변이에 의한 것으로 알려졌다15). 유전 자형(genotype)과 임상적 표현형(phenotype)간에 관련성은 없는 것으로 알려져 있고, 돌연변이의 중 등도에 따른 예후나 케톤산증의 정도의 차이는 없 는 것으로 보고되었다15). 치료는 급성기에는 보존 적 치료를 하며, 장기적으로는 저단백식이와 발열 이나 구토 등의 증상이 있을 때 고이화대사상태를 예방하는 것이다12).
본 예에서는 소두증, 전두골 돌출, 안검열의 외 하방 경사, 깊고 꺼진 눈, 앙안격리, 두터운 콧날, 물고기형의 입, 낮게 위치한 귀, 손톱형성 부전, 다 지증 등의 소견이 관찰되었고, 확진은 염색체 핵형 분석과 요중 유기산 대사이상검사를 통해 할 수 있었다.
Trisomy 9p 증후군은 앞에서 언급한 바와 같이 여러 가지 특징적인 모양과 선천성 기형을 갖는 염색체 이상 증후군으로 보고된 예가 드물고 빈도 도 잘 알려져 있지 못하나 다른 염색체 검사를 시 행하여 이상 유무를 확인하고 이상이 발견되면 다 음 자녀의 임신 중 태아의 염색체 이상 유무를 산 전 진단16)하는 것이 이 질환의 발생을 감소시키는 데 중요할 것으로 생각된다.
요 약
저자들은 반복적 구토와 식욕부진을 주소로 내 원한 3세 여아에서 염색체 핵형검사 및 소변 유기 산 검사를 통해 3-ketothiolase 결핍증을 동반한 partial trisomy 9p를 보인 환아 1례를 경험하였기 에 보고하는 바이다.
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