Vol. 14, No. 1, May, 2006
□ 원 저 □1)
서 론
열성경련에 대한 정의는 몇 가지가 있지만 최근 International League Against Epilepsy(ILAE)의
이 논문은 2004년도 충북대학교 학술연구지원사업의 연구비 지원에 의하여 연구되었음.
책임저자 : 김원섭, 충북대학교 의과대학 소아과학교실 Tel : 043)269-6044, Fax : 043)264-6620 E-mail : [email protected]
기준1)에 의하면 이전에 비열성 경련의 경험이 없 는 생후 1개월 이상의 소아에서 중추 신경계 감염 이나 급성 전해질 불균형이 아닌 다른 원인에 의 한 열과 동반되어 발생하는 경련이다. 그리고 환아 는 신경학적으로 정상일 수도 비정상일 수도 있다
2). 열성경련은 단순과 복합 열성경련으로 나누는데 부분 경련일 때 경련이 10분 또는 15분 이상이거 나 한번 이상의 열성경련이 있을 때 복합 열성경
열성경련으로 진단되었던 환아에서 우연히 발견된 허혈성 뇌증
충북대학교 의과대학 소아과학교실
김 원 섭
= Abstr act =
Ischemic Encephalothy Found Accidentally in Children Diagnosed as Febrile Seizures
Won Seop Kim, M.D.
Department of Pediatrics, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea
Purpose : Febrile seizures with ischemic encephalopathy were not mainly studied in children. Selected children with febrile seizures and ischemic encephalopathy were studied to evaluate the risk factors of developmental delay and epilepsy.
Methods : Nine children with febrile seizures and hypoxic ischemic encephalopathy were retrospectively reviewed to evaluate the risk factors of epilepsy and developmental delay.
Results : Nine patients with atypical febrile seizures have multiple ischemic lesions in the brain MRI. The average gestational period was 38 weeks. Four children have minor perinatal problems. Among them, 3 children were born as premature and one received ventilator care because of respiratory distress syndrome. The types of seizures were generalized seizures except two who showed partial type seizures. There were two cases of status epilepticus. During follow-ups, 3 children showed delayed development and aca- demic difficulties. One patient were treated by antiepileptic drugs becuase of epilepsy during follow-up and one took valproic acid because of repeated atypical febrile convul- sions.
Conclusion : Even though the number of the patients is guiet small, continous fol- low-ups of seizures and developmental status are needed in children with atypical febrile seizures with multifocal ischemic encephalopathy.
Key Words : Ischemic encephalopathy, Febrile seizures
련이라고 하며, 환아의 이전의 신경학적 상황은 단 순이나 복합으로 나누는데 사용되지는 않는다1).
많은 환자들이 외래와 응급실로 찾아오지만 그 중 비전형적인 복합 열성경련은 전체 열성경련의 16-35% 정도로3-5) 그 중 일부분에서 뇌 자기공명 촬영(magnetic resonance imaging, MRI)이나 뇌 단층촬영(computed tomography, CT)을 하게 된 다. 그 중 가끔씩 일부에서 이상 소견을 발견하게 되는데 몇몇의 환아에서 허혈성 뇌병증(ischemic encephalopathy)소견을 발견하게 된다. 소아기와 청소년기의 뇌혈관 질환, 뇌졸중 등은 어른에 비해 훨씬 빈도가 낮지만 점점 보고가 증가하고 있는 추세6)이며 소아 뇌졸중의 연간 발생빈도는 약 100,000명 어린이 중 2.5명 정도 발생한다7). 이는 MRI, Magnetic resonance angiography(MRA) 등 진단적 영상기기의 발달로 과거에 진단하지 못 했으나 최근 진단이 되고 있는 것도 한 원인이다
8-10)
. 성인의 뇌졸중을 일으키는 원인과 소아의 뇌 졸중을 일으키는 원인은 다르며 소아에서는 더 다 양하고 성인에 비해 초기에 자신의 증상을 잘 표 현하지 못하므로 성인에 비해 상대적으로 진단이 늦은 것이 특징이다. 열성경련의 경우 거의 뇌촬영 을 하는 경우가 드물지만 비전형적인 열성 경련인 경우는 간혹 뇌촬영을 하는 경우가 있다. 그러므로 비전형적인 열성경련 복합 열성경련 환아 중 뇌촬 영에서 다발성 허혈성 뇌병증을 동반한 환아들 그 중 일부 환아는 신경학적 이상 소견을 동반하게 되나 일부는 정상 소견을 보여 그들의 추적 관찰 과 평가를 하게 되었다.
대상 및 방법
1998년 1월 1일부터 2003년 12월 31일까지 충 북대학교병원을 방문한 5세 이하의 열성경련 환아 중 복합 열성경련을 보이는 환아에서 그 중 뇌자 기공명촬영에서 허혈성 병변(ischemic lesion)을 보인 환아 중 2년 이상 추적관찰이 가능한 환아 9 례의 병력기록지를 검토하였다. 각 환아들의 신경 학적 검사를 포함한 진찰소견과 일반 혈액 및 소
변검사, 혈액응고검사, 간 기능검사, 뇌파검사, 뇌 MRI 및 필요에 따라 MRA의 결과를 검토하였으 며 환아에 따라 유전성 대사검사, 지질검사, 심장 초음파 등을 검사하였다.
9명의 환아 중 남아 9명, 여아 1명이었다. 열성 경련을 처음 시작한 나이는 5개월부터 42개월까지 평균 21개월에 첫 열성경련을 보였다.
결 과
1998년 1월 1일부터 2003년 12월 31일까지 충 북대학교병원을 방문한 열성경련 환아 327명 중 복합 열성경련을 보이는 환아 127명인 38.8%였고 그 중 50례에서 뇌 MRI를 시행하여 허혈성 병변 이 나타난 경우는 9례로 18%였다.
주산기에 조금이라도 문제가 있었던 경우는 4례 였다. 그중 3명이 재태 기간 33-36주로 일찍 출생 하였고 산모가 전자간증(preeclampsia)이 있었던 경우가 1례 있었다. 출생체중은 2,010 g부터 3,520 g까지로 평균 2,886 g이었으며 열성경련의 가족력 은 1례에서 아빠가 어릴 때 열성 경련의 과거력을 가지고 있고 현재는 가족 중 간질환자는 없었다.
임신주수는 33주에서 40주로 평균 38주 정도로 대 부분 만삭보다는 조금 일찍 출산한 것으로 보인 다. 과거병력 중 1명은 호흡곤란증후군(respiratory distress syndrome, RDS)으로 인공호흡기 치료를 1일간 받은 경력이 있었고 황달로 광선치료를 받 은 경우가 1례 있었다(Table 1).
열성경련을 처음 시작한 나이는 6개월부터 42개 월까지 평균 21개월이었고 복합 열성 경련이 발생 한 나이는 15개월에서 59개월로 평균 29개월이었 다. 경련 형태는 부분경련을 보인 2명 이외에는 모 두 전신 경련형태를 보였다. 열성경련이 경련지속 상태로 간 경우는 2례 있었다. 반복 열성경련을 보 인 경우는 1례였고 경과 관찰도중 발달장애 2례였 고, 첫 방문 때는 이상이 없었으나 추적 관찰 도중 간질로 이행한 경우는 1례였으며 학습장애를 보인 경우는 3례였다. 항경련제를 복용한 경우는 외래로 추적 관찰 중 시행한 뇌파 상 이상소견을 보이며
간질로 진단받은 1례와 반복된 복합 열성경련을 보인 1례로 모두 2례였다. 외상이나 기타 두부손상 의 과거력은 모두 없었다(Table 2). 그 외 유전성 대사질환이나 혈액응고질환에 대한 이상 소견은 없 었다.
고 찰
열성경련은 흔히 발생하나 그중 복합 열성경련 을 보인 경우는 향후 간질로의 이행할 확률이 전
형적인 열성경련에 비해 높으므로 주의 깊게 추적 관찰해야하며 또 필요에 따라 뇌자기공명촬영이나 기타 검사들을 해야 하는 경우가 많다11).
그리고 그 중의 일부분의 환아에서는 동반된 혹 은 경련의 원인이 되는 질환을 발견하는 경우가 종종 있다. 경련의 원인이 되는 여러 가지 질환들 중 뇌혈관질환들은 성인과 달리 뇌혈관 기형, 감염 증, 선천성 대사 이상증, 혈액질환, 외상 등의 다양 한 원인에 의해 발생할 수 있고 뇌가 발달하는 과 정에 있는 소아기의 뇌졸중의 영향은 성인과는 다 Table 1. Clinical Profiles of Patients
Name Age(m) Sex Perinatal problems Bwt FHx Gp Past medical history Onset(m) F/U DD 1
2 3 4 5 6 7 8 9
33 59 42 32 11 20 15 24 22
M M M M M M M M F
P Preeclampsia
P P, LBW
－
－
－
－
－
2,600 3,400 2,690 2,010 3520 3,100 2,650 2,800 3,200
－
－
－
－
－ FFsz
－
－
－ 36 38 36 33 40 39 40 40 40
－
－ Jaundice RDS, PDA
－
－
－
－
－
33 12 42 32 11 20 5 12 22
DLD
－
＋
＋
－
－
－
－
－ Abbreviations : M, male; F, female: P, premature; LBW, low birth weight; Bwt, birth weight; FHx, fam- ily history; MFsz, maternal febrile seizure; FFsz, faternal febrile seizure; Gp, gestational period; RDS, respiratory distress syndrome; PDA, patent ductus arteriosus; F/U, follow-up; DD, developmental delay;
DLD, delayed language development
Table 2. MRI Findings and Follow-up Results
Name Sz
type SE EEG F/U EEG AED Ischemic lesions
in BrMRI >2 FS
after 5 yr F/U
AFS SD F/U
seizure 1
2 3 4 5 6 7 8 9
GTC GTC GTC PS GTC GTC PS GTC GTC
－
＋
－
－
＋
－
－
－
－
WNL WNL WNL WNL WNL WNL WNL WNL WNL
－
－
－
－
－
－ FSP(RC)
－
－
－
－
－
－
－
－ VPA VPA
－
B(F, P, T, O) BF, LT, RBG SC, DWM
BPV. RF BPV B(PV, P, O)
BF BF BPV
－
－
－
－
－
－
－
＋
－
－
－
－
－
－
－
－
＋
－
＋
－
＋
＋
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－ PS2G
－
－ Abbreviations : Sz, seizure; GTC, generalized tonic clonic; PS, partial seizure; SE, status epilepticus;
WNL, within normal limit; F/U, follow-up; EEG, electroencephalography; FSP(RC), frequent spike(right central); AED, antiepileptic drug; Br, brain; B, both; F, frontal; P, parietal; T, temporal; O, occipital;
BG, basal ganglia; SC, subcortical; DWM, deep white matter; PV, periventricular; AFS, atypical febrile seizure; SD, school difficulty; PS2G, partial seizure with secondary generalization
르다고 할 수 있다. 또 뇌졸중은 경련 및 간질의 유발인자로서 중요하고 성인의 뇌졸중 후 간질 발 생률은 4.4-13.8%로 알려져 있지만12-15) 소아에서 는 연구가 많지 않고 19.0-55.5%로 알려져 있고
16-18)
그나마 주로 소아 뇌졸중18)이나 허혈성 뇌졸 중6) 뇌백질 이상만 본 경우20)가 있고 소아 뇌졸중 에서 전체간질과의 관계를 본 경우21)이었다. 발달 과정에 있는 소아기의 뇌졸중 후 간질발생에 대한 요인은 성인과 다르며 특히 미숙아로 태어난 신생 아에서 흔히 생길 수 있는 뇌출혈과 반면에 혈액 공급이 잘되지 않아서 생기는 허혈성 뇌병증으로 크게 나눌 수 있는데22), 특히 허혈성 뇌병증은 심 하지 않는 경우는 특별한 임상 증세 없이 나타나 는 경우가 많을 것으로 생각되고 또 외국의 보고
23, 24)
와 달리 국내연구에는 뇌백질 이상 소견의 가 장 많은 원인으로 저산소성 허혈성 뇌증에 의한 것이 가장 많은 원인을 차지한다는 보고20)가 있어 서 특히 열성경련 환아에서의 뇌 MRI에서 허혈성 뇌병증 환아와의 관계에 대한 연구는 드물고 어떤 연관성을 안고 있을 것으로 생각되어 이런 환아들 을 추적 관찰과 과거력이나 주산기의 문제점들을 찾아보기로 했다.
본원을 방문한 열성경련 환아 327명 중 복합 열 성경련을 보이는 환아 127명인 38.8%였고 이는 저 자에 따라 차이가 있지만 16-39%로 다른 보고와 비슷한 비율인 것 같다3-5, 25). 복합 열성경련 환아 들 중 신경학적 이상 소견이 의심될 때 CT나 MRI 를 시행하는 것이 원칙이지만, 본원을 방문한 환아 들 중 방문 당시에는 신경학적 이상 소견이나 발 달장애나 학습장애의 소견이 보이지 않았으나, 보 호자들이 불안해서 원하거나 재태 기간 37주 이전 에 태어나거나 또는 출생체중 2,500 g 이하로 태 어난 경우는 본원 방문당시 신경학적 이상이 없는 경우라도 뇌촬영을 권유하여, 그 중 50례에서 뇌 MRI를 시행하여 허혈성 병변이 나타난 경우는 9 례로 18%였다. 뇌실주변의 다발성 백질 병변은 주 로 저산소성 허혈성 뇌증이나 거대세포바이러스의 태내 감염으로 추정된다는 보고20)가 있어서 본 9례 에서 시행한 거대세포바이러스를 포함한 태내 바이
러스감염에 대한 결과는 다 음성이었다. MRI를 해 서 허혈성 병변을 보인 9례에서 열성 경련을 처음 시작한 나이는 6개월부터 42개월까지 평균 21개월 이었고 경련 형태는 부분경련을 보인 2명 이외에 는 모두 전신 경련형태를 보였다. 열성경련이 경련 지속 상태로 간 경우는 2례 있었다. 성별은 9명이 남아였고 1명이 여아였다. 그중 주산기 문제를 보 인 경우는 4례로 미숙아 3례 중 RDS를 동반한 미 숙아 1례가 있었고 산전에 전자간증이 있었던 경 우가 1례 있었다. 가족력에 열성 경련이 있었던 경 우는 1례로 아버지가 1례로 지금은 경련이 없으나 어릴 때 열성경련을 경험한 가족력이 있었다. 경과 관찰 도중에 발달지연이나 언어지연을 보인 경우는 3례 있었으며 이들은 모두 학습장애도 보였다. 그 중에는 미숙아로 태어나 RDS를 동반한 경우 1례 있었다. 경련의 양상은 8례에서 전신강직 간대발작 의 양상이었고 부분 경련의 양상을 보인 2례 중 한 환아는 미숙아로 태어나서 RDS를 보였고 심초 음파에서 동맥관개존증(patent ductus arteriosus, PDA)의 소견을 보이며 경과 관찰 중 학습장애 소 견도 같이 보였으며 다른 환아는 추적 관찰 중 실 시한 뇌파검사에서 우측 중심부에 경련파를 보여 현재 항경련제를 계속 복용중이다.
뇌파는 9례에서 정상 소견을 보였으며 그 중 1 례는 이후 5세가 지났는데도 반복된 열성경련을 보여 항경련제인 valproic acid(VPA)를 복용중이 며 복용 후에는 현재 경련이 없는 상태이다. 나머 지 8례는 경과 관찰시 간질이나 계속적인 항경련 제 투여는 필요치 않았고 그 후 현재까지는 반복 된 열성경련은 보이지 않았다. 첫 방문 때에 부분 경련의 열성경련 보여 시행한 뇌파는 정상이었으나 이후 경과 관찰 도중 발열과 함께 부분 경련과 이 차 전신화발작을 보여 시행한 뇌파에 이상 소견을 보이는 1례(11.1%)는 극파가 우측 중심부에 보이 고 현재 VPA를 복용 중이며 현재는 경련은 보이 지 않고 있다. 그러므로 9명 중 1례에서 간질이 발 생하여 11.1%의 발생률을 보여 증례수가 적지만 다른 연구에 비해 낮은 비율이었다16-18). 발달장애 와 학습장애는 3례에서 보여 약 33.3%의 비율인데
이19)의 고찰에서 허혈성 환아에서 30%의 신경학적 후유증을 보인다는 소견과 유사한 것으로 사료된다.
열성경련이 경련지속 상태로 간 경우는 2례(22.2
%) 있었는데 이들은 경과 관찰 중 현재까지는 반 복된 경련이나 발달장애 등의 이상소견은 보이지 않았다.
환아들에게 유전성 대사질환이나 혈액응고 질환 에 대한 검사를 시행하여야 한다고 했는데26), 환아 들에서 유전성 대사질환이나 혈액응고 질환에 대한 이상 소견은 없었다.
이상의 소견으로 볼 때 본 조사의 증례 수가 적 어서 다른 군과의 비교가 어렵고 적은 증례로 통 계학적 의미를 두기는 힘들어도, 출생력에 이상이 있거나 신경학적 이상이 있는 환아에서 열성경련 특히 복합 열성경련이 있을 경우 추적 관찰 중에 간질 여부에 대한 세심한 관찰이 필요하고, 경과 관찰 중 학습 장애나 기타 신경학적 이상 소견여 부를 철저히 검사 후 향후 이 환아들에 대한 계속 적인 관찰과 좀 더 많은 수의 증례를 모아서 분석 및 추적 관찰을 해야 할 것으로 생각된다.
요 약
목 적 : 성인의 허혈성 뇌증의 원인과 소아에서 의 허혈성 뇌증의 원인이 다르고 또 열성경련 중 복합 열성경련과 연관이 있을 것으로 생각되고 또 이와 관련된 연구가 거의 없으므로 본 연구를 시 행하였다.
방 법 : 충북대학교병원에서 복합 열성경련으로 진단된 환아 중 뇌 MRI를 시행한 환아 중 다발성 허혈성 뇌증으로 진단된 환아를 대상으로 발달장 애, 간질 유무, 뇌파소견과 가족력, 과거력 및 산전 후의 병력 등을 분석하였다.
결 과 : 열성경련 중 복합 열성경련을 보이는 환 아 50례에서 뇌 MRI를 시행하여 다발성 허혈성 병변이 나타난 경우는 9례로 18%였는데 이들을 대상으로 살펴보았다. 주산기에 문제를 보인 경우 는 4례였다. 그중 미숙아 3명이었다. 산모가 전자 간증이 있었던 경우가 1례 있었다. 열성경련의 가
족력은 1명이 있었다. 임신주수는 평균 38주 정도 로 대부분 만삭아 보다는 조금 일찍 출산한 것으 로 보인다. 경련 형태는 부분경련을 보인 2명 이외 에는 모두 전신 경련형태를 보였다. 열성경련이 경 련지속 상태로 간 경우는 2례 있었다. 반복 열성경 련을 보인 경우는 1례였고 경과 관찰도중 발달장 애 2례였고 처음에는 이상이 없었으나 경과 외래 로 관찰도중 간질로 이행한 경우는 1례였으며 학 습장애를 보인 경우는 3례였다. 항경련제를 복용한 경우는 뇌파 상 이상 소견을 보인 경우는 1례와 반복된 복합 열성경련을 보인 1례로 모두 2례였다.
결 론 : 이상의 소견으로 볼 때 본 조사의 증례 수가 적어서 다른 군과의 비교가 어렵고 적은 증 례로 통계학적 의미를 두기는 힘들어도, 출생력에 이상이 있거나 신경학적 이상이 있는 환아에서 열 성경련 특히 복합 열성경련이 있을 경우 간질 여 부에 대한 세심한 관찰이 필요하고, 추적 관찰 중 학습 장애나 기타 신경학적 이상 소견여부를 철저 히 검사 후 계속적인 관찰이 필요할 것으로 사료 되고 계속적인 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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