Received November 19, 2019; revised December 2, 2019; accepted December 6, 2019.
Corresponding author: Jung Soo Lim, Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, 20 Ilsan-ro, Wonju 26426, Korea.
E-mail: [email protected]; and Sang Baek Koh, Department of Preventive Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, 20 Ilsan-ro, Wonju 26426, Korea. E-mail: [email protected]
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한국 노인에게서 정상에서 중등도로 감소된 신장기능과 골강도 간의 연관성
김유진
1
, 이준영1,2
, 고태화3
, 고상백2,4
, 임정수1,2
1연세대학교 원주의과대학 내과학교실, 2연세대학교 원주의과대학 근거중심의학연구소, 3연세대학교 원주의과대학 의학통계학과,
4연세대학교 원주의과대학 예방의학교실
The Relationship between Normal to Moderately Decreased Renal Function and Bone Strength in Korean Elderly Population
Yoo Jin Kim
1, Jun Young Lee
1,2, Tae Hwa Ko
3, Sang Baek Koh
2,4, Jung Soo Lim
1,21
Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju;
2Institute of Evidence Based Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju;
3Department of Biostatistics, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju;
4Department of Preventive Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
Background: There are few studies regarding whether mildly decreased renal function is related to bone health and the prevalence of osteoporotic fracture, especially in healthy older people in Korea. This study was aimed to investigate the association of mild renal dysfunction and bone health in Korean aged 65 years old or greater.
Methods: A total of 1,064 participants with normal or mild to moderate renal dysfunction from Korean Genome and Epidemiology Study on Atherosclerosis Risk of Rural Areas in the Korean General Population were included. Subjects were categorized into two groups according to estimated glomerular filtration rate (eGFR) calculated using the Modification of Diet in Renal Disease equation: stage 1-2 (eGFR≥60 mL/min/1.73 mE) and stage 3 (30≤eGFR＜60 mL/min/1.73 mE) groups. Bone strength was measured by bone stiffness index (BSI) using the calcaneal quantitative ultrasound.
Results: There was significant negative relationship between eGFR and BSI in female subjects with chronic kidney disease (CKD) stage 1-2 groups, whereas eGFR was not associated with BSI in either male or female subjects with CKD stage 3. The association between the prevalence of osteoporotic fracture and CKD stage was not significant between the two groups of either male or female subjects.
Conclusion: Mildly decreased renal function does not relate to bone strength in most of healthy older people in Korea. Longitudinal studies would be necessary to clarify whether mild renal dysfunction can affect bone health in Korean older people.
Key Words: Aged, Bone, Fractures, Osteoporosis, Renal insufficiency
서 론 골다공증은 골강도가 감소해 골절의 위험이 증가하는 골 격계질환이며, 골격의 취약성과 골미세구조의 악화를 특징으
로 한다[1]. 골다공증의 대표적인 위험요인은 노화와 폐경으 로, 골다공증은 전세계적으로 빠르게 고령화되는 상황에서 건강의 중요한 쟁점이 되고 있다[1]. 더욱이 골다공증성골절 은 사망률과도 밀접한 관련성이 있으므로[2,3] 노인들에게서 골다공증 및 골다공증성골절의 위험요인을 파악하고 조기에 골다공증을 진단하여 적절히 치료하는 것이 매우 중요하다.
한편 신장기능 역시 나이에 따라 점차 감소하는데, 한 연 구에서는 65세 이상 노인의 20% 이상에서 중등도 또는 중증 의 신장기능 저하를 보였다[4]. 만성신장병은 고혈압, 심혈 관질환, 당뇨병 외에[5], 낮은 골밀도와도 연관성을 보인다 [6]. 만성신장병에서는 인을 배출하는 능력이 떨어지며, 비 타민D가 활성형 비타민D (1,25-dihydroxyvitamin D)로 전환 되지 못해 이차부갑상선기능항진증이 나타난다. 뿐만 아니라 혈중 칼슘 농도도 변하고 섬유모세포성장인자(fibroblast growth factor)-23이 상승해, 골흡수가 증가하고 골형성은 감 소한다[7].
기존 연구들에서 만성신부전이 골다공증의 발생과 골절의 위험성을 증가시키는 것으로 나타나 신장기능과 골건강 간 의 연관성을 충분히 뒷받침하지만, 주로 중등도 이상의 만성 신장병을 가진 서구 환자들을 대상으로 했고[8-10], 정상 신 장기능 혹은 경미한 신장병을 가진 한국 노인 인구에서 신장 기능과 골다공증의 연관성을 분석한 연구는 아직 충분하지 않다. 본 연구에서는 신장기능이 비교적 양호한 지역사회 노 인들을 대상으로 신장기능과 골건강과의 관련성을 알아보고 자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
본 연구에서는 Korean Genome and Epidemiology Study on Atherosclerosis Risk of Rural Areas in the Korean General Population (KoGES-ARIRANG)의 자료를 이용하였다. KoGES- ARIRANG은 대한민국 강원도 원주와 평창 지역에 거주하 는 40-70세의 성인에게서 고혈압, 당뇨병, 골다공증 등 만성 퇴행성질환의 유병률, 발생률, 위험요소들을 조사한 전향적 코호트 연구다. 본 연구에서는 2005년 11월부터 2008년 1월 까지 조사된 6,397명 중 65세 이상 노인 1,084명을 선정하였 다. 계산된 사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)이 30 mL/min/1.73 m2 미만(n=5)이거나 골밀도를 측 정하지 않은 대상자들(n=15)은 제외하고, 최종적으로 총 1,064명(남성 514명, 여성 550명)을 대상으로 하였다. 모든
참여자들에게서 연구 시작 전 동의를 구했으며 본 연구는 연 세대학교 원주의과대학 연구심의위원회의 승인을 받았다 (IRB number; CR105024-026).
2. 문진 및 신체 검진
문진 및 질문지를 통해 고혈압, 당뇨병, 고지질혈증, 골다 공증과 같은 만성질환, 음주 및 흡연, 운동, 골절 병력 등을 확인하였다. 음주 여부는 적어도 한 달에 한 번 이상 알코올 성 음료를 섭취한 경우로 정의하였다. 또한 흡연의 경우 평 생 피운 담배가 100개비 이상이면 현재 흡연자로 정의하였 으며, 3개월 이상 담배를 피우지 않은 참가자는 흡연 유경험 자로 분류하였다. 정기적인 운동 여부는 “평소 정기적으로 땀이 날 정도의 운동을 하는가?”에 대한 질문을 기준으로 구 분하였다. 골절 병력의 경우 전체 골절력 중 외상으로 인해 발생한 골절을 제외하고 자연적으로 발생한 골절을 포함하 여 취약성골절(fragility fracture)로 정의하였다. 등록 시 키와 체중을 측정하였으며, 체질량지수(body mass index)는 몸무게 (kg)를 키의 제곱(m2)으로 나누어 계산하였다. 허리둘레는 테이프측정법(SECA-200, SECA, Hamburg, Germany)으로, 엉덩뼈능선의 윗부분 경계를 따라 측정했다. 혈압은 수은측 정계(Baumanometer, Copiague, NY)를 이용하여 오른팔에서 2번 측정했으며, 낮은 혈압을 분석에 이용하였다.
3. 생화학검사 및 신장기능 평가
밤 사이 8시간 이상 금식한 상태로 정맥 채혈하였으며, 포 도당, 당화혈색소, 총콜레스테롤, 저밀도지질단백질콜레스테 롤, 고밀도지질단백질콜레스테롤, 중성지방 등을 측정하였다.
신장기능은 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 공식을 이용하여 평가하였다[eGFR (mL/min/1.73 m2)=1.86×
(혈장 크레이티닌)−1.154×(나이)−0.203 (여성에서는 ×0.742)] [11].
4. 골건강 및 신체조성 평가
골강도는 오른쪽 발꿈치뼈에서 말단초음파[Achilles ultra- sonometer (Lunar Model A-1000 Plus; GE Lunar, Madison, WI)]를 이용해 측정하였다[12]. 말단초음파를 통해 T점수, Z점수를 확인하였으며 골건강의 지표로서 골강직지수(bone stiffness index, BSI)를 이용하였는데, 이는 젊은 성인 정상 값의 백분율로 제시되며, 이 값을 broadband ultrasound at- tenuation (in decibels per megahertz)과 speed of sound (in mil- liseconds)를 고려한 다음과 같은 수학적 공식을 이용하여 도출 하였다: BSI=0.67×broadband ultrasound attenuation+0.28×speed
Table 1. Baseline characteristics according to sex and chronic kidney disease stage in Korean elderly population
Variable
Men Women
Stage 1-2 (N=424)
Stage 3
(N=90) P value Stage 1-2
(N=409)
Stage 3
(N=141) P value
Age (years) 67.2±1.7 67.7±1.7 0.014 66.9±1.7 67.3±1.6 0.006
BMI (kg/m2) 23.7±3.0 24.1±2.5 0.174 24.7±3.2 25.1±3.3 0.296
Waist circumference (cm) 86.5±8.7 87.7±6.3 0.112 84.6±8.2 84.6±8.6 0.996
Alcohol (%) 264 (62.3) 49 (54.4) 0.167 71 (17.4) 28 (19.9) 0.505
Smoking status (%) 0.265 0.578
Non-smoker 168 (39.6) 34 (37.8) 395 (96.8) 138 (97.9)
Ex-smoker 121 (28.5) 33 (36.7) 3 (0.7) 0 (0.0)
Current smoker 135 (31.8) 23 (25.6) 10 (2.5) 3 (2.1)
Regular exercise (%) 141 (33.3) 27 (30.3) 0.594 82 (20.1) 45 (32.1) 0.003
FPG (mg/dL) 99.2±21.8 99.0±15.5 0.926 95.2±18.7 101.3±35.2 0.051
HbA1c (%) 5.7±0.8 5.7±0.6 0.934 5.8±0.8 6.0±1.0 0.093
Total cholesterol (mg/dL) 192.7±35.0 207.5±36.8 ＜ 0.001 209.1±36.8 211.0±39.6 0.610 Triglyceride (mg/dL) 147.2±103.8 173.9±117.1 0.032 154.2±83.9 153.5±78.7 0.935
HDL cholesterol (mg/dL) 45.6±12.1 43.1±9.0 0.025 46.7±10.4 45.7±10.3 0.327
LDL cholesterol (mg/dL) 111.3±32.1 123.5±32.5 0.001 124.9±32.0 128.4±34.7 0.270
BUN (mg/dL) 16.6±4.5 18.8±5.8 0.001 15.4±3.9 17.4±4.5 ＜ 0.001
Creatinine (mg/dL) 1.0±0.1 1.3±0.2 ＜ 0.001 0.8±0.1 1.0±0.1 ＜ 0.001
eGFR (mL/min/1.73 m2) 73.6±8.7 53.7±6.3 ＜ 0.001 70.6±7.9 54.9±5.1 ＜ 0.001
Body fat (kg) 15.4±5.1 16.0±4.0 0.240 19.4±4.8 19.9±4.7 0.232
Muscle mass (kg) 44.2±7.3 44.5±6.1 0.655 33.1±4.9 34.0±4.1 0.037
Visceral fat (kg) 2.4±1.0 2.5±0.9 0.309 2.5±0.9 2.7±1.1 0.193
T-score −1.3±1.4 −1.5±1.3 0.321 −2.2±1.2 −2.1±1.2 0.470
Z-score 0.8±1.4 0.6±1.4 0.273 0.0±1.2 0.1±1.2 0.368
BSI (%) 87.8±16.3 85.9±15.8 0.313 70.5±11.5 70.8±13.0 0.799
Fragility fracture (%) 31 (8.9) 12 (16.7) 0.049 79 (24.5) 22 (20.6) 0.410
Data are expressed as mean±SD or number (%).
BMI, body mass index; FPG, fasting plasma glucose; HDL, high density lipoprotein; LDL, low density lipoprotein; BUN, blood urea nitrogen; eGFR, estimated glomerular filtration rate; BSI, bone stiffness index.
of sound–420 [13]. 체내 지방 및 근육량 등의 신체조성은 mul- tifrequency impedance body composition analyzer (Jawon Medical Co, Ltd, Kyungsan, Korea)로 측정하였다.
5. 통계 분석
기술 분석을 통해 통계 결과는 만성신장병 1-2단계(eGFR≥
60 mL/min/1.73 m2)와 3단계(eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2) 로 나눈 두 군에서 각 지표의 평균과 표준편차 또는 대상자 수와 분율로 표시하였다. 두 군의 비교를 위해 student t-test 와 chi-square test를 이용하여 P값을 계산하였다. eGFR과 BSI의 관련성을 알아보기 위해 BSI를 종속변수로 하고, 잠 재적 혼란변수들을 포함시켜 모델을 형성하여 다변량 선형 회귀분석을 시행하였다. eGFR과 취약성골절의 관련성 분석 에는 로지스틱 회귀분석을 이용하였다. 모든 통계 분석은
SPSS 23.0 (IBM, New York, USA)과 SAS 9.4 (SAS, Cary, NC, USA) 통계 패키지 소프트웨어를 사용하였고, P값 0.05 미만을 유의한 것으로 평가하였다.
결 과
Table 1에서는 성별과 만성신장병 단계에 따른 대상자들 의 기본적인 특성을 나타내었다. 총 1,064명 중 남성은 514 명, 여성은 550명이었으며, 평균 나이는 67.1세였다. 남성과 여성 모두에서 만성신장병 1-2 단계군에 비해 3단계군에서 나이가 유의하게 더 많았으며, 체질량지수 및 허리둘레, 음 주 여부, 흡연 상태는 양 군간 차이가 없었으나, 규칙적인 운 동은 여성에서만 유의한 차이를 보였다. 남성의 경우 만성신 장병 1-2단계군이 3단계군에 비해 총콜레스테롤, 중성지방,
Table 2. Association between bone stiffness index and baseline estimated glomerular filtration rate according to chronic kidney disease stage in Korean elderly population
Group Total Stage 1-2 Stage 3
S.E R2 P S.E R2 P S.E R2 P
Men
Model 1 −0.052 0.063 0.001 0.416 −0.214 0.090 0.013 0.018 0.656 0.500 0.022 0.193 Model 2 −0.055 0.063 0.006 0.387 −0.209 0.090 0.015 0.021 0.584 0.503 0.038 0.249 Model 3 −0.035 0.064 0.013 0.590 −0.168 0.092 0.025 0.070 0.655 0.501 0.078 0.195 Model 4 −0.030 0.063 0.074 0.630 −0.157 0.090 0.093 0.082 0.275 0.512 0.163 0.594 Model 5 −0.022 0.064 0.077 0.728 0.095 0.092 0.095 0.143 0.217 0.271 0.130 0.424 Women
Model 1 −0.114 0.050 0.009 0.025 −0.203 0.071 0.019 0.005 −0.030 0.320 0.000 0.927 Model 2 −0.119 0.050 0.014 0.019 −0.202 0.071 0.023 0.005 −0.005 0.321 0.006 0.987 Model 3 −0.114 0.051 0.014 0.027 −0.188 0.073 0.029 0.010 0.004 0.322 0.018 0.990 Model 4 −0.112 0.051 0.031 0.029 −0.201 0.073 0.045 0.006 −0.057 0.322 0.060 0.861 Model 5 −0.089 0.052 0.036 0.090 −0.189 0.075 0.048 0.012 −0.203 0.218 0.087 0.355 Model 1; unadjusted. Model 2; adjusted for age. Model 3; like Model 2 and additionally adjusted for waist circumference. Model 4;
like Model 3 and additionally adjusted for alcohol, smoking status, and regular exercise. Model 5; like Model 4 and additionally adjusted for muscle mass.
Table 3. Association between the prevalence of fragility fracture and chronic kidney disease stage in Korean elderly population
Group
Men Women
N (%) Odds ratio (95% CI)
N (%) Odds ratio (95% CI)
Model 1 Model 2 Model 1 Model 2
Stage 1-2 31 (8.9) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 79 (24.5) 1.00 (reference) 1.00 (reference) Stage 3 10 (16.1) 1.96 (0.91-4.24) 1.89 (0.86-4.14) 21 (20.7) 0.85 (0.49-1.47) 0.82 (0.47-1.44) CI, confidence interval.
Model 1; unadjusted. Model 2; adjusted for age, waist circumference, alcohol, smoking status, and regular exercise.
저밀도지질단백질콜레스테롤 등이 더 낮았으나, 여성에서는 유의한 차이가 없었다.
만성신장병 3단계군의 여성에서 근육량이 1-2단계에 비해 통계적으로 높은 것을 제외하면 양 군간 신체조성에서 큰 차 이는 보이지 않았다. 골건강 지표에서 남성은 T점수, Z점수, BSI 모두 양 군간 차이가 없었으나, 취약성골절 병력의 빈도 는 3단계군(16.7%)에서 1-2단계군(8.9%)보다 유의하게 높았 다(P=0.049). 이와 달리 여성에게서는 T점수, Z점수, BSI 및 취약성골절 병력의 빈도 모두 양 군간 차이를 보이지 않 았다.
Table 2에서는 다변량 선형회귀분석을 통한 BSI와 eGFR 의 연관성을 나타내었다. 남성의 경우 만성신장병 1-2단계군 에서 BSI와 eGFR 사이에 유의한 상관성이 관찰되었으나, 나이, 허리둘레, 음주 여부, 흡연 상태, 규칙적인 운동의 유 무, 근육량 등의 혼란변수를 보정한 이후에는 이러한 상관성
이 없었다(Model 5). 반면 여성의 경우 만성신장병 3단계군 에서 BSI와 eGFR 사이에 유의한 연관성이 관찰되지 않았으 나, 1-2단계군에서는 음의 상관성을 보였으며 혼란변수를 보 정한 후에도 통계적으로 유의했다.
로지스틱 회귀분석을 통해 만성신장병의 단계와 취약성골 절 병력 유무 간의 연관성을 확인한 결과, 남성의 경우 만성 신장병 3단계군일 때 1-2단계군에서보다 약 2배 정도 취약 성골절의 빈도가 올라가는 경향을 보였으나 통계적으로 유 의하지는 않았다. 여성의 경우 만성신장병 1-2단계군과 3단 계군 간 취약성골절의 빈도에서 차이는 관찰되지 않았다 (Table 3).
고 찰
최근 노인 인구가 증가함에 따라 골다공증과 만성신장병
의 유병률이 높아지면서 전 세계적으로 건강의 중요한 문제 로 대두되었다[6,14]. 신장은 체내 칼슘과 인의 대사를 조절 하는 데 중요한 역할을 담당하는 장기로서, 신장기능은 연령 에 따라 감소한다[15]. 일반적으로 신부전은 낮은 골밀도와 연관성을 보이며[15], 특히 만성신부전은 젊은 성인에게서도 골다공증성골절의 위험을 4배 증가시키는 것으로 알려져 있 다[16]. 그러나 만성신부전에서 대사성골질환은 그 스펙트럼 이 훨씬 넓어서 진단, 치료, 추적관찰 등의 방법이 일반인과 는 다르므로[17], 이미 진행된 신장질환을 가지고 있는 환자 들이 아닌 비교적 건강한 지역사회 인구를 대상으로 신장기 능과 골다공증 간의 연관성을 이해하는 것은 골다공증의 예 방 및 조기 진단에 있어 중요한 의미를 가진다. 이전 연구들 은 주로 중등도 이상의 신부전을 가진 서구 환자들의 골건강 에 초점을 맞췄으나[8-10], 최근에는 상대적으로 건강한 사 람에게서의 신장기능 변화가 골밀도 혹은 골절과 어떤 연관 성을 보이는지에 대해 관심이 높아지고 있다.
Jassal 등은 40-97세 사이의 남녀 1,713명을 대상으로 한 연구에서 Cockcroft-Gault에 의한 크레아티닌청소율(creatinine clearance) 혹은 MDRD에 의한 사구체여과율 모두 고관절 골밀도와 유의한 선형 관련성을 보인다고 보고하였다[15].
또한 Han 등은 390명의 건강한 폐경 후 중국 여성을 대상 으로 나이에 따른 신장기능의 감소가 척추 골밀도 감소와 독 립적으로 연관됨을 발표하기도 하였다[14]. 한편 일본에서 진행된 연구에서는 폐경 후 여성 659명(평균 연령 64.5세)을 대상으로 분석한 결과, 경미한 신장기능 저하가 골밀도 감소 와 척추골절의 위험인자가 될 수 있다고 보고하였는데, 크레 아티닌청소율을 이용해 분류한 만성신장병 2단계(60-89 mL/min)에서도 1단계에 비해 유의하게 낮은 골밀도를 확인 하였으며 척추골절 유무와의 관련성도 확인하였다[18]. 이와 달리 Sheng 등은 40-55세의 비교적 젊고 건강한 대만 여성 1,419명을 대상으로 한 연구에서 78 mL/min 미만의 크레아 티닌청소율을 보이는 폐경 전 여성에게서 낮은 골밀도를 확 인한 반면(보정교차비 1.43), 80 mL/min/1.73 m2 미만의 eGFR 은 오히려 낮은 골밀도에 대해 보호하는 결과(보정교차비 0.63)를 보였으며, 폐경 후 여성에게서는 유의한 연관성을 확인하지 못했다[19]. 이처럼 대상자들의 인종, 연령, 성별, 폐경 여부 등의 역학적인 특성뿐만 아니라 신기능을 판단하 는 척도 혹은 만성신장병의 단계, 골밀도 측정 부위에 따라 다른 결과가 보고되었다.
많지는 않지만 우리나라에서도 유사한 주제의 연구들이 발표되었다. Myong 등은 우리나라 국민건강영양조사에서
3,190명의 자료를 바탕으로 eGFR 60 mL/min/1.73 m2을 기 준으로 각 부위의 골밀도에 차이가 있는지 비교하였다[20].
그 결과 eGFR이 감소함에 따라 각 부위별 골밀도가 대체로 감소하였으며, 남녀 모두 eGFR 60 mL/min/1.73 m2 미만인 중등도 이상의 신장병을 가진 군에서 eGFR 60 mL/min/1.73 m2 이상인 군에 비해 골밀도의 감소량이 더 높았다. 또 다른 연구에서도 328명의 건강한 폐경 후 여성을 대상으로 신장 기능과 골밀도 간의 연관성을 살펴보았는데, 대상자의 96.6%
가 eGFR 60 mL/min/1.73 m2 이상의 비교적 양호한 신장기 능을 보였음에도 불구하고 신장기능이 감소함에 따라 척추, 고관절 경부, 근위 전대퇴골에서의 골밀도가 낮았다[21].
Park 등도 50-70세의 건강한 여성들에게서 크레아티닌은 척 추 골밀도와 음의 상관성을 보인 반면, eGFR은 대퇴 골밀도 와 양의 상관성을 보였음을 보고하였다[22]. 그러나 본 연구 에서는 65세 이상의 지역사회 노인층에서 여성에서만 만성 신장병 1-2단계에서 eGFR과 BSI 간의 음의 상관성을 확인 할 수 있었는데 이는 기존 연구들과 다소 배치되는 결과였 다.
흥미롭게도 일본에서 진행된 한 연구에서도 우리 연구와 유사하게 지역사회에 거주하는 65세 이상의 일반 노인 남성 들에서 eGFR이 골밀도와 음의 상관성을 보였으나, 참가자 들의 비만 병력이 고혈압 및 당뇨병 발생의 위험 요인으로 작용하여 신장기능 감소에 영향을 주었을 뿐만 아니라 골밀 도 증가에 있어서도 혼란 변수로 작용했을 것으로 판단하여 신장기능 감소가 골밀도나 골전환표지자에 큰 영향을 주지 않는 것으로 결론지었다[23]. 또한 Choi 등은 도시에 거주하 는 50세 이상 우리나라 일반 인구 8,992명을 대상으로 분석 한 결과, eGFR과 고관절 골밀도는 유의한 상관성을 보이지 않았지만 남녀 모두에서 eGFR이 증가할수록 오히려 척추 골밀도는 유의하게 감소하는 것을 확인하였다[24]. 저자들은 본 연구와 같이 MDRD 공식으로 eGFR을 계산하였는데 MDRD 공식으로 계산한 GFR은 근육량에 부분적으로 영 향을 받는 혈중 크레아티닌 수치[25]에 의해 결정된다[24].
혈청 크레아티닌은 GFR과 완전히 정비례하지 않고 체중이 나 나이, 성별과 같은 다양한 변수에 영향을 받을 수 있으며, 특히 노인층에서는 일반 성인에 비해 근육량이 감소된다는 점을 고려해야 한다. 따라서 정확하게 설명하기는 어렵지만 본 연구에서 만성신장병 3단계 여성에 비해 1-2 단계군에서 근육량이 유의하게 낮았던 것이 분석 결과에 일부 영향을 미 쳤을 것으로 추정되며, 상대적으로 신장기능이 양호한 일반 인구에서의 골밀도는 신장기능 자체보다는 다른 요인들의
영향이 더 클 것으로 판단되어 노인 여성에게서 확인된 신장 기능과 BSI 간의 음의 상관성에 대한 결과에 임상적으로 큰 의미를 두기는 어려울 것으로 보인다.
한편 Dukas 등은 골다공증으로 치료받는 5,000여명의 노 인에서 65 mL/min 미만의 낮은 크레아티닌청소율이 척추 및 고관절, 요골 골절에 대한 위험요인임을 발표하였다[26].
아시아인을 대상으로 한 것은 아니었지만 65세 이상의 남성 에게서 평균 4.4년 동안 추적관찰했던 연구에 따르면 신장기 능이 떨어지면 대퇴 골밀도 소실의 위험이 증가된다고 보고 하였다[27]. 본 연구에서는 비록 여성에서는 유의하지 않았 지만, 남성의 경우 만성신장병 3단계에서 1-2단계에 비해 취 약성골절이 약 2배 증가되는 경향을 보였다. 그러나 골절 자 체의 빈도가 적어 신뢰구간이 넓게 산출된 점이 통계적인 유 의성에 영향을 미쳤을 수도 있다. 선행 연구들과 본 연구에 서의 연구 디자인, 대상자의 연령대 혹은 거주지, 신장기능 혹은 골밀도의 측정방법에 차이가 있기 때문에, 향후 건강한 지역사회 노인에서 근육량 등의 신체조성을 고려하여 신장 기능 감소가 실질적으로 골밀도와 골절에 어떠한 영향을 미 치는지 장기적인 연구가 필요하다.
본 연구는 우리나라의 건강한 노인 인구에 초점을 맞추어 남녀 모두에서 신장기능과 골밀도 및 골절의 빈도 사이의 관 련성을 알아본 첫 논문이다. 또한 우리나라 지역사회 코호트 자료를 바탕으로 남녀 노인층에서의 음주 및 흡연 여부, 규 칙적인 운동 유무 등의 생활방식뿐만 아니라 근육량 등의 신 체조성을 이용하여 다양한 혼란변수를 보정했다는 강점이 있다. 그러나 몇 가지 한계점 역시 있다. 첫 번째로 이 연구 는 단면연구이므로 eGFR과 골강도 혹은 취약성골절 간의 인과관계를 밝히지는 못했다. 두 번째, 이 연구에서 사용된 MDRD 공식은 건강한 사람들에게서 상대적으로 신장기능 을 29%까지 저평가한다는 보고가 있다[28]. MDRD 공식 이외에도 GFR을 계산할 수 있는 방법으로 Cockcroft-Gault 공식, Chronic kidney disease epidemiology collaboration 등이 있고, 다른 연구들에서 이러한 공식들을 사용하였다[14,20,21].
따라서 우리 연구에 참여한 대상자의 연령을 고려했을 때 GFR을 정확히 반영하지 못했을 가능성이 있다. 세 번째, 이 연구에서는 이중에너지 X선 흡수계측법(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)이 아닌 말단초음파를 이용해 골강도 를 측정했다. 비록 DXA처럼 골다공증의 진단기준으로 활용 되지는 않지만, 말단초음파 골밀도는 해면골의 골밀도와 높 은 상관관계를 가지고 있고 정확성도 높은 것으로 알려져 있 으며[29], 이 검사가 노인 여성에서 골절을 예측하는 데 도
움을 주었다는 연구들도 있다[30]. 네 번째, 골건강을 판단 하는 데 중요한 생화학검사(칼슘, 인, 부갑상선호르몬, 비타 민D, 골전환표지자) 결과가 없고 골대사에 영향을 미칠 수 있는 약물 복용력에 대한 자료가 충분하지 않아 분석 시 고 려하지 못했다. 마지막으로 양 군별 대상자들 수에 상대적인 차이가 분석 결과에 부분적으로 영향을 미쳤을 가능성을 완 전히 배제할 수 없다.
결론적으로 이 연구는 우리나라 지역사회의 건강한 노인 인구에서 신장기능과 골밀도 혹은 취약성골절의 연관성이 크지 않음을 보여 주었다. 향후 빠르게 고령화되는 사회에서 노인 건강의 임상적 중요성을 고려할 때, 나이에 따라 감소 하는 신장기능이 우리나라 노인 인구에서의 골건강에 어떤 영향을 주는지 후속 연구들이 필요하다.
CONFLICTS OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
ACKNOWLEDGEMENT
This study was supported by the Korea Centers for Disease Control and Prevention (2005-E71013-00, 2006-E71002-00, 2007-E71013-00, 2008-E71004-00, 2009-E71006-00, and 2010- E71003-00).
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