Received: November 29, 2015 Revised: November 30, 2015 Accepted: December 7, 2015
Corresponding Author: Jung Min Kim, Department of Internal Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Dongil-ro 1342, Nowon-gu, Seoul 01757, Korea
Tel: +82-2-950-8862, E-mail: [email protected]
Teriparatide사용 후 고칼슘혈증으로 진단된 원발성 부갑상선 기능항진증의 1예
인제대학교 의과대학 상계백병원 내과학교실 김다희․김지원․박준형․성준민․김형영․김정민
One Case of Primary Hyperparathyroidism Diagnosed with Hypercalcemia after using Teriparatide
Da Hee Kim, Ji Won Kim, Jun Hyung Park, June Min Sung, Hyoung Young Kim, Jung Min Kim
Department of Internal Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
Primary hyperparathyroidism is a disease that causes hypercalcemia and abnormal bone metabolism due to an increase in parathyroid hormones, and the occurrence rate of bone fracturing is higher in patients with primary hyperparathyroidism. Parathyroid hormones have recently frequently been used as an osteogenesis catalyst treatment for osteoporosis in the elderly. This research study examined the case study that was experienced on the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism caused by adenoma and extreme hypercalcemia that was discovered in menopausal women with bone fractures and extreme osteoporosis.
Key Words: Teriparatide, Osteoporosis, Primary hyperparathyroidism
원발성 부갑상선기능항진증은 대부분 선종에 의 하여 부갑상선 호르몬이 과다 분비되어 고칼슘혈증 을 일으키는 질환이다.
1최근 혈청 칼슘의 측정이 자 동화되어 일상적으로 측정하기 시작한 이후부터 그 발견빈도가 늘어나게 되어 유병률은 전 인구의 0.1~
0.5%를 차지하는 것으로 추산되고 있다.
2원발성 부갑상선기능항진증의 임상증상은 크게 증가된 부갑상선 호르몬에 의한 골대사이상과 고칼 슘혈증의 증상으로 나누어 볼 수 있다. 대사성 골질 환으로는 낭종섬유성 골염, 골조송증, 척추압박골절 등으로 인한 골통증이 있다.
3이에 대한 단면연구에
따르면 원발성 부갑상선기능항진증이 있는 환자에 서 골절 발생 비율이 증가하며, 또한 다른 전향적 연 구에서도 같은 나이에 비해, 원발성 부갑상선기능항 진증을 가진 증상이 없는 폐경여성에서 척추 골절이 증가하는 것으로 밝혀졌다.
4이 밖에도 고칼슘혈증 에 의한 증상으로는 위약감, 쉽게 피로함, 불안, 인 지저하를 호소할 수 있다.
5원발성 부갑상선 기능항진증은 고칼슘혈증을 일
으키는 가장 흔한 원인이지만,
6증상이 있는 환자에
서도 극심한 고칼슘혈증(16 mg/dL, 5 mmol/L 이상)
은 드물며 대개의 심한 고칼슘혈증은 각종의 악성종
Fig. 1. In a parathyroid scan using Tc-99m MIBI, there are abnormal contrast enhancement on the left lobe of the thyroid and prolonged disappearance of the radioactive tracer.
양에 의한 경우가 대부분이다.
7본 증례에서는 골절을 동반한 심한 골다공증을 가 지고 있는 폐경여성에서 약물치료로 부갑상선 호르 몬 사용 후 발견된 심한 고칼슘혈증과 선종에 의한 원발성 부갑상선기능항진증의 진단과 치료에 대한 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환자: 유○자, 여자, 76세
주소: 내원 1일전부터 발생한 인지장애
현병력: 환자는 내원 3일전부터 식사량 감소가 있 었고 내원 1일전부터 헛소리를 하고 발음이 어둔해 지며 기력저하 있어 내원하였다.
과거력: 흉추 및 요추의 다발적 병적압박골절 병 력 있는 자로 6년 전 양쪽 무릎 인공관절 치환술, 1 년 전 8번째 흉추, 5번째 갈비뼈 골절로 허리수술을 시행하였다. 내원 3년전 혈청 칼슘 11.1 mg/dL로 정 상소견이었던 자로 내원 3개월 전부터 골다공증 치 료로 개인병원에서 Teriparatide 투여받았다.
이학적 소견: 환자는 의식 명료(alert)하였으나 지 남력 장애를 보였다. 입주위 이상 행동증을 보였으 며 뇌신경 기능 및 심건반사는 정상이었고 소뇌기능 은 정확히 판정할 수 없었다. 그 이외에 소견은 특이 사항 없었다.
검사 소견: 입원하여 시행한 뇌파검사 및 MRI포 함한 신경학적 검사에서 특이소견 없었다. 혈청 생 화학 검사상 칼슘 14.3 mg/dL, 인 3.5 mg/dL, 이온화 칼슘 1.76 mmol/L, 요산 10.4 mg/dL, 총 단백 6.4 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, BUN 62.6 mg/dL, 크레아티닌 1.43 mg/dL, 요중 칼슘 및 크레아티닌의 단회뇨는 10 mg/dL, 11.86 mg/dL였다. 부갑상선 호르몬검사상 204.1 pg/mL였다. 갑상선 기능검사상 T3 0.52 ng/mL (참고치 0.6~1.81), TSH 0.142 ulU/mL (참고치 0.55~
4.78), T4, free 2.07 ng/dL (참고치 0.89~1.76)였으며 25(OH)vitamin D3는 59.60 ng/mL였다. 경부 초음파 상 좌뒤부 불규칙한 선종형 모양의 부갑상선 종괴 (1.3×1.0×4.8 cm)가 관찰되었다. Tc-99m MIBI을 이 용한 부갑상선 스캔상 갑상선 좌엽부위에서 비정상 적인 조영증강 소견을 보였다. 또한 이 부위에서의 방사성 추적자의 지연성 소실을 보여 부갑상선 선종 또는 과증식을 의심할 수 있었다(Fig. 1). 골밀도 검 사상 좌측 대퇴경부(Femur neck)의 골밀도는 0.419 g/cm
2[T-score (young adult)=-4.0], 좌측 대퇴 총(Femur total) 골밀도는 0.413 g/cm
2[T-score (young adult)=
-4.3]으로 골다공증 소견을 보였다(Fig. 2).
치료 및 경과: 입원 후 매일 4~5 L의 생리식염수
와 함께 Pamidronate 90 mg, salcatonin 200 iu 투여하
였다. 치료 시작 4일째 혈청칼슘수치가 9.1 mg/dL로
감소하였고 인지 장애 및 전신 기력저하증세는 호전
Fig. 2. In a bone density test, bone density at the left femoral neck is 0.419 g/cm
2[T-score (young adult)=-4.0], which is found to be osteoporosis.
되었다. 부갑상선 종괴에 대하여 입원 7일째 일반외 과에서 좌하엽 부갑상선 절개술을 시행 받았다. 절 개부위의 육안적 소견은 계란형의 부드러운 종괴모 양이었고 1×4 cm이었다. 조직 병리학적 소견상 부 갑상선 선종으로 확인되었다. 수술 14일째 혈청 칼 슘치 8.4 mg/dL, 이온화 칼슘 1.06 mmol/L로 수술 후 저칼슘혈증 보여 경구 칼슘제 투여를 시작하였다.
저칼슘혈증에 대한 특이증상은 호소하지 않았으며 수술 16일째 퇴원하여 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
칼슘은 인체의 세포 내외 중요한 역할을 담당하며 다양한 조직에서 기능을 담당하기 위해 여러 가지 기전에 의하여 세밀하게 조절된다. 이런 기전에 관 여하는 물질에는 부갑상선 호르몬(parathyroid hormone, PTH), 칼시토닌, 비타민 D (칼시트리올), 섬유모세포 성장 인자 23 (fibroblast growth factor 23, FGF23)이 있다.
8이 중 부갑상선 호르몬은 골격과 신장에 있는 세 포 표면 수용체에 결합하여 혈중 칼슘 수치를 올린 다. 또한 신장의 칼시트리올 합성을 증가시켜서 골 격과 신장으로부터 혈중으로 칼슘의 이동을 촉진시 키며 장에서 칼슘의 흡수를 강화한다. 이렇게 상승 한 혈중 칼슘 수치는 다시 부갑상선에 되먹임 기전 으로 작용하여 부갑상선 호르몬의 분비를 감소시킨 다.
9원발성 부갑상선 기능 항진증은 혈장 칼슘치에 대 한 정상적인 되먹임기전이 손상되고 부갑상선호르 몬(PTH)이 과잉 분비되는 질환으로 칼슘, 인, 골대사 의 장애를 일으키고 고칼슘혈증 및 저인산혈증을 유 발한다. 따라서 고칼슘혈증의 가장 흔한 원인으로는 원발성 부갑상선 기능 항진증이 있지만 이외에 감별 하여야 할 질환으로 다른 악성 종양, 이차성 부갑상 선기능항진증, familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH), 유육종증, 다발성 골수종, 비타민 D중독증, Rickets, Paget씨병 등이 있다.
1원발성 부갑상선 기능 항진증에서 고칼슘혈증이 흔히 관찰되는 소견이나 극심한 경우는 드물다. 이 전 연구에서 496예의 확인된 고칼슘혈증 중 단 19예 에서만 16 mg/dL이상으로 나타났고, 이중 16예는 악 성종양에 의한 것이며 단 1예만이 원발성 부갑상선 기능항진증에 의한 것이었다.
10본 환자에서 입원 당시 칼슘 14.3 mg/dL, 교정한 칼슘 14.46 mg/dL으로 심한 고칼슘혈증 소견을 보이 고 있었다. 또한 인지장애와 함께 구음장애, 기력저 하 증세를 호소하고 있었으나 당시 신경학적 진찰상 특이소견이 없었고 뇌파, MRI 포함한 뇌병변 가능 성을 배제하였으며 혈청 칼슘 교정 후 증상 호전 소 견 보여 고칼슘혈증에 의한 상기 증상 발생 가능성 에 대하여 생각해 볼 수 있다.
일반적인 원발성 부갑상선 기능 항진증의 경우와
달리 본 환자에서 심한 고칼슘혈증을 소견을 보인
것에 대하여 이전 Teriparatide 투약력에 의한 가능성
을 생각해볼 수 있다. 흉추 및 요추의 다발적 병적 압박 골절을 동반한 심한 골다공증 있었던 자로 6년 전 양쪽 무릎 인공관절 치환술, 1년전 8번째 흉추, 5 번째 갈비뼈 골절로 허리수술 이후 골다공증 예방 및 치료를 위해 본원 내원 3개월 전까지 teriparatide 를 투여하였다.
대사성 골질환 중 하나인 골다공증의 치료는 골절 의 예방으로 골밀도를 측정하여 T-score가 -2.5이하 로 저하된 골다공증 환자를 주로 치료하지만 약물로 골밀도를 상승시킬 수 있는 데에는 한계가 있기 때 문에 골절의 위험이 높은 환자를 대상으로 치료한 다. 특히 노인성 골다공증은 골교체율이 저하되어 있는 상태이므로 골흡수 억제제는 큰 효과를 기대하 기 힘들며, 골형성 촉진제가 바람직한 약제이고, 우 리나라에서 사용이 가능한 골형성 촉진제는 부갑상 선 호르몬이다.
11이외 현재 사용중인 골다공증 치료 제로는 비스포스포네이트, 칼시토닌, Raloxifen, Deno- sumab 사용되고 있으며 이외에도 최근에는 Cathepsin K 억제제, Sclerostin항체, 줄기세포를 통한 치료가 새로이 연구되고 있다. 최근에는 폐경 후 여성과 골 절 위험군 남성의 골다공증 치료에 있어 부갑상선 호르몬의 사용하는 경우가 증가하고 있다.
Teriparatide는 인간 재조합 부갑상선호르몬 유사 체로서 1-34 아미노산 펩타이드이며 저용량으로 간 헐적으로 투여될 때 골형성 작용을 나타낸다. Tei- paratide는 폐경 후 골다공증과 당류코르티코이드 유 발성 골다공증에서 효과적으로 골밀도를 증가시키 며 척추 및 대퇴골 골절의 감소 측면에서 alendronate 보다 효과적이다.
12부작용으로 경한 오심, 두통, 현훈 및 하지 동통이 관찰되고, 고칼슘혈증이 있으며, 소변으로 칼슘 배 설이 증가하므로 부갑상선 호르몬 치료 중에는 혈중 칼슘을 주기적으로 관찰하는 것이 바람직하다. 쥐에 서 실시한 독성 실험에서 골육종의 발생이 관찰되었 으나 이는 매우 고농도로 투여한 경우이고, 많은 부 갑상선 호르몬 항진증에서 골육종과의 연관성은 관 찰되지 않으므로 사람에서는 골육종과는 무관한 것 으로 여기고 있다.
11따라서 투약하기 전 뼈질환이 있는지 과거, 또는 현재 신 결석의 병력이 있는 지, 혈청 칼슘수치를 포함한 Digoxin 포함한 약물 복용
력에 대하여도 주의 깊게 살펴보아야 한다.
원발성 부갑상선 선종의 치료는 선종의 수술적 제 거로 이루어진다. 수술을 할 수 없을 경우에 내과적 인 치료를 고려해 보아야 하지만 이는 칼슘의 배설 을 증가시키거나 골에서 칼슘이 방출되는 것을 막는 것이지 부갑상선에서 직접 작용하여 부갑상선 호르 몬 분비를 억제시키는 근본적인 치료가 되지는 못한 다.
1수술 후 첫날 혈청칼슘의 현저한 저하가 있으며 수술 후 PTH의 급격한 감소와 골에서의 칼슘흡수에 기인한 것으로 대개는 일시적이나, 골병변이 심한 hungry bone의 경우 저칼슘혈증으로 인한 강축증이 나타나기도 한다.
13본 증례에서도 수술 후 14일째 혈청 칼슘수치의 감소와 함께 양팔 저림을 호소하였 고 경구 칼슘제의 복용과 함께 vitamin D3의 투여로 호전되었다.
결 론
저자들은 골절을 동반한 심한 골다공증이 있는 폐 경 후 여성에서 골다공증 치료제로 부갑상선 호르몬 제(Teriparatide) 투여 이후 발견된 심한 고칼슘혈증 과 함께 원발성 부갑상선 기능 항진증을 발견하여 선종의 수술적 제거와 함께 약물치료로 증상 호전된 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이 다.
참 고 문 헌
![Fig. 2. In a bone density test, bone density at the left femoral neck is 0.419 g/cm 2 [T-score (young adult)=-4.0], which is found to be osteoporosis.](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/123dokinfo/4692623.256464/3.892.161.730.140.360/fig-density-density-femoral-score-young-adult-osteoporosis.webp)
