□ 증 례 □
Vol. 14 No. 2, November, 2006
1)
서 론
근간대성 경련(myoclonic seizure, myoclonus) 은 근육의 일부, 근육 전체, 또는 일군의 근육이 갑자기 비자발적으로 수축함으로써 신체의 일부영 역에 제한되거나, 혹은 여러 부위에서 동시성 또는
책임저자 : 권영세, 인하대학교 의과대학 소아과학교실 Tel : 032)890-3716, Fax : 032)890-2844 E-mail : [email protected]
비동시성으로 나타나는 경련 형태를 말한다1). 이와 같은 근간대성 경련 중에서 확인 가능한 신경계 기저질환이 존재함에 따라 이차적으로 발생하는 근 간대성 경련을 증후성 근경련(symptomatic myo- clonus)이라고 하며2), 증후성 근경련을 일으킬 수 있는 대뇌실질 손상의 흔한 원인으로는 저산소증, 독성 물질, 대사성 질환, 약물, 신경퇴행 질환 등이 있다3). 특히 심폐정지 후 심폐소생술을 성공적으로 시행하였으나, 대뇌 실질의 저산소성 손상이 초래
Pentobarbital로 치료된 저산소성 뇌손상 후 발생한 난치성 근간대성 경련 간질 중첩증(란스-아담스 증후군) 1례
인하대학교 의과대학 소아과학교실
김동현·김성진·오경일·권영세·손병관
= Abstr act =
A Case of The Successful Treatment of Pentobarbital for Posthypoxic Action Myoclonus(Lance-Adams Syndrome) with
Refractory Status Epilepticus
Dong Hyun Kim, M.D., Sung Jin Kim, M.D., Kyung Il Oh, M.D.
Young Se Kwon, M.D. and Byong Kwan Son, M.D.
Department of Pediatrics, College of Medicine, Inha University, Incheon, Korea
Lance-Adams syndrome is a rare complications of cardiorespiratory arrest. We report a 15-month-old child with Lance-Adams syndrome who fell into a refractory status epi- lepticus after a successful resuscitation after the cardiopulmonary arrest from upper air- way obstruction due to the croup. On the day of the admission, he went through a gene- ralized tonic-clonic seizure with poor mental status. His condition became aggravated on 18th day of admission when he developed focal myoclonus in his left arm and leg. The EEG findings before the pentobarbital treatment show partial electrical seizure. The sei- zures were intractable despite the administration of midazolam, phenobarbital, phenytoin, and valproic acid. Therefore, a pentobarbital(PTB) therapy was required. PTB administered by a continuous infusion pump at a loading dose of 5 mg/kg was sufficient to produce a burst suppression pattern and a seizure control, followed by a maintenance infusion of 0.5-1.5 mg/kg/hour. At that time, the brain MRI showed a diffuse distribution of high signal intensity and swelling in both basal ganglia, thalamus and the temporo-occipital area. The therapy continued for 10 days. Thereafter, PTB was gradually tapered after a minimum 48-hours of a seizure-free status. So we report a case with a brief review of related literature.
Key Words : Pentobarbital therapy, Lance-Adams syndrome, Refractory status epilepticus
되어 조절되지 않는 근간대성 경련이 나타나는 현 상을 란스-아담스 증후군(Lance-Adams syndrome) 이라고 한다4).
저자들은 란스-아담스 증후군을 보이는 환아에 서 여러 항경련제 투여에도 불구하고 난치성 간질 중첩증(refractory status epilepticus)이 지속되다 가 pentobarbital 투여로 경련이 조절된 1례를 경 험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 아 : 최○○, 남자, 15개월
주 소 : 전신의 강직 간대성 경련(generalized tonic clonic seizure)
출생력 : 만삭으로 정상 질식 분만되었고, 출생 체중은 3.4 kg이었으며, 주산기 동안 특별한 문제 는 없었다.
과거력 및 가족력 : 입원 병력은 없었고, 예방 접 종은 예정대로 시행하였으며, 경련의 기왕력은 없 었다. 가족력에서도 양측 부모에서 특별한 병력은 없었다.
현병력 : 평소 건강했던 환아로 내원 4일전부터 갑자기 발생한 빈호흡, 호흡곤란, 쉰 목소리를 주 소로 타 병원에서 크루프로 입원 치료를 받기 시 작하였으며, 당시 상기도 폐쇄에 의한 심폐 정지 발생하여 기관삽관 및 10분간 심폐소생술 시행 후 활력징후가 정상으로 돌아와 크루프에 대한 치료를
지속하면서 호흡기 증상은 호전 중이었다. 입원 치 료 중 환아의 의식 상태가 서서히 악화되었고, 내 원 당일 전신의 강직 간대성 경련이 나타나면서 회복되지 않아 본원으로 전원되었다.
진찰 소견 : 입원 당시 혈압은 100/42 mmHg(25- 50 백분위), 맥박은 분당 184회, 호흡수는 분당 42 회, 체온은 37.1℃이었다. 급성 병색을 보였으며, 두 경부 소견에서 특이 소견 없었고, 흉부 진찰 및 복 부 진찰 소견은 정상이었다. 신경학 진찰에서 의식 상태는 소아 글래스고 혼수 척도(Modified Glas- gow Coma Scale)5-7)에 의하여 eye opening 1/4, verbal response 2/5, motor response 3/6으로 총 5 점이었고 양 하지의 건반사가 항진되어 있었다. 경 부 강직 소견은 없었고, 지속적인 강직 간대성 경 련을 보이고 있었다.
검사 소견 : 말초 혈액 검사에서 백혈구 8,800/
mm3, 혈색소 10 g/dL, 적혈구 용적률 30%, 혈소 판 264,000/mm3이었고, 전해질 및 혈청 생화학 검 사에서 모두 정상이었다. 뇌 전산화단층촬영에서 대뇌 실질의 저산소성 손상이 관찰되었으며, 수면 뇌파에서 다극파(rapid polyspike series) 및 연속 되는 강직 형태(subsequently tonic pattern)가 나 타났고, pentobarbital 투여 중에는 심각한 대뇌 기 능 장애 및 부분 간질 소견이 나타났다(Fig. 1-2).
뇌 자기 공명 영상에서 저산소성 허혈성 대뇌병증 소견이 관찰되었다(Fig. 4A-4D).
치료 및 경과 : 소아 집중치료실 입원 후 기관
Fig. 1. Before the pentobarbital treatment, the EEG showed rapid polyspike series and subsequently tonic pattern.
삽관 및 인공호흡기 치료를 시작하였고 midazolam, phenobarbital, phenytoin 투여에도 경련이 조절되 지 않아 고용량 midazolam 연속 주입과 valproic acid를 추가 투여하면서 경련의 빈도는 줄어들었으 나, 입원 3병일까지 양 하지의 불수의적 운동 및 강직이 지속되었다. 입원 7병일을 경과하면서 경련 의 양상과 빈도가 호전되었으나 입원 18병일부터 경련의 양상이 1시간 이상 지속되는 좌측 상하지 의 근간대성 경련으로 바뀌어 나타나기 시작하여 고용량 midazolam 연속 주입 속도를 20 µg/kg/
min까지 증량하고 topiramate를 추가하여 투여하 였으나 조절되지 않았다. 이에 연속 뇌파 감시 하
에 pentobarbital 혼수(pentobarbital coma)를 유 도하였고, 부하 용량 5 mg/kg을 주입 후 유지 용 량 0.5 mg/kg/hour로 연속 주입을 시작하여 1.5 mg/kg/hour까지 증량하였다. 연속 뇌파 감시에서 대뇌 피질 전 영역의 돌발파 억제 소견(burst suppression EEG)을 확인 후(Fig. 3) 총 10일간 투여하였고 48시간 이상 무경련 상태를 확인한 후 0.5 mg/kg/12hr의 속도로 36시간동안 점진적으로 감량하여 중단하였다. 이후 환아의 무경련 상태가 유지되면서 고용량 midazolam 연속 주입을 감량 하였고, topiramay를 경구 투여하기 시작하였다.
추적 뇌 자기 공명 영상에서 저산소성 허혈성 대
Fig. 3. The electrical seizure were completely subsided with pentobarbital.
Fig. 2. The EEG showed continuous 1.5 Hz spike and slow wave discharges in the right occipital area followed by spreading to both frontal and generalized area during pentobarbital infusion.
뇌병증 및 퇴행성 뇌 위축 소견 보였으며, 추적 수 면 뇌파에서 부분 간질 소견 나타났다. 현재 환아 는 외래에서 추적 관찰 및 재활 치료 중이다.
고 찰
Lance와 Adams4)가 처음 기술한 란스-아담스 증후군은 심폐정지가 있어 심폐소생술로 심폐기능 은 회복되었으나 대뇌 실질의 저산소성 병변이 나 타나면서 조절되지 않는 근간대성 경련을 보이는 질환으로 심폐소생술의 드문 합병증이다. 근간대성 경련의 분류상 신경계 기저질환이 존재함에 따라 이차적으로 발생하는 증후성 근경련에 속하며1-2), 란스-아담스 증후군 외에 독성 물질, 대사성 질환, 약물, 신경퇴행 질환 등에 의해서도 비슷한 형태의 경련이 발생할 수 있다3). 또한 란스-아담스 증후군 은 만성 저산소성 근간대경련(chronic posthypoxic myoclonus)으로서, 대개 뇌손상 후 48시간 이내에 발생하며 치료받지 않은 상태에서도 돌발파 억제소 견이 나타나면서 적극적인 치료가 권장되지 않는 급성 저산소성 근간대경련과 혼동되어서는 안 된다
8). 본 증례의 경우 심폐 소생술에 의한 급성 뇌손 상이 발생한지 약 20일 이상 경과하여 회복된 후 경련 형태가 비로소 근간대성 경련으로 바뀌어 나 타났고 pentobarbital 치료에 의하여 돌발파 억제 소견이 관찰되었으므로 급성 저산소성 근간대경련
과 구별된다.
란스-아담스 증후군은 일반적으로 허혈성 뇌증 에 의한 운동 장애 중 비교적 양호한 예후를 보이 지만, 경련이 잘 조절되지 않으면서 난치성 간질 중첩증으로 이행할 경우 조절이 매우 어려운 것으 로 알려져 있다9). 따라서 지금까지 다양한 치료 경 험이 보고되고 있으나, 효과적인 치료 방법이 아직 정립되어 있지 않고, 예후를 예측할 수 있는 인자 들에 대해서도 충분히 알려져 있지 않다.
이들 증후군 환자들의 뇌척수액에서 GABA 농 도가 25-50% 감소된 소견이 관찰되므로, 대뇌 피 질의 GABA 농도를 효과적으로 증가시킬 뿐만 아 니라 GABA 시냅스 후부의 억제 작용을 항진시킬 수 있는 valproic acid이 오랜 기간 선택 약물로써 가장 널리 사용되었다3, 10). 이외에도 대체 약물로 clonazepam11), piracetam12), levepiracetam13), topi- ramate14-15), lamotrigine15) 등의 여러 가지 항경련 제를 투여하여 조절된 사례들이 보고되고 있으나, 작용 시작시간과 투약 기간이 길어 난치성 간질 중첩증이 발생하였을 때의 급성기 치료 방법으로 보기 어렵다. 다시 말하여 본 증례의 경우 효과적 이라 보고된 이와 같은 약물을 투여할 경우 각 약 물의 특성상 즉각적인 환자의 임상적 호전을 기대 하기 어려우며, 약물의 작용 시간을 고려할 때 임 상적 상황의 변화 및 합병증에 대하여 적절한 대 응을 할 수 없다고 볼 수 있다.
Fig. 4. The T2-weighted coronal MRI(A) and axial view(B) showed prolongated lesions(arrows) in both basal ganglia and thalamus. The diffusion-weighted MRI(C) showed diffuse distribution of high signal intensity and swelling. The apparent diffusion coefficient map(D) showed subtle dark signal intensity in temporo-occipital area.
난치성 간질 중첩증은 적절한 항경련제 투여에 도 불구하고 1시간 이상 지속되는 간질 중첩증으 로 정의된다16). 본 증례와 같이 집중 치료 중인 혼 수 상태의 란스-아담스 증후군 환자가 난치성 간 질 중첩증으로 이행하여 여러 일차 항경련제 투여 에도 반응하지 않을 경우 pentobarbital 투여, 전신 마취, 간질 수술 등의 강력한 항경련 치료를 고려 해야 하며, 이 중 pentobarbital 투여가 가장 보편 적인 치료 방법으로 사용되고 있다17). 이는 고식적 항경련제 투여에 약물 저항성을 보이는 경련을 조 절하여 반복 경련에 의한 영구적인 뇌손상을 방지 하는 데에 일차적인 목적이 있다.
Pentobarbital은 GABAA 수용제 연결 반응 (GABAA receptor-coupled response)을 개선시켜 강력한 항경련 효과를 나타내며, 성인 환자에서는 다양한 치료 경험이 보고되고 있으나18) 소아 환자 에서는 상대적으로 치료 경험이 적고, 투여 용량 및 치료 기간도 아직 정립되어 있지 않다. 현재까 지 소아 영역에서 추천되고 있는 pentobarbital 부 하 용량은 5-15 mg/kg, 유지 용량은 0.5-5 mg/
kg/hour, 유지 기간은 12-24 시간이며 약물의 반 감기가 길기 때문에 점진적인 감량은 필요하지 않 다고 알려져 있다19-20). 그러나 pentobarbital 치료 후 재발한 경련은 예후를 악화시키는 인자로 생각 되므로 처음 투여했을 때의 치료 기간을 96시간 이상으로 유지하면서, 적어도 48시간 이상의 무경 련 상태를 확인 후 0.5 mg/kg/12hr의 속도로 점진 적 감량을 하는 것이 효과적이라는 주장도 있다18). 경련 발생 초기에 pentobarbital 투여가 그렇지 않 은 경우에 비하여 어떤 이점을 갖는지에 대해서는 명확히 알려져 있지 않다. 그러나 pentobarbital 투 여 후에도 경련 조절이 되지 않거나, 경련이 조절 되었어도 점진적 감량 후 다시 재발한 경우에서 사망률이 높은 것으로 보고되고 있으므로, 경련 조 절이 실패하였을 때에 보다 조기에 다른 치료 방 법을 고려할 수 있기 위해서는 난치성 간질 중첩 증이 발생한 즉시 pentobarbital을 투여하는 것이 추천된다17). Pentobarbital 치료의 흔한 부작용으로 는 저혈압, 서맥, 부정맥, 호흡 억제 등이 있으므로
주의 깊은 활력 징후 측정 및 심폐 기능 감시가 반드시 요구되며, 간부전, 심부전 환아에서의 투여 는 금기이다20).
요 약
저자들은 란스-아담스 증후군을 보이는 15개월 남아에서 일차 항경련제 투여에도 불구하고 1시간 이상 지속된 난치성 간질 중첩증이 발생하였을 때 pentobarbital 투여로 경련이 조절된 1례를 경험하 였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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