상급종합병원 의료이용 현황 분석 및 역할 정상화를 위한 개선 방안

2019. 12.

건강보험심사평가원

보 라 매 병 원

발 간 등 록 번 호 G000EV1-2019-157

상급종합병원 의료이용 현황

분석 및 역할 정상화를 위한

개선 방안

상급종합병원 의료이용 현황

분석 및 역할 정상화를 위한

개선 방안

최종보고서

-참여 연구진 연구책임자: 이진용(보라매병원 공공의학과) 연구원: 신지연(경북대학교 예방의학교실) 김경남(서울대병원 공공보건의료사업단) 김민선(서울대병원 소아청소년과) 김현주(신성대학교 간호학과) 김자연(서울대학교 보건환경연구소) 조상현(서울대학교 의료관리학교실)

목 차

I. 서론 ··· 1

1. 연구배경 ··· 1 가. 지속적으로 제기되는 상급종합병원 환자 집중 문제 ··· 1 나. 상급종합병원 환자 집중 현상의 현황 ··· 2 다. 상급종합병원 환자 집중 현상에 대한 개념적 재정립의 필요성 ··· 6 2. 연구의 필요성 및 목적 ··· 20

II. 연구방법 ··· 22

1. 연구 수행 체계도 ··· 22 2. 분석방법 ··· 22 가. 의료기관 종별 의료이용 현황 분석 ··· 22 나. 상급종합병원 의료이용 현황 분석 ··· 23 다. 상급종합병원의 환자집중 분석 ··· 25 라. 상급종합병원 기능 정상화로 인한 사회적 편익 분석 ··· 32

Ⅲ. 연구결과 ··· 34

1. 의료기관 종별 의료이용 현황 ··· 34 가. 의료기관 종별 내원일수 시계열 추이 ··· 34

나. 의료기관 종별 급여비 시계열 추이 ··· 39 다. 의료기관 종별 요양급여비용 총액 시계열 추이 ··· 44 2. 상급종합병원의 의료이용 현황 ··· 50 가. 상급종합병원 입내원일수를 활용한 의료이용 시계열적 추이 ··· 51 나. 상급종합병원 진료비를 활용한 점유율의 시계열적 추이 ··· 61 다. 상급종합병원 입원진료 심층 분석: 입원 중증도 정보 활용 ··· 70 라. 상급종합병원 외래진료 심층 분석: 외래 경증도 정보 활용 ··· 105 마. 상급종합병원 특수 질환 입원진료 심층 분석 ··· 123 3. 상급종합병원의 환자집중 추정 ··· 150 가. [조작적 정의 1] 특정 시점 대비 증가한 진료량 ··· 150 나. [조작적 정의 2] 특정 시점 대비 증가한 진료량의 분율 ··· 152 다. [조작적 정의 3] 고유 목적 혹은 지정기준에 부합하지 않는 진료량 ··· 154 라. 소결 ··· 157 4. 상급종합병원 환자집중 해소로 인한 사회적 편익 추정 ··· 160 가. 상급종합병원 의료이용 집중으로 인한 추가 재정 소요분 측정 ··· 160 나. 의료이용을 정상화 시켰을 경우 발생하는 사회적 편익 추정 ··· 160 다. 소결 ··· 162

Ⅳ. 상급종합병원 역할 정상화를 위한 정책 방안 ··· 164

1. 소비자 측면 ··· 164

가. 진료비 보상 거부(경증질환 100:100) ··· 164 나. 본인부담금 조정 ··· 171 다. 실손보험적용 금지 ··· 173 라. 상급종합병원 이용 요건 강화 ··· 174 2. 공급자 측면 ··· 175 가. 중증환자 진료체계의 문제점 ··· 176 나. 의료전달체계 확립을 위한 단기대책 ··· 182 다. 중증환자 진료체계 강화 시범사업(안) ··· 187 라. 중증환자 진료체계 강화를 위한 수가 구조개선 ··· 198 마. 중증환자 진료체계 강화 시범사업의 기대효과 ··· 201

Ⅴ. 결론 ··· 208

요 약

1. 연구배경

가. 지속적으로 제기되는 상급종합병원 환자 집중 문제

❍ 2017년 8월부터 시행된 문재인케어로 인한 비급여의 급여화 등의 건강보험 보장성 강화 정책으로 환자의 의료비 부담이 완화되어 상급종합병원으로의 환자이동이 더 가속화 될 것이라는 우려가 제기되고 있음.

나. 상급종합병원 환자 집중 현상의 현황

❍

상급종합병원 중에서도 규모가 큰 5개 상급종합병원(Big 5)으로의 외래 환 자 집중 현상이 발생하고 있음. 건강보험심사평가원의 의료기관 종별 의료 이용 현황 자료를 통해 2017년~2018년의 외래 내원일수 증감률은 상급종 합병원이 1.0%, 종합병원이 2.8%, 병원은 -0.5%, 의원은 -0.9%로 종합병 원의 내원일수 증가가 가장 높은 것으로 나타났으나 상급종합병원 중 Big 5 병원의 외래내원일수 증가율을 별도로 살펴본 결과 4.9%로 가장 높게 나타 남. 2016년~2017년과 2017년~2018년의 외래내원일수 증가율을 살펴보면 Big 5 상급종합병원의 증가율(1.8%-> 4.9%)이 더 뚜렷하게 나타남.

다. 상급종합병원 환자 집중 현상에 대한 개념적 재정립의 필요성

❍ 기존에는 상급종합병원 환자 집중을 주로 환자 수와 진료비를 통하여 정의 하였음. 이는 ‘더 많은 환자가 상급종합병원을 이용하는 경우’에 환자 집중 현상이 발생하고 있는 것으로 이해하는 방식임. ❍ 그러나 단순히 환자가 많이 몰린다고 해서 그것을 문제로 규정할 수는 없음. 예를 들어 고난이도 치료가 필요한 환자(암환자, 희귀질환자)에서는 높은 수 준의 의료서비스를 제공할 수 있는 상급종합병원을 선호하고 집중되는 현상 이 발생하는 것이 자연스러움. 국가적 차원에서도 환자가 중증도에 맞는 의

료기관을 이용하는 것이 비용-효과적 의료서비스 제공과 국민 건강 증진을 달성하는데 도움이 됨. 이러한 현상을 문제로 규정하는 것은 이론적 정당성 이 부족하며, 대부분의 의료가 민간 시장에 맡겨진 우리나라 의료 현실에서 의료의 질을 통한 의료기관간 적절한 경쟁의 결과물이라고 보는 것이 타당 함 ❍ 반면에 종별 의료기관 기능 분화 관점에서 볼 때 문제로 지적할 수 있는 상 급종합병원 이용도 존재하는 것도 사실임. 예를 들어 합병증이 없는 고혈압 환자가 약 처방을 위해서 상급종합병원을 방문하는 경우임 ❍ 결론적으로 단지 환자 수 점유율이나 진료비 점유율로써 상급종합병원 환자 집중을 규정하는 것 보다 상급종합병원에서 적정 기능 이외 진료(부적정 진 료)를 규정하고 이에 해당하는 환자의 규모를 집중(=문제)으로 정의하는 것 이 타당함.

2. 연구의 필요성 및 목적

❍ 상급종합병원 환자 집중 현상이 사회적인 이슈로 제기되고 있는 상황에서 상급종합병원이 본연의 진료기능에 맞지 않는 경증 환자에 대한 진료를 입 원에서는 8-12%, 외래에서는 6-7% 수준으로 시행하고 있다는 사실이 확인 되었음 ❍ 환자 과잉 현상으로 야기되는 문제(진료대기 시간 지연, 의료의 질 하락 등) 를 해결하고, 상급종합병원이 본연의 기능인 중증환자 진료와 교육 및 연구 를 충실하게 수행할 수 있도록 하는 정책적 방안이 필요함. 그럼에도 불구하 고 실증적 자료를 통해서 상급종합병원 부적정 이용의 현황을 체계적으로 분석하고, 이에 대한 해결책을 제시한 연구는 존재하지 않음 ❍ 이 연구는 상급종합병원 역할 정상화를 위한 개선 방안을 제시하는 것을 목

적으로 함. 연구의 세부적인 목적은 다음과 같음 - 상급종합병원 의료이용 현황 분석 - 상급종합병원 의료이용 집중 현황 분석 - 상급종합병원 기능정상화로 인한 사회적 편익 추정 - 상급종합병원 역할 정상화를 위한 정책 방안 모색

3. 연구방법

❍ 자료원 - 의료기관 종별 의료이용량의 추이분석을 위한 자료원으로 국가통계포털에서 제공 하는 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 건강보험통계연보 자료(2009년 -2018년)를 이용하였음. ❍ 의료기관 구분 - 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원으로 구분 - 요양병원은 제외한 후 분석하였음. ❍ 분석내용 - 각 의료기관 종별 내원일수, 급여비, 요양급여비용 총액의 평균값을 산출하였으며, [입원+외래], [입원], [외래]로 구분하여 분석하였음. - 내원일수 및 비용은 심사결정기준임. ❍ 용어 정의 - 내원(입원)일수: 요양급여비용 청구명세서에 기재된 건강보험 환자가 실제로 요양 기관에 방문 또는 입원한 일수 - 요양급여비용 총액 (총진료비): 건강보험 요양급여에 소요된 총비용으로서 비급여· 지정 진료 등의 비용은 포함되지 않으며, 보험자인 공단과 환자 본인이 나누어 부 담

- 급여비(보험자부담금): 요양급여비용 총액 중에서 보험자인 공단이 부담한 금액 ❍ 의료기관 종별 평균 산출 방법 - 건강보험통계연보에서 제공하는 연도별 내원일수 및 비용을 건강보험통계연보에 서 제공하는 각 년도의 종별 요양기관 수(4/4분기 기준)로 나누어 산출 ❍ 상급종합병원 의료이용의 현황을 파악하기 위하여 상급종합병원 의료이용 량, 점유율의 최근 10년간 시계열적 변화를 분석함. - 의료이용량 및 점유율을 분석하기 위해 환자 수와 진료비의 두 가지 기준을 이용 하여 분석함. - 상급종합병원의 경우, Big 5 상급종합병원의 총 급여비, 병상규모, 인력 수준이 그 외 상급종합병원과 큰 차이가 있는지 확인하기 위해 Big 5 상급종합병원과 그 외 상급종합병원으로 구분하여 분석함. ❍ 상급종합병원 이용이 부적합하다고 판단되는 입원 단순 진료 질병 군과 외 래 경증환자에 대해서도 분석함. - 상급종합병원의 부적합 이용 중 입원의 경우는 병원이나 종합병원을 이용해도 되 는 질병군이며, 부적합 외래의 경우는 병/의원을 이용하는 것이 적합한 단순 경증 질병군으로 판단하였음. ❍ 건강보험 청구·심사 자료를 활용하여, 상급종합병원의 의료이용 건수와 환 자 규모를 산출함. - 2008년부터 2018년까지 건강보험 청구·심사 자료(진료년월 기준)를 활용하여, 기 관 별 의료서비스 제공 규모와 환자 규모 산출하였으며, 2018년 기준 상급종합병 원 지정 개수는 42개를 대상으로 연도별 추세를 비교함. - 2008년부터 2018년까지 상급종합병원으로 분류된 의료서비스 제공 자료를 활용 하여, 개별 상급종합병원으로 분류한 결과 지난 11년 동안 지정된 상급종합병원은 모두 56개였고, 2018년 상급종합병원으로 지정된 기관은 총 42개 기관임.

❍ 상급종합병원에서 의료이용에 대한 심층 분석을 통해, 상급종합병원 전체 의료이용과 수도권과 비수도권, Big 5을 제외한 수도권 상급종합병원 의료 이용량 변화에 대해 비교 분석함. - 상급종합병원 의료이용에 대한 심층 분석 역시 의료이용량 및 점유율을 분석하는 데에는 환자 수를 대체할 수 있는 명세서 건수를 활용한 의료이용 규모와 진료비 두 가지 기준을 이용하여 입원 중증도 A/B/C 에 따라 연도별 추이를 파악함. ❍ 상급종합병원 환자집중 정의는 첫 번째 특정 시점 대비 증가한 진료량(진료 건수), 두 번째 특정 시점 대비 증가한 전체 의료기관 진료량(진료건수)에 대 한 분율, 세 번째 고유 목적 혹은 지정기준에 부합하지 않는 진료량(진료건 수)으로 정의하고, 이에 대해 분석하였음. ❍ 상급종합병원 환자집중에 대한 세 가지 정의에 따라 환자집중의 규모를 추 계해 보았음. 분석은 건강보험심사평가원에서 제공한 2012년부터 2018년까 지의 청구 전수 자료(진료년월 기준)를 이용하여 분석함. ❍ 추가적으로 이번 분석에서는 2017-2018년 사이에 이전과 다른 환자집중 패 턴이 관찰되었는지를 평가하였고 상급종합병원 중 5대 대형병원, 5대 대형 병원을 제외한 수도권 상급종합병원, 지방 상급종합병원 간 차이가 있을 수 있다는 가정 하에 전체 자료 분석 외 5대 대형병원, 5대 대형병원을 제외한 수도권 상급종합병원, 지방 상급종합병원으로 나누어 분석을 진행함. ❍ 상급종합병원의 기능 정상화로 인한 사회적 편익 분석은 광의의 사회적 편 익 규모(상급종합병원 진료비 순감의 총액), 병의원에서 발생하는 추가 수익 으로 인한 편익, 정부(보험자) 및 환자가 지불하는 금액의 절감으로 인한 편 익으로 구분하여 산출함.

4. 연구결과

가. 의료기관 종별 내원일수 추이

❍ 지난 10년간 상급종합병원은 4개 의료기관 종류 중 가장 가파른 내원일수 증가를 보였음. 입원일수, 외래일수 모두 30% 이상의 증가를 보였으며, 외 래일수 증가폭(43.7%)이 입원일수 증가폭(30.6%)보다 큰 것으로 나타났음. 병원의 경우 지난 10년간 입원일수가 46% 가량 감소하였으나, 외래일수는 22.3%의 증가를 보임. 의원의 경우 지난 10년간 외래일수가 6.7% 감소하였 음.

나. 의료기관 종별 급여비 추이

❍ 지난 10년간 상급종합병원은 4개 의료기관 종류 중 가장 가파른 급여비 증 가 추세를 보였음. 2009년 대비 [입원+외래] 급여비는 148.3%, [입원] 급여 비는 150.5%, [외래] 급여비는 143.2%의 증가를 보였음. ❍ 지난 10년간 모든 의료기관 종별에서 [입원+외래] 급여비가 증가 추세를 보 였으나 그 중 병원의 증가 추세가 가장 완만하였음 (상급종합병원 148.3%, 종합병원 100.2%, 병원 24.2%, 의원 44.5%). 병원의 경우 [입원] 급여비는 8.2% 증가한 반면 [외래] 급여비는 82.5% 증가하였음. ❍ 의원의 경우 지난 10년간 [입원] 급여비는 0.9% 감소하였으며, [외래] 급여 비는 51.9% 증가하였음.

다. 의료기관 종별 요양급여비용 총액 추이

❍ 지난 10년간 상급종합병원은 4개 의료기관 종류 중 가장 가파른 요양급여비 용 총액 증가 추세를 보였음. 2009년 대비 [입원+외래] 요양급여비용 총액 은 135.3%, [입원] 요양급여비용 총액는 143.4%, [외래] 요양급여비용 총액 은121.4%의 증가를 보였음. ❍ 지난 10년간 모든 의료기관 종별에서 [입원+외래] 요양급여비용 총액이 증 가 추세를 보였으나 그 중 병원의 증가 추세가 가장 완만하였음 (상급종합병 원 135.3%, 종합병원 93.1%, 병원 22.5%, 의원 43.4%). 병원의 경우 [입 원] 요양급여비용 총액은 4.7% 증가한 반면 [외래] 요양급여비용 총액은 76.4% 증가하였음. ❍ 의원의 경우 지난 10년간 [입원] 요양급여비용 총액은 3.6% 감소하였으며, [외래] 요양급여비용 총액은 50.5% 증가하였음.

라. 상급종합병원 입내원일수 및 진료비를 활용한 의료이용 시계열적 추이

❍ 전체 상급종합병원 42개를 수도권 상급종합병원과 비수도권 상급종합병원 으로 구분하고, 수도권 상급종합병원에 대해 Big 5 병원의 포함여부에 따라 범주를 설정하여, [입원+외래], [입원], [외래] 입내원일수의 2008-2018년 연도별 추이를 비교함. ❍ 비수도권 상급종합병원이 수도권 상급종합병원에 비해 [입원+외래], [입원], [외래] 입내원일수에서 증가율이 모두 더 큰 것으로 나타남. ❍ 수도권 상급종합병원과 비수도권 상급종합병원의 입내원일수 차이는 [입원] 보다는 [외래]에서 더 두드러짐. 다시 말하면, 비수도권 상급종합병원의 높 은 입내원일수는 [외래]일수에서 기인하는 바가 큼. ❍ 전체 상급종합병원 42개를 Big 5 병원과 Non-big 5 병원으로 구분하여 [입원+외래], [입원], [외래] 진료비의 2008-2018년 연도별 추이를 비교함. ❍ Big 5 병원은 Non-big 5 병원에 비해 평균 진료비 규모가 훨씬 컸으며, [입 원+외래], [입원], [외래] 진료비 모두 Non-big 5 병원에 비하여 큰 증가율 을 나타내었음. ❍ 수도권 상급종합병원은 비수도권 상급종합병원에 비해 [입원+외래], [입원],

[외래] 진료비 규모가 모두 더 큰 것으로 나타남. 그러나 수도권에서 Big 5 병원을 제외하면 비수도권 상급종합병원과의 격차는 크게 좁혀지며, 2008년 대비 진료비 증가율은 비수도권 상급종합병원이 수도권 상급종합병원, Big 5를 제외한 수도권 상급종합병원보다 큰 것으로 나타났음. ❍ 전체 상급종합병원 42개를 Big 5 병원과 Non-big 5 병원으로 구분하여 입 원중증도 (A/B/C) 별 입내원일수, 입원중증도 별 입내원일수 비율, 입원중 증도 별 진료비를 산출하고 2008-2018년 연도별 추이를 비교함.

❍ Big 5 병원은 Non-big 5 병원에 비해 입원중증도 A의 비율이 높기는 하나, 지난 10년간 Big 5 병원의 입원중증도 B, C의 입내원일수 및 진료비 증가량 은 Non-big 5 병원에 비해 더 큰 것으로 나타남. ❍ Big 5를 제외한 수도권 상급종합병원과 비수도권 급종합병원의 2018년 입 원중증도 A 환자의 비율은 32%가량으로 비슷하였음. 그러나 2008년 대비 입원중증도 A 환자 비율의 증가폭은 비수도권 상급종합병원보다 Big 5를 제외한 수도권 상급종합병원이 더 컸음. ❍ Big 5 상급종합병원의 외래경증 100개 질환 [입원] 입내원일수 및 진료비가 Non-big 5 상급종합병원에 비해 더 크나 2008년부터의 증가율은 Non-big 5 병원이 더 큼. 그러나 외래경증 100개 질환 [입원] 입내원일수 비율은 모 든 상급종합병원에서 감소하는 추세임. ❍ 수도권 상급종합병원의 외래경증 100개 질환 [입원] 입내원일수 및 진료비 가 비수도권 병원에 비해 더 크나 08년부터의 증가율은 비수도권 상급종합 병원이 더 큼. 그러나 외래경증 100개 질환 [입원] 입내원일수 비율은 모든 상급종합병원에서 감소하는 추세임. ❍ 전체 상급종합병원 42개를 Big 5 병원과 Non-big 5 병원으로 구분하여 외 래경증 52개 질환, 외래경증 100개 질환 [외래]와 관련하여, 입내원일수, 입 내원일수 비율, 진료비에 대해 2008-2018년 연도별 추이를 비교함.

❍ Big 5 병원은 Non-big 5 병원에 비하여 외래경증 52개 질환, 외래경증 100 개 질환 [외래] 입내원일수와 진료비 증가율이 모두 더 큰 것으로 나타남. ❍ 그러나 입내원일수 비율은 Big 5 병원과 Non-big 5 병원 모두 감소추세를 나타내며 2018년의 경우 서로 비슷한 비율을 보이고 있음. ❍ 수도권 상급종합병원이 비수도권 상급종합병원에 비해 외래경증 52개 질환, 외래경증 100개 질환 [외래] 입내원일수와 진료비 증가율이 모두 더 큰 것으 로 나타남. ❍ 그러나 입내원일수 비율은 수도권 상급종합병원과 비수도권 상급종합병원 모두 감소추세를 보이고 있으며 감소폭은 비수도권 상급종합병원이 더 큰 것으로 나타남.

마. 상급종합병원 특수 질환 입원진료 심층 분석

❍ 전체 상급종합병원 42개를 수도권 상급종합병원과 비수도권 상급종합병원 으로 구분하여 암, 심장, 뇌질환 [입원] 입내원일수, 입내원일수 비율, 진료 비를 산출하고 2008-2018년 연도별 추이를 비교함. ❍ 수도권 상급종합병원이 비수도권 상급종합병원에 비하여 암 [입원] 입내원 일수와 진료비 절대값이 더 컸으나, Big 5 제외 시 비수도권 병원과 수도권 병원의 입내원일수 절대값 및 증가율은 비슷하였음. ❍ 수도권 상급종합병원과 비수도권 상급종합병원의 심장 및 뇌질환 [입원] 입 내원일수와 진료비는 암과는 달리 큰 차이를 보이지는 않았으며, 08년부터 전반적인 감소추세를 나타내고 있음.

바. 상급종합병원의 환자집중 추정

❍ 대형병원 환자집중을 어떻게 정의할지에 대한 연구가 부족한 상태로 이에 대해 첫째 특정 시점 대비 증가한 진료량(진료건수), 둘째 특정 시점 대비 증가한 전체 의료기관 진료량(진료건수)에 대한 분율, 셋째 고유 목적 혹은

지정기준에 부합하지 않는 진료량(진료건수)으로 정의하였음. ❍ 첫 번째 정의는 진료량(진료건수) 절대치에 대한 종적 평가로서 상급종합병 원 전체와 5대 대형병원, 지방 상급종합병원에 대해서는 2012년부터 2014 년까지 비교적 일정한 진료량(진료건수)을 유지했으나 2015년부터 점차로 증가하는 추세였으며 2017-2018년에 급격한 증가는 관찰되지 않았음. 하지 만 5대 대형병원을 제외한 수도권 상급종합병원의 경우 2012년 이후 큰 변 화를 보이지 않고 일정 수준을 유지하고 있었음. ❍ 두 번째 정의는 진료량(진료건수) 상대치에 대한 종적 평가로서 상급종합병 원의 외래 및 입원 점유율은 2012년에서 2018년까지 상대적으로 일정하거 나 점진적으로 증가하는 추세였으며 2017-2018년의 급격한 증가는 관찰되 지 않았음. 오히려 종합병원의 외래 및 입원 점유율이 같은 기간 상대적으로 크게 증가하였음. ❍ 세 번째 정의는 기능적 측면에 대한 횡적 평가로서 100대 경증질환의 경우 전체 상급종합병원, 5대 대형병원, 5대 대형병원 제외 수도권 상급종합병원 에서 지속적으로 감소하는 추세였으나 지방 상급종합병원에서는 감소 추세 가 뚜렷하지 않았음. 특히 5대 대형병원에서는 100대 경증질환에 대한 진료 가 급격히 감소하는 추세였음. 상급종합병원의 외래 경증질환 100개와 입원 중증도 C 질환의 진료비 합은 6,708억 원(의료기관 전체 진료비의 4.8%)이 었으며 외래 경증질환 100개, 입원 중증도 C, B 질환의 진료비 합은 4조 3,378억 원(전체 진료비의 31.3%)이었음. 한편 외래 경증질환 100개와 환자 분류체계 상 중증도 A, B, C 질환 분류가 공식적으로 쓰이기는 하지만 전체 질환 중 비교적 소수만 포함되어 있어 전반적인 보건의료상황을 평가하는데 한계가 있어 향후 기능적 측면에서 환자집중을 정의하겠다는 원칙을 가지고 학계의 추가적인 논의가 필요함. ❍ 상급종합병원 환자집중의 상기 세 가지 정의는 각자 장단점이 있으며 상급 종합병원 환자집중의 다른 측면을 평가하는 측면이 있기 때문에 어느 한 정

의가 다른 정의에 비해 우수하다고 보기 보다는 연구와 정책의 목적에 따라 다른 정의를 사용할 필요가 있음. 또한 개별 정의에 따른 분석결과를 단편적 으로 해석하지 않도록 주의할 필요가 있음. ❍ 마지막으로 본 연구결과는 상급종합병원 내에서도 규모, 위치 등에 따라 환 자집중 패턴에서 일부 차이가 존재함을 시사한다. 현 분석에서는 5대 대형 병원, 5대 대형병원을 제외한 수도권 상급종합병원, 지방 상급종합병원으로 나누어 분석을 했지만 개별 병원에 대한 세부적 분석이 필요할 것임.

사. 상급종합병원 환자집중 해소로 인한 사회적 편익 추정

❍ 상급종합병원의 환자집중 해소로 인한 사회적 편익의 하한은 6,708억 원, 상한은 4조 3,378억 원임. ❍ 정부(보험자) 및 환자가 지불하는 금액의 절감으로 인한 편익의 하한은 환자 를 100% 환원하였을 때 입원 104억 원, 외래 184억 원이며 상한은 입원 1,119억 원, 외래 184억 원임. 이중 정부가 지불하는 금액의 절감으로 인한 편익의 하한은 입원 83억 원, 외래 147억 원이며 상한은 입원 895억 원, 외 래 147억 원임. 환자가 지불하는 금액의 절감으로 인한 편익의 하한은 입원 21억 원, 외래 37억 원이며 상한은 입원 224억 원, 외래 37억 원임. ❍ 이번 분석에는 상급종합병원 환자집중의 정의, 환자가 상급종합병원에서 병 의원으로 환원되는 규모, 사회적 편익의 추정 방법에 따라 임의성이 존재함. 이러한 임의성 때문에 이번 분석에서는 여러 조건에 따른 사회적 편익 추정 치를 제시하여 독자들이 결과를 바탕으로 해석을 할 수 있도록 하였음. ❍ 이번 분석은 상급종합병원의 환자집중 해소로 인한 사회적 편익에 대한 최 초의 분석으로 학문적 논의의 출발점일 뿐 아니라 중요한 사회적 주제에 대 한 근거를 제시했다는 점에서 가치를 지님. 향후 더욱 정밀한 추정을 위한 풍부한 논의와 공동의 노력이 필요할 것으로 생각됨.

5. 상급종합병원 역할 정상화를 위한 정책 방안

❍ 상급종합병원 역할 정상화를 위한 방안으로는 소비자 측면과 공급자 측면의 규제방안을 제시함.

가. 소비자 측면

❍ 소비자 규제방안으로는 진료비 보상거부(경증질환 100:100), 본인부담금 조 정, 실손보험적용 금지 및 상급종합병원 이용 요건 강화 등을 고려할 수 있 음.

나. 공급자 측면

1) 중증환자 진료체계의 문제점 ❍ 우리나라 의료전달체계는 외형상 1차(의원 및 보건소)-2차(병원 및 종합병 원)-3차(상급종합병원)의료기관의 체계를 잘 구축하고 있는 것처럼 보이지 만, 실제로는 의료기관의 기능 및 역할이 명확하지 않아 종별 구분 없이 총 체적 경쟁관계에 놓여 있음. 즉, 외래를 중심으로 해야 하는 의원급 의료기 관도 병상을 소유할 수 있고, 입원을 중심으로 해야 하는 병원급 의료기관도 과도하게 외래환자를 진료하고 있는 실정임. ❍ 왜곡된 의료전달체계를 정상화하기 위한 가장 최근의 노력으로는, 아쉽게도 최종 합의에 이르지는 못했지만 2015년 MERS 사태 이후 정부-학계-의료 계로 구성되어 2018년 1월까지 진행한 “의료전달체계 개선 협의체”의 활동 이 있었음. 이 개선 협의체를 통해 의원은 외래 중심, 병원은 입원 중심으로 하는 권고안을 합의하고자 하였으나 최종적으로 합의도출에 실패한 바 있 음. ❍ 2018년 1월 종료된 의료전달체계 개선 협의체의 활동 이후 의료전달체계 정상화 이슈는 일단 수면 아래로 내려간 듯 보였지만, 2019년 초 상급종합 병원의 환자집중 현상이 더욱 심화되고 있다는 여러 주장이 제기되면서 다 시 한 번 조명을 받게 되었음.

2) 의료전달체계 확립을 위한 단기대책 ❍ 이러한 문제인식 하에 보건복지부는 지난 9월 4일 의료전달체계 개선 단기 대책을 발표하였고, 상급종합병원 지정기준 강화, 상급종합병원 경증진료 시 수가 인하, 중증∙심층진료 위주 운영이 가능한 수가체계 도입, 상급종합 병원 명칭을 중증종합병원으로 변경하는 등의 내용을 제시하였음. 구분 3기 지정기준 4기 지정기준(안) 비고 입 원 중 증 절대기준 전문진료질병군 21% 이상 전문진료질병군 30% 이상 상대기준 21~35%인 경우 6점~10점 차등배점 30~44%인 경우 6점~10점 차등배점 경 증 절대기준 단순진료질병군 16% 이하 단순진료질병군 14% 이하 상대기준 -14~8.4%인 경우 6점~10점 차등배점 외 래 경증 절대기준 의원중점 외래질병(52개) 17% 이하 의원중점 외래질병(52개) 11% 이하 의원중심 질환에 대한 종별 가산율 배제(30% ->0%) 상대기준 - 11~4.5%인 경우 6점~10 점 차등배점 3) 중증환자 진료체계 강화 시범사업(안) ❍ 기본방향은 중증·희귀·난치·복합 질환 중심의 입원진료로 기능전환, 외래환 자 감축과 중증 의뢰환자 중심으로 진료체계 개편, 중증·희귀·난치·복합 질 환의 의료접근성 향상, 입원 중증·희귀·난치·복합 질환에 대한 개인 맞춤형 케어 제공, 환자안전 및 의료의 질 향상임. ❍ 중증환자 시범사업 참여기관 선정 절차, 시범사업 기간, 사업목표, 대상기관 선정 및 시행 과정, 참여기관 선정 평가 방안(정량평가, 정성평가), 참여기관 결정 및 선정 통보 방안 등에 대해 본문에 구체적으로 기술함. 4) 중증환자 진료체계 강화를 위한 수가 구조개선

❍ 중증환자 진료체계 강화 시범사업 추진을 위해서는 외래 환자 감축은 반드 시 필요한 상황임. 따라서 시범사업에 의료기관들이 참여를 유도하기 위해 서는 외래 축소에 따른 비용 손실을 어떻게 보상해 줄 것인가가 매우 중요 할 것임. ❍ 새로운 수가를 만들 것인지 아니면, 다른 방식으로 손실을 보존 또는 보상을 할 것인지를 고민해야 함. 그러나 새로운 수가의 신설은 쉽지 않기 때문에 당장 중증환자 진료체계 강화 시범사업을 시행하기 위해서는 정부와 개별 의료기관은 협약을 맺고 시범사업을 실시하는 것이 적절한 방법일 수 있음. ❍ 시범사업을 통해 경증외래 환자 감축 시 발생하는 의료기관의 손실에 대한 방안으로 손실보존 방법과 수가 개선 또는 시범수가 적용 등에 대해 본문에 구체적으로 제시함. 5) 중증환자 진료체계 강화 시범사업의 기대효과 가) 국민 ❍ 중증/희귀/난치/복합질환 환자의 의료접근성 향상(외래 및 입원 대기기간 의 감소), 중증/희귀/난치/복합질환 환자에 제공하는 의료서비스의 질 및 환자만족도 향상을 기대할 것이나 일시적으로 경증환자의 의료접근성 제한 이 발생할 수 있으나 이는 대국민 홍보 등을 통해서 정면 돌파를 해야 할 시 점임. 나) 정부 ❍ 상급종합병원 발 의료전달체계 개편의 시발점이 될 수 있고, 중증/희귀/난 치/복합 질환 중심으로 환자구성 변화를 유도하고 경증환자를 획기적으로 줄일 수 있는 계기를 마련은 물론 건강보험재정 절감 효과까지 기대해 볼 수 있음. 다) 사업참여 의료기관

❍ 중증환자 중심으로 진료체계 개편 가속화, 의료기관 자체적인 진료시스템 개편, 자발적인 자체 의료전달체계(의뢰-회송체계) 구축 발생 및 자발적인 증증도 재분류 시도를 기대할 수 있음. 라) 상급종합병원계(사업참여 의료기관 제외) ❍ 시범사업에 참여하지 않는 의료기관의 반발이 예상되나 결국 의료기관의 정 체성 재정립을 시도할 것임. 마) 개원의 및 중소병원의 입장

❍

일단 사태의 추이를 보면서 관망할 것으로 보이며, 추이를 보면서 관망하다 가 의뢰-회송이 실제로 작동하고 환자 수 증가로 이어진다는 확신이 서면 찬성도 반대도 하지 않는 선택을 할 것임.

6. 결론

❍ 이번 연구의 가장 큰 목적은 상급종합병원으로의 환자집중의 규모를 파악하 고 이를 개선하기 위한 정책방안을 제시하는 것이었음. ❍ 지난 10년간 상급종합병원의 환자이용은 지속적으로 증가하고 있으며 이는 다른 종별의료기관(종합병원, 병원, 의원)의 증가율보다 높다는 것을 확인하 였음. ❍ 상급종합병원의 환자집중은 다음과 같은 부작용을 유발함. 첫째, 국가차원 에서 비효율적인 자원 분배효과가 발생함. 즉, 낮은 의료비용으로 치료 가능 한 환자가 가장 비싼 의료를 이용하게 되며, 중복 진료 및 중복 검사 비용이 소모됨. 둘째, 중증환자의 상급종합병원 선택권이 침해당할 가능성이 높음. 상급종합병원 환자집중으로 인해 대기시간 연장과 치료 지연이 발생하고 있 는데 이는 빨리 진료를 받고 치료를 받아야 하는 중증환자의 경우 치료 지 속성을 담보할 수 없으며 실제 상급종합병원 진료가 필요한 환자 건강이 악 화되는 결과로 이어질 수 있음. 셋째, 의료전달체계를 심각하게 왜곡시키고

모든 자원을 빨아들이는 블랙홀 역할을 할 수 있음 ❍ 상급종합병원의 비정상적인 외래기능 확대는 종별 의료기관 간 경쟁 구도를 형성하고 상급종합병원 이외의 다른 종별 의료기관의 경영 수지를 악화시키 며 특히 의료기관 종별, 지역별(수도권 및 비수도권) 의료자원 격차로 이어 질 수 있음 ❍ 상급종합병원 환자집중의 근본적인 개선은 의료전달체계의 정상화와 밀접하 게 관련이 되어 있음. 이와 같은 현재 상황에서 의료전달체계 정상화는 1차 -2차-3차 의료기관이 모두 참여하는 동시합의-동시행동 방안 보다는 3차 의료기관의 기능과 역할 정상화에 초점을 맞추어 시행하고 이 정책효과가 자연스럽게 2차 및 1차 의료기관에 파급될 수 있도록 하는 것이 바람직할 것임. ❍ 즉, 상급종합병원 발(發) 의료전달체계 개선을 정책목표로 삼아 추진함. 상 급종합병원을 중심으로 하는 의료전달체계 정상화 작업은 크게 두 가지 방 향으로 접근할 수 있을 것임. 첫째, 상급종합병원 지정기준을 강화함으로써 입원 중심 중증환자에 집중할 수 있도록 유도하고, 둘째, 외래감축을 매개로 한 정부와 의료기관 간의 자발적인 협약에 바탕을 둔 중증환자 진료체계 강 화 시범사업을 시행할 필요가 있음. ❍ 상급종합병원 지정기준 강화는 지난 9월 4일 단기 대책에 언급된 부분과 추 가적인 부분으로 나누어 추진하면 될 것임. 지난 단기대책에서는 발표된 상 급종합병원 지정기준 강화방안을 살펴보면, 입원환자 중 중증으로 분류할 수 있는 전문진료질병군의 비율을 21%에서 30%로 상향하고, 상대평가 기 준을 21~35%->30~44%으로 향상 시키고, 입원환자 중 경증환자로 분류할 수 있는 단순진료질병군을 16%->14%로 낮추고, 상대평가 기준을 신설함. 외래환자 중 경증(의원중점 52개 질환)은 현재 17%에서 11%로 낮추고, 상 대평가 기준을 신설함. 또한 의원중심질환에 대한 종별 가산율 현행 30%에 서 0%로 조정 할 예정임. 즉, 의원중심질환은 상급종합병원에서 진료할 경

우 종별 가산율 적용에서 배제한다는 것임. ❍ 추가적으로 상급종합병원 강화(안)으로 고려해야 할 부분은 중증도, 인력, 진료량임. ­ 중증도의 경우 소아중증질환, 희귀난치성질환, 고위험임산부 등 현재 전문진료질 병군에 속하지는 않으나 상급종합병원에서 진료해야 할 질환들을 중증도 지표에 포함하도록 하는 것임. ­ 인력을 추가 상급종합병원 지정기준(안)에 포함해야 하는 이유는 중증도가 높아 질수록 환자 케어에 필요한 인력 역시 증가해야하기 때문임. 특히 간호사, 약사, 영양사, 특수재활치료사, 의료사회복지사 등은 직접적인 환자 케어에 영향을 미 치는 수 있어, 중증도 향상과 비례한 해당 인력 확보가 이루어지지 못할 경우 의료의 질과 환자안전을 담보할 수 없음. 따라서 초고도 중증환자 진료를 위해 서는 추가적으로 상급종합병원 지정기준(안)에 인력기준을 포함해야 함. ­ 진료량은 초고도 중증환자 진료를 위한 심층진료가 가능한 시간 확보를 위해, 또는 심층진료가 제대로 이루어졌는지 평가가 가능한 세션당 환자수 또는 전문 의 1인당 월 평균 환자수를 고려해 볼 필요가 있음. ❍ 상급종합병원 중 자원하는 의료기관에 한해 외래감축을 매개로 중증/희귀/ 난치/복합 질환 중심의 입원진료를 중심으로 하는 중증환자 진료체계 시범 사업을 시행하는 것을 적극적으로 검토해야 할 시점임. 이 시범사업은 정부 와 의료공급자의 협력을 통해 상급종합병원의 본연의 역할인 중증환자 진료 체계 개편한다는데 그 의의가 있음.

❍

이를 통해 상급종합병원 본연의 역할인 중증환자 중심의 입원진료에 전념 할 수 있도록 지원하고 다음의 정책적 목적을 달성하기 위한 기초 작업이 될 수 있음. 첫째, 상급종합병원 본연의 역할인 중증환자 중심의 입원진료 에 전념할 수 있도록 지원하고, 둘째, 상급종합병원의 비대해진 외래 규모 를 적정 수준으로 감소 또는 환원시킴으로써 의료전달체계 정상화를 위한 전환점이 될 수 있도록 해야 할 것임.

I. 서론

1. 연구배경

가. 지속적으로 제기되는 상급종합병원 환자 집중 문제

❍ 이상적인 의료전달체계는 개인과 가정으로부터 시작해서 체계적으로 의료를 제공받을 수 있어야 함. 질병의 중증도에 따라 1차에서 2차로, 다시 2차에서 3차 의료기관을 이용하는 것이 바람직함 ❍ 그러나 우리나라의 경우 일부시기를 제외하고는 환자가 1차, 2차, 3차 의료 기관을 선택해서 이용하는데 제한이 없었으며, 이에 따라 의료의 질과 서비 스를 중시하는 국민들의 대형병원 집중 현상이 문제점으로 지적되고 있음. 이러한 문제는 의료보험 도입 시기인 1970년대부터 최근까지 지속적으로 제기되고 있음 그림 5 의료보험환자 분산 조정, 종합병원 집중·의원휴업 막게, 동아일보 1978.06.16. 그림 6 대형병원 쏠림현상에 대한 건강보험심사평가원 보도자료, 2011.03.01.

❍ 비교적 의료계 내에서의 문제로만 제기되던 상급종합병원 환자 집중 현상은 이전 정부 이후 지속되어온 건강보험 보장성 강화 정책과 연관 지어 사회적 의제로 떠올랐음 - 2017년 8월부터 시행된 문재인케어로 인한 비급여의 급여화 등의 건강보험 보장 성 강화 정책으로 환자의 의료비 부담이 완화되어 상급종합병원으로의 환자이동이 더 가속화 될 것이라는 우려가 제기되고 있음 그림 7 대형병원 환자 쏠림 심각, 메디게이트 뉴스, 2019.03.18.

나. 상급종합병원 환자 집중 현상의 현황

❍ 상급종합병원 환자 집중은 통상적으로 ‘기존에 의원, 병원, 혹은 종합병원을 이용하던 환자가 상급종합병원을 이용하는 양상’으로 이해되며, 환자 수와 진료비를 통해서 규모를 파악함

❍ 입원의 경우, 2011년에서 2016년 사이에, 상급종합병원의 입원환자 수는 1.9백만 명에서 2.5백만 명으로 증가하였으며, 총 진료비는 4.9조원에서 7.3 조원으로 증가하였음. 그러나 동기간에 입원환자 점유율 측면에서는 크게 증가하는 양상을 보이지 않았으며 2016년 기준 상급종합병원 입원환자 수 기준 점유율은 23%, 진료비 기준 점유율은 38%였음. 그림 8 의료기관 종별 입원환자 수와 상급종합병원 점유율 (단위: 백만명)

그림 9 의료기관 종별 총진료비와 상급종합병원 점유율 (단위: 조원)

❍ 외래의 경우, 의원급 의료기관의 외래 요양급여 실적이 2005년 71.0%에서 2017년 57.7%로 감소한 반면에, 상급종합병원은 2005년 10.7%에서 2017 년 17.6%로 증가한 것을 확인할 수 있었음

그림 10 의료기관별 진료형태별 외래 요양급여 실적 ❍ 상급종합병원 중에서도 규모가 큰 5개 상급종합병원(Big 5)으로의 외래 환자 집중 현상이 발생하고 있음. 건강보험심사평가원의 의료기관 종별 의료이용 현황 분석 자료를 통해 2017년~2018년의 외래 내원일수 증감률은 상급종합 병원이 1.0%, 종합병원이 2.8%, 병원은 -0.5%, 의원은 -0.9%로 종합병원의 내원일수 증가가 가장 높은 것으로 나타났으나 상급종합병원 중 Big 5 병원 의 외래내원일수 증가율을 별도로 살펴본 결과 4.9%로 가장 높게 나타남. 2016년~2017년과 2017년~2018년의 외래내원일수 증가율을 살펴보면 Big 5 상급종합병원의 증가율(1.8%-> 4.9%)이 더 뚜렷하게 나타남.

구분 ‘16~'17 ‘17~'18년 증가율 전체 -0.3% -0.4% 상급종합 소계 1.1% 1.0% BIG5 1.8% 4.9% 그 외 0.8% -0.7% 종합병원 2.0% 2.8% 병원 -0.6% -0.5% 요양병원 8.5% -2.1% 의원 -0.6% -0.9% 표 5 의료기관 종별 외래 내원일수 * ‘17~’18증가율은 ‘18년 8개월치 자료를 1년치 자료로 추정한 후 산출

다. 상급종합병원 환자 집중 현상에 대한 개념적 재정립의 필요성

❍ 기존에는 상급종합병원 환자 집중을 주로 환자 수와 진료비를 통하여 정의 하였음. 이는 ‘더 많은 환자가 상급종합병원을 이용하는 경우’에 환자 집중 현상이 발생하고 있는 것으로 이해하는 방식임 ❍ 그러나 단순히 환자가 많이 몰린다고 해서 그것을 문제로 규정할 수는 없음. 예를 들어 고난이도 치료가 필요한 환자(암환자, 희귀질환자)에서는 높은 수 준의 의료서비스를 제공할 수 있는 상급종합병원을 선호하고 집중되는 현상 이 발생하는 것이 자연스러움. 국가적 차원에서도 환자가 중증도에 맞는 의 료기관을 이용하는 것이 비용-효과적 의료서비스 제공과 국민 건강 증진을 달성하는데 도움이 됨. 이러한 현상을 문제로 규정하는 것은 이론적 정당성 이 부족하며, 대부분의 의료가 민간 시장에 맡겨진 우리나라 의료 현실에서 의료의 질을 통한 의료기관간 적절한 경쟁의 결과물이라고 보는 것이 타당 함 ❍ 반면에 종별 의료기관 기능 분화 관점에서 볼 때 문제로 지적할 수 있는 상 급종합병원 이용도 존재하는 것도 사실임. 예를 들어 합병증이 없는 고혈압

환자가 약 처방을 위해서 상급종합병원을 방문하는 경우임 ❍ 결론적으로 단지 환자 수 점유율이나 진료비 점유율로써 상급종합병원 환자 집중을 규정하는 것 보다 상급종합병원에서 적정 기능 이외 진료(부적정 진 료)를 규정하고 이에 해당하는 환자의 규모를 집중(=문제)으로 정의하는 것 이 타당함. 그림 11 의료기관의 진료 기능과 환자의 중증도에 따른 진료 적정성 구분 ❍ 상급종합병원 입원에 대한 부적정 진료를 규정하기 위해서 보건복지부 고시 에 의한 입원환자 질병군 구분을 활용할 수 있음. 외래 부적정 진료를 규정 하기 위해서 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 별표6에 약국 요양급 여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에 해당하는 52개, 100개 상병 등을 활용할 수 있음

구 분 분류 기준 DRG (1,199개) 전문진료 질병군 희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병 462개 (39%) 일반진료 질병군 모든 의료기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병 588개 (49%) 단순진료 질병군 (상급종합병 원 부적정 진료) 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병, 그 밖에 진료난이도 또는 진단난이도가 낮은 질병 149개 (12%) 표 6 중증도에 따른 입원환자 질병군 구분

구분 대 상 특정기호 1 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9) V252 2 손 백선(B35.2) V252 발 백선(B35.3) 체부 백선(B35.4) 와상 백선(B35.5) 사타구니 백선증(B35.6) 기타 피부사상균증(B35.8) 상세불명의 피부사상균증(B35.9) 3 신장 합병증 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.2) V252 눈 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.3) 신경학적 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.4) 순환기계 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.5) 기타 명시된 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.6) 다발성 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.7) 상세불명의 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.8) 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병(E11.9) 4 지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9) V252 5 다래끼 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1) V252 6 눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9) V252 7 결막염(H10.0∼H10.9) V252 8 노년성 백내장(H25.0∼H25.9) V252 9 굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7) V252 10 외이의 연조직염(H60.1) V252 기타 감염성 외이도염(H60.3) 비감염성 급성 외이도염(H60.5) 기타 외이도염(H60.8) 상세불명의 외이도염(H60.9) 11 양성 고혈압(I10.0) V252 상세불명의 고혈압(I10.9) 12 급성 비인두염[감기](J00) V252 13 급성 부비동염(J01.0∼J01.9) V252 14 급성 인두염(J02.0∼J02.9) V252 15 급성 편도염(J03.0∼J03.9) V252 16 급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2) V252 17 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염(J06.0∼J06.9) V252 18 상세불명의 급성 기관지염(J20.9) V252 19 혈관운동성 및 알레르기성 비염(J30.0∼J30.4) V252 20 만성 비인두염(J31.1) V252 만성 인두염(J31.2) 21 만성 부비동염(J32.0∼J32.9) V252 22 천식(J45.0∼J45.9) V252 23 위-식도역류병(K21.0∼K21.9) V252 24 출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3) V252 출혈 또는 천공이 없는 만성위궤양(K25.7) 표 7 52개 경증질환

구분 대 상 특정기호 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9) 25 출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3) V252 출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7) 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9) 26 위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9) V252 27 소화불량(K30) V252 28 알레르기성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2) V252 불확정 결장염(K52.3) 기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8) 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9) 29 자극성 장 증후군(K58.0∼K58.9) V252 30 변비(K59.0) V252 기능성 설사(K59.1) 달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2) 항문연축(K59.4) 기타 명시된 기능성 장장애(K59.8) 상세불명의 기능성 장장애(K59.9) 31 달리 분류되지 않은 지방간(K76.0) V252 상세불명의 간질환(K76.9) 32 기타 아토피피부염(L20.8) V252 상세불명의 아토피피부염(L20.9) 33 기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.8) V252 상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염(L23.9) 34 두드러기(L50.0∼L50.9) V252 35 기타 관절염(M13.0∼M13.9) V252 36 기타 척추증(M47.8) V252 상세불명의 척추증(M47.9) 37 상세불명의 경추간판장애(M50.9) V252 38 기타 명시된 추간판변성(M51.3) V252 쉬몰결절(M51.4) 기타 명시된 추간판 장애(M51.8) 상세불명의 추간판 장애(M51.9) 39 기타 등통증(M54.8) V252 상세불명의 등통증(M54.9) 40 석회성 힘줄염(M65.2) V252 방아쇠 손가락(M65.3) 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.8) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.9) 41 어깨의 유착성 피막염(M75.0) V252 이두근 힘줄염(M75.2) 상세불명의 어깨병변(M75.9) 42 달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8) V252 상세불명의 골부착부병증(M77.9)

구분 대 상 특정기호 43 근통(M79.1) V252 지방대의 비대(M79.4) 사지의 통증(M79.6) 기타 명시된 연조직 장애(M79.8) 상세불명의 연조직 장애(M79.9) 44 병적골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9) V252 45 급성 방광염(N30.0) V252 상세불명의 방광염(N30.9) 46 만성전립선염(N41.1) V252 47 급성 질염(N76.0) V252 급성 외음염(N76.2) 48 폐경기 및 여성의 갱년기 상태(N95.1) V252 폐경기후 위축성 질염(N95.2) 상세불명의 폐경기 및 폐경기전후 장애(N95.9) 49 요추의 염좌 및 긴장(S33.5) V252 천골장골관절의 염좌 및 긴장(S33.6) 기타 및 상세불명의 요추 및 골반부분의 염좌 및 긴장(S33.7) 50 손가락의 염좌 및 긴장(S63.6) V252 기타 및 상세불명의 손 부분의 염좌 및 긴장(S63.7) 51 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장(S83.6) V252 52 발가락의 염좌 및 긴장(S93.5) V252 기타 및 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(S93.6) 구분 대 상 특정기호 1 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9) V252 2 수염 및 두피 백선(B35.0) V352 손발톱백선(B35.1) 손백선 (B35.2) V252 발백선 (B35.3) 체부백선 (B35.4) 와상백선 (B35.5) 사타구니백선증 (B35.6) 기타 피부백선증 (B35.8) 상세불명의 백선증 (B35.9) 3 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병 (E11.9) V252 합병증을 동반하지 않은 영양실조-관련 당뇨병 (E12.9) 합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병 (E13.9) 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병 (E14.9) 4 지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9) V252 5 맥립종 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1) V252 6 눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9) V252 7 결막염(H10.0∼H10.9) V252 표 8 100개 경증질환 목록

구분 대 상 특정기호 8 노년백내장(H25.0∼H25.9) V252 9 굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7) V252 10 외이의 농양(H60.0) V352 외이의 연조직염(H60.1) V252 기타 감염성 외이도염(H60.3) 급성 비감염성 외이도염(H60.5) 기타 외이도염(H60.8) 상세불명의 외이도염(H60.9) 11 악성이 아닌 고혈압 (I10.0) V252 상세불명의 원발성 고혈압 (I10.9) 12 급성 비인두염[감기](J00) V252 13 급성 부비동염(J01.0∼J01.9) V252 14 급성 인두염(J02.0∼J02.9) V252 15 급성 편도염(J03.0∼J03.9) V252 16 급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2) V252 17 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도감염 (J06.0∼J06.9) V252 18 폐렴마이코플라스마에 의한 급성 기관지염(J20.0) V352 인플루엔자균에 의한 급성 기관지염(J20.1) 연쇄구균에 의한 급성 기관지염(J20.2) 상세불명의 급성 기관지염(J20.9) V252 19 혈관운동성 및 앨러지성 비염(J30.0∼J30.4) V252 20 만성 비염(J31.0) V352 만성 비인두염(J31.1) V252 만성 인두염(J31.2) 21 만성 부비동염(J32.0∼J32.9) V252 22 기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 (J45.01) V252 상세불명의 주로 앨러지성 천식 (J45.09) 기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 (J45.11) 상세불명의 비앨러지천식 (J45.19) 기타 혼합형 천식 (J45.88) 23 위-식도역류병(K21.0∼K21.9) V252 24 출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3) V252 출혈 또는 천공이 없는 만성 위궤양(K25.7) 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9) 25 출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3) V252 출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7) 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9) 26 위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9) V252 27 기능성 소화불량 (K30) V252 28 독성 위장염 및 결장염(K52.1) V352 앨러지성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2) V252

구분 대 상 특정기호 불확정 결장염(K52.3) 기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8) 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9) 29 과민대장증후군 (K58.0∼K58.9) V252 30 변비(K59.0) V252 기능성 설사(K59.1) 달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2) 항문연축(K59.4) 기타 명시된 기능성 장장애(K59.8) 상세불명의 기능성 장장애(K59.9) 31 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간(K76.0) V252 상세불명의 간질환(K76.9) 32 베스니에가려움 발진(L20.0) V352 기타 아토피성 피부염(L20.8) V252 상세불명의 아토피성 피부염(L20.9) 33 금속에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.0) V352 접착제에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.1) 화장품에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.2) 피부에 묻은 약물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.3) 색소에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.4) 기타 화학물질에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.5) 피부에 묻은 음식물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.6) 음식물을 제외한 식물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.7) 기타 요인에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.8) V252 상세불명 원인의 앨러지성 접촉피부염(L23.9) 34 두드러기(L50.0∼L50.9) V252 35 기타 관절염(M13.0∼M13.9) V252 36 기타 척추증(M47.8) V252 상세불명의 척추증(M47.9) 37 기타 경추간판변성(M50.3) V352 상세불명의 경추간판장애(M50.9) V252 38 기타 명시된 추간판변성(M51.3) V252 쉬몰결절(M51.4) 기타 명시된 추간판장애 (M51.8) 상세불명의 추간판장애 (M51.9) 39 목 및 등을 침범하는 지방층염(M54.0) V352 경추통(M54.2) 좌골신경통(M54.3) 좌골신경통을 동반한 요통(M54.4) 요통(M54.5) 흉추통증(M54.6) 기타 등통증 (M54.8) V252 상세불명의 등통증 (M54.9)

구분 대 상 특정기호 40 석회성 힘줄염 (M65.2) V252 방아쇠손가락 (M65.3) 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.8) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.9) 41 어깨의 유착성 관절낭염(M75.0) V252 이두근 힘줄염(M75.2) 상세불명의 어깨병변(M75.9) 42 손목의 관절주위염(M77.2) V352 종골돌기(M77.3) 발의 기타 골부착부병증(M77.5) 달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8) V252 상세불명의 골부착부병증(M77.9) 43 근통(M79.1) V252 상세불명의 신경통 및 신경염(M79.2) V352 (무릎뼈밑) 지방체의 비대(M79.4) V252 사지의 통증(M79.6) 기타 명시된 연조직장애(M79.8) 상세불명의 연조직장애(M79.9) 44 병적 골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9) V252 45 급성 방광염(N30.0) V252 상세불명의 방광염(N30.9) 46 만성 전립선염(N41.1) V252 전립선방광염(N41.3) V352 전립선의 기타 염증성 질환(N41.8) 전립선의 상세불명의 염증성 질환(N41.9) 47 급성 질염(N76.0) V252 아급성 및 만성 질염(N76.1) V352 급성 외음염(N76.2) V252 아급성 및 만성 외음염(N76.3) V352 질의 궤양(N76.5) 외음의 궤양(N76.6) 48 폐경 및 여성의 갱년기상태(N95.1) V252 폐경후 위축성 질염(N95.2) 상세불명의 폐경 및 폐경전후 장애(N95.9) 49 요추의 염좌 및 긴장(S33.5) V252 천장관절의 염좌 및 긴장(S33.6) 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S33.7) 50 손목의 염좌 및 긴장(S63.5) V352 손가락의 염좌 및 긴장(S63.6) V252 손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S63.7) 51 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S83.6) V252 52 발가락의 염좌 및 긴장(S93.5) V252 발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)

구분 대 상 특정기호 53 장병원성 대장균감염(A04.0) V352 장독소생산 대장균감염(A04.1) 장침투성 대장균감염(A04.2) 기타 장대장균감염(A04.4) 상세불명의 세균성 장감염(A04.9) 54 기타 성행위로 전파되는 클라미디아 질환(A56.0~A56.8) V352 55 편모충증(A59.0~A59.9) V352 56 항문생식기의 헤르페스바이러스[단순헤르페스]감염(A60.0~A60.9) V352 57 달리 분류되지 않은 기타 주로 성행위로 전파되는 질환(A63.0~A63.8) V352 58 헤르페스습진(B00.0) V352 헤르페스바이러스 소수포피부염(B00.1) 헤르페스바이러스 치은구내염 및 인두편도염(B00.2) 헤르페스바이러스눈병(B00.5) 파종성 헤르페스바이러스병(B00.7) 기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8) 상세불명의 헤르페스바이러스감염(B00.9) 59 기타 합병증을 동반한 대상포진(B02.8) V352 합병증이 없는 대상포진(B02.9) 60 바이러스사마귀(B07) V352 61 기타 오르토폭스바이러스감염(B08.0) V352 전염성 물렁종(B08.1) 감염성 홍반[제5병](B08.3) 발진을 동반한 엔테로바이러스소수포구내염(B08.4) 기타 명시된 피부 및 점막병변이 특징인 바이러스감염(B08.8) 62 바이러스결막염(B30.0~B30.9) V352 63 칸디다구내염(B37.0) V352 피부 및 손발톱 칸디다증(B37.2) 외음 및 질의 칸디다증(B37.3) 기타 비뇨생식기 부위의 칸디다증(B37.4) 상세불명의 칸디다증(B37.9) 64 경도 우울에피소드(F32.0) V352 중등도 우울에피소드(F32.1) 정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드(F32.2) 기타 우울에피소드(F32.8) 상세불명의 우울에피소드(F32.9) 65 재발성 우울장애, 현존 경도(F33.0) V352 재발성 우울장애, 현존 중증도(F33.1) 재발성 우울장애, 현존 정신병적 증상이 없는 중증(F33.2) 재발성 우울장애, 현존 관해 상태(F33.4) 기타 재발성 우울장애(F33.8) 상세불명의 재발성 우울장애(F33.9) 66 사회공포증(F40.1) V352 특정 (고립된) 공포증(F40.2)

구분 대 상 특정기호 기타 공포성 불안장애(F40.8) 상세불명의 공포성 불안장애(F40.9) 67 기타 불안장애(F41.0~F41.9) V352 68 강박성 사고 또는 되새김(F42.0) V352 현저한 강박행위[강박적 의식](F42.1) 기타 강박장애(F42.8) 상세불명의 강박장애(F42.9) 69 급성 스트레스반응(F43.0) V352 심한 스트레스에 대한 기타 반응(F43.8) 심한 스트레스에 대한 상세불명의 반응(F43.9) 70 해리기억상실(F44.0) V352 해리성 둔주(F44.1) 해리성 혼미(F44.2) 트랜스와 빙의증(F44.3) 기타 해리[전환]장애(F44.8) 상세불명의 해리[전환]장애(F44.9) 71 신체화장애(F45.0) V352 건강염려증성 장애(F45.2) 신체형자율신경기능장애(F45.3) 지속적 신체형통증장애(F45.4) 기타 신체형장애(F45.8) 상세불명의 신체형장애(F45.9) 72 비기질성 수면장애(F51.0~F51.9) V352 73 달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애(G53.8) V352 74 정중신경의 기타 병변(G56.1) V352 팔의 기타 단일신경병증(G56.8) 팔의 상세불명 단일신경병증(G56.9) 75 이상감각성 대퇴신경통(G57.1) V352 대퇴신경의 병변(G57.2) 외측오금신경의 병변(G57.3) 내측오금신경의 병변(G57.4) 발목터널증후군(G57.5) 발바닥신경의 병변(G57.6) 다리의 기타 단일신경병증(G57.8) 다리의 상세불명 단일신경병증(G57.9) 76 귓바퀴의 비감염성 장애(H61.1) _V352 V352 귀지떡(H61.2) 외이의 상세불명 장애(H61.9) 77 급성 장액성 중이염(H65.0) V352 기타 급성 비화농성 중이염(H65.1) 만성 장액성 중이염(H65.2) 만성 점액성 중이염(H65.3) 상세불명의 비화농성 중이염(H65.9) 78 급성 화농성 중이염(H66.0) V352

구분 대 상 특정기호 기타 만성 화농성 중이염(H66.3) 상세불명의 화농성 중이염(H66.4) 상세불명의 중이염(H66.9) 79 귀의 퇴행성 및 혈관성 장애(H93.0) V352 이명(H93.1) 청신경의 장애(H93.3) 80 바이러스가 확인되지 않은 인플루엔자(J11.0~J11.8) V352 81 상세불명의 급성 하기도감염 (J22) V352 82 코의 농양, 종기 및 큰 종기(J34.0) V352 코선반의 비대(J34.3) 코 및 비동의 기타 명시된 장애(J34.8) 83 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염(J40) V352 84 단순성 및 점액화농성 만성 기관지염(J41.0~J41.8) V352 85 재발성 구강 아프타(K12.0) V352 구내염의 기타 형태(K12.1) 입의 연조직염 및 농양(K12.2) 86 1도 치핵(K64.0) V352 2도 치핵(K64.1) 잔류치핵성 쥐젖(K64.4) 항문주위정맥혈전증(K64.5) 상세불명의 치핵(K64.9) 87 가려움(L29.0~L29.9) V352 88 티눈 및 굳은살(L84) V352 89 무릎관절증(M17.0~M17.9) V352 90 기타 관절의 원발성 관절증(M19.0) V352 기타 관절의 외상 후 관절증(M19.1) 기타 이차성 관절증(M19.2) 기타 명시된 관절증(M19.8) 91 관절통(M25.5) V352 상세불명의 관절장애(M25.9) 92 척추협착(M48.0) V352 키스척추(M48.2) 외상성 척추병증(M48.3) 기타 명시된 척추병증(M48.8) 상세불명의 척추병증(M48.9) 93 달리 분류되지 않은 기타 등병증(M53.0~M53.9) V352 94 요도염 및 요도증후군(N34.0~N34.3) V352 95 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증(N40.0) V352 96 자궁경부의 염증성 질환(N72) V352 97 자궁경부의 미란 및 외반(N86) V352 98 경추의 염좌 및 긴장(S13.4) V352 갑상선부위의 염좌 및 긴장(S13.5) 목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장(S13.6)

❍ 상기된 부적정 진료 기준을 적용하여 상급종합병원 환자 집중 현상을 입원 영역에서 살펴보면, 2016년 기준으로 상급종합병원의 환자 수 점유율은 8%, 진료비 점유율은 12%였음. 환자 수 점유율과 진료비 점유율 모두 2011 년과 비교하여 크게 변화하지 않았음. 그림 12 단순진료 질병군에서 의료기관 종별 입원환자 수와 상급종합병원 점유율 (단위: 백만명) 구분 대 상 특정기호 99 흉추의 염좌 및 긴장(S23.3) V352 늑골 및 흉골의 염좌 및 긴장(S23.4) 흉부의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S23.5) 100 어깨관절의 염좌 및 긴장(S43.4) V352 견쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.5) 흉쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.6) 견갑대의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S43.7)

그림 13 단순진료 질병군에서 의료기관 종별 총진료비와 상급종합병원 점유율 (단위: 조원) ❍ 마찬가지 기준으로 상급종합병원 환자 집중 현상을 외래 영역(2018년 1 월~10월 52개 경증질환, 11월~12월 52개 경증질환을 기준)에서 확인하면, 총 외래 내원일수 중 경증환자 내원일수가 차지하는 비중은 6.9%였음. 그 중 Big 5병원의 경우 비중이 7.2%로 그 외 상급종합병원에 비해 높게 나타 났음. 경증질환 외래 내원일수는 2016년에서 2018년 사이 감소하는 양상이 었으며, 상급종합병원의 감소율은 8.9%로 다른 종별 의료기관에 비해서 감 소율이 컸음. 그중 Big 5의 감소율이 5.9%로 그 외 상급종합병원 감소율인 10.2%보다 적었음.

구분 내원일수(=명세서건수) 기준 외래 경증질환 52개 기준 (1월～10월) 외래 경증질환 52개, 100개 기준 (1월～10월: 52개 11월～12월: 100개) 중앙값 최소값 최대값 중앙값 최소값 최대값 전체 6.0 2.3 9.8 6.9 (2.6, 11.1) 2.6 11.1 Big 5 6.4 5.0 7.7 7.2 (6.6, 7.9) 6.6 7.9 그 외 5.8 2.3 9.8 6.8 (2.6, 11.1) 2.6 11.1 표 9 상급종합병원 외래에서 경증질환자 비율, 내원일수 기준 (단위: %) 구분 ‘16~'17 ‘17~'18년 증가율 전체 -1.5% -2.4% 상급종합 소계 -12.3% -8.9% Big 5 -11.4% -5.9% 그 외 -12.7% -10.2% 종합병원 -3.9% -3.7% 병원 -0.9% -2.2% 요양병원 -2.6% -6.1% 의원 -1.3% -2.3% 표 10 의료기관 종별 52개 경증질환 외래 내원일수

2. 연구의 필요성 및 목적

❍ 상급종합병원 환자 집중 현상이 사회적인 이슈로 제기되고 있는 상황에서 상급종합병원이 본연의 진료기능에 맞지 않는 경증 환자에 대한 진료를 입 원에서는 8-12%, 외래에서는 6-7% 수준으로 시행하고 있다는 사실이 확인 되었음

❍ 환자 과잉 현상으로 야기되는 문제(진료대기 시간 지연, 의료의 질 하락 등) 를 해결하고, 상급종합병원이 본연의 기능인 중증환자 진료와 교육 및 연구 를 충실하게 수행할 수 있도록 하는 정책적 방안이 필요함. 그럼에도 불구하 고 실증적 자료를 통해서 상급종합병원 부적정 이용의 현황을 체계적으로 분석하고, 이에 대한 해결책을 제시한 연구는 존재하지 않음 ❍ 이 연구는 상급종합병원 역할 정상화를 위한 개선 방안을 제시하는 것을 목 적으로 함. 연구의 세부적인 목적은 다음과 같음 - 상급종합병원 의료이용 현황 분석 - 상급종합병원 의료이용 집중 현황 분석 - 상급종합병원 기능정상화로 인한 사회적 편익 추정 - 상급종합병원 역할 정상화를 위한 정책 방안 모색

II. 연구방법

1. 연구 수행 체계도

그림 14 연구수행체계도

2. 분석방법

가. 의료기관 종별 의료이용 현황 분석

1) 의료기관 종별 의료이용량, 점유율의 시계열적 추이분석

❍ 자료원

- 의료기관 종별 의료이용량의 추이분석을 위한 자료원으로 국가통계포털에서 제공 하는 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 건강보험통계연보 자료(2009년 -2018년)를 이용하였음. ❍ 의료기관 구분 - 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원으로 구분 - 요양병원은 제외한 후 분석하였음. ❍ 분석내용 - 각 의료기관 종별 내원일수, 급여비, 요양급여비용 총액의 평균값을 산출하였으며, [입원+외래], [입원], [외래]로 구분하여 분석하였음. - 내원일수 및 비용은 심사결정기준임. ❍ 용어 정의 - 내원(입원)일수: 요양급여비용 청구명세서에 기재된 건강보험 환자가 실제로 요양 기관에 방문 또는 입원한 일수 - 요양급여비용 총액 (총진료비): 건강보험 요양급여에 소요된 총비용으로서 비급여· 지정 진료 등의 비용은 포함되지 않으며, 보험자인 공단과 환자 본인이 나누어 부 담 - 급여비(보험자부담금): 요양급여비용 총액 중에서 보험자인 공단이 부담한 금액 ❍ 의료기관 종별 평균 산출 방법 - 건강보험통계연보에서 제공하는 연도별 내원일수 및 비용을 건강보험통계연보에 서 제공하는 각 년도의 종별 요양기관 수(4/4분기 기준)로 나누어 산출

나. 상급종합병원 의료이용 현황 분석

가) 상급종합병원 의료이용량, 점유율의 시계열적 추이분석