가. 진료비 보상 거부(경증질환 100:100)
❍ 100:100이란 보건복지부장관이 정하여 고시한 상한금액을 환자가 모두 부담 하는 것임. 100:100이라는 용어는 1999년 2월 8일에 제정된 국민건강보험법 의 시행령 제22조(비용의 본인부담)의 확대 해석에 의해 정부가 고시하는 '건 강보험요양급여비용'(2001년 1월) 책자의 별지에 처음으로 '요양급여비용의 본인부담율을 요양급여비용의 100분의 100으로 하는 급여항목' 총 156개 목 록을 제시한 것에서부터 시작되었음.
❍ 100:100 급여항목은 의료보험제도가 도입된 이후 의료기관은 정부의 저수가 정책으로 인한 의료기관 운영상 재정적 보충을 위해 비급여 항목 개발에 주 력하였는데, 이를 규제하기 위해 정부는 비급여 규제정책의 일환으로 100:
100이라는 개념을 도입함.
❍ 경증질환 100:100은 의원중점 외래질병으로 상급종합병원 이용 시 해당 의 료비에 대해 전액본인부담을 하도록 하는 것을 의미함. 예를 들어, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병(E11.9)으로 상급종합병원을 이용한 경우 해당 질 병의 진료로 발생하는 의료비 전액을 건강보험이 아닌 본인이 전액부담 하도 록 하는 것임.
구분 대 상 특정기호
1 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9) V252 2 수염 및 두피 백선(B35.0)
손발톱백선(B35.1) V352 표 107 100개 경증질환 목록
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
❍ 그러나 경증질환 100:100을 적용한다고 해도 이용자가 전액본인부담을 하고
(신생아제외)
❍ 현재 상급종합병원 이용 시 본인부담률은 입원의 경우 20%, 외래는 60%로 책정되어 있으나, 경증질환으로 상급종합병원 외래 이용 시 본인부담률을 상 향 적용하는 정책을 시행할 수 있음.
❍ 본인부담률 인상 정책은 의료전달체계 또는 경증 질환자의 상급종합병원 외 래 이용 문제가 언급될 때마다 빠지지 않고 등장하는 대안이나 그 실효성에 대해서는 논란이 되고 있음.
❍ 또한 환자의 입장에서 진료 전에 질병의 중증도를 파악하기 힘들기 때문에 실제 고난도 진료가 필요한 환자들 또는 중증의 의료급여 환자들의 상급종합 병원 접근성 제한이라는 문제점이 존재함.
다. 실손보험적용 금지
❍ 실손보험은 국민건강보험공단이 보장하지 않는 환자의 본인부담의료비를 보 장해 주는 상품으로 실손보험의 보장대상은 건강보험 보장이 부족한 부분, 즉 법정본인부담과 법정비급여 부분의 환자본인부담의료비 부분임.
❍ 실손보험은 의료비 중 일정액 또는 일정 비율을 제외한 금액을 보상해 주는 상품으로 의무가입은 아니지만 건강문제 발생 시 비용 부담을 보완하기 위해 국민의 대다수가 가입하고 있으며, 가입률이 점차 증가하고 있음.
그림 125 실손보험 가입현황(2015년 기준)
*출처: http://www.etoday.co.kr/news/view/1413398
❍ 실손보험의 대중화는 비급여 증가와 경증질환으로 상급종합병원 이용 증가 와 같은 도덕적 해이 문제를 발생시키고 있음. 따라서 의료기관 이용 정상화 추진을 위해서 단순경증질환으로 상급종합병원 외래 이용 시 실손보험 적용 을 금지하는 방안도 고려해 볼 필요가 있음.
❍ 그러나 실손보험적용 금지에도 불구하고 경증질환 100:100 적용에서와 같이 이용자가 본인부담을 하고서라도 상급종합병원을 이용하겠다고 한다면, 이를 저지할 수는 없어 정책의 실효성을 담보할 수 없다는 문제가 존재함.
라. 상급종합병원 이용 요건 강화
❍ ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 상급종합병원에서 진료 를 받고자 하는 때에는 1차 요양급여기관인 병,의원에서 발급한 진료의뢰서 가 필요함. 그러나 예외적으로 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하
는 응급환자나 분만해야 하는 산모는 의뢰서 없이 상급종합병원을 이용할 수 있고, 상급종합병원의 가정의학과에서나 치과에서 진료를 받는 경우도 진료 의뢰서가 없이 진료가 가능함. 이외에도 혈우병 환자나 장애인복지법 제32조 에 규정된 등록장애인이 진료를 받는 경우, 단순 물리 치료가 아닌 작업 치 료, 운동 치료 등과 같은 재활 치료가 필요하다고 인정되는 환자가 재활의학 과에서 치료를 받는 경우에도 진료의뢰서 없이 상급종합병원 진료를 받을 수 있음.
❍ 이러한 이유로 상급종합병원 가정의학과는 병,의원을 거치지 않고 상급종합 병원을 이용하기 위한 창구로 이용되고 있음. 또한 상급종합병원을 이용한 기록이 있는 환자는 시간이 지나도 해당 병원을 진료의뢰서 없이 다시 이용 할 수 있어 사실상 상급종합병원의 이용 규제 방안으로 진료의뢰서는 큰 효 과를 기대하기 어려운 상황임.
❍ 그럼에도 불구하고 상급종합병원으로 불필요한 이용이 집중되는 것을 막기 위해 1) 가정의학과 이용에 진료의뢰서를 의무화하고 2) 진료의뢰서에 유효 기간을 설정하는 등의 정책을 시도할 수 있음. 그러나 이러한 정책은 실제 상급종합병원 이용이 필요한 환자들의 접근성 문제를 발생시킬 수 있음.
❍ 소비자 규제 및 인센티브를 통해 적정의료이용을 유도하고자 하는 시도는 여 러 차례 있었으나 그 실효성은 거의 없었음. 또한 건강보험의 좁은 보장 범 위와 낮은 보장률, 지속적인 건강보험료 인상으로 인한 국민들의 불만이 존 재하는 현재의 상황에서는 소비자 규제 정책에 대한 반발이 클 것으로 예상 됨. 마지막으로 환자 측면에서 이용을 제한하기 때문에 소득과 같은 사회경 제계층에 따른 상급종합병원 이용 격차가 심화될 수 있음.
❍ 따라서 소비자 규제 정책보다는 공급자 측면에서 상급종합병원이 자체적으 로 적정 기능을 수행하도록 유도하는 정책 방식이 더 효율적일 수 있음.