II. 연구방법
2. 분석방법
가. 의료기관 종별 의료이용 현황 분석
1) 의료기관 종별 의료이용량, 점유율의 시계열적 추이분석
❍ 자료원
- 의료기관 종별 의료이용량의 추이분석을 위한 자료원으로 국가통계포털에서 제공 하는 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 건강보험통계연보 자료(2009년 -2018년)를 이용하였음.
❍ 의료기관 구분
- 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원으로 구분 - 요양병원은 제외한 후 분석하였음.
❍ 분석내용
- 각 의료기관 종별 내원일수, 급여비, 요양급여비용 총액의 평균값을 산출하였으며, [입원+외래], [입원], [외래]로 구분하여 분석하였음.
- 내원일수 및 비용은 심사결정기준임.
❍ 용어 정의
- 내원(입원)일수: 요양급여비용 청구명세서에 기재된 건강보험 환자가 실제로 요양 기관에 방문 또는 입원한 일수
- 요양급여비용 총액 (총진료비): 건강보험 요양급여에 소요된 총비용으로서 비급여·
지정 진료 등의 비용은 포함되지 않으며, 보험자인 공단과 환자 본인이 나누어 부 담
- 급여비(보험자부담금): 요양급여비용 총액 중에서 보험자인 공단이 부담한 금액
❍ 의료기관 종별 평균 산출 방법
- 건강보험통계연보에서 제공하는 연도별 내원일수 및 비용을 건강보험통계연보에 서 제공하는 각 년도의 종별 요양기관 수(4/4분기 기준)로 나누어 산출
나. 상급종합병원 의료이용 현황 분석
가) 상급종합병원 의료이용량, 점유율의 시계열적 추이분석
❍ 상급종합병원 의료이용의 현황을 파악하기 위하여 상급종합병원 의료이용
모와 진료비 두 가지 기준을 이용하여 입원 중증도 A/B/C 에 따라 연도별 추이를 파악함.
그림 15 상급종합병원 심층분석 체계도
다. 상급종합병원의 환자집중 분석 다) 상급종합병원 환자집중의 정의
❍ 건강보험 보장성 강화 정책과 함께 대형병원 환자집중이 심해지고 있다는 사회적 우려가 있음. 대형병원 환자집중은 의료서비스 제공과 이용에 있어 서 비효율성을 야기할 수 있다는 점에서 이러한 현상에 대해 종합적으로 논 의를 진행할 필요가 있음.
❍ 이를 위해서는 우선 현황에 대한 정확한 파악이 필요함. 하지만 현재는 대형 병원 환자집중을 어떻게 정의할지에 대해서도 명확한 합의가 없는 상태임.
❍ 이에 상급종합병원 환자집중에 대해 참여 연구진의 합의에 의해 가능한 몇 가지 조작적 정의를 내리고, 이러한 정의에 따라 상급종합병원 환자집중의 규모를 추계하였음.
❍ 상급종합병원 환자집중은 첫 번째, 특정 시점 대비 증가한 진료량(진료건
수), 두 번째, 특정 시점 대비 증가한 전체 의료기관 진료량(진료건수)에 대 한 분율, 세 번째, 고유 목적 혹은 지정기준에 부합하지 않는 진료량(진료건 수)으로 정의하고, 이에 대해 분석하였음.
구분 관점
조작적 정의 1 특정 시점 대비 증가한 진료량(진료건수)
조작적 정의 2 특정 시점 대비 증가한 진료량(진료건수)의 분율(proportion)
조작적 정의 3 상급종합병원 고유 목적 혹은 지정기준에 부합하지 않는 진료량 (진료건수)
표 11 상급종합병원 환자집중에 대한 조작적 정의
(1) [조작적 정의 1] 특정 시점 대비 증가한 진료량
❍ 상급종합병원 환자집중에 대한 가장 직접적이고 직관적인 정의는 상급종합 병원의 특정 시점 대비 증가한 진료량(진료건수)이라고 할 수 있음.
❍ 구체적으로 특정시기(예, 2012년) 대비 증가한 전체 진료량(진료건수)(A+B 대비 C+D의 진료량(진료건수) 증가 전체), 입원 증가량(A 대비 C의 진료량 (진료건수) 증가 전체), 외래 증가량(B 대비 D의 진료량(진료건수) 증가 전 체)으로 정의할 수 있음.
그림 16 특정 시점 대비 증가한 진료량(진료건수)으로 정의하는 방법
❍ 이러한 정의는 단순하여 평가하기 쉬울 뿐 아니라 전체적인 문제의 크기와
정책 개입이 효과적이었을 경우 정책의 효과를 손쉽게 추계할 수 있다는 장 점이 있음.
❍ 반면 기준 시점을 어떻게 잡을지에 대해 불확실성이 존재하며 절대치의 증 가가 아닌 전체 의료기관의 진료량(진료건수)에 대해 상급종합병원 진료량 (진료건수)의 상대적 크기의 변화를 고려하지 못하며 단순히 양적으로만 정 의하여 기능적, 질적 변화를 고려하지 못한다는 단점이 있음.
❍ 따라서 종합적으로 판단할 때 이러한 정의는 단순하고 유용하지만 정교하지 않고 거친(crude) 정의라고 할 수 있음.
(2) [조작적 정의 2] 특정 시점 대비 증가한 진료량의 분율
❍ 상급종합병원 환자집중에 대한 두 번째 정의는 특정 시점 대비 증가한 전체 의료기관 진료량(진료건수)에 대한 상급종합병원 진료량(진료건수)의 분율 임.
❍ 구체적으로 특정시기(예, 2012년) 대비 증가한 전체 진료량(진료건수) 구성 비의 증가((A1+B1)/(A+B) 대비 (C1+D1)/(C+D)의 증가), 입원 진료량(진료 건수) 구성비의 증가(A1/A 대비 C1/C의 증가), 외래 진료량(진료건수) 구성 비의 증가(B1/B 대비 D1/D의 증가)로 정의할 수 있음.
그림 17 특정 시점 대비 증가한 진료량(진료건수)의 분율로 정의하는 방법
❍ 이는 상급종합병원에만 집중하지 않고 전체 보건의료 체계 내에서 상급종합 병원의 상대적 위치를 고려한 정의로 전체 보건의료시스템 내에서의 진료량 (진료건수)의 증가 추세를 통제(control)한 상급종합병원 진료량(진료건수) 의 증가를 의미하므로 첫 번째 정의인 단순 진료량(진료건수) 증가 보다 진 전된 정의라고 할 수 있음.
❍ 하지만 이 정의는 전체적인 문제의 크기와 정책 개입의 효과를 직접적으로 보여주지 못하고 기준 시점을 어떻게 잡을지에 대해 불확실성이 존재한다는 문제가 있음.
❍ 또한 상대적으로 소수인 상급종합병원에 대한 정보 뿐 아니라 전체 의료기 관에 대한 정보를 모두 얻어야 하며 첫 번째 정의와 마찬가지로 상급종합병 원 환자집중을 단순히 양적으로만 정의하여 기능적, 질적 변화를 고려하지 못한다는 단점이 있음.
(3) [조작적 정의 3] 상급종합병원 고유 목적 혹은 지정기준에 부합하지 않는 진료량
❍ 상급종합병원 환자집중에 대한 세 번째 정의는 상급종합병원의 고유 목적 혹은 상급종합병원 지정기준에 부합하지 않는 진료량(진료건수)임. 즉 의원 이나 병원에서 치료가 가능한 질환에 대해 상급종합병원에서 진료한 진료량 (진료건수)을 상급종합병원 환자집중으로 정의한 것임.
그림 18 상급종합병원 고유목적 혹은 지정기준에 부합하지 않는 진료량(진료건수)으로 정의하는 방법
❍ 한편, 입원질환에 대해서는 환자분류체계(K-DRG) 상 희귀성, 합병증, 치사 율, 진료난이도가 높으며 상급종합병원 분담률이 높은 질병군인 전문진료질 병군(중증도 A), 모든 의료기관에서 진료가능하거나 진료하여도 되는 질병 군인 일반진료질병군(중증도 B), 진료가 간단하여 상급종합병원에서 진료 받지 않아도 되는 질병군인 단순진료질병군(중증도 C)이 구분되어 있음.
구분 분류기준 예시
그림 19 상급종합병원 환자집중에 대한 세 번째 정의의 세부 분류
라) 상급종합병원 환자집중의 규모
❍ 상급종합병원 환자집중에 대한 세 가지 정의에 따라 환자집중의 규모를 추 계해 보았음. 분석은 건강보험심사평가원에서 제공한 2012년부터 2018년까 지의 청구 전수 자료(진료년월 기준)를 이용하여 분석함.
❍ 추가적으로 이번 분석에서는 2017-2018년 사이에 이전과 다른 환자집중 패 턴이 관찰되었는지를 평가하였고 상급종합병원 중 5대 대형병원, 5대 대형 병원을 제외한 수도권 상급종합병원, 지방 상급종합병원 간 차이가 있을 수 있다는 가정 하에 전체 자료 분석 외 5대 대형병원, 5대 대형병원을 제외한 수도권 상급종합병원, 지방 상급종합병원으로 나누어 분석을 진행함.
그림 20 상급종합병원의 구분
라. 상급종합병원 기능 정상화로 인한 사회적 편익 분석 가) 상급종합병원 환자집중 진료비 추산
❍ 1단계로 세 번째 정의에 따라 상급종합병원 환자집중 진료비를 추산함. 외 래 경증질환 100개와 입원 중증도 C의 진료비 합을 부적정 의료이용으로 보고 이를 환자집중으로 보는 관점은 환자집중의 하한이라고 볼 수 있음.
❍ 반면 외래 경증질환 100개와 입원 중증도 C의 진료비 외 입원 중증도 B 진 료비의 합을 부적정 의료이용으로 보고 이를 환자집중으로 보는 관점은 환 자집중의 상한이라고 볼 수 있음.
(1) 상급종합병원 환자집중 정상화를 통한 사회적 편익의 정의1)
❍ 앞서 사회적 편익을 계산하기 위한 환자집중(즉, 부적절한 의료이용)의 상한 값과 하한 값을 정의함. 이 연구에서 사회적 편익은 부적절한 의료이용(상급 종합병원 환자집중)을 적절한 의료전달체계로 환원시켰을 때 발생하는 편익
1) 이와 관련한 이진용 등이 수행한 연구논문은 다음과 같음.
https://jkms.org/DOIx.php?id=10.3346/jkms.2014.29.12.1590 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6025534/
의 합으로 조작적으로 정의함.
❍ 이 경우 편익은 다양한 부문에서 발생할 수 있음. 예를 들어, 환자들의 선호 를 제외하고 진료비만 고려했을 경우, 상급종합병원은 진료비 순감이 발생 하지만, 정부(보험자)는 보험급여 지불액이 감소하고, 병의원(1-2차 의료기 관)은 진료비가 순증하고, 국민들은 본인부담금이 감소하는 편익이 발생함.
이 경우 앞서 계산한 환자집중규모의 상한 값과 하한 값 자체가 사회적 편 익이 됨. 정리하면, 첫째, 상급종합병원 부적정 이용환자를 의원이나 병원으 로 환원시켰을 때 발생하는 총 진료비 감소분, 둘째, 현재 환자를 뺏겼다고 생각하는 의원이나 병원으로 환자가 환원되므로 이로 인한 병의원의 추가 수익, 셋째, 의료전달체계 정상화를 통한 정부(보험자)의 지불액 감소로 인 한 편익이 발생함.
❍ 이렇듯 다양한 요소 중 어느 범위까지 인정하느냐에 따라 편익의 최대 규모 와 최소규모를 추정할 수 있음. 이때 환자의 환원이 100% 이루어질 수 없기 때문에 25%, 50%, 75%, 100% 환원되었을 경우에 대한 민감도분석 (sensitivity test)을 시행해야 함.