MRI 적정성 평가 방안 마련

발간등록번호

G000F8I-2018-102

발간등록번호

G000F8I-2018-102

MRI 적정성 평가 방안 마련

연 구 진

연구책임자

정은선 주임연구원

공동연구자

김기영 주임연구원

유혜림 주임연구원

오동관 부연구위원

문재인 정부는 의학적 필요성이 인정되는 모든 의료행위에 대해 건강보험을 적용하겠다는

보장성 강화 정책을 2017년 9월에 발표하였다. MRI 검사는 2005년부터 건강보험이 적용

되었으나 건강보험 재정부담으로 급여기준이 제한적으로 시행되었으며 아직 많은 부분이

비급여로 남아있다.

건강보험 보장성 강화 정책에 따라 2018년 1월에는 경도인지장애, 10월에는 뇌와 혈관

(뇌, 경부) 부위의 급여화가 진행되었으며 향후 2020년까지 척추, 근골격계 부위로 단계적

급여가 확대될 예정이다. 이에 따라 급여 확대로 인해 환자의 부담이 줄어들고 검사 이용량

증가가 예상됨에 따라 MRI 검사의 오남용 가능성을 예방하고 의료서비스 질을 향상시킬 수

있는 방안에 대한 논의가 필요한 시점이다.

본 연구의 목적은 MRI 검사의 적정성과 의료자원의 적정 활용이 가능하도록 효율적인

MRI 적정성 평가 방안을 마련하는 것이다. 이러한 목적을 달성하기 위해 적정한 MRI

검사 영역을 고찰하고 이를 바탕으로 MRI 검사의 질 관리 영역을 확인하였다. 이를 위한

MRI 적정성 평가 지표를 제시하였으며, 제시한 지표를 활용할 수 있는 평가 방안도 제안

하였다. 또한 본 연구는 기존의 요양급여 적정성 평가와는 다르게 특정 질환 및 수술이

아닌 영상진단 검사의 적정성 평가 방안을 제안한 초기 연구라는 점에서 의의가 있으며,

단계적 급여 확대시기에 MRI 적정성 평가 방안의 기본 틀을 개발하였다는 점에서

중요한 의미가 있다.

끝으로 연구 자문에 참여해주신 전문가 및 대한영상의학회 교수님들께 감사의 인사를

드리며, 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로 건강보험심사평가원의 공식적인

견해가 아님을 밝혀둔다.

2018년 11월

건강보험심사평가원 원장 김 승 택

심사평가연구소 소장 허 윤 정

요약

ⅶ

제1장 서론

1

1. 연구배경 및 목적

1

2. 연구내용 및 방법

3

제2장 국내외 사례 고찰

7

1. MRI 검사의 이해

7

2. 국내 MRI 관련 제도

8

3. 국외 MRI 검사 이용관리 제도

15

4. 소결

28

제3장 적정한 MRI 검사의 정의

31

1. 영상검사의 적정성

31

2. 안전성 측면

32

3. 효율성 측면

40

제4장 국내 MRI 관련 현황 및 이용도 분석

51

1. MRI 현황

51

2. MRI 이용도 분석

64

제5장 MRI 적정성 평가 후보지표 개발

89

1. 평가지표 개발 방향

89

2. 평가지표 개발

90

3. 전문가 의견조사

100

제6장 결론 및 제언

107

1. 결론

107

2. 제언

112

참고문헌

117

부록

123

1. 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제2호 서식]

123

2. 진단받은 질환의 특정부위의 MRI 촬영이 별도 인정되는

「희귀난치성질환자 산정특례 대상」

124

3. MRI 공개 심사사례(2018년 9월까지)

129

4. MRI 검사 절차상 안전검사 양식

134

5. 국외 Choosing wisely 권고안과 국내 CT 산정기준 및 MRI 급여기준 비교

137

6. CT 또는 MRI 관련 한국형 근거기반 임상영상 가이드라인

138

7. 국내 임상영상 가이드라인 중 의료영상검사가 권고되지 않는 검사

부분에 대해 MRI 지표(안) 검토

141

표 목 차

<표 1> 2010~2012년 MRI 중복촬영 현황(30일 이내)

2

<표 2> 요양급여 적정성 평가의 중장기 발전방안에서 제안된 MRI 관련 평가 항목

2

<표 3> 특수의료장비 설치 및 운영 인력기준

9

<표 4> 자기공명영상진단기의 장비 식별부호

9

<표 5> 국내 MRI 급여대상 질환 변경사항

10

<표 6> 국내 MRI 급여기준

11

<표 7> 경도인지장애에 대한 MRI 급여기준

13

<표 8> 대만의 MRI 검사에 관한 지표(효율성)

21

<표 9> 호주의 영상진단 의료장비 노후 기준

23

<표 10> 영국의 영상진단서비스 인증제도(ISAS) 영역별 기준

25

<표 11> 급성기병원 영상검사 관련 인증기준

32

<표 12> 국외 영상검사(MRI, CT, 초음파)에 대한 Choosing Wisely 권고안

42

<표 13> 국내 임상영상 가이드라인의 권고 고려요인

45

<표 14> 국내 임상영상 가이드라인의 권고등급 체계

45

<표 15> 의료영상검사가 권고되지 않는 검사 부분에 대해 MRI 검사 지표(안)

46

<표 16> 2013~2017년 MRI 의료장비 현황

51

<표 17> 2016년 고가의료장비 청구기관 현황

52

<표 18> 2017년 의료기관 종별 MRI 성능별 장비 보유현황

53

<표 19> 2017년 의료기관 종별 MRI 장비연한별 보유현황

54

<표 20> 2013~2017년 전체 전문의 중 영상의학과 전문의 인원현황

55

<표 21> 2013~2017년 MRI 촬영 청구 현황

57

<표 22> 2013~2017년 종별에 따른 MRI 촬영 청구 현황

58

<표 23> 2013~2017년 외래, 입원에 따른 MRI 검사 청구 현황

59

<표 24> 2015~2017년 MRI 촬영부위 현황

60

<표 25> 2015~2017년 MRI 촬영한 환자의 주상병 현황 리스트(상위 20위)

61

<표 26> 2017년 MRI 촬영한 환자의 상위 20위 주상병별 촬영부위 현황

62

<표 27> 분석 대상자 개요

65

<표 28> MRI 재촬영 범주에 따른 환자의 MRI 검사 이용분석 결과 요약

67

<표 29> 4대 중증질환자의 MRI 검사 이용 분석

68

<표 30> 4대 중증질환자의 의료기관 1개소에서 단일 촬영한 의료기관 종별 분포

68

<표 31> 4대 중증질환자의 의료기관 1개소에서 재촬영한 MRI 검사 이용 분석

69

<표 32> 4대 중증질환자의 동일기관 동일부위 재촬영에 대한 MRI 재촬영 간격 현황

70

<표 33> 4대 중증질환자의 입원내 동일부위 재촬영에 대한 입원일수 현황

71

<표 34> 4대 중증질환자의 의료기관 2개소에서 재촬영한 MRI 검사 이용 분석

71

<표 35> 4대 중증질환자의 타 기관 동일부위 재촬영에 대한 MRI 재촬영 간격 현황

72

<표 36> 이외 질환자의 MRI 검사 이용 분석

73

<표 37> 이외 질환자의 의료기관 1개소에서 단일 촬영한 의료기관 종별 분포

74

<표 38> 이외 질환자의 의료기관 1개소에서 재촬영한 MRI 검사 이용 분석

75

<표 39> 이외 질환자의 동일기관 동일부위 재촬영에 대한 MRI 재촬영 간격 현황

75

<표 40> 이외 질환자의 입원내 동일부위 재촬영에 대한 입원일수 현황

76

<표 41> 이외 질환자의 의료기관 2개소에서 재촬영한 MRI 검사 이용 분석

76

<표 42> 이외 질환자의 타 기관 동일부위 재촬영에 대한 MRI 재촬영 간격 현황

77

<표 43> 의료기관 1개소에서 단일 촬영한 부위별 주상병 순위에 따른 이외 질환자 비율

78

<표 44> 의료기관 1개소에서 MRI 재촬영한 이외 질환자의 주상병 현황

80

<표 45> 의료기관 2개소에서 MRI 재촬영한 이외 질환자의 주상병 현황

80

<표 46> MRI 단일촬영한 4대 중증질환자의 부위별 사전검사 시행 비율

83

<표 47> 청구자료 분석에 따른 MRI 검사 재촬영 범주 대상 의료기관 수

86

<표 48> MRI 검사 재촬영 범주 대상 의료기관의 청구건수 및 환자수

87

<표 49> MRI 검사의 평가지표(안) 요약

91

<표 50> MRI 구조 지표에 관한 전문가 의견

101

<표 51> MRI 과정 지표에 관한 전문가 의견

102

<표 52> MRI 결과 지표에 관한 전문가 의견

104

<표 53> 권고되지 않는 MRI의 검사 비율에 관한 전문가 의견

105

<표 54> MRI 검사의 재촬영 사유(안)

108

<표 55>「뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단 급여기준」에 따른 개정된 청구서식의 수집정보

112

<표 56> 단계적 MRI 적정성 평가 방안

114

그림 목차

[그림 1] MRI 급여화 추진 로드맵

1

[그림 2] 연구의 수행체계도

5

[그림 3] 일본의 2008년 영상진단 관리체계의 재검토

18

[그림 4] 영상검사 결과 공동사용 시범사업에 따른 특수 방사선 촬영 검사의 처리 흐름

20

[그림 5] 유럽(영국, 오스트리아) 및 호주 MRI 검사 이용 흐름도

29

[그림 6] MRI 검사 절차상 안전검사 양식 - MRI 진료소 전용

35

[그림 7] MRI 검사 절차상 안전검사 양식

36

[그림 8] 2011~2016년 전국지역의약품안전센터 조영제 이상반응 보고건수

37

[그림 9] 조영제 투여환자 100명 대상으로 한 설문결과, 조영제 사전검사 경험 유무

38

[그림 10] MRI용 가돌리늄 조영제 부작용을 줄이기 위한 검사 전 확인사항

38

[그림 11] 검사 전 환자 동의서 (예시)

39

[그림 12] 재촬영 분류작업

47

[그림 13] 2013년과 2017년 영상의학과 전문의 종별 현황

56

[그림 14] 2013~2017년 MRI 수가코드의 청구 현황

57

[그림 15] 청구자료 분석 대상자 선정 기준

65

[그림 16] 분석 대상자 분류에 따른 분석 흐름도

66

[그림 17] 4대 중증질환자의 타 기관 동일부위 재촬영 이동경로

73

[그림 18] 이외 질환자의 타 기관 동일부위 재촬영 이동경로

77

[그림 19] MRI 단일촬영한 4대 중증질환자의 사전검사 시행 비율

82

[그림 20] MRI 검사흐름에 따른 평가지표 개발을 위한 서비스 구분

90

[그림 21] MRI 검사에 대한 자료수집의 한계점

100

[그림 22] MRI 검사 절차상 안전검사 양식 - MRI 검사의 위험 확인표

108

[그림 23] 조영제 부작용을 줄이기 위한 검사 전 확인사항

111

요 약

1. 서론

가. 연구배경 및 목적

1) 연구배경

○ 문재인 정부의 의학적 비급여의 전면 급여화 방향에 따라 자기공명영상진단(MRI,

Magnetic Resonance Imaging) 급여기준이 확대될 예정이며, 이에 MRI 검사의

적정성과 자원의 과다 이용에 따른 비용 관리의 필요성이 제기됨

○ 앞으로 급여기준(적응증, 횟수 등)으로 제한할 수 없는 검사의 오남용 가능성은 적정성

평가 항목에 포함하여 의료자원의 적정 활용을 제고함

○ 2015년 대한의학회는 건강보험심사평가원(이하, 심평원)의 요양급여 적정성 평가

제도의 현황과 문제점을 진단하고 중장기 발전방안을 마련하는 연구를 수행함

- MRI는‘환자안전’,‘건강보험의 효율성’영역에 포함되고 평가항목은 부적절한

(inappropriate) 촬영 또는 적응증/증상이 없는 MRI 촬영으로 구성됨

○ MRI 검사의 적정성과 의료자원 활용에 따른 진료비 관리를 위해 효율적인 적정성

평가방안 마련이 필요함

2) 연구목적

○ MRI 검사의 적정성과 의료자원의 적정 활용이 가능하도록 효율적인 MRI 적정성

평가 방안 마련을 목적으로 함

- 첫째, 적정한 MRI의 검사를 정의하고,

- 둘째, MRI 검사의 질 관리가 필요한 영역을 확인하고,

- 셋째, 단계적으로 MRI 적정성 평가 지표를 제안하고 평가 방안을 제안함

나. 연구내용 및 방법

○ 국내외 문헌 고찰

- MRI 검사에 대한 문헌 고찰을 통해 MRI 검사를 이해하고 영상진단 검사의 대한

질 관리에 대한 적정성 평가의 목적을 선정함

- 국내외 MRI 관련 제도를 고찰하여 영상진단 검사와 관련 기준 및 제도를 검토함

- MRI 검사의 국내외 가이드라인(임상지침) 및 권고안을 검토하여 적정성 평가 방안

마련을 위한 근거를 확보함

○ 국내 MRI 관련 현황 분석

- 요양기관 신고 현황 통계자료 및 건강보험 청구자료를 활용하여 국내 MRI 현황을

분석함

○ MRI 검사의 의료이용 분석

- 건강보험 청구자료를 통하여 MRI 재촬영 범주에 따른 평가 대상자를 확인하고

요양급여

1)

_{에서 발생한 MRI 검사의 이용 현황 및 문제점을 파악함}

∙ 환자의 MRI 검사 이용 현황에 따른 재촬영 현황을 파악함

∙ CT, 초음파 검사와 연계하여 MRI 검사 사전에 진단검사 시행 현황을 파악함.

MRI 검사 사전에 초음파

2)

_{검사 시행 확인을 위해, 급여기준에 따라 4대}

중증질환자만을 대상으로 분석함

○ MRI 적정성 평가 후보 지표 개발

- 국내외 MRI 관련 지표를 검토하여 평가 가능한 지표를 선정함

- MRI 적정성 평가 지표에 대해 학계 전문가, 정책결정자 등을 대상으로 의견을 수렴

하여 평가지표(안) 결과의 타당성을 검증함

○ MRI 적정성 평가 방안 제안

- 자료원, 평가주기 등 평가 방안 등을 검토하여 단계적인 MRI 적정성 평가 지표를

제시함

1) 현 MRI 급여기준에 해당되는 경우에만 청구된 자료를 의미함 2) 초음파 검사는 4대 중증질환자 및 신생아 중환자실 환자, 임산부에 한하여 급여기준에 해당하는 대상임(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행 기준, 2018년 3월까지)

[요약그림 1] 연구의 수행체계도

2. 국내외 사례 고찰

가. MRI 검사의 이해

○ MRI는 자기공명영상 검사로 자력에 의하여 발생하는 자기장을 이용하고 반향되는

전자기파를 측정하여 생체의 영상을 얻어 질병을 진단하는 검사임

○ MRI 검사는 방사선 노출의 위험이 없어 안전성과 진단 측면에서 다른 영상검사에

비해 장점을 가짐

- 전리방사선이 이용되는 CT나 X-ray와 달리 전자기파와 자기장을 사용함으로써

피폭의 위험이 전혀 없음

- MRI는 CT 또는 초음파보다 연부조직의 대조도가 높아서 질병에 대한 민감도가 높음

○ MRI 검사는 제한되는 환자의 선별에 특별한 주의가 요구됨

- MRI 기계의 자기장 내에 들어갈 때 자성, 금속 물질들은 치명적인 발사체가 될 수

있기 때문에 환자에게 큰 위험을 초래함

∙ 체내 이식물을 착용한 환자: 심장박동기, 뇌동맥류 클립, 인공 귀, 신경자극기,

금속 자궁내 피임장치(IUD), 자성 임플란트 등

- 임산부와 어린이에게 사용될 수 있는 안전한 검사로 간주되지만 임신 초기(3개월

이내)의 임산부에게는 검사하지 않을 것을 권고함

- 밀폐된 공간에서 약 20~40분 고정되어 있어야 하므로 폐쇄 공포증이 있는 환자의

경우는 주의가 필요함

- MRI의 조영제는 다소 안전하다고 보고되었지만 본래의 독성 때문에 부작용

(adverse events)이 보고됨

나. 국내 MRI 관련 제도

○ 특수의료장비(MRI) 설치․운영 기준

- 의료기관은 의료법 제38조「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」에 따라

특수의료장비를 설치․운영해야함

※ MRI 설치 기준 및 품질관리 현황

∙ (시설) 200병상 이상 의료기관만 설치 가능, 200병상 미만인 의료기관은 공동활용하여

합계가 200병상 이상이어야 설치 가능함

∙ (인력) 영상의학과 전문의 1명(전속) 이상, 방사선사 1명(전속) 이상

∙ (품질관리) 서류 검사 1년, 정밀검사 3년 주기

- 요양기관 현황에 대한 신고에 따라 최초로 요양급여를 청구하는 때에 해당 시설․

장비 및 인력 등에 대한 현황을 심평원에 신고해야 하며, 신고한 내용이 변경된 경우

변경된 날부터 15일 이내에 신고해야 함

○ MRI 급여 기준

- MRI 검사는 적응증으로 규정하여 일부 질환에 대해서만 급여대상이며, 적응증 및

인정 횟수를 초과하여 실시하는 경우에는 비급여 대상임

∙ 급여대상 질환은 크게 9가지 범주로 구분되며‘뇌’에 해당하는 해부학적

부위가 가장 많이 차지하고 있음

∙ 급여로 인정되는 횟수는 진단시 1회 인정하고 추적검사는 해당 기간마다 산정됨

∙ 급여로 인정되는 횟수가 초과하더라도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생

등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우에는 급여로 인정함

시행연도 MRI 급여대상 질환1) 관련근거 2005.1.1. ①암 ②뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 ③간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등 ④척수손상 및 척수질환 보건복지부 고시 제2004-93호 2010.10.1 ①암 ②뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 ③간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등 ④척수손상 및 척수질환 ⑤척추질환 ⑥관절질환 보건복지부 고시 제2010-75호 → 척추질환, 관절질환 확대 2013.12.1 ①암 ②뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 ③간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등 ④척수손상 및 척수질환 ⑤척추질환 ⑥관절질환 ⑦심장질환 ⑧크론병 보건복지부 고시 제2013-180호 → 4대 중증질환 보장성 강화 일환 으로 급여대상 확대 (심장질환, 크론병) 2015.4.1 ①암 ②뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 ③뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등 ④척수손상 및 척수질환 ⑤척추질환 ⑥관절질환 ⑦심장질환 ⑧크론병 보건복지부 고시 제2015-43호 → 4대 중증질환 보장성 강화정책과 관련하여 급여기준을 초과하여 비 급여하고 있는 부분을 전면 급여 확대 (뇌질환, 희귀난치질환) 2016.7.1 ①암 ②뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 ③뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등 ④척수손상 및 척수질환 ⑤척추질환 ⑥관절질환 ⑦심장질환 ⑧크론병 보건복지부 고시 제2016-118호 → 정부의 산정특례-희귀난치질환, 결핵(V000) 급여 확대 관련하여 개정 2016.11.1 ①암 ②뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 ③뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등 ④척수손상 및 척수질환 ⑤척추질환 ⑥관절질환 ⑦심장질환 ⑧크론병 ⑨신생아 보건복지부 고시 제2016-204호 → 2016년 건강보험 중기 보장성 강 화계획에 따라 신생아의 Brain MRI관련 급여기준 개선 주 1: 급여대상의 큰 질환 범주로 재구성함.

<요약표 1> 국내 MRI 급여대상 질환 변경사항

- 희귀난치성질환자 중 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적

필요성이 있는 경우 별도로 인정함

- 2018년 1월 1일부터 추가된 경도인지장애에 대한 MRI 급여 기준은 건강보험 보장성

강화대책 및 치매국가책임제 후속조치로 신설됨

∙ 적응증 및 인정횟수 기준과 본인부담률 80%로 적용하는 기준으로 구분되며,

이에 해당하지 아니한 경우에는 비급여 대상임

○ MRI 수가

- MRI 검사는 기본검사와 특수검사로 구분되며, 기본검사는 해부학적 부위에 따라

상대가치점수가 산정됨

∙ 기본검사 중 중재적시술시 이용한 MRI 유도비용은 2회 시술부터 소정점수의

50%를 산정함

∙ 기본검사의 경우 일반, 조영제 주입 전․후 촬영 판독, 제한적 MRI(방사선

치료범위 및 위치결정 등), 3차원자기공명영상을 실시한 경우로 구성됨

∙ 기본검사의 해부학적 부위는 크게 8가지

3)

_{로 구분함}

∙ 특수검사에는 7가지

4)

_{가 포함됨}

- 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 함

- 방사선특수영상진단료는 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독하고

판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산할 수 있음

- 당해 요양기관 상근하는 영상의학과 전문의가 외부병원 필름을 판독하고 판독소견서를

작성․비치하는 경우에는 소정점수의 20%로 산정함

다. 국외 MRI 검사 이용관리 제도

○ 국외 MRI 검사(영상진단 검사)에 관한 제도를 고찰한 결과, 크게 이용량 관리,

서비스의 질 관리, 장비 관리로 구분할 수 있음

- MRI 검사를 단독으로 관리를 하기보다는 전체 영상진단 검사에 대해 제도로써

관리하며, 영상진단 검사에 대해 부적절한(inappropriate) 사용 및 과다 사용에

대한 우려로 이용량 관리 제도가 운영됨

∙ 의사가 환자를 의뢰하거나 의료기관에서 촬영할 수 있도록 사전에 관리하는

사전 승인(prior authorization) 절차를 운영함

- 일부 국가에서는 영상진단 장비 및 영상진단서비스 인증을 받지 못한 의료기관에서는

MRI 장비를 사용할 수 없으며 해당 의료기관에서 영상진단서비스를 수행할 수 없음

3) 해부학적 부위는 뇌, 두경부, 척추, 근골격계, 흉부, 복부, 혈관, 전신임 4) 특수검사의 종류에는 확산, 관류, 분광영상, 영화, Dynamic, 이중조영, 기능적(functional)이 포함

국가 제도 내용 비고 미국 ① 영상진단서비스 이용에 관한 사전 승인 (prior authorization) ∙부적절한(inappropriate) 사용 및 과용에 대한 우려로 영상진단서비스에 대해 보험회사와 계약된 의사가 환자를 의뢰하거나 의료기관에서 촬영할 수 있도록 사전에 인증을 받도록 하는 사전 승인 절차를 운영하고 있음 이용량 관리 ② 영상진단 다중 영상검사 지불 삭감제도 (MPPR, Multiple Procedure

Payment Reduction for Diagnostic Imaging) ∙중복 영상 관련 지출을 줄이기 위하여 동일한 날에 동일한 의사 또는 같은 진료그룹의 의사가 동일한 환자에게 동일부위에 대해 시행한 연속적인 서비스(다중 영상검사) 시행 시, 두 번째 영상검사에 대해 적용 이용량 관리 ③ 영상진단서비스의 적정이용기준 (AUC, Appropriate Use Criteria)

∙근거에 기반한 적절한 영상진단 시행으로 의료의 질인 환자의 결과(outcome)를 향상시키고, 부적정한 영상진단의 비용 지출을 줄이는 목적으로 시행되었음 ∙진료의사가 영상을 의뢰할 경우, 진료의는 임상의사결정도구(CDSM)가 설치된 프로그램을 이용하여 해당 환자에게 적절한 영상검사인지 확인할 수 있음 이용량 관리, 서비스 질관리 일본 ① 의료장비의 성능별(Tesla) 수가 차등 ∙일본의 영상진단 수가는 촬영료와 진단료가 분리되어 있으며 진단료는 월 1회 산정할 수 있음 ∙2006년부터 영상진단의 촬영수가가 촬영부위별 수가에서 의료장비 성능별로 수가가 변경됨 ∙2016년부터 64채널이상 멀티슬라이스형 CT 장비와 3테슬라 이상의 MRI 장비 등 고기능 진단 장비에 대한 적정하고 효율적인 이용을 촉진하는 관점에서 공동이용시설에서의 촬영을 평가하는 것으로 수가가 책정 장비 관리 ② 영상진단의 적정화 도모를 위한 영상진단관리가산 ∙수요가 높은 분야에 대해 기술료를 중점적으로 평가하고 양질의 의료를 확보하기 위해, 영상진단의 적정화를 도모하고 영상진단의 전임(專任)의사에 의한 진단 등을 평가하는 영상진단관리가산을 1996년에 신설함(월 1회 산정) ∙2008년 영상진단에서 진단에 기초가 되는 판독소견서의 품질을 보장하는 체계를 마련하기 위해, 전체 판독 중 80%이상의 판독결과를 촬영일 다음날까지 주치의에게 보고하는 “판독결과 보고 규정”을 신설하여 운영하고 있음 서비스 질관리 대만 ① 영상검사 결과의 공동이용에 따른 지불 제도 연계 ∙고가 장비의 사용이 매년 증가하고 의료장비의 중복 사용 및 건강보험재원 낭비의 문제가 발생하고 있어, 의료자원을 합리적으로 관리하고자 대만 의료법 제74조에 근거하여 정부의 노력으로 시행됨 이용량 관리

<요약표 2> 국외 MRI 검사 이용관리 제도

국가 제도 내용 비고 ∙영상검사 결과 공동사용 시범사업에 참여하여 환자의 검사자료를 제공하는 병원과 제공받은 병원 모두 장려금(인센티브)을 지급받게 됨 ② MRI 검사의 재촬영 관리 ∙대만 전민건강보험국은 부적절(inappropriate)하고 불필요한(unnecessary) 검사 감소의 목적으로 2005년부터 병원의 MRI 검사의 재시행 기준을 90일로 설정하고 이를 관리하고 있음 이용량 관리 호주 ① 영상진단서비스 질 인증제도 ∙보건부와 호주영상진단협회(ADIA)에서 영상진단서비스의 질 인증에 대한 기준을 개발하고, 모든 의료기관은 영상진단서비스의 질에 대해 인증을 받고 있음 ∙영상진단서비스를 메디케어에 청구 시, 의료장비고유식별번호(LSPN)를 함께 제출해야만 지불에 대한 보상을 받을 수 있음 장비 관리, 서비스 질관리 ② 의료장비의 노후도에 따른 수가 차등 ∙보건부는 적절한 의료장비의 업그레이드 및 교체를 통한 영상진단서비스의 품질 향상을 목적으로 2011년부터 모든 영상진단을 대상으로 의료장비 노후화에 따른 수가 차등(Diagnostic Imaging Capital Sensitivity)을 실시하고 있음 ∙유효연수가 경과한 장비로 촬영한 경우 50% 삭감된 수가(NK)를 적용함 → MRI 장비의 유효연수는 10년이며 업그레이드를 통해 최대 연장수명 15년까지 가능함 장비 관리 ③ 영상진단서비스 의뢰 제도 ∙MRI 또는 MRA 서비스에 대해 지불받기 위해서는 일반의(GP) 또는 전문의(specialist)에 의해 의뢰되어야 하며 해당 서비스를 시행하는 임상적인 소견이 문서로 작성되어야 함 이용량 관리 영국 ① 영상진단서비스 인증제도

∙NHS England와 CQC(Care Quality

Commission)는 영상진단 의료장비의 관리 감독을 위해 방사선학회와 영국왕립영상학회에서 제공한 영상진단서비스 인증제도(ISAS, Imaging Services Accreditation Scheme)를 수행하고 있으며 의료장비를 사용하는 의료기관은 인증을 받아야 함 ∙영상진단서비스 인증제도(ISAS)의 기준은 크게 5가지 영역 - 리더십과 관리 영역 - 임상영역 - 시설․자원 및 의료인력 영역 - 환자경험 영역 - 안전 영역 장비 관리, 서비스 질관리 ② 영상진단서비스 의뢰 제도 ∙영국의 영상진단서비스 비용은 DRG형태(입원 HRG 또는 외래 HRG)에 포함되어 있으며 일반의(GP) 또는 전문의(specialist)에 의해 의뢰(refer)되어야 하며 해당 서비스를 시행하는 임상적인 소견이 문서로 작성되어야 함 이용량 관리

국가 제도 내용 비고 오스 트리 아 ① 의료장비에 대한 정부의 규제 ∙오스트리아 MRI 장비수는 대형의료장비계획에 따라 정부가 규제하고 있음 - MRI 장비가 60분 내에 도달할 수 있는 곳에 설치되어야 하며, 인구 70,000~90,000명당 1대를 설치하도록 입원 및 외래 환자 의료서비스 부문에 MRI 장비수를 제한하고 있음 장비 관리 ② 영상진단서비스 이용에 관한 사전 승인 ∙병원의 입원 환자 및 외래진료 부서를 통한 MRI 검사와 외래 부문(영상검사센터 및 영상의학과 전문의 영상진료소)에서 수행되는 MRI 검사에 대해 지불받기 위해서는 일반의(GP) 또는 전문의(specialist)에 의해 의뢰되어야 하며 사전 승인을 받아야 함 이용량 관리

3. 적정한 MRI 검사의 정의

가. 영상검사의 적정성

○ 영상검사의 임상적 유용성은 현재의 검사 및 치료 계획과 비교하여 임상적 의사

결정과 환자 결과를 향상시키는 것과 관련이 있음

○ 영상검사의 적정성은 환자의 임상 증상에 근거하여 검사를 수행하는 것을 의미함.

이는 영상검사로 인한 잠재적인 부정적 결과 및 임상적 의사 결정에 영향을 미치며,

검사 결과가 환자의 결과(생존 또는 건강 상태)를 향상시킬 수 있는 치료로 이어지는

것도 포함함

○ 유용한 검사는 검사 결과가 진단에 기여함으로써 환자의 상태를 변경하는 것임.

적절하지 않은(inappropriate) 영상검사의 사용은 진단율을 높이지 않고 오히려

비용을 초래할 수 있으며, 환자의 대기 시간 및 추가 비용의 증가를 발생시킴

○ 따라서 적정한 MRI 검사는 환자의 적응증에 맞게 검사를 결정하고, 획득한 영상을

정확하게 판독하여 다음 의료서비스(치료계획, 수술 등)로 연계되는 것으로 정의할

수 있음

- 특히, MRI 검사는 금기사항을 확인하고 조영제 부작용 예방 등 안전성 측면을

고려해야 함. 또한 적절하지 않은(inappropriate) 검사와 불필요한 재검사 등을

예방하여 의료비 낭비를 감소시킬 수 있는 효율성 측면도 고려될 필요가 있음

나. 안전성 측면

○ MRI 검사를 통해 영향을 받을 수 있는 금기 환자를 선별해야 함

- 금기사항에는 속하지 않으나 위험의 우려가 있을 때에는 환자의 주치의가 MRI

검사로부터 얻는 이점과 위험을 고려하여 검사여부를 결정하고 환자에게 위험의

가능성을 알려야 하며 예기치 않은 부작용을 대비하여 확인해야 함

○ 조영제를 이용한 영상검사를 하기 전에 검사자는 조영제 부작용에 대해 환자에게

충분히 설명하고 동의를 받아야 함

- 설명 내용에는 이전 조영제에 대한 유해반응 과거력, 천식과 약물 알레르기를 포함한

알레르기 질환의 과거력, 현재 신장기능 및 신장질환 과거력, 현재 복용 중인 약제

등의 정보를 확인이 포함됨

다. 효율성 측면

○ 국외 영상검사에 대한 Choosing Wisely 권고안

- 국외 사례 중 영상검사에 대한 Choosing Wisely 권고안을 토대로 국내 CT 산정

기준과 MRI 급여기준 비교하여 적정성 지표의 가능성을 검토함

○ 국내 임상영상 가이드라인에 따른 의료영상검사가 권고되지 않는 검사

- 가이드라인의 권고 고려요인인 근거수준, 이점, 위해 등을 고려하여 의료영상검사가

권고되지 않는 검사 부분(C등급)을 MRI 적정성 지표로 도입 가능성을 검토함

- 국외 사례 중 영상검사에 대한 Choosing Wisely 권고안을 토대로 국내 임상영상

가이드라인과 비교하여 검토함

○ 불필요한 자원 이용 증가의 원인이 되는 동일한 검사부위 재촬영

- 재촬영은 같은 부위에 대해 영상검사를 1개월 내에 반복적으로 시행하는 행위임.

또한 검사의 종류가 같더라도 검사부위가 다르면 재촬영이 아니지만 검사의 종류가

다르더라도 검사부위가 같으면 재촬영의 범주에 포함됨

- 김정훈 등(2013) 연구에서 제안한 재촬영 분류에 따라 허용이 가능하지 않은 범주는

중복검사와 추가검사로 구분할 수 있음

- 현재 청구자료로 세부적인 중복검사와 추가검사를 구분할 수 없어 중복검사와 추가

검사에 한하여 불필요한 자원 이용 증가의 원인이 되는 검사로 정의함

- 청구자료로 확인하기 어려우나 조작적 정의로 MRI 재촬영의 범주를 분류하고 청구

자료 분석을 통해 확인함

∙ 무관검사(unrelated imaging) →

동일기관 타 부위 재촬영

: 환자별로 다른 검사부위를 촬영한 검사 (외래, 입원 관계없이)

∙ 추적검사(follow-up imaging) →

동일기관 동일부위 재촬영

: 동일한 의료기관에서 환자별로 같은 검사부위를 촬영한 검사 (외래, 입원 관계없이)

∙ 중복검사(duplicate imaging) →

타 기관 동일부위 재촬영

: 타 의료기관으로 이동하여 환자별로 같은 검사부위를 촬영한 검사 (외래, 입원 관계없이)

∙ 추가검사(supplementary imaging) →

입원내 동일부위 재촬영

: 입원기간동안 환자별로 같은 검사부위를 촬영한 검사

4. 국내 MRI 관련 현황 분석

○ (MRI 장비 현황) 요양기관 신고 현황 통계자료를 활용하여 MRI 장비 현황은

2013~2017년 대비 MRI 장비수는 268대 증가하였고 해마다 증가함

- 실제 장비를 보유(설치․운영)한 기관보다 청구하는 기관이 많고 이외 타 기관은 장비

임차(공동이용) 또는 검사 위탁 기관임

- MRI는 실제 장비를 보유(설치․운영)하지 않고도 장비임차(공동이용) 또는 검사 위탁을

할 수 있기 때문에 장비가 없지만 환자진료를 수행하는 의료기관에서 청구가 가능함

- 신고된 MRI 장비 중 이력 관리에 필요한 정보가 일부 불분명하고 제조연월 정보가

없어 MRI 장비의 노후도를 파악할 수 없음

○ (MRI 관련 인력 현황) 전체 전문의 중 영상의학과 전문의 비중은 2013년 대비

2017년 0.1%p 증가하여 전체적인 비중은 변화가 거의 없음

- 의료기관 종별에 따른 영상의학과 전문의 비중은 2013년에는 상급종합병원이 가장

많이 차지하였으나 2017년에는 종합병원이 가장 높음

- MRI 장비를 보유하고 있는 종별은 병원급이 전체 50.5%를 차지하고 있으나 의료영상

품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독 업무를 담당하는 영상

의학과 전문의 비중은 20.5%로 3순위임

○ (MRI 검사 청구 현황) MRI 급여기준에 해당되는 경우에만 요양급여로 청구되기

때문에 비급여 대상인 MRI 검사의 이용은 파악하지 못함

- 2013~2017년 연간 MRI 촬영이 포함된 청구명세서는 해마다 증가하였으며 조영제

있는 MRI 촬영 비율은 증가하는 추세이나 조영제 없는 MRI 촬영 비율은 감소하는

경향이 보임

∙ 각 연도별 청구기관수, 청구건수, 환자수, 총 검사횟수, 총 MRI 진료비(조영제

비용 제외), 환자당 MRI 진료비가 해마다 증가 추세임

- 입원(약 48%)에 비해 외래(약 52%)에서 MRI를 촬영하는 비율이 높으나, 외래

환자보다 입원 환자당 검사횟수가 0.2회 더 많으며 입원 환자당 진료비도 더 큼

- 급여기준에 따라 청구된 MRI를 촬영한 환자의 주상병은 ‘뇌’에 해당하는 질환이

많으며 해부학적 촬영부위는 기본 검사 중 뇌(약 30%)와 혈관(약 25%)이 가장 많은

비중을 차지하고 특수검사의 비중이 큼

5. MRI 이용도 분석

가. 분석 개요

○ 2017년 1~12월 의료기관을 방문하여 MRI를 촬영한 환자를 대상으로, MRI 촬영한

기준시점 6개월 전 초음파, CT 검사 자료를 연계하여 분석함

- 분석 대상자 기준으로 동일 의료기관에서 MRI 청구명세서건(외래, 입원 관계없이)

간격이 2일 이하인 경우 동일 에피소드로 구축함

∙ 분석대상을 4대 중증질환자(1개의 산정특례코드)와 이외 질환자(산정특례코드가

없는 환자)

5)

_{로 구분함}

∙ 각 분석 대상자를 의료기관 이동에 따라 먼저 구분하고, 3개소 이상에서 MRI

검사를 한 환자의 MRI 검사 이용 사례가 복잡하여 분석 대상자에서 제외함

- 4대 중증질환자만 대상으로 기관이동 없이 1개 의료기관에서 단일촬영한 환자의

부위별 CT, 초음파 사전검사 시행 비율을 확인함

5) MRI 급여기준 대상자이나 산정특례코드가 없는 환자를 의미함

[요약그림 2] 분석 대상자 분류에 따른 분석 흐름도

나. 분석 결과

○ MRI 재촬영 범주에 따른 환자의 MRI 검사 이용분석 결과는 다음과 같음

- 의료기관 1개소에서 촬영한 환자의 대부분은 단일 촬영함

∙ 동일기관 동일부위 재촬영 비율은 이외 질환자가 척추질환과 관절질환에 해당

하는 환자가 비중이 높기 때문에 4대 중증질환자에 비해 낮음. 척추질환과

관절질환은 급여기준의 추적검사 인정횟수에 적용되지 않기 때문에 비급여

대상의 가능성이 있음

∙ 입원내 동일부위 재촬영 비율은 4대 중증질환자에 비해 이외 질환자의 비율이

높음

- 의료기관 2개소에서 촬영한 대상자 중 30일 미만으로 동일부위에 재촬영한 비율은

4대 중증질환자에 비해 이외 질환자의 비율이 높음

구분 4대 중증질환자 이외 질환자 1개 의료기관에서만 촬영 단일촬영 59.1% 54.0% 재촬영 동일기관 동일부위 재촬영 2번 (7.8%) 10.8% 2번 (1.0%) 1.1% 3번 (3.0%) 3번 (0.1%) 동일기관 타 부위 재촬영 26.3% 39.2% 입원내 동일부위 재촬영 3.7% 5.7% 2개 의료기관에서 촬영 재촬영 타 기관 동일부위 재촬영 14.3% 17.0% (30일 미만) 3.6% 5.4%

<요약표 3> MRI 재촬영 범주에 따른 환자의 MRI 검사 이용분석 결과 요약

○ 4대 중증질환자만 대상으로 기관이동 없이 1개 의료기관에서 단일촬영한 환자의

부위별 CT, 초음파 사전검사 시행 비율은 다음과 같음

- MRI 검사의 부위를 기준으로 CT, 초음파 검사의 부위를 매칭함

∙ MRI 검사의 경우 특수 검사는 부위를 구분할 수 없으므로 제외함

∙ CT 검사의 경우 MRI 검사 부위 중 혈관, 전신 부위로 구분할 수 없음

∙ 초음파 검사의 경우 MRI 검사 부위 중 척추, 전신 부위로 구분할 수 없음

- 4대 중증질환자 중 암 환자, 심장 질환자, 희귀난치성 질환자는 MRI 검사의 단독

촬영이 많은 비중을 차지하고 있으나 뇌혈관 질환자는 MRI 촬영 전 CT 검사의

비중이 높은 것을 확인함

[요약그림 3] MRI 단일촬영한 4대 중증질환자의 사전검사 시행 비율

- MRI 단일촬영한 4대 중증질환자의 부위별 사전검사 시행 비율은 다음과 같음

∙ 암 환자의 MRI 검사 단독 촬영 비율이 높은 부위는 뇌, 두경부, 척추,

근골격계, 혈관, 전신임

∙ 심장 질환자의 MRI 검사 단독 촬영 비율이 높은 부위는 두경부, 척추,

근골격계, 혈관임

∙ 뇌혈관 질환자의 MRI 검사 단독 촬영 비율이 높은 부위는 두경부, 척추,

혈관임

∙ 희귀난치성 질환자의 MRI 검사 단독 촬영 비율이 높은 부위는 뇌, 두경부,

척추, 근골격계, 복부, 혈관, 전신임

구분 검사방법1) 뇌 두경부 척추 근골격계 흉부 복부 혈관 전신 암 MRI 단독 79.3 41.1 71.0 59.3 2.7 14.3 95.8 100.0 CT+MRI 10.6 28.8 14.2 10.8 12.0 45.2 - -초음파+MRI - 4.2 - 11.6 24.7 4.4 1.2 -CT+초음파+MRI 0.0 5.4 - 1.7 34.1 9.1 - -심장 질환 MRI 단독 29.9 90.9 59.5 34.6 1.3 7.7 91.7 -CT+MRI 34.6 2.3 24.3 19.2 4.5 53.8 - -초음파+MRI - - - 3.8 36.2 - 4.4 -CT+초음파+MRI 0.2 2.3 - - 12.5 11.5 - -뇌혈관 질환 MRI 단독 4.0 66.7 40.3 50.0 - - 61.4 -CT+MRI 58.1 6.7 35.8 50.0 - 66.7 - -초음파+MRI - - - 21.1 -CT+초음파+MRI 0.0 - - - -희귀 난치성 질환 MRI 단독 76.3 92.0 80.8 67.2 11.5 47.8 89.1 100.0 CT+MRI 10.9 3.2 8.5 8.9 4.6 19.3 - -초음파+MRI 0.2 0.5 - 6.9 33.8 5.2 6.7 -CT+초음파+MRI 0.0 0.1 - 0.9 13.2 4.6 - -주 1: MRI 검사의 경우 특수 검사는 부위를 구분할 수 없으므로 제외함. CT 검사의 경우 MRI 검사 부위 중 혈관, 전신 부위로 구분할 수 없음. 초음파 검사의 경우 MRI 검사 부위 중 척추, 전신 부위로 구분할 수 없음. 자료: 건강보험심사평가원 청구자료

<요약표 4> MRI 단일촬영한 4대 중증질환자의 부위별 사전검사 시행 비율

(단위: 열%),

다. 소결 및 분석의 제한점

○ 청구자료로 확인하기 어려우나 조작적 정의로 MRI 재촬영의 범주를 분류하고 청구

자료 분석을 통해 확인함

- MRI 재촬영 범주에 대해 조작적으로 정의하여 분석을 하였으나 모든 재촬영이

불필요한 재촬영은 아니기에 MRI 재촬영 현황 분석에 대한 해석의 주의가 필요함

∙ 동일기관 동일부위 재촬영 간격은 MRI 급여기준에 따라 동일부위에 대한 추적

검사의 목적으로 시행하는 것으로 보임

∙ 입원의 경우 청구자료 상, MRI 촬영한 검사일자 자료가 없어 입원기간동안

재촬영 간격을 확인할 수 없음. 입원기간동안 MRI 촬영한 검사일자 자료를

받아 불필요한 재촬영을 예방할 수 있도록 관리할 필요가 있음

∙ 타 기관 동일부위 재촬영의 경우, 외부병원 판독을 통해 MRI의 재촬영을

예방할 수 있는 관리 대상으로 분류할 수 있음.

- MRI 검사 사전에 초음파 검사 시행 확인을 위해, 초음파 검사의 급여기준에 따라

4대 중증질환자만을 대상으로 분석함. 또한 MRI 검사 사전에 진단검사 시행 현황

분석에 대한 해석의 주의가 필요함

∙ 환자의 부위별 CT, 초음파 사전검사 시행 비율만으로 의료기관별 의료의

질을 판단하기 어렵고 이를 통해 적정 기준을 설정하기에는 제약이 있음

∙ 모든 질환에 대해 MRI 검사 사전에 또 다른 진단검사가 필요한 경우는 아님

○ MRI 급여기준에 해당되는 경우에만 청구된 자료로 분석하였기에 비급여 대상 환자는

파악할 수 없음

- 동일기관 동일부위 재촬영 분류 결과, 이외 질환자는 척추질환과 관절질환에 해당

하는 환자가 비중이 높음. 척추질환과 관절질환은 급여기준의 추적검사 인정횟수에

적용되지 않기 때문에 비급여 대상의 가능성이 있음

○ 2017년 기준 MRI 장비를 보유한 의료기관 1,118개소 중 34개소

6)

_{는 청구자료 분석}

대상 의료기관에 포함되지 않음

- 위 34개소의 의료기관이 검사를 위탁받아 촬영만 하는 경우 청구가 발생되지 않거나

현 MRI 급여기준에 해당하지 않는 비급여 대상 환자들을 촬영하는 경우로 보임

6) 병원 12개소, 의원 22개소임

○ MRI는 실제 장비를 보유(설치․운영)하지 않고도 장비임차(공동이용) 또는 검사 위탁을

할 수 있기 때문에 장비가 없지만 환자진료를 수행하는 의료기관에서 청구가 가능함

- 청구한 기관 대비 MRI 장비 보유기관은 62.0%로 실제 MRI 장비를 보유(설치․

운영)한 기관보다 청구하는 기관이 많음

○ MRI 검사의 재촬영 비율이 높고 낮음으로 의료기관별 의료의 질을 판단하기 어렵고

이를 통해 적정 기준을 설정하기에는 제약이 있기 때문에 해석의 주의가 필요함

- 즉, 상대적인 수준으로 관리가 필요한 대상 의료기관을 선정하는 용도로 활용이

가능할 것임

구분　 청구 전체 의료기관 MRI 장비 보유기관1) 동일기관 동일부위 재촬영 입원내 동일부위 재촬영 타 기관 동일부위 재촬영 (이동검사) 전 후 전체 1,747 (100) 1,084 (62.0) 805 (46.1) 826 (47.3) 930 (53.2) 794 (45.4) 상급종합 43 (100) 43 (100) 43 (100) 43 (100) 43 (100) 43 (100) 종합병원 301 (100) 293 (97.3) 270 (89.7) 274 (91.0) 278 (92.4) 255 (84.7) 병원 684 (100) 553 (80.8) 394 (57.6) 378 (55.3) 443 (64.8) 385 (56.3) 의원 458 (100) 174 (38.0) 88 (19.2) 78 (17.0) 136 (29.7) 86 (18.8) 요양병원 235 (100) 1 (0.4) 10 (4.3) 45 (19.1) 20 (8.5) 22 (9.4) 한방병원 26 (100) 20 (76.9) 0 (0.0) 8 (30.8) 10 (38.5) 3 (11.5) 주 1: 2017년 기준, 청구 전체 기관 중 MRI 장비를 보유한 의료기관을 의미함. 자료: 건강보험심사평가원 청구자료

<요약표 5> 청구자료 분석에 따른 MRI 검사 재촬영 범주 대상 의료기관 수

(단위: 개소, 행%),

6. MRI 적정성 평가 후보지표 개발

가. 평가지표 개발 범위

○ MRI 검사에 대한 적정성 평가는 심평원에서 현재 수행하고 있는 요양급여 적정성

평가와는 다른 접근이 필요함

- 요양급여 적정성 평가 항목은 대부분 특정 질환 또는 수술인 반면에 MRI 검사를 할

수 있는 질환과 수술의 범위가 다양하므로 개별 검사 단위의 지표 개발은 제한적임

○ 대한의학회(2015년) 연구에 따르면 MRI 검사는 적정성 평가의 영역 6개

7)

_중에서

환자안전, 건강보험의 효율성 영역으로 분류됨

- 환자안전 영역의 평가 목표는 적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상이며,

건강보험의 효율성 영역의 평가 목표는 의료이용의 적절성 향상에 해당됨

나. 평가지표 개발의 틀

○ MRI 검사의 의료서비스 질 측정을 위해 의료기관 평가지표 개발의 틀과 지표 구성

내용을 제시하면 다음과 같음

- 구조 지표는 특수의료장비인 MRI를 설치하는 시설, 인력, 장비 관련 기준을 고려함

- 과정 지표는 MRI 검사의 과정 및 영상검사 가이드라인에서 제시하는 의료서비스

측면에서 환자안전, 효과성, 효율성 영역을 고려함

- 결과 지표는 MRI 검사 결과를 통해 환자의 건강상태(치료)에 영향을 준 측면을

확인하는 내용으로 구성함

[요약그림 4] MRI 검사흐름에 따른 평가지표 개발을 위한 서비스 구분

7) 환자안전, 근거기반의 효과적인 진료, 환자중심성, 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스의 연계강화, 의료이용의 형평성, 건강보험의 효율성

영역 구분 후보지표 근거 자료원1) 필요한 부분 구 조 인력2) 영상의학과 전문의 수 특수의료장비 설치기준 신고자료 영상의학과 전문의 1인당 MRI 영상 판독건수 특수의료장비 설치기준, Richard (2015), 미국 ACR (2018) 신고자료 청구자료 (서식변경)/ 조사표 ∙판독한 영상의학과 전문의 면허번호 장비 성능 MRI 장비당 촬영한 건수 Richard (2015), 미국 ACR (2018) 신고자료 청구자료 (서식변경)/ 조사표 ∙촬영한 MRI 기관과 기관의 장비코드 (MRI 미보유기관 있음) MRI 장비당 성능별(0.5미만/0.5~1.5미만 /1.5~3.0미만/3.0이상) 촬영한 건수 MRI 장비당 촬영한 시간 _Richard (2015), Edelstein (2018) 청구자료 (서식변경)/ 조사표 ∙촬영한 MRI 기관과 기관의 장비코드 (MRI 미보유기관 있음) ∙부위별 MRI 촬영시간 MRI 장비당 성능별 (0.5미만/0.5~1.5미만/1.5~3.0미만/3.0이상) 부위별 촬영 시간 시설 영상정보교류 시스템 보유 여부 정승은 등 (2017), 대만 의료법 조사표 ∙타기관 영상교류 및 관련 외부병원 영상판독과 연계 자료 과 정 환자 안전 MRI 금기사항의 환자 확인 여부 미국 ACR (2013) 조사표 ∙환자의 상태 확인 기록 및 보관 (검사확인양식) 조영제 금기사항의 환자 확인 여부 한국 임상진료지침, 캐나다 조사표 ∙환자의 상태 확인 기록 및 보관 (검사확인양식 및 환자동의서) 조영제 알레르기 반응 시행 여부 -의료 서비스 효과성 영상의학과 적정 확인 여부 미국, 오스트리아 조사표 ∙기관내 진료과에서 영상의학과로 적정한지 확인하는 절차에 대해 기록 또는 문서화 자료 MRI 촬영 전, 영상의학과에 적정한지 확인하는 절차 시행비율 영상의학과 전문의 판독 완료율 : MRI 촬영 후, 24시간이내 영상의학과 전문의의 판독 완료율(전체 건수의 80%이상) 일본, 대만 청구자료 (서식변경)/ 조사표 ∙MRI 영상촬영 일자 및 시간 ∙판독한 영상의학과 전문의 면허번호 및 판독완료시간 기록

<요약표 6> MRI 검사의 평가지표(안) 요약

다. MRI 검사의 평가지표(안)

○ 검토한 국내외 영상진단 검사의 지표를 토대로 제안한 MRI 검사의 평가지표(안)은

다음과 같음

영역 구분 후보지표 근거 자료원1) 필요한 부분 과 정 효율성 환자별 동일부위 사전검사 시행 확인 여부 _{김정훈 등} (2013), 미국 조사표 ∙환자의 진료내역 추적 자료 (동일기관 및 타기관 자료확인) 청구자료 환자별 동일부위에 MRI 촬영 전 사전검사(CT, 초음파) 시행 비율 환자별 동일부위 MRI 재촬영 사유 기록 여부 김정훈 등 (2013), 정승은 등 (2017), 미국, 대만 조사표 ∙해당 사유가 명확해야하고 관련 자료 수집(원영상 및 재촬영 영상) 입원내 동일부위 MRI 재촬영 비율, 타 기관 동일부위 MRI 재촬영 비율(30일 미만) 청구자료 (서식변경) ∙환자의 진료내역 추적 자료 (동일기관 및 타기관 자료확인) 권고되지 않는 MRI의 검사 비율3) : 국내 임상 가이드라인 비급성 두통 환자의 두경부 MRI 촬영률4) 국내 임상 가이드라인, 캐나다 Choosing Wisely 청구자료 ∙비급성 두통환자군의 정의 증상이 없는 환자(저위험군과 중증도 위험군)의 심혈관 MRI 촬영률 국내 임상 가이드라인 청구자료 ∙저위험군과 중증도 위험군의 정의 ∙환자의 병력(과거력) 자료 비심장수술전 위험인자가 없고 4METs이상의 심폐능력을 보이는 환자의 심혈관 MRI 촬영률 국내 임상 가이드라인 청구자료 (서식변경)/ 조사표 ∙환자의 병력(과거력) 자료 ∙MRI 촬영 전, MET 심폐기능검사 점수 수집 자료

글래스고혼수척도(Glasgow Coma Scale, GCS)가 14이상이면서 두부 외상 소아의 두경부 MRI 촬영률 국내 임상 가이드라인 청구자료 (서식변경)/ 조사표 ∙두부 외상 소아의 정의 ∙MRI 촬영 전, GCS 점수 수집 자료 (1차적으로 시행한 경우) 40세미만 여성의 유방 MRI 촬영률4) 국내 임상 가이드라인, 미국 Choosing Wisely 청구자료 ∙환자의 진료내역 추적 자료 (동일기관 및 타기관 자료확인) (1차적으로 시행한 경우) 천장관절염이 있는 환자의 MRI 촬영률 국내 임상 가이드라인 청구자료 ∙환자의 진료내역 추적 자료 (동일기관 및 타기관 자료확인) 결과 MRI 검사 후, 환자 (특정)질환의 치료계획 수립여부 Sistrom (2009) 조사표 ∙MRI 검사 후, 환자 (특정)질환의 치료계획 자료

주 1: 신고자료는 요양기관 현황 신고에 따라 해당 시설․장비․인력 관련 자료를 의미함. 청구자료는 지금 청구자료로 가능한 자료를 의미함. 청구자료(서식변경)은 일부 청구서식에 추가로 받는 자료를 의미하나, 서식변경이 가능하지 않을시 조사료로 받아야하는 자료를 의미함. 조사표는 MRI 검사와 관련된 자료를 의미함. 주 2: 기관에 종사하는 MRI 장비에 관한 인력 기준 상이함. MRI 설치 기준의 인력: 영상의학과 전문의 1명(전속)이상 MRI 수가 중 판독가산 기준: 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의 주 3: 한국형 임상 가이드라인 권고안에 따라 의료영상검사가 권고되지 않는 검사 부분으로 적정성 지표로 접근함. 주 4: 영상검사에 대한 국외 Choosing Wisely 권고안과 한국형 임상 가이드라인 권고안(비권고)을 비교하여 지표가능성 검토함.

라. MRI 검사에 대한 자료수집의 한계점

○ 제안한 MRI 검사에 대한 평가지표를 수집하기 위해서는 자료 수집이 전제되어야 함

- 청구자료의 청구서식 변경 또는 조사표로 수집되는 평가지표는 현실적으로 단기에

수행하기 어려움

○ MRI 장비의 성능별로 촬영한 환자의 해부학적 위치 확인이 불가능하여, MRI 의료

장비별로 촬영건수를 파악하지 못함

- MRI는 실제 장비를 보유(설치․운영)하지 않고도 장비임차(공동이용) 또는 검사

위탁을 할 수 있기 때문에 장비가 없지만 환자진료를 수행하는 의료기관에서 청구가

가능함

- MRI 급여기준에 해당되는 경우에만 요양급여로 청구되기 때문에 비급여 대상인

MRI 검사의 이용은 파악하지 못함

○ MRI 장비 성능의 차이와 장비 노후화(장비 품질), MRI 검사 판독의 차이(판독의

질), 환자상태의 변화 등으로 MRI 재촬영을 하는 사유에 대해 확인이 불가능함

○ 청구시 MRI 검사의 촬영시간, 판독완료시간 등 확인이 불가능함

- 청구자료의 청구서식에 관련 자료 수집정보가 없어 확인이 불가능함

[요약그림 5] MRI 검사에 대한 자료수집의 한계점

7. 결론 및 제언

○ 본 연구는 MRI 검사의 안정성, 효율성 측면을 고려하여 적정성 평가의 가능성을

검토함

○ 기존 급여기준에 따라 청구된 자료를 통해, 환자의 MRI 검사 이용분석을 수행하였고

조작적 정의에 따라 MRI 재촬영 현황을 확인함

- 다만, 적응증으로 규정된 요양급여 이외의 비급여로 이용한 MRI 검사의 이용량은

파악할 수 없는 제한점이 있음

- MRI 검사의 재촬영 사유가 명확해야 하고 관련 자료 수집이 선행되어야 실제

재촬영의 적정성을 확인할 수 있음

∙ 따라서 진료비 청구자료의 진료내역에 추가적인 기술사항 등을 기재하도록

특정내역 구분코드 형태로 사유를 선택하도록 제안함

구분 사유코드 정의 추가검사 S 검사로 진단 및 치료방향 판단 곤란 (꼭 필요한 추가검사) 중복검사 D1 화질불량 (허용가능 중복검사) D2 검사부위 불충분 (허용가능 중복검사) D3 기타 허용 가능 중복검사 (허용가능 중복검사) 추적검사 F1 수술․시술 후 합병증이 의심되거나 증상호전 없음 (추적검사) F2 환자의 임상양상이 바뀌었다고 의사가 판단하는 경우 (추적검사) F3 환자에게 분명한 이득이 됨 (기타 추적검사) 무관검사 X 원검사 시행과 관련 없는 다른 목적으로 시행 불필요한 재검사 U 이유 없음 자료: 정승은 등. 영상정보교류의 효용성을 높이기 위한 영상 품질 기준 연구. 대한영상의학회. 2017.09. 재구성

<요약표 7> MRI 검사의 재촬영 사유(안)

○ 또한 MRI 검사에 대한 적정성 평가를 마련하고자 MRI 검사에 대한 평가지표를

개발하고 평가 방안을 제안함

- 제안한 MRI 검사에 대한 평가지표를 수집하기 위해서는 자료 수집이 전제되어야

하나, 진료비 청구자료의 청구서식 변경 또는 조사표 수집은 단기에 수행하기 어려움

○ 연구에서 제안한 평가지표(안)에 대해 전문가 검토 및 실행가능성을 검토하여 자료

수집이 가능한 지표와 임상적 수용 가능성이 높은 지표를 선정하고, 단기와 중장기로

구분하여 평가 방안을 제안함

- 단기 지표는 청구자료로 산출가능하거나 조사표를 통해 자료 수집이 가능한 지표

중에서 임상적 수용 가능성이 높은 지표가 포함됨

- 중장기 지표는 청구자료와 조사표로 자료수집은 가능하지만, 전문가 합의 등 선행

과정이 진행된 후 적용 가능한 지표로 구성됨

-‘입원내 동일부위 재촬영 비율’과‘타 기관 동일부위 MRI 재촬영 비율(30일

미만)’지표는 모니터링 지표로 제안하였고, 단기적으로 이용경향을 파악할 수

있음

영 역 구분 평가지표 자료 단기 중장기 자료원 수집정보(청구자료) 구 조 인력 ∙ 영상의학과 전문의 1인당 MRI 영상 판독건수 청구자료 ∙ 판독한 영상의학과 전문의 면허번호 장비 성능 ∙ MRI 장비당 성능별1) 촬영한 건수 (1.5미만/1.5~3.0미만/3.0이상) 청구자료 ∙ MRI 촬영기관과 장비정보(코드번호, 제조년월, 테슬라 등) 과 정 환자 안전 ∙ MRI 금기사항 확인 여부 ∙ 조영제 금기사항 확인 여부 ∙ 조영제 사용 전 신장기능검사 여부 조사표 효 과 성 ∙ MRI 촬영 후 24시간이내 영상의학과 전문의 판독 완료율(응급, 입원) ∙ 영상의학과 전문의의 MRI 처방의 적정성 확인 여부 조사표 효 율 성 ∙ 동일부위 사전검사(CT, 초음파 등) 시행 확인 여부 ∙ 동일부위 MRI 재촬영률 조사표 ∙ 재촬영 사유 ∙ 권고되지 않는 MRI의 검사 비율 (급여화가 모두 이루어진 이후) 청구자료 모니터링 ∙ 입원내 동일부위 재촬영 비율 ∙ 타 기관 동일부위 MRI 재촬영 비율(30일 미만) 청구자료 ∙ 재촬영 사유 주1: 「특수의료장비 규칙」 개정안의 세부 검사기준 상향조정하여 2019년 1월 시행예정임. MRI의 경우, 영상해상도에 영향을 미치는 테슬라 지표를 신설하였으며 임상영상검사 영역에서 영상판독을 저해하는 장비의 노후화 및 장비결함 등에 관한 감점항목을 신설하는 등 임상적 중요도를 고려하여 평가항목별 배점을 조정함.

<요약표 8> 단계적 MRI 적정성 평가 방안

○ 앞으로 MRI 급여기준이 확대될 예정이므로 진료비 청구자료를 통해 먼저 검사

이용량을 확인하고 적용가능한 지표 선정이 이루어질 필요가 있음

- MRI 장비의 장비임차(공동이용) 또는 검사 위탁이 가능하므로 실제 MRI 장비를

보유(설치․운영)한 기관보다 청구하는 기관이 많음

∙ 평가 의료기관 대상을 MRI 장비를 보유(설치․운영)한 기관에서 MRI 청구 건

만을 대상으로 제한하여 평가가 진행될 필요가 있음

○ 연구에서 제안한 지표는 MRI 검사뿐만 아니라 영상진단 검사 영역으로 확대하여

논의될 필요가 있음

제1장 서 론

1. 연구배경 및 목적

가. 연구의 배경

○ 문재인 정부의 의학적 비급여의 전면 급여화 방향에 따라 자기공명영상진단(MRI,

Magnetic Resonance Imaging) 급여기준이 확대될 예정이며, 이에 MRI 검사의

적정성과 자원의 과다 이용에 따른 비용 관리의 필요성이 제기됨

- 건강보험 보장성 강화대책(17.8.9.)과 치매국가책임제(17.9.18)의 후속조치로

2018년 1월부터 60세 이상 치매 의심 환자(경도인지장애)의 MRI 검사가 건강보험에

적용됨

[그림 1] MRI 급여화 추진 로드맵

주: 일정 및 내용은 의료계 협의 등을 거치면서 변동 가능성 있음. 자료: 보건복지부. 건강보험종합계획 수립 및 비급여의 급여화 추진계획 설명회. 2018.01

○ 급여기준(적응증, 횟수 등)으로 제한할 수 없는 검사의 오남용 가능성은 적정성 평가

항목에 포함하여 의료자원의 적정 활용을 제고함(보건복지부, 2018)

- 건강보험심사평가원(이하, 심평원) 자료에 따르면 CT, MRI, PET 등과 같은 고가

특수의료장비의 불필요한 중복촬영은 2010~2012년 3년간 34.5% 증가하였고, 재

촬영으로 인한 급여청구액은 3년간 23.3% 증가함

- MRI 중복 촬영 현황은 급여청구 기준 2011년 8만 2천여건에서 2015년 12만 1천

여건으로 증가함

영역 목표 평가항목 출처 환자 안전 적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상 → 부적절한 특수의료기기 촬영1) ∙ 급성뇌진탕환자에서 신경학적 증상 또는 신경학적 검사 소견, 두개골 골절의 징후 없이 두부 CT 또는 MRI 촬영 ∙ 단순열발작 환아에서 두부 CT, MRI 촬영 US Choosing Wisely 건강보험의 효율성 향상 고비용 저가치 서비스에서 의료이용의 적절성 향상 ∙ 최근 6주 이내 발생한 허리통증 환자에서 특별한 적응증이 없는 MRI 촬영 ∙ 뇌 또는 척추장애 증상이나 징후가 없는 말초신경병증 환자에서 MRI 촬영 ∙ 류마티스 관절염 모니터링을 위한 MRI 촬영 ∙ 무릎앞통증 환자에서 재활프로그램 종료 이전, 기계적 증상이나 참출액 소견없이 무릎 MRI 촬영 US Choosing Wisely ∙ 적응증 또는 진행성 증상이 없는 허리통증 환자에서 7일 이내 반복된 영상학적 검사 CMS

<표 2> 요양급여 적정성 평가의 중장기 발전방안에서 제안된 MRI 관련 평가 항목

구분 평가항목 2010년 2011년 2012년 MRI 촬영 후 동일상병으로 30일 이내에 타 기관 내원 수진자수 (A) 66,617 82,142 94,955 A 중 재촬영 수진자수 (B) 7,176 8,091 10,092 재촬영으로 인한 급여청구액 2,154 2,106 2,856 전원 환자 재촬영률(B/A x 100) 10.8 9.9 10.6 자료: 헬스포커스. http://www.healthfocus.co.kr/news/articleView.html?idxno=40762

<표 1> 2010~2012년 MRI 중복촬영 현황(30일 이내)

(단위: 명, 100만원)

○ 2015년 대한의학회는 심평원의 요양급여 적정성 평가제도의 현황과 문제점을 진단

하고 중장기 발전방안을 마련하는 연구를 수행함(대한의학회, 2015)

- 요양급여 적정성 평가의 영역을 6개

1)

_{로 제안하고, 각 영역에 대한 목표와 항목을}

제시함

- 6개 항목 중, MRI는‘환자안전’,‘건강보험의 효율성’영역에 포함되고 평가항목은

부적절한(inappropriate) 촬영 또는 적응증/증상이 없는 MRI 촬영으로 구성됨

1) 환자안전, 근거기반의 효과적인 진료, 환자중심성, 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스의 연계강화, 의료이용의 형평성, 건강보험의 효율성

주 1: CT는 조영제 위험, 방사선 노출량 등을 고려할 때, 부적절한 촬영에 의한 환자위해 위험이 높음. 반면, MRI에 의한 환자위해 가능성은 비교적 적은 것으로 알려져 있음. 자료: 대한의학회. 요양급여 적정성 평가의 중장기 발전방안 마련을 위한 연구. 2015. 재구성

○ MRI 검사의 적정성과 의료자원 활용에 따른 진료비 관리를 위해 효율적인 적정성

평가방안 마련이 필요함

나. 연구의 목적

○ MRI 검사의 적정성과 의료자원의 적정 활용이 가능하도록 효율적인 MRI 적정성

평가 방안 마련을 목적으로 함

- 첫째, 적정한 MRI의 검사를 정의하고,

- 둘째, MRI 검사의 질 관리가 필요한 영역을 확인하고,

- 셋째, 단계적으로 MRI 적정성 평가 지표를 제안하고 평가 방안을 제안함

2. 연구내용 및 방법

가. 국내외 문헌 고찰

○ MRI 검사에 대한 문헌 고찰을 통해 MRI 검사를 이해하고 영상진단 검사의 대한

질 관리에 대한 적정성 평가의 목적을 선정함

○ 국내외 MRI 관련 제도를 고찰하여 영상진단 검사와 관련 기준 및 제도를 검토함

- 국내 MRI 장비 설치 기준, 급여 기준, 수가 및 공개 심사 사례를 검토하고

- 국외 MRI 검사 이용관리 제도를 검토함

○ MRI 검사의 국내 영상진단 검사 가이드라인(임상지침)과 국외 Choosing Wisely

권고안을 검토하여 적정성 평가 방안 마련을 위한 근거를 확보함