전문병원 의료질지원금 개선방안 연구

발간등록번호 G000K39-2018-26

전문병원 의료질지원금 지급

개선방안 연구

발간등록번호 G000K39-2018-26

전문병원 의료질지원금 지급

개선방안 연구

연 구 진 연구책임자 김 한 상 주임연구원 공동연구자 진 다 빈 주임연구원 고 정 애 연구위원

머리말

3대 비급여 가운데 하나인 선택진료제도의 축소에 따른 병원들의 손실을 보전하고 의료서비스의 질을 향상시키기 위해 2015년부터 종합병원급 이상은 ‘의료질평가지원금’, 병원급 전문병원은 ‘의료질지원금’ 제도를 신설하여 운영 중에 있다. 그러나 의료질지원금은 주 목적인 의료서비스 질 향상 달성 여부와는 관계없이 의료기관에 동일한 인센티브를 지급하고, 선택진료가 발생한 의료기관에만 인센티브를 지급하고 있어 제도 취지에 부합하지 않는다는 의견이 제기되었다. 이에 정부는 제3기 전문병원부터 전체 전문 병원 대상으로 의료의 질을 평가하고 이에 따라 차등적 인센티브를 지급하는 의료 질평가지원금으로의 제도전환을 계획하였다. 이 연구에서는 전문병원 현황 및 문제점과 기존 평가지표 등을 검토하여 차등인센티브 지급을 위한 평가지표를 제안하는 한편, 인센티브 차등지급 모형 개발 및 시뮬레이션을 통해 인센티브 모형지급(안)을 도출하였다. 그리고 전문병원의 의료의 질 향상을 위해 향후 제도가 나아갈 단계적인 발전방안을 제안하였다. 이 연구의 결과는 전문병원 의료질평가지원금 제도의 성공적 안착 및 발전과 정부의 전문병원 관련 여러 정책들의 바람직한 정책 방향 설정에 있어 기초자료로서의 역할을 해 줄 것으로 기대된다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 3월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 개발상임이사 황 의 동

목 차 요 약 ⅶ 제1장 서 론 1 1. 연구배경 1 2. 연구목적 2 3. 연구방법 및 수행체계 2 제2장 성과연동지불제도 고찰 5 1. 국내의 성과연동지불제도 5 2. 외국의 성과연동지불제도 10 3. 국내외 성과연동지불제도 비교 18 제3장 전문병원제도 고찰 19 1. 전문병원제도 현황 19 2. 전문병원 역할 21 3. 전문병원제도 문제점 22 제4장 전문병원 의료질지원금 지표 27 1. 기본방향 27 2. '의료의 질' 영역 지표 27 3. '공공성', '의료전달체계' 영역 지표 33 4. 평가점수 산출 35

제5장 인센티브 지급 방안 37 1. 인센티브 지급 방안 결정 단계 37 2. 차등 인센티브 모형 설계 38 3. 최종 인센티브 모형 43 제6장 인센티브 모형(안) 47 1. 이용량 추계 47 2. 인센티브 지급(안) 도출 49 제7장 결론 및 고찰 73 1. 결 론 73 2. 향후 발전방향 74 참고문헌 77 부록 79

목 차

표 목 차

<표 1> 의료질평가지원금 / 의료질지원금 비교 ···1 <표 2> 의료질평가지원금 추진현황 ···6 <표 3> 의료질평가지원금 평가영역별 목표 ···7 <표 4> 의료질평가지원금 상대가치 점수 ···8 <표 5> 의료질평가지원금 상대가치 점수(전문병원) ···9 <표 6> 연도별 HVBP 재원 ···10 <표 7> 연도별 성과측정 영역 ···11 <표 8> HVBP 성과 측정 지표(2018년 기준) ···12 <표 9> 성과달성점수 / 성과향상점수 비교 ···13 <표 10> 기준연도 및 성과연도 기간(2018년) ···14 <표 11> 연도별 QOF 지표 ···17 <표 12> 국내외 성과보상 지불제도 비교 ···18 <표 13> 이해관계자의 관점별 전문병원에 대한 기대 ···19 <표 14> 전문병원 현황 ···20 <표 15> 전문병원제도 관련 문헌 정리 ···24 <표 16> 분야별 임상 질 지표 수 ···28 <표 17> 관절 전문병원 지정 '의료 질' 평가지표 예시 ···29 <표 18> 전문병원 지정 공통지표 ···30 <표 19> 분야별 단순(유무)지표 수 ···31 <표 20> 단순(유무)지표 유형정리 및 종합병원급 의료질평가지원금 지표와 비교 ···32 <표 21> 의료질평가지원금 공공성·의료전달체계 지표 ···34 <표 22> 인센티브 모형 개발을 위한 사전 고려요인 ···39 <표 23> 평가방법에 따른 1안, 2안 ···42 <표 24> 제3기 전문병원 지정여건 충족 병원 현황 ···47 <표 25> 전문병원 지정 후 연평균 증가율 ···48 <표 26> 3기 분야별 이용량 비중 ···49 <표 27> 1안 시뮬레이션 결과 요약(최소 보상기준 미적용) ···51 <표 28> 1안 시뮬레이션 결과 요약(최소 보상기준 적용) ···51 <표 29> 분야별 인센티브 금액(분야별 편차계수 0.5 가정) ···52

<표 30> 분야별 인센티브 금액(분야별 편차계수 0.5 가정, 최소기준 적용1)) ···53 <표 31> 분야별 인센티브 금액(분야별 편차계수 1.0 가정) ···54 <표 32> 분야별 인센티브 금액(분야별 편차계수 1 가정, 최소기준 적용) ···55 <표 33> 분야별 인센티브 금액(분야별 편차계수 1.5 가정) ···56 <표 34> 분야별 인센티브 금액(분야별 편차계수 1.5 가정, 최소기준 적용) ···57 <표 35> 분야별 인센티브 금액(분야별 편차계수 2.0 가정) ···58 <표 36> 분야별 인센티브 금액(분야별 편차계수 2.0 가정, 최소기준 적용) ···59 <표 37> 2안 시뮬레이션 결과 요약(최소 보상기준 미적용) ···60 <표 38> 2안 시뮬레이션 결과 요약(최소 보상기준 적용) ···61 <표 39> 등급별 인센티브 금액(상위 10%/상위 50%/그 외1), 특정비율 10%) ···62 <표 40> 등급별 인센티브 금액(상위 10%/상위 50%/그 외, 특정비율 10%, 최소기준 적용) ···63 <표 41> 등급별 인센티브 금액(상위 10%/상위 50%/그 외, 특정비율 20%) ···64 <표 42> 등급별 인센티브 금액(상위 10%/상위 50%/그 외, 특정비율 20%, 최소기준 적용) ···65 <표 43> 등급별 인센티브 금액(상위 30%/상위 50%/그 외1), 특정비율 10%) ···66 <표 44> 등급별 인센티브 금액(상위 30%/상위 50%/그 외, 특정비율 10%, 최소기준 적용) ···67 <표 45> 등급별 인센티브 금액(상위 30%/상위 50%/그 외, 특정비율 20%) ···68 <표 46> 등급별 인센티브 금액(상위 30%/상위 50%/그 외, 특정비율 20%, 최소기준 적용) ···69 <표 47> 의료질평가 지표 고도화 방향 ···74 <표 48> 단계적 인센티브 폭 및 최소보상 기준 설정 ···76

목 차

그림 목차

[그림 1] 연구 수행체계 ···3 [그림 2] 의료질평가지원금 향후 발전계획 ···9 [그림 3] 교환함수(Exchange funtion) 유형 ···15 [그림 4] 전문병원의 역할 ···21 [그림 5] 지정분야별 중등도 분석 매트릭스 ···22 [그림 6] 종합 평가점수 산출 프로세스 ···35 [그림 7] 종합 평가점수 산출 단위(전체) ···36 [그림 8] 종합 평가점수 산출 단위(영역별) ···36 [그림 9] 인센티브 지급 방안 결정 단계 ···37 [그림 10] 전문병원 의료질지원금 차등지급 모형 기본 방향 ···39 [그림 11] 인센티브 편차계수에 따른 점수별 인센티브 금액 차이 ···43 [그림 12] 전향적 평가체계 프로세스 ···75

요 약

요 약

1. 연구배경

○ 정부는 3대 비급여 중 하나인 선택진료제도의 축소에 따른 병원들의 손실보전과 의료의 질 향상을 유도하기 위해 2015년부터 종합병원급 이상은 '의료질평가지원금'을 병원급 전문병원은 '의료질지원금'을 신설하여 운영하고 있음. ○ 의료질지원금은 의료질 평가에 따라 등급별 차등지급되는 의료질평가지원금과는 다르게 선택진료를 실시한 병원급 기관에 단일수가로 지급하고 있음. ○ 의료질지원금은 전문병원 의료의 질 향상 유도에 목적이 있지만, 현재 전문병원 지정 이후 의료의 질 향상과 상관없이 의료기관에 동일한 인센티브를 지급하고 있음. - 또한, 선택진료가 발생된 의료기관에만 인센티브를 지급하고 있어, 전체 전문병원의 의료의 질 향상 취지와 맞지 않음. ○ 이에, 정부는 3기1) _{전문병원('18년~'20년)부터는 의료의 질 평가에 따라 차등적으로} 인센티브를 지급하는 의료질평가지원금 제도로 변경하고, 모든 병원급 전문병원을 제도의 대상으로 하는 것을 계획함. - 2016년도 제 12차 건강보험정책심의위원회 보고(2016. 8. 5.)

2. 연구목적

○ 본 연구의 목적은, - 전문병원 의료질지원금의 1차 인센티브 모형의 개발과, - 전문병원 의료질지원금의 1차 인센티브 지급(안) 제안, - 그리고 향후 제도의 단계적 발전방안을 제안하는 것에 있음.

3. 연구방법 및 수행체계

가. 연구방법

○ 국내외 성과연동지불제도 및 전문병원제도 관련 문헌고찰 ○ 전문병원별 이용량 추정을 위한 청구자료 분석 - 2012년부터 2017년 5월까지 자료 분석을 통해 2018년 9월부터 2019년 8월까지 이용량 추정(전문병원 3기 대상) ○ 인센티브 지급(안)의 다각적 시뮬레이션 분석을 위한 수리적 인센티브 모형 정의 및 프로그램 설계 ○ 차등지급 인센티브(안) 마련을 위한 시뮬레이션 분석 ○ 평가지표 및 인센티브 지급(안) 검토를 위한 실무 자문회의 개최

나. 수행체계

[요약그림 1] 연구수행 체계

요 약

4. 연구내용

가. 국내외 성과연동지불제도 관련 고찰

1) 의료질평가지원금 ○ 의료질평가지원금은 선택진료제도의 축소에 따른 병원들의 손실보전과 의료의 질 향상을 유도하기 위해 2015년부터 종합병원급 이상에서 운영되고 있고, 현재 3차 까지 추진됨(요약표1). - '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계', '교육수련', '연구개발' 영역으로 구분 되어 평가되고, 각 칸막이별 점수의 합산 결과에 따라 차등 인센티브를 제공함. ․ 칸막이: ① '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계', ② '교육수련', ③ '연구개발' - 평가대상은 종합병원급 이상 기관이고, 이전 1~2년 자료로 평가하여 인센티브를 지급하는 후향적 평가체계 기반임. - 각 칸막이별 3~5개 등급으로 구분하여 상대적 순위에 따라 등급이 결정되고, 등급별 정해진 인센티브액을 입원일당/진찰당 수가형태로 지급받음. - 종합병원급 전문병원들의 경우 다른 종합병원급 기관과는 별도로 순위를 매겨 등급화함. ○ 초기 의료질평가지원금은 선택진료제도 축소로 인해 발생되는 의료기관별 손실에 대한 보전을 고려하여 모형이 개발되었고, 이에 따라 의료 질 향상에 집중된 인센티브 모형의 개발이 제한적이었음. ○ 이에, 정부는 의료질평가지원금 3차년도를 전환기로 정의하고 이후 의료기관의 의료의 질 향상 유도에 초점을 맞춘 제도 운영을 검토 중임(보건복지부․건강보험심사평가 원, 2017)2)_.

구 분 1차 2차 3차 지원금 규모 1,000억원 (2015. 9. 1.~) 5,000억원 (2016. 9. 1.~) 5,000억원 (2017. 9. 1.~) 대상 316기관 322기관 327기관 지표수 37개 59개 60개 평 가 영 역 및 평 가 지 표 영역별 가중치 의료질과환자안전: 60% 공공성: 10% 의료전달체계: 10% 교육수련: 10% 연구개발: 10% 의료질과환자안전: 65% 공공성: 10% 의료전달체계: 10% 교육수련: 10% 연구개발: 5% 의료질과환자안전: 65% 공공성: 10% 의료전달체계: 10% 교육수련: 8% 연구개발: 7% 영역내 지표 가중치 대부분 영역내 산술평균 (인증여부 지표만 가치 차별) 지표별 가중치 차등화 (중요지표 '상', 신규지표 '하', 그 외 '중') 지표별 가중치 차등화 (중요지표 '상', 신규지표 '하', 그 외 '중') 평 가 결 과 의료질․ 공공성․ 전달체계 1~5등급 적용 1~5등급 적용 1~5등급 적용 교육수련 1~3등급 적용 1~3등급 적용 1~3등급 적용 연구개발 자료: 보건복지부․건강보험심사평가원. 2017년 의료질평가 설명회. 2017 <요약표 1> 의료질평가지원금 추진현황 자료: 보건복지부․건강보험심사평가원. 2017년 의료질평가 설명회. 2017 [요약그림 2] 의료질평가지원금 향후 발전계획

요 약

2) 외국의 성과연동지불제도

○ 미국 HVBP(Hospital Value-Based Purchasing Program)

- 양질의 의료서비스를 제공하는 병원에게 인센티브를 제공하는 프로그램

․ 메디케어 DRG 재원을 재분배하는 방식으로 의료의 질 점수에 따라 인센티브 제공함. ․ 2013년 기준 메디케어 DRG 재원의 1%로, 그 규모는 약 9억 6,300만 USD이었음.

비율 및 비중은 지속적으로 증가하여 2018년 2%(약 19억 USD)까지 증가됨.3)

- 미국 HVBP는 병원의 전체 성과점수(TPS, Total Performance Score)를 측정하여 이에 따라 인센티브를 차등지급함.4) ․ 치료과정, 환자경험, 진료결과, 효율성 4가지 지표로 성과점수를 측정하며, 각 지표별 세부항목이 나뉘어 있음. ․ 전체 성과점수는 각 지표 영역간의 점수를 구한 뒤 그 점수에 제시된 가중치를 곱하여 그 합을 계산하며, 각 영역별로 성과달성점수(Achievement point)와 성과향상점수(Improvement point)를 계산한 뒤 이를 비교하여 높은 점수를 반영함. - 성과점수당 인센티브 지급액은 선형교환함수(Linear Exchange Function)를 이용

하여 전체 DRG 감액분과 같도록 설정됨5)_. ․ (1단계) 병원별 DRG 총액 추정 ․ (2단계) 대상 병원들의 전체 인센티브액 추정 (2013년 기준 병원별 DRG 1%) ․ (3단계) 선형교환함수 기울기값 계산 기울기  



 인센티브액_{· }  점수_  전체 인센티브액    대상병원

3) CMS. Hospital Value-Based Purchasing(VBP) Program Fiscal Year(FY) 2018 Percentage Payment Summary Report(PPSR) Overview Presentation. 2017.

․ (4단계) 병원별 인센티브 비율 산출 인센티브 비율_ _{감액 비율 × }  점수_  × 기울기    대상병원 ․ (5단계) 인센티브 순비율 산출 인센티브 순비율_ 인센티브비율_감액비율   대상병원 ․ (6단계) 인센티브 조정계수 산출 인센티브 조정계수_   인센티브 순비율   대상병원

○ 영국 QOF(Quality and Outcomes Framework)6)7)

- QOF는 공급자 행위에 따라 비용을 책정하여 지불하는 성과지불제도의 일환으로 공공재원 구조를 가진 보건의료체계를 바탕으로 하고 있음. ․ 1차의료를 담당하는 일반의를 대상으로 2004년도에 도입됨. ․ 임상의들은 자가 보고된 자료를 바탕으로 평가되며, 모든 임상기록에 대한 것을 원칙으로 하되, 예외 보고 규정을 두어 다음의 경우 보고에서 제외함(별첨 1). - 2016-2017년 기준 3개 영역(임상, 공중 보건, 부가 서비스 제공) 총 77개 지표마다 할당된 점수를 바탕으로 최대 559점을 획득할 수 있음. ․ 각 지표마다 역치를 정하여 [지표별 달성율 - 최소역치]를 [최대역치 - 최소역치]로 나눈 값에 해당 지표 총점을 곱하여 최종 점수를 산정함. 지표점수  해당 질환군 인원 중 지표 달성에 해당하는 인원 수_{해당 질환군 인원 수  예외 보고 인원 수} × 

6) NHS. Quality and Outcomes Framework – prevalence, achievements and exceptions report. 2017. 7) 신현웅 등. 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안. 2014.

요 약 지표별 최종점수  지표 점수  최소 역치_{최대 역치  최소 역치} × 해당 지표 총점 - 지불방식은 목표점수에 따른 지불과 성과점수에 따른 지불 2가지로 구분되며, 1년 단위로 금액을 산정함(매년 4월 ~ 다음해 3월). - 성과점수에 따른 인센티브 지불은 지표 영역에 따라 산출된 총점의 합에 점수당 단가를 곱한 값을 인센티브 금액으로 산정함. ․ 2016-2017년 기준 점수당 단가는 £165.188이었음.

- QOF는 NHS 예산 지출로 이루어지며, 매년 의사노동조합(the British Medical Association), 복지부, NICE(National institute for health and Care Excellence)의 협상을 통하여 변경됨. 3) 국내외 성과연동지불제도 비교 항목 의료질평가지원금 미국 HVBP 영국 QOF 평가방법 상대평가 절대평가 절대평가 평가체계 후향적 평가 전향적 평가 전향적 평가 평가영역 5개 영역 (의료질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계, 교육수련, 연구개발) 4개 영역 (과정, 환자경험, 진료결과, 효율성) 3개 영역 (임상, 공중보건, 부가서비스) 수가 지불방식 입원일당/진찰당 수가 퇴원 환자당 인센티브 환자당 외래 인센티브 보상방식 정액형 정액형 정액형 대상 입원, 외래 입원 외래 <요약표 2> 국내외 성과보상 지불제도 비교

나. 전문병원제도 고찰

1) 전문병원제도 현황 ○ 전문병원 지정제도는 보건복지부장관이 특정 진료과목이나 특정 질환에 대하여 난이도 높은 의료행위를 하는 병원을 전문병원으로 지정하는 제도임8)_. - 병원의 전문화·특성화로 중소병원의 경쟁력 확보를 통해 양질의 의료서비스에 대한 국민적 요구에 부응 목적 - 의료기관의 기능 재정립을 통한 의료서비스의 효율적 제공과 중소병원의 보건의료 체계상의 기능 강화 역할 직접 이해관계자 환자·국민 (서비스 이용자 관점) 의사·전문병원 (서비스 제공자 관점) - 비 용 대 비 효 율 성 (비 용 절 감 )과 의 료 서 비 스 의 질 적 성 과 ·적정비용 부담으로 양질의 서비스를 누리는 것 - 수익성 및 경영성과 향상 ·비용(cost) 절감, 환자수 증가 등 - 전문적 능력에 대한 사회적 인정과 대외 인지도 향상 간접 이해관계자 정부·보험관리자 (정책당국의 관점) 의사·일반병원/ 국회·감시집단 - 의료전달체계 개선 및 의료서비스의 효율적 제공(역량 있는 중소병원 육성) - 의료비 절감 및 건강보험 재정의 지속 가능성 확보(공적 재원의 효율적 사용) - 병원간의 형평성 - 제도도입의 목적 및 효과 달성 - 인센티브 제공 관련 객관적 근거의 타당성 마련(국민이 동의할 수 있는) 자료: 민인순 등. 전문병원 육성방안 마련을 위한 연구용역. 순천향대학교. 2015. <요약표 3> 이해관계자의 관점별 전문병원에 대한 기대 ○ 현재 제 3기 전문병원 지정이 완료됨(2018.1.1. ~ 2020.12.31.). - 1기 전문병원 지정(2011~2014, 20개 분야, 99개 병원) - 2기 전문병원 지정(2015~2017, 18개 분야, 111개 병원) - 3기 전문병원 지정(2018~2020, 18개 분야, 109개 병원) 8) 민인순 등. 전문병원 육성방안 마련을 위한 연구용역. 순천향대학교. 2015.

요 약 2) 전문병원 역할 ○ 전문병원의 역할에 대해 정리한 기존 문헌들을 살펴보면, - 이신호(2003)는 전문병원을 '표준화된 비응급 진료서비스를 제공하는 역할을 담당9) 하는 것'으로 정의함. - 정부는 전문병원의 역할을 '전문성과 효율성을 갖춘 2차 의료기관'으로 기대함10)_. - 박은철(2013)은 전문병원의 개념적인 역할을 '표준화된 양질의 의료서비스를 효율적으로 운영하는 의료기관'으로 정의함11)_. 3) 전문병원제도 문제점 ○ 민인순 등(2015)에 따르면, 관절, 수지접합, 알코올, 화상, 안과, 대장항문 분야의 전문병원에서 중중도가 낮은 환자의 비율이 늘어나고 있는 것으로 나타남. ○ 또한, 2013년 기준 자료를 보았을 때 2011년에 비해 관절 3.0%, 척추 1.9%, 대장항문 1.4% 등 일부 전문병원에서 전체 진료비 대비 청구진료비의 비중이 감소하는 추세를 보여 결과적으로 비급여 수입의 증가라는 풍선효과가 존재할 여지가 있음을 제시함.12) ○ 민인순 등(2017)에 따르면, 전문병원 지정 후 차년도부터 지정기준을 유지하지 못 하는 전문병원들이 발생하는 것으로 나타남.13) ○ 고령화 등으로 그 수요가 증가하면서 수익성이 좋은 척추·관절분야에 전문병원이 집중되어 있으며, 사회적 수요가 높은 수지접합·알코올 전문병원 등은 상대적으로 그 수가 부족함. ○ 전문병원 지정을 위한 투자만큼의 수익을 거두기 어려워 그 수가 크게 증가하지 못하고 있다는 의견이 제기됨.14) ○ 서원식 등(2014)에 따르면, 비효율적인 홍보매체 활용과 단계별 홍보전략의 부재 등으로 대중의 전문병원에 대한 인식 부족한 것으로 나타남15) 9) 이신호 등. 전문병원 제도 도입에 관한 연구. 한국보건산업진흥원. 2003. 10) 보건복지부. 전문병원제도에 대한 기대와 향후 발전방향. HIRA정책동향 제6권 2호. 2012. 11) 박은철 등. 전문병원 지정 및 평가 개선. 건강보험심사평가원․연세대학교. 2013. 12) 민인순 등. 전문병원 육성방안 마련을 위한 연구용역. 순천향대학교. 2015. 13) 민인순 등. 전문병원 지정 및 평가체계 개선방안 연구. 2017.

다. 전문병원 의료질지원금 평가지표

1) 기본방향 ○ 전문병원 1차(차등) 의료질지원금 평가지표 기본 방향은 전문병원 지정을 위한 '의료 질' 평가지표에 기반하여, 종합병원급 의료질평가지원금의 '공공성'·'의료전달체게' 지표 중 일부를 검토하여 추가 반영함. 2) '의료 질' 평가지표 현황 ○ 전문병원지정평가 '의료 질' 지표는 분야별로 그 특성에 차이가 있기 때문에, 구성 지표 또한 분야별로 다양함(별첨 3 참조). － 임상 질 관련 지표의 수는 총 346개이며, 전문병원 지정분야마다 각각의 '의료 질' 지표를 가지고 있음. － 지표 수는 분야별로 최소 11개(심장)에서 최대 27개(재활의학과)까지 그 차이가 큼. ○ 분야별 지표는 크게 '구조', '과정', '결과', '모니터링' 부분을 평가하는 지표로 구성되어 있음. － 지표는 과정 지표가 158개로 가장 많은 부분을 차지하고 있으며, 구조 지표 114개, 결과 지표 70개, 모니터링 지표 4개 순임. 3) '의료 질' 평가지표 개선방향 ○ 단순(유무)지표들의 계량화 필요 - 전체 전문병원 지정 '의료 질' 지표의 단순(유무)지표 비율은 약 27.2%이며, 이 중 알코올(53.8%), 유방(50.0%) 등은 특히 높은 비율을 차지하고 있음. - 의료질지원금 차등 지급을 위하여 분야별 단순(유무)지표들의 계량화를 통해 세부적인 의료 질 평가가 이루질 필요가 있음. ○ 전문병원 지정기준 일부 지표화 필요 - 전문병원 지정기준은 '의료의 질' 및 '전문병원의 역할'과 밀접한 관계를 가지기 때문에, 전문병원 지정 후 차년도부터 지정기준을 유지를 위해 일부 지표화가 필요할 것으로 판단됨.

요 약 ○ '환자안전' 측면 추가지표 고려 필요 - '간호·간병통합서비스 참여 여부' - '전국병원감염감시체계 참여 여부' - '항생제내성 감시체계 참여 여부' 4) '공공성'․'의료전달체계' 영역 추가지표 검토 ○ 종합병원급 의료질평가지원금 '공공성', '의료전달체계' 영역 지표에 기초하고, 그 외 필요에 따른 추가 지표를 일부 검토함. ○ '공공성' 영역에서는 전문병원의 문제점으로 지적되고 있는 수익성(비급여) 위주의 진료 행태, 환자 취사선택 등에 대한 해소를 위해, - 기존 종합병원급 의료질평가지원금 지표에서 의료급여 중증/경증 환자 비율, 응급실 내원환자 수 등과, - 추가적으로 환자별 평균 전체 진료비 대비 비급여 진료비 비중 등의 지표 검토가 필요할 것으로 판단됨. ○ '의료전달체계' 영역에서는 전달체계 내 전문병원의 올바른 역할 수행을 위해, - 기존 종합병원급 의료질평가지원금 지표에서 외래환자 대비 입원환자 비율, 진료 협력센터 설치 여부 등과, - 추가적으로 전문 분야 내 환자 중증도 비율 등의 지표 검토가 필요할 것으로 판단됨. 5) 평가점수 산출 ○ 종합 평가점수 산출 프로세스 - 의료기관별 인센티브 배분 기준이 되는 평가점수 산출을 위해서는 지표간 표준화 방법과 가중치에 대한 정의가 필요함. - 지표 간 표준화 방식은 종합병원급 의료질평가지원금 방식과 동일하게 적용하고, 각 지표 간 가중치는 최종 이해관계자 협의를 통해 결정

[요약그림 3] 종합 평가점수 산출 프로세스 ○ 종합 평가점수 산출 단위 결정 ① '의료 질','공공성','의료전달체계' 영역별 모든 지표들을 표준화하고 정의된 가중치 적용 후 하나의 종합 평가점수를 산출하여 인센티브를 배분함. ․ 하나의 종합 평가점수를 이용하여 인센티브 금액을 배분하기 때문에 적용이 쉽다는 장점이 있지만, ․ 가중치가 많이 분배된 영역 위주로 결과가 반영되어, 특정 영역의 평가 결과가 무의미하게 될 수 있음. ② 각 영역별 종합 평가점수를 산출하여 인센티브 금액을 별도로 배분함. ․ 인센티브 금액을 영역별로 분배 후 그 안에서 차등을 하는 단계적 적용이 필요해서 ①번 방법보다 복잡하지만, ․ 각 영역별 평가 결과에 따라 정의된 비중* 만큼 인센티브 금액 배분이 가능하고, 향후 사회적․정책적 결정에 따른 영역 비중의 변경 시 적용이 용이함. *예를 들어,'의료 질'영역 80%,'공공성'영역 10%,'의료전달체계'영역 10%

요 약

라. 인센티브 지급방안

1) 인센티브 지급 방안 결정 단계 ① 문헌고찰을 통한 의료의 질 향상에 효과가 있는 인센티브 지불 방식 고찰 ② 인센티브 모형 설계 ③ 의료기관별 의료의 질 평가점수 산출 및 건강보험 청구자료 분석을 통한 이용량 추계 ④ 통계 및 시뮬레이션 분석 방법을 통한 적정 인센티브 지급 방안 제안 ⑤ 정책적 결정을 통한 최종 인센티브 지급 방안 결정 [요약그림 4] 인센티브 지급 방안 결정 단계 2) 인센티브 모형의 설계 단계 ○ 인센티브 모형의 필요성 - 평가결과에 대한 논리적(해석적) 프로세스 필요 - 여러 요인에 대한 다각적 분석(시뮬레이션) 필요 - 향후 제도 변화에 대한 확장이 용이

○ 인센티브 모형의 설계 단계 - 인센티브 모형의 설계는 '①인센티브 지급 기본방향 설정', '②사전 고려요인 검토 및 결정', '③인센티브 모형 설계' 단계로 진행됨. ① 인센티브 모형 기본방향 - 전문병원은 질환별·진료과목별로 특성이 달라 하나의 공통된 평가기준으로 인센티브를 지급하기 어려움. ․ 이에, 질환별·진료과목별(이후 칸막이)로 각각의 질평가 기준에 따른 차등 인센티브를 지급하기로 결정함. - 의료질지원금 145억(종합병원 포함 시 약 187억16)_{)을 칸막이별 추정된 전체 이용} 량을 고려하여 분배하고, 각각 배분된 인센티브 금액은 칸막이 내에서 의료질평가 결과에 따라 차등 지급함. [요약그림 5] 전문병원 의료질지원금 차등지급 모형 기본 방향 ② 사전 고려요인 검토 및 결정 ○ 인센티브 모형 개발을 위한 사전 고려요인으로는 지급유형, 지급단위, 칸막이 유무, 평가방법, 최소보상 기준 유무 등이 있음. ○ 추가적으로 종합병원급 전문병원의 포함여부에 대한 결정이 필요함. 16) 2017.9. ~ 2018.8. 종합병원급 의료질평가지원금 시뮬레이션 결과, 5,239억 중 전문병원의 규모는 약 42억원으로 추정됨.

요 약 구분 고려요인 검토결과 비 고 지급 유형 ‧ 정액 ‧ 정률 ‧ 정액 ‧ 의료질평가 취지에 가장 적합 ‧ 종합병원급 이상 의료질평가 지원금과 기준 동일 지급 단위 ‧ 입원일당/진찰건수 당 ‧ 그 외 ‧ 입원일당/진찰건수 당 칸막이 유무 ‧ 칸막이 없음(전체종합) ‧ 질환별·진료과목별 ‧ 질환별·진료과목별 ‧ 전문병원의 특징을 반영 ‧ 질환별·진료과목별 특성 상이 평가 방법 ‧ 절대평가 ‧ 상대평가 ‧ 1안: 절대평가 ‧ 2안: 상대평가 ‧ 정책적 협의 필요 최소보상 기준 ․ 있음 ․ 없음 ‧ 1안: 있음 ‧ 2안: 없음 ‧ 1차년도 2안, 향후 1안 <요약표 4> 인센티브 모형 개발을 위한 사전 고려요인 ③ 인센티브 모형 설계 - (1단계) 모형설계를 위한 필요 요소 정의 ․ 기본정의 및 인센티브 배분과 칸막이별 차등지급을 위해 산출되어야 하는 요소에 대해서 정의함. - (2단계) 전체 인센티브 금액 칸막이(질환별·진료과목별)별 배분 ․ 병원별 입원일수, 진찰발생건수를 추정하여 칸막이별 전체 이용량을 산출하고, 전체 인센티브 금액을 칸막이별 이용량 비중으로 분배함. - (3단계) 칸막이 내 의료기관별 차등 인센티브 금액 결정 ․ 평가방법에 따른 두 가지(안)이 존재함. 구 분 평가방법 인센티브 지급 장․단점 1안 절대평가 ‧ 평가 점수당 인센티브 지급 ‧ 적용이 쉬움 ‧ 칸막이별 특성을 차등 인센티브에 반영이 쉬움 ‧ 의료의 질 이외의 다른 요인들을 모형에 반영하기 어려움 2안 상대평가 ‧ 평가 등급별 인센티브 지급 ‧ 의료의 질 이외의 다른 요인들을 모형에 일부 반영가능 ‧ 상대적인 순위 기반이어서 질향상 <요약표 5> 평가방법에 따른 1안, 2안

○ 절대평가 (평가 점수당 인센티브)

① 칸막이별 평균 입원일당 인센티브 금액 산출

②-1 선형교환함수(linear exchange function)을 이용하여 칸막이별 재정중립 점수당 단가산출 ․ 미국 HVBP(Hospital Value-Based Purchasing Program) 방법 참고

②-2 최소 보상기준 적용 시 최소 보상기준 대상 전문병원을 제외하고 재정중립 점수당 단가산출 ③ 칸막이별 특성을 고려하여, 칸막이 내 의료기관별 지급받은 인센티브 금액을 편차계수를 이용하여 조정 ․ 의료기관별 인센티브 편차계수는 0에서 1+사이 값을 가지고, 0에 가까워질수록 동일 칸막이 내 의료기관간의 총 지급받는 인센티브의 차이가 줄어들고, 0보다 커질수록 인센티브의 차이가 늘어남. ④ (최종결과) 칸막이별 편차계수, 점수당 인센티브 금액 ○ 상대평가 (평가 등급별 인센티브) ① 칸막이별 평균 입원일당 인센티브 금액 산출 ②-1 칸막이별 3개 등급으로 구분 후 특정비율만큼 1등급 평균 입원일당 인센티브 금액에 추가 지급하고, 3등급은 감하여 지급함. ․ 그리고 2등급은 평균 입원일당 인센티브 금액을 지급하고, 최종 남거나 모자란 금액은 각 등급의 이용량 기준으로 동등하게 분배하여 더해주거나 빼줌. ․ 칸막이 내 의료기관이 3개 미만인 경우 등급구분 없음. ②-2 최소 보상기준 적용 시 칸막이별 3개 등급으로 구분 후 특정비율만큼 1등급 평균 입원일당 인센티브 금액에 추가 지급하고, 3등급은 최소 보상함. ․ 그리고 2등급은 평균 입원일당 인센티브 금액을 지급하고, 최종 남은 금액은 1등급, 2등급 이용량 기준으로 분배하여 1등급, 2등급에 더해줌. ․ 칸막이 내 의료기관이 3개 미만인 경우 등급구분 없음. ③ 칸막이 내 등급별 인센티브 금액을 특정비율과 cut-off 기준을 변경하여 조정 ․ 특정비율은 5% 단위로, 각 등급의 cut-off 기준은 10% 단위로 조정

요 약 ④ (최종결과) 칸막이별 등급 cut-off기준, 특정비율, 등급별 인센티브 금액

마. 인센티브 모형(안)

1) 이용량 추계 ○ 대상기관 현황 및 이용량 추계 - 3기 전문병원은 127개 기관이 신청을 하였고, 109개 기관이 전문병원 지정여건을 충족함(2개 기관 관절, 수지접합 중복). - 1차 전문병원 의료질지원금 지급 기간인 2018년 9월부터 2019년 8월까지 3기 전문병원 이용량(입원일수, 진찰건수) 추정 필요 - 연평균 증가율은 전문병원별 두 가지 유형으로 구분 후 추정하여 반영함. ․ ①기존 2기 전문병원 이고, 3기에도 지정된 의료기관, ②기존 전문병원이 아니었지만, 3기에 지정된 의료기관 ․ 이를 위해, 전문병원 2기 대상 두 가지 유형으로 구분 후 연평균 증가율을 산출하여 이를 전문병원 3기 기관에 적용함. 구 분 지정후 1차년 지정후 2차년 입원일수 1. 신규-> 2기 4.1% 6.2% 2. 1기 -> 2기 - 0.6% 1.8% 진찰건수 1. 신규-> 2기 9.6% 9.8% 2. 1기 -> 2기 1.5% 3.9% <요약표 6> 전문병원 지정 후 연평균 증가율

2) 시뮬레이션 계획 구 분 최소 보상기준 적용 미적용 적용 절 대 전체 ‧편차계수 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 ‧편차계수 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 병원급1) ‧편차계수 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 ‧편차계수 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 상 대 전체 ‧특정비율 5%, 10%, 15%, 20% ‧1등급 cut-off 기준 10%, 20%, 30%2) ‧특정비율 5%, 10%, 15%, 20% ‧1등급 cut-off 기준 10%, 20%, 30%2) 병원급1) ‧특정비율 5%, 10%, 15%, 20% ‧1등급 cut-off 기준 10%, 20%, 30%2) ‧특정비율 5%, 10%, 15%, 20% ‧1등급 cut-off 기준 10%, 20%, 30%2) <요약표 7> 시뮬레이션 계획 주 1) 종합병원급 전문병원 제외 하고, 병원급만으로 시뮬레이션 2) 1등급 상위 10%/20%/30%, 2등급 상위 50%, 3등급 그 외 3) 인센티브 지급(안) 도출 ○ 1안(절대평가) - 절대평가 안에서는 칸막이별 편차계수를 크게 가져갈수록, 최소 보상기준을 높게 설정할수록, 최소 보상수준 금액을 낮게 책정할수록 평가점수가 높은 기관이 인센티브 금액을 많이 받아가는 구조임. ․ 최소 보상기준 적용 시, 최소 보상기준 아래의 전문병원들이 최소 인센티브 금액 (150원 가정)을 적용 받기 때문에, 최소 보상기준 위의 전문병원들의 인센티브 금액이 증가함. ○ 종합병원급 전문병원이 전문병원 의료질지원금으로 이동 시 대체로 기존 수가(종합 병원급 의료질평가지원금 전문병원 별도수가17)_{)보다 높게 받을 것으로 예상됨.} - 기존 종합병원급 의료질평가지원금은 입원일당, 진찰건수당 인센티브를 지급받고 있는 것을 감안하더라도, 상위 20%('나' 등급 이상)를 제외하고는 전문병원 의료질 지원금으로 옮기는 것이 대체적으로 기존보다 높은 인센티브를 받을 것으로 예상됨. 17) '의료의 질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계' 영역 기준

요 약 <종합병원급 전문병원 수가> 2017년 기준 ․ 입원 - 가등급 5,601원, 나등급 4,277원, 다등급 713원, 라등급 72원 ․ 외래 - 가등급 1,731원, 나등급 1,426원, 다등급 254원, 라등급 51원 구분 전체 1) 병원2) 최대 최소 최대 최소 편 차 계 수 0.5 3,756 2,124 4,095 2,860 1.0 3,983 1,954 4,342 2,130 1.5 4,215 1,792 4,595 1,954 2.0 4,451 1,640 4,852 1,788 <요약표 8> 1안 시뮬레이션 결과 요약(최소 보상기준 미적용) (단위: 원) 주 1) 종합병원급, 병원급 전문병원 모두 포함 2) 병원급 전문병원만 포함 구분 전체 병원 최대 최소11) 최소22) 최대 최소1 최소2 편 차 계 수 0.5 4,089 2,202 150 4,592 2,473 150 1.0 4,316 2,060 150 4,847 2,314 150 1.5 4,548 1,924 150 5,106 2,160 150 2.0 4,783 1,792 150 5,370 2,013 150 <요약표 9> 1안 시뮬레이션 결과 요약(최소 보상기준 적용) (단위: 원) 주 1) 최소 보상기준 적용기관 제외 최소값 2) 최소 보상기준 적용기관 포함 최소값 ○ 2안(상대평가) - 상대평가 안에서는 1등급 특정비율을 높게 설정할수록, 최소 보상기준을 높게 설정할 수록, 최소 보상수준 금액을 낮게 책정할수록 평가점수가 높은 기관이 인센티브 금액을 많이 받아가는 구조임. ․ 최소 보상기준 적용 시 1안에 비해 2안의 인센티브 최대값이 높은 이유는 1안의

하였고, 2안의 경우 칸막이별 전체 전문병원의 50%로 정의하였기 때문임. ○ 2안도 마찬가지로 종합병원급 전문병원이 전문병원 의료질지원금으로 이동 시 대체로 기존 수가(종합병원급 의료질평가지원금 전문병원 별도수가18)_{)보다 높게 받을 것으로} 예상됨. 구분 특정비율 10% 특정비율 20% 전체 병원 전체 병원 1 등급 2 등급 3 등급 1 등급 2 등급 3 등급 1 등급 2 등급 3 등급 1 등급 2 등급 3 등급 상위 10%, 상위 50%, 그 외1) 3,398 ~ 3,874 3,361 ~ 3,535 2,849 ~ 3,190 3,647 ~ 4,211 3,564 ~ 3,847 3,067 ~ 3,647 3,398 ~ 4,351 3,324 ~ 3,671 2,300 ~ 3,398 3,647 ~ 4,776 3,481 ~ 4,046 2,488 ~ 3,647 상위 30%, 상위 50%, 그 외2) 3,398 ~ 3,835 3,294 ~ 3,495 2,849 ~ 3,398 3,647 ~ 4,120 3,564 ~ 3,755 3,067 ~ 3,647 3,398 ~ 4,272 3,190 ~ 3,592 2,300 ~ 3,398 3,647 ~ 4,593 3,481 ~ 3,864 2,488 ~ 3,647 <요약표 10> 2안 시뮬레이션 결과 요약(최소 보상기준 미적용) (단위: 원) 구분 특정비율 10% 특정비율 20% 전체 병원 전체 병원 1 등급 2 등급 3 등급 1 등급 2 등급 3 등급 1 등급 2 등급 3 등급 1 등급 2 등급 3 등급 상위 10%, 상위 50%, 그 외 3,398 ~ 8,798 3,398 ~ 8,458 150 3,647 ~ 9,867 3,647 ~ 9,502 150 3,398 ~ 8,934 3,398 ~ 8,255 150 3,647 ~ 10,151 3,647 ~ 9,422 150 상위 30%, 상위 50%, 그 외 3,398 ~ 8,680 3,398 ~ 8,340 150 3,647 ~ 9,621 3,647 ~ 9,257 150 3,398 ~ 8,698 3,398 ~ 8,019 150 3,647 ~ 9,659 3,647 ~ 8,930 150 주 1) 1등급: 상위 10%, 2등급: 상위 50%, 3등급: 그 외 2) 1등급: 상위 30%, 2등급: 상위 50%, 3등급: 그 외 <요약표 11> 2안 시뮬레이션 결과 요약(최소 보상기준 적용) (단위: 원) 주 1) 1등급: 상위 10%, 2등급: 상위 50%, 3등급: 그 외 2) 1등급: 상위 30%, 2등급: 상위 50%, 3등급: 그 외 18) '의료의 질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계' 영역 기준

요 약 4) 인센티브 모형(안) 검토사항 ○ 인센티브 모형은 1안(절대평가)이 더 적절할 것으로 판단됨. - 종합병원급 의료질평가지원금은 2안(상대평가) 방식으로 산출되고 있지만, 이는 선택진료제도 축소로 인한 손실보상 측면에서 채택되었고, 향후 발전계획에 절대 평가로의 전환이 논의되고 있음. - 또한, 전문병원 의료질지원금은 특성의 차이로 인하여 질환별·진료과목별로 칸막이가 상세 구분되어 있어서 상대평가(등급화) 방식은 비효율적이고, 절대평가 방식이 더 단순하고 의료기관의 의료 질 향상을 위한 목표설정에도 좋은 영향을 줄 것으로 판단됨. - 그리고 상대평가(등급화)를 할 경우, 기관수가 3개 미만인 분야가 많아 차등 인센티브 지급 취지와 맞지 않다고 판단됨. ○ 종합병원급 전문병원은 기존 의료질평가지원금에서 전문병원 의료질지원금으로 이동에 대한 논의가 필요함. - 현재, 종합병원급 의료질평가지원금에서도 전문병원은 별도로 분리되어 운영되고 있음. - 대부분의 기관들이 전문병원 의료질지원금에서 더 많은 인센티브를 받게 될 것으로 예상 되지만, '가', '나' 등급(상위 20%)의 기관들은 기존보다 적은 인센티브를 받게 될 것으로 예상됨. ○ 1차년도에는 기관별 인센티브 금액의 차이를 최소화 하고, 향후 질 평가지표 고도화에 따라 점진적으로 차이를 두는 것이 좋을 것으로 판단됨. - 1차년도는 전문병원 지정을 위한 '의료 질' 평가지표에 기초하여 차등화 하는데, 이는 '지정'을 목적으로 조사된 결과이기 때문에 '차등'의 결과로 바로 적용하여 큰 폭의 인 센티브 차이를 두는 것은 적절하지 않을 것 같고, - 향후 의료질지원금 '차등'을 목적으로 '의료 질' 영역 및 '공공성'․ '의료전달체계' 영역의 평가지표를 고도화 하고, 정확한 평가체계 수립 후 인센티브 금액의 차이를 점진적으로 높게 가져가는 것이 좋을 것으로 판단됨. ○ 최소 보상기준 및 제외기준 정의가 필요할 것으로 판단됨. - 전문병원 평가의 최소 기준을 정하고 이를 충족하지 못했을 경우 최소 보상만 인센티브로 지급함으로서 의료기관의 전반적인 의료의 질을 높이고, 이에 대한 남는 재원을 상위

평가를 받은 기관의 인센티브 규모를 늘림으로 전문병원의 질 향상 목표를 독려할 수 있을 것으로 판단됨. - 다만, 위에서 언급한 '지정'을 위한 평가결과로는 적정 기준점을 정의하기 어렵기 때문에 차후 2차년도 평가결과에 기반한 정의가 필요할 것으로 판단됨.

5. 결론 및 향후 발전방향

가. 결 론

○ 본 연구에서는 전문병원 1차 의료질지원금 제도 시행을 위한 차등지급 모형을 개발하였음. - 이를 위해 국내 성과연동지불제도 및 전문병원제도 등을 고찰하여, '의료 질', '공공성', '의료전달체계' 영역별 평가지표관련 보완이 필요한 부분과 추가검토가 필요한 부분을 제안하였고, - 국외 성과연동지불제도의 인센티브 지불 모형을 참고하여 수리적 인센티브 모형을 설계하였음. - 그리고 이를 적용하여 다각적 시뮬레이션 분선을 수행하였고, 최종적으로 인센티브(안)과 검토의견을 제시하였음. - 다만, '공공성', '의료전달체계' 영역의 지표가 결정되지 않아 이에 대한 평가결과 값이 없어, 이를 반영한 최종 인센티브(안)은 도출하지 못했음. ○ 본 연구는 의료질지원금 모형개발에 주 목적이 있기 때문에, 영역별 평가지표에 대한 보완 및 추가에 대한 검토 결과만을 제시하였고, 상세 결론을 제시하지 않았음. - 향후 검토된 내용에 기반하여 이해관계자협의 회의를 통해 '의료 질' 영역 지표의 고도화 작업이 필요하고, - 전문병원의 역할을 고려하여 '공공성', '의료전달체계' 영역의 추가지표 선정 작업이 필요함. ○ 1차년도 의료질지원금의 제한점은 평가지표 중 큰 비중을 차지하는 '의료 질' 영역의 지표가 전문병원 '지정'을 위한 목적으로 수집된 자료에 기반하였다는 것임. - 향후 '지정'을 위한 지표에서 '차등'을 위한 지표로의 고도화 작업은 반드시 필요할 것으로 판단됨.

요 약

나. 향후 발전방향

○ 의료질평가 지표 고도화 - 전문병원의 올바른 역할 정립 및 문제점 개선을 위한 기존 지표 보완 및 추가 지표 검토가 지속적으로 필요 영 역 고도화 및 추가 지표 내용 의료의 질 기존 단순지표 -> 계량지표 ․인력(의사, 간호사 등)관련 지표 추가지표 검토 ․간호·간병통합서비스 참여 여부, ․전국병원감염감시체계 참여 여부, ․항생제내성 감시체게 참여 여부 등 전문병원 지정기준 일부 지표화 ․환자구성비율, 진료량, 진료과목, 의료인력, 병상 등 공공성 종합병원 의료질평가지원금 지표 일부 선택 및 수정 ․의료급여 환자 비율(중증/경증), ․응급실 내원환자수 등 추가지표 검토 ․환자별 전체 진료비 대비 비급여 진료비 비중 등 의료전달 체계 종합병원 의료질평가지원금 지표 일부 선택 및 수정 ․외래환자 대비 입원환자 비율, ․진료협력센터 설치 여부 등 추가지표 검토 ․전문 분야 내 환자 중증도 비율 등 <요약표 12> 의료질평가 지표 고도화 방향 ○ 의료의 질 향상을 위한 평가주기 및 평가체계 방향 - 현재, 후향적 평가 체계에서 전향적 평가 체계로의 전환을 통해 전문병원이 의료 질 향상을 위한 목표를 명확하게 설정할 수 있도록 함. ․ (1차년도) 대상 기관의 1년 전 실적을 후향적으로 조사 ․ 평가 하여 인센티브 지급 ․ (변경) 평가체계 및 내용을 사전 설명회 등을 통해 공개하고, 이후 1년 실적 기준으로 차년도 인센티브를 지급함.

[요약그림 6] 전향적 평가체계 프로세스 ○ 평가를 위한 자료수집 체계 개선 - 전향적 평가체계를 위해서는 평가지표에 대한 자료수집부터 결과도출 프로세스의 효율화가 필요함. - 현재, 청구자료 및 조사자료를 통해 평가지표를 산출하는데, ․ 청구자료의 경우 심사결정 과정 및 자료구축의 시간이 소요되어 자료의 최신화가 늦고, ․ 조사자료의 경우 조사자료 작성 및 수집 등의 시간이 소요되어 신속성이 떨어짐. - 전문병원으로 지정되면 1년 단위로 연차보고서 제출하도록 되어있는데, 이를 활용하면 프로세스의 효율화가 가능할 것으로 판단됨. ․ 연차보고서를 활용하면 최신자료를 신속하게 활용이 가능하다는 장점이 있음. ․ 다만, 전문병원 의료질지원금의 평가지표를 산출할 수 있도록, 현 연차보고서 내용의 추가 ․ 보완 작업이 선행되어야 하고, 이를 이용한 지표산출 방법이 정리되어야 함 (연차보고서 내용은 별첨 4 참조). ․ 또한, 정확한 평가지표 산출을 위한 연차보고서의 정확도를 점검할 수 있는 체계 수립이 필요함. ․ 이를 위해, 이해관계자간 충분한 협의가 필요함. ○ 전문병원의 전체적인 '의료 질' 향상 노력을 위해 절대평가 기준으로 운영 - 절대평가의 장점은 의료기관이 '의료 질' 향상을 위해 정확하고 구체적 목표를 수립 하는 것이 가능하다는 것임.

요 약 - 다만, 전반적인 의료기관의 질 향상으로 인한 재정증가는 최소보상 기준의 조정으로 일부 가능 하지만, 장기적으로는 인센티브 재정의 인상체계 수립이 필요할 것으로 판단됨. - 그리고 '의료 질' 향상 노력의 유도를 위해 인센티브의 폭을 크게 가져가는 것이 바람직하나, 1차년도는 '지정'을 위한 지표 기반이므로 인센티브의 폭을 작게 가져가고, 이후 지표의 고도화 및 최소보상 기준의 정의에 따라 폭을 점점 크게 하는 방향으로 운영하는 것이 좋을 것으로 판단됨. <요약표 13> 단계적 인센티브 폭 및 최소보상 기준 설정 구 분 1차년 2차년 3차년 인센티브 폭 작게 보통 크게 최소보상 기준 - 정의 보완

제1장 서 론

제1장 서 론

1. 연구배경

○ 정부는 3대 비급여 중 하나인 선택진료제도의 축소에 따른 병원들의 손실보전과 의료의 질 향상을 유도하기 위해 2015년부터 종합병원급 이상은 '의료질평가지원금'을 병원급 전문병원은 '의료질지원금'을 신설하여 운영하고 있음. ○ 의료질지원금은 의료질 평가에 따라 등급별 차등지급되는 의료질평가지원금과는 다르게 선택진료를 실시한 병원급 기관에 단일수가로 지급하고 있음. ※용어구분 ○ 의료질평가지원금 ․ 종합병원급 이상에 지급, 평가결과에 따른 차등 인센티브 지급 ․ '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계', '교육수련', '연구개발'에 대하여 평가 ○ 의료질지원금 ․ 병원급 전문병원(선택진료가 발생하는 기관만)에 지급, 동일 인센티브 지급 구분 의료질평가지원금 의료질지원금 시행일 2015. 9. 1.(1차) 2016. 9. 1.(2차) 2016. 2. 1.(1차) 2017. 2. 1.(2차) 규모 1,000억(1차) / 5,000억(2차) 29억(1차) / 145억(2차) 등급 의료질과환자안전+공공성+전달체계 (5개 등급) 교육수련 (3개 등급) 연구개발 (3개 등급) 등급없음 인센티브 등급별 차등수가(입원일당, 진찰건수 당) 단일수가(입원일당, 진찰건수 당) *안과, 이비인후과만 진찰건수 적용 대상기관 종합병원급 이상 선택진료를 실시한 병원급 기관 (병원급 전문기관 111개 중 50개) <표 1> 의료질평가지원금 / 의료질지원금 비교

○ 의료질지원금은 전문병원 의료의 질 향상 유도에 목적이 있지만, 현재 전문병원 지정 이후 의료의 질 향상과 상관없이 의료기관에 동일한 인센티브를 지급하고 있음. - 또한, 선택진료가 발생된 의료기관에만 인센티브를 지급하고 있어, 전체 전문병원의 질 향상 취지와 맞지 않음. ○ 이에, 정부는 3기19) _{전문병원('18년~'20년)부터는 의료의 질 평가에 따라 차등적으로} 인센티브를 지급하는 의료질평가지원금 제도로 변경하고, 모든 병원급 전문병원을 제도의 대상으로 하는 것을 계획함. － 2016년도 제 12차 건강보험정책심의위원회 보고(2016.8.5.)

2. 연구목적

○ 본 연구의 목적은, - 전문병원 의료질지원금의 1차 인센티브 모형의 개발과, - 전문병원 의료질지원금의 1차 인센티브 지급(안) 제안, - 그리고 향후 제도의 단계적 발전방안을 제안하는 것에 있음.

3. 연구방법 및 수행체계

가. 연구방법

○ 국내외 성과연동지불제도 및 전문병원제도 관련 문헌고찰 ○ 전문병원별 이용량 추정을 위한 청구자료 분석 - 2012년부터 2017년 5월까지 자료 분석을 통해 2018년 9월부터 2019년 8월까지 이용량 추정(전문병원 3기 대상) ○ 인센티브 지급(안)의 다각적 시뮬레이션 분석을 위한 수리적 인센티브 모형 정의 및 프로그램 설계 19) 3년 단위로 전문병원 지정 (전문병원 2기 '15년 ~ '17년, 3기 '18년 ~ '20년)

제1장 서 론

○ 차등지급 인센티브(안) 마련을 위한 시뮬레이션 분석

○ 평가지표 및 인센티브 지급(안) 검토를 위한 실무 자문회의 개최

나. 수행체계

제2장 성과연동지불제도

제2장 성과연동지불제도 고찰

1. 국내의 성과연동지불제도

가. 의료질평가지원금

○ 의료질평가지원금은 선택진료제도의 축소에 따른 병원들의 손실보전과 의료의 질 향상을 유도하기 위해 2015년부터 종합병원급 이상에서 운영되고 있고, 현재 3차까지 추진됨(표 2, 3). - '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계', '교육수련', '연구개발' 영역으로 구분되어 평가되고, 각 칸막이별 점수의 합산 결과에 따라 차등 인센티브를 제공함. ․ 평가지표는 '의료질과 환자안전' 영역 27개, '공공성' 영역 9개, '의료전달체계' 영역 7개, '교육수련' 영역 8개, '연구개발' 영역 5개임. ․ 칸막이: ① '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계', ② '교육수련', ③ '연구개발' ․ 칸막이별로 각 지표별 점수를 표준화 후 가중치를 반영한 값을 합산하여 종합점수를 산출함. - 평가대상은 종합병원급 이상 기관이고, 이전 1~2년 자료로 평가하여 인센티브를 지급하는 후향적 평가체계 기반임. ․ 3차년도(2017. 9. ~ 2018. 8.) 기준 2015년 8월부터 2016년 6월 진료 실적을 평가함. - 각 칸막이별 3~5개 등급으로 구분하여 상대적 순위에 따라 등급이 결정되고, 등급별 정해진 인센티브 금액을 입원일당/진찰당 수가형태로 지급받음(표 4). ․ 최소보상 기준은 평가대상 의료기관 중 하위 50%미만으로 자료제출에 대한 행정비용 등을 보상함('의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계' 영역 5등급, '교육수련', '연구개발' 영역 3등급). ․ 각 칸막이별 등급제외 기관 기준은 '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계' 영역이 지표 50% 미만 생성기관이고, '교육수련', '연구개발' 영역이 지표 값이 없는 기관임.

- 종합병원급 전문병원들의 경우 다른 종합병원급 기관과는 별도로 순위를 매겨 등급화함(표 5). ․ 전문병원은 일부 진료과목에 특성화되어 있어, 다른 종합병원급 기관에 비해 높은 점수를 받기 어려운 구조임을 반영(정설희, 2016)20) ․ 가, 나, 다, 라 등급으로 구분되고, 가 등급은 상위 5% 이내, 나 등급은 상위 20% 이내, 다 등급은 상위 40% 이내, 라 등급은 40% 미만임. * '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계' 영역만 해당됨. 구분 1차 2차 3차 지원금 규모 1,000억원 (2015. 9. 1.~) 5,000억원 (2016. 9. 1.~) 5,000억원 (2017. 9. 1.~) 대상 316기관 322기관 327기관 지표수 37개 59개 60개 평 가 영 역 및 평 가 지 표 영역별 가중치 의료질과환자안전: 60% 공공성: 10% 의료전달체계: 10% 교육수련: 10% 연구개발: 10% 의료질과환자안전: 65% 공공성: 10% 의료전달체계: 10% 교육수련: 10% 연구개발: 5% 의료질과환자안전: 65% 공공성: 10% 의료전달체계: 10% 교육수련: 8% 연구개발: 7% 영역내 지표 가중치 대부분 영역내 산술평균 (인증여부 지표만 가치 차별) 지표별 가중치 차등화 (중요지표 '상', 신규지표 '하', 그 외 '중') 지표별 가중치 차등화 (중요지표 '상', 신규지표 '하', 그 외 '중') 평 가 결 과 의료질· 공공성· 전달체계 1~5등급 적용 1~5등급 적용 1~5등급 적용 교육수련 1~3등급 적용 1~3등급 적용 1~3등급 적용 연구개발 자료: 보건복지부․건강보험심사평가원. 2017년 의료질평가 설명회. 2017 <표 2> 의료질평가지원금 추진현황 20) 정설희 등. 합리적인 의료질평가지원금 수가모형. 건강보험심사평가원. 2016.

제2장 성과연동지불제도 영역 세부영역 목표 의료질과 환자안전 양질의 의료서비스 인프라 ‧ 환자진료체계 구축 ‧ 적정수준의 의료인력 확보 ‧ 정보 및 보고체계 구축 환자안전 강화성 ‧ 의료관련 감염 발생률 감소 ‧ 예방가능한 재입원·재수술 감소 ‧ 적절한 의료서비스에 따른 환자안전 향상 근거기반 의료서비스 제공 ‧ 중증입원질환에서의 근거기반 서비스 제공 ‧ 다빈도 외래질환에서의 근거기반 서비스 제공 ‧ 취약인구집단/질환에서의 근거기반 서비스 제공 ‧ 주요질환으로 인한 사망률 감소 환자 중심성 ‧ 환자경험과 만족도 향상 ‧ 환자 및 보호자 의견 반영 ‧ 환자의 자기관리능력 향상 공공성 의료이용의 형평성 ‧ 취약계층의 의료이용 접근성과 질 보장 ‧ 필수의료 접근성 보장 건강보험 지속가능성 ‧ 의료이용의 적절성 향상 의료전달체계 올바른 종별 기능 수행 ‧ 중증 질환 입원기능 정립 ‧ 의료기관 간 협진체계 구축 교육수련 수련체계 ‧ 체계적인 수련체계 구축 양질의 수련 ‧ 양질의 수련을 통한 역량 있는 전문의 양성 근무환경 ‧ 안전한 근무환경 연구개발 의료발전을 위한 연구개발 ‧ 양질의 연구개발 노력 ‧ 우수한 연구 성과 자료: 보건복지부․건강보험심사평가원. 2017년 의료질평가 설명회. 2017 <표 3> 의료질평가지원금 평가영역별 목표

분류 점수 영역 등급 형태 종별 '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계' 1-가 입원 상급종합병원 222.54 종합병원 112.68 외래 상급종합병원 74.65 종합병원 35.21 1-나 입원 상급종합병원 180.28 종합병원 109.86 외래 상급종합병원 61.97 종합병원 33.80 2 입원 상급종합병원 177.47 종합병원 101.41 외래 상급종합병원 59.16 종합병원 28.17 3 입원 상급종합병원 166.20 종합병원 67.61 외래 상급종합병원 50.71 종합병원 22.54 4 입원 관계없음 8.45 외래 3.38 5 입원 1.00 외래 0.71 '교육수련' 1 입원 21.83 외래 7.04 2 입원 11.27 외래 3.66 3 입원 1.43 외래 0.71 '연구개발' 1 입원 12.68 외래 4.09 2 입원 8.59 외래 3.10 3 입원 1.43 외래 0.71 주. 2017년 기준 병원급 환산지수 72.3원 <표 4> 의료질평가지원금 상대가치 점수

제2장 성과연동지불제도 분류 점수 등급 형태 가 입원 77.47 외래 23.94 나 입원 59.16 외래 19.72 다 입원 9.86 외래 3.52 라 입원 1.00 외래 0.71 주. 1) '의료질과 환자안전', '공공성', '의료전달체계' 영역 2) 2017년 기준 병원급 환산지수 72.3원 <표 5> 의료질평가지원금 상대가치 점수(전문병원) ○ 초기 의료질평가지원금은 선택진료제도 축소로 인해 발생되는 의료기관별 손실에 대한 보전을 고려하여 모형이 개발되었고, 이에 따라 의료 질 향상에 집중된 인센티브 모형의 개발이 제한적이었음. - 이에, 정부는 의료질평가지원금 3차년도를 전환기로 정의하고 이후 의료기관의 의료의 질 향상 유도에 초점을 맞춘 제도 운영을 검토 중임(보건복지부․건강보험심사평가원, 2017)21)_. [그림 2] 의료질평가지원금 향후 발전계획 자료: 보건복지부․건강보험심사평가원. 2017년 의료질평가 설명회. 2017

2. 외국의 성과연동지불제도

가. 미국 HVBP(Hospital Value-Based Purchasing Program)

1) 제도요약

○ 미국 보건의료재정청(CMS, Center for Medicare and Medicaid Services)은 메디케어(Medicare)의 수요증가로 인한 재정부담 증가의 대책으로 2010년 3월 건강보험개혁법(ACA, The Patient Protection and Affordable Care Act) 공표22)

- 의료의 질 보장과 동시에 가격을 통제할 수 있는 방안 모색, 지불제도와 성과를 연계하는 가치기반 성과지불제도(Value-Based Purchasing,VBP)를 도입 - 2011년 4월 CMS에서 VBP를 위한 최종 규정 발표 ○ 양질의 의료서비스를 제공하는 병원에게 인센티브를 제공하는 프로그램 - 메디케어 DRG 재원을 재분배하는 방식으로 의료의 질 점수에 따라 인센티브 제공함. - 2013년 기준 메디케어 DRG 재원의 1%로, 그 규모는 9억 6,300만$이었음. 비율 및 비중은 지속적으로 증가하여 2018년 2%(19억$)까지 증가됨.23) 회계연도 비율 추정액($billion) 2013 1.00% 0.963 2014 1.25% 1.1 2015 1.50% 1.4 2016 1.75% 1.5 2017 2.00% 1.8 2018 2.00% 1.9

자료: CMS. Hospital Value-Based Purchasing(VBP) Program Fiscal Year(FY) 2018 Percentage Payment Summary Report(PPSR) Overview Presentation. 2017.

<표 6> 연도별 HVBP 재원

22) 신현웅 등. 건강보험 가치기반 성과보상 지불제도(VBP) 도입방안. 2014.

23) CMS. Hospital Value-Based Purchasing(VBP) Program Fiscal Year(FY) 2018 Percentage Payment Summary Report(PPSR) Overview Presentation. 2017.

제2장 성과연동지불제도

회계연도 적용 영역 가중치

2016

임상 치료 과정(Clinical Process of Care) 10% 환자 치료 경험(Patient Experience of Care) 25%

결과(Outcome) 40%

효율성(Efficiency) 25%

2017

환자와 돌봄제공자 중심 치료 경험/치료 조정

(Patient and Caregiver-Centered Experience of Care/ Care Coordination)

25%

안전성(Safety) 20%

임상 치료(Clinical Care) 30%

‧ 결과(Clinical Care - Outcomes) 25% ‧ 과정(Clinical Care - Process) 5% 효율성과 비용 절감(Efficiency and Cost Reduction) 25% <표 7> 연도별 성과측정 영역

2) 인센티브 지불체계

○ 미국 HVBP는 병원의 전체 성과점수(TPS, Total Performance Score)를 측정하여 이에 따라 인센티브를 차등지급함.24)

- TPS지표는 HIQRP(Hospital Inpatient Quality Reporting Support)와 HCAHPS (Patient`s Perspectives of Care Survey)를 기반으로 하고 있음.

○ 회계연도 2018년 기준 '환자와 돌봄제공자 중심 치료 경험/치료 조정', '안전성', '임상 치료', '효율성과 비용 절감'의 4가지 영역으로 성과점수를 측정하며, 각 지표별 세부항목이 나뉘어 있음. ○ 전체 성과점수는 각 지표 영역간의 점수를 구한 뒤 그 점수에 제시된 가중치를 곱하여 그 합을 계산함. - 연도별로 영역 및 가중치에 수정을 실시하고 있는데, 2018년의 경우 모든 영역의 가중치가 동일하게 적용됨.

- 각 영역별로 성과달성점수(Achievement point)와 성과향상점수(Improvement point)를 계산한 뒤 이를 비교하여 높은 점수를 반영함.

2018

환자와 돌봄제공자 중심 치료 경험/치료 조정

(Patient and Caregiver-Centered Experience of Care/ Care Coordination)

25%

안전성(Safety) 25%

임상 치료(Clinical Care) 25%

효율성과 비용 절감(Efficiency and Cost Reduction) 25% 자료: CMS. Hospital Value-Based Purchasing. 2015.

ID 내용 영역

CAUTI 카테터 관련 요로 감염 안전성

CLABSI 중심 정맥관 관련 혈류 감염 안전성

CDI 클로스트리디움 확산 감염 안전성

MRSA 메티실린 내성 황색 포도상구균 세균 혈증 안전성 AHRQ PSI-90 composite 선택된 지표에 대한 합병증/환자 안전성(복합) 안전성 PC-01 완전한 임신 39주 이전의 선택적 치료 안전성 SSI 다음의 외과적 감염 ‧ 결장 ‧ 복식자궁절제술 안전성 MORT-30-AMI 급성심근경색 30일 생존율 임상 치료 MORT-30-HF 심장마비 30일 생존율 임상 치료 MORT-30-PN 폐렴 30일 생존율 임상 치료 MSPB-1 환자당 메디케어 지출 효율성과 비용 절감 HCAHPS Survey 1. 간호사와의 커뮤니케이션 2. 의사와의 커뮤니케이션 3. 병원 직원들의 반응성 4. 통증 관리 5. 의약품에 대한 커뮤니케이션 6. 병원 환경의 청결함, 조용함 7. 퇴원 정보 8. 치료 전환 9. 병원의 전반적 점수 환자와 돌봄제공자 중심 치료 경험/치료 조정

자료: CMS. Hospital Value-Based Purchasing. 2015. <표 8> HVBP 성과 측정 지표(2018년 기준)

제2장 성과연동지불제도 ○ 성과달성점수는 성과연도의 해당 병원의 성과를 전체병원들과 비교하여 얻게 되는 점수를 의미함. - 전체 평균 중 최고 10분위수를 기준점수로 설정하고, 50분위수를 최소역치로 설정하여 기준점수를 초과할 경우 최대점수인 10점이 부과되며, 최소역치 미만일 경우 0점을 얻게 됨. - 기준점수와 최소역치 사이에 해당할 경우 최소 1점에서 최대 9점을 획득할 수 있으며, 소수 첫째자리에서 사사오입을 통해 점수를 산출함. 성과달성점수   ×



_해당 병원 점수  최소역치_{기준점수  최소역치}



  ○ 성과향상점수는 성과연도의 해당 병원의 성과를 그 병원의 기준연도의 성과와 비교 하여 얻게 되는 점수를 의미함. - 기준점수의 설정은 성과달성점수와 동일하며, 기준점수를 초과하면 최대점수인 9점이 부과되며, 기준연도 성과보다 성과가 낮아졌을 경우 0점을 얻게 됨. - 기준점수와 기준연도 성과 사이에 성과연도 점수가 해당할 경우 0점에서 최대 9점까지를 획득할 수 있으며, 성과달성점수와 동일하게 소수 첫째자리에서 사사오입을 통해 점수를 산출함. 성과향상점수   ×



_성과연도 점수  기준연도 점수_{기준점수  기준연도 점수}



  성과달성점수 성과향상점수 성과연도의 해당 병원의 성과를 전체 병원들과 비교 해당 병원의 기준연도 당시 성과와 성과연도의 성과와의 비교 기준점수를 초과할 경우 10점 기준점수를 초과할 경우 9점 최소 역치 미만일 경우 0점 기준연도 점수 미만일 경우 0점 기준점수와 최소 역치 사이일 경우 1~9점 기준점수와 기준연도 점수 사이일 경우 0~9점 자료: CMS. Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Program Fiscal Year (FY) 2017 Percentage

Payment Summary Report (PPSR) Overview. 2016. <표 9> 성과달성점수 / 성과향상점수 비교

○ 기준연도와 기준성과 측정 기간은 영역별, 지표별로 차이가 있고, 같은 영역일지라도 측정 지표에 따라 기준연도 및 성과연도 대상 기간이 다름. 영역 기준연도 기간 성과연도 기간 안전성: AHRQ PSI-90 composite 2010.07.01 ~ 2012.06.30 2014.07.01 ~ 2016.06.30 안전성: 보건의료 관련 감염

(CAUTI, CLABSI, SSI, CDI, MRSA) 2014.01.01 ~ 2014.12.31 2016.01.01 ~ 2016.12.31 안전성: PC-01 2014.01.01 ~ 2014.12.31 2016.01.01 ~ 2016.12.31 임상 치료 2009.10.01 ~ 2012.06.30 2013.10.01 ~ 2016.06.30 효율성과 비용 절감 2014.01.01 ~ 2014.12.31 2016.01.01 ~ 2016.12.31 환자와 돌봄제공자 중심 치료 경험/치료 조정 2014.01.01 ~ 2014.12.31 2016.01.01 ~ 2016.12.31 자료: CMS. Hospital Value-Based Purchasing. 2015.

<표 10> 기준연도 및 성과연도 기간(2018년)

○ 성과점수당 인센티브 지급액은 선형교환함수(Linear Exchange Function)를 이용하여 전체 DRG 감액분과 같도록 설정됨25)_. - (1단계) 병원별 DRG 총액 추정 - (2단계) 대상 병원들의 전체 인센티브 금액 추정(2013년 기준 병원별 DRG 1%) - (3단계) 선형교환함수 기울기값 계산 기울기  



_ 인센티브액_{· }  점수_  전체 인센티브액    대상병원 - (4단계) 병원별 인센티브 비율 산출 인센티브 비율_ _{감액 비율 × }  점수_  × 기울기    대상병원

제2장 성과연동지불제도

- (5단계) 인센티브 순비율 산출

인센티브 순비율_ 인센티브비율_감액비율   대상병원

- (6단계) 인센티브 조정계수 산출

인센티브 조정계수_   인센티브 순비율   대상병원

○ 교환함수(Exchange funtion)는 ①Linear, ②Cube Root, ③Cube, ④Logistic 방법이 존재함.

- Cube, Logistic 함수는 점수가 높은 구간을 낮은 구간에 비해 인센티브 금액을 큰 폭으로 올리고 점수상승에 따른 편차를 크게 주고자 할 때 사용함.

- Cube Root 함수는 이와 반대로 점수가 높은 구간과 낮은 구간과의 인센티브 금액의 차이를 줄이고자 할 때 사용함.

- 점수구간에 따른 인센티브 변화폭의 크기는 ②Cube Root, ①Linear, ④Logistic, ③Cube 순으로 증가함.

- 미국의 HVBP는 선형교환함수를 사용하였는데, 이는 성과점수에 따라 인센티브가 일정하게 상승하여 실적이 낮은 병원과 높은 병원 모두 지속적으로 의료의 질을 개선할 수 있도록 동기 부여가 되고, 다른 모형에 비해 간단하고 직관적이기 때문임.