건강보험 급여확대의 우선순위 설정에 대한 연구

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건강보험 급여확대의

우선순위 설정에 대한 연구

연세대학교 대학원

보건행정학과

김 주 경

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건강보험 급여확대의

우선순위 설정에 대한 연구

지도 이 규 식 교수

이 논문을 박사 학위논문으로 제출함

2004년 6월 일

연세대학교 대학원

보건행정학과

김 주 경

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김주경의 박사 학위논문을 인준함

심사위원 인

연세대학교 대학원

2004년 6월 일

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차 례

그림 차례 ···iii 표 차례 ···ⅳ 국문 요약 ···vi 제1장 서 론 ··· 1 1.1 연구의 필요성 ··· 1 1.2 연구의 목적 ··· 4 1.3 연구 내용 ··· 4 1.4 연구 방법 ··· 6 제2장 우리나라 건강보험 기본급여패키지 ··· 8 2.1 급여수준 현황 ··· 8 2.2 건강보험 급여 규정 ··· 13 2.3 급여규정의 문제점 ··· 18 제3장 우선순위 설정에 관한 이론모형 ··· 20 3.1 용어 정의 ··· 20 3.2 우선순위 설정 이론 ··· 22 3.2.1 우선순위 설정의 수준 ··· 24 3.2.2 우선순위 확인 방법 ··· 25 3.2.3 분배의 정의와 관련된 접근법 ··· 30 3.2.4 효율성과 형평성 ··· 32 3.3 기본급여패키지 구성에서의 우선순위 설정 ··· 36

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제4장 선진국의 우선순위 설정 사례고찰 ··· 39 4.1 각국의 기본급여패키지 비교고찰 ··· 39 4.2 선진국의 우선순위 설정 기준과 방법 ··· 43 4.2.1 노르웨이 ··· 43 4.2.2 스웨덴 ··· 44 4.2.3 캐나다 ··· 47 4.2.4 영국 ··· 48 4.2.5 네덜란드 ··· 53 4.2.6 미국 오레곤 주 ··· 54 4.2.7 뉴질랜드 ··· 56 4.2.8 각국 비교 ··· 57 4.3 우선순위 설정에서의 대중참여 ··· 59 4.3.1 국내 의견조사 연구 ··· 63 4.3.2 외국 의견조사 연구 ··· 65 제5장 급여확대 방안 ··· 70 5.1 우선순위 설정을 위한 의견조사 ··· 70 5.1.1 조사내용 ··· 70 5.1.2 조사방법 및 설계 ··· 76 5.2 급여확대 범위와 우선순위 ··· 80 5.2.1 전문가 델파이조사 ··· 80 5.2.2 보건의료 관련 종사자 의견조사 ··· 97 5.3 우선순위에 따른 급여확대 방안 ··· 106 제6장 고찰 및 결론 ··· 109 참고 문헌 ··· 116 부록 ··· 129 영문 요약 ··· 133

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그림차례

그림 1-1. 연구 설계 ··· 7

그림 4-1. Oregon Health Plan의 우선순위목록 작성을 위한 과정도 ··· 56

그림 5-1. 급여여부 결정을 위한 평가기준의 중요도(1차 조사) ··· 88

그림 5-2. 급여여부 결정을 위한 평가기준의 중요도(2차 조사) ··· 89

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표차례

표 2-1. 건강보험의 급여확대 ··· 10 표 2-2. 급여 및 비급여 결정기준 ··· 15 표 2-3. 비급여 서비스 군 ··· 16 표 2-4. 서비스항목별 법정비급여와 임의비급여의 구성: 2001년 ··· 17 표 3-1. 우선순위 설정이 이루어지는 단계 by Hall ··· 24 표 3-2. 우선순위 설정이 이루어지는 단계 by Coulter ··· 25 표 3-3. 우선순위 설정 모형 ··· 27 표 3-4. 경제학적 평가 방법 ··· 33 표 4-1. 각국의 기본급여 패키지 ··· 42 표 4-2. 우선순위 설정 기준 외국 사례 ··· 58 표 4-3. 참여대상과 참여유형 ··· 61 표 4-4. 대중 참여방법 평가 ··· 62 표 4-5. 영국의 우선순위 조사 결과 ··· 66 표 4-6. 우선순위에 대한 태도 조사 ··· 67 표 4-7. 우선순위 결정 기준 조사 ··· 69 표 5-1. 건강보험 급여구조 개선방향 ··· 72 표 5-2. 설문조사를 위한 급여결정 기준 ··· 73 표 5-3. 각국의 급여결정 기준(원칙) 비교 ··· 74 표 5-4. 보험급여 확대 카테고리 ··· 75 표 5-5. 보험급여 확대 세부항목 ··· 76 표 5-6. 1차 조사 응답자 구성 ··· 80 표 5-7. 2차 조사 응답자 구성 ··· 81 표 5-8. 3차 조사 응답자 구성 ··· 81 표 5-9. 건강보험 급여 개선 방안 (1차 조사) ··· 82

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표 5-10. 건강보험 급여 개선 방안 (2차 조사) ··· 83 표 5-11. 건강보험 급여 개선 방안 (3차 조사) ··· 83 표 5-12. 건강보험 재정 확대시 재원조달 방안(1차 조사) ··· 84 표 5-13. 건강보험 재정 확대시 재원조달 방안(2차 조사) ··· 85 표 5-14. 건강보험 재정 확대시 재원조달 방안(3차 조사) ··· 85 표 5-15. 보험료율 인상 (1차 조사) ··· 86 표 5-16. 보험료율 인상 (2차 조사) ··· 86 표 5-17. 보험료율 인상 (3차 조사) ··· 86 표 5-18. 급여여부 결정을 위한 평가기준의 중요도 (1차 조사) ··· 88 표 5-19. 급여여부 결정을 위한 평가기준의 중요도 (2차 조사) ··· 89 표 5-20. 급여여부 결정을 위한 평가기준의 중요도 (3차 조사) ··· 90 표 5-21. 보험급여 확대 카테고리 우선순위 (1차 조사) ··· 91 표 5-22. 보험급여 확대 카테고리 우선순위 (2차 조사) ··· 92 표 5-23. 보험급여 확대 카테고리 우선순위 (3차 조사) ··· 93 표 5-24. 보험급여 확대 카테고리별 세부항목 ··· 94 표 5-25. 보험급여 확대 세부항목 우선순위(2차 조사) ··· 96 표 5-26. 보험급여 확대 세부항목 우선순위(3차 조사) ··· 97 표 5-27. 보건의료 관련 종사자 특성 ··· 98 표 5-28. 건강보험 급여 개선 방안 ··· 99 표 5-29. 응답자 그룹별 건강보험 재정 확대시 재원조달 방안 ··· 100 표 5-30. 보험료율 인상 ··· 100 표 5-31. 응답자그룹별 급여여부 결정 평가기준의 중요도점수 차이 ··· 102 표 5-32. 건강보험 급여 확대 항목의 카테고리별 우선순위 차이 검정 ··· 105 표 6-1. 건강보험재정설계연구와 본 연구의 비교 ··· 112

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국 문 요 약

건강보험 급여확대의 우선순위 설정에 대한 연구

본 논문은 건강보험 기본급여 패키지의 범위를 확대하기 위한 우선순위 설정 을 연구한 것이다. 우선순위 설정 이론에 대해 문헌고찰하고 이를 바탕으로 실증 적 조사를 수행하였다. 실증적 연구는 델파이 조사와 보건의료 관련 종사자 의견 조사의 두 가지로 나누어지며 우편조사를 통해 시행되었다. 문헌고찰과 본 연구의 의견조사 결과를 종합하여 현행 건강보험 급여부문에서의 문제점과 개선 방안을 제시하면 다음과 같다. 첫째, 우리나라 건강보험은 비급여영역에 포함되는 서비스가 많고 개인에게 진 료비 부담이 높은 서비스의 대부분이 급여되지 않고 있어 보장성 기능이 취약한 문제점을 안고 있다. 각국의 기본급여 패키지와 비교 고찰한 결과 우리나라 건강 보험은 특히 예방적 서비스와 관련하여 급여범위가 제한되어 있다. 본 연구의 델 파이 조사에 참여한 전문가의 86.6%, 보건의료 관련 종사자 의견조사에 참여한 응답자의 69.9%가 급여범위를 확대해야 한다는 점에 동의하였다. 따라서 현행 건 강보험의 급여범위는 전반적으로 보다 확대되는 방향으로 개선되어야 한다. 둘째, 급여 우선순위를 재조정하여 우선순위가 낮은 급여항목은 급여범위에서 제 외하는 것에 대한 찬반의견을 조사하였다. 델파이 조사에 참여한 전문가의 86.6%, 보건의료 관련 종사자 의견조사에 참여한 응답자의 77.8%가 급여 우선순 위의 재조정에 동의하였다. 따라서 현행 건강보험은 급여 우선순위를 재조정하여 야 한다. 셋째, 급여확대를 실현하기 위한 추가재원 확보 방안으로 델파이 조사에서는 전문가의 66.7%가 건강보험료율을 인상할 것을 제안하였고 보건의료 관련 종사자

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의견조사에서는 응답자의 35.9%가 건강보험료율 인상을, 36.9%는 건강증진 부담 금을 인상을 제안하였다. 또한 건강보험료율 인상을 재원확보 방안으로 선택한 응 답자들이 제시한 보험료율의 적정수준은 델파이 조사에 응한 전문가들의 경우 6.25%로 답한 반면 보건의료 관련 종사자들의 경우 5.75%였다. 넷째, 건강보험 기본급여패키지의 범위를 확대하거나 급여 우선순위를 정하기 위해서는 먼저 기준 또는 원칙을 세워야 한다. 현재 명시적 기준이라 할 수 있는 것은 ‘안전성’, ‘효과성,’ ‘보험원리에의 부합’이다. 이 기준들은 질병 특성, 환자 특 성, 형평과 효율에 대한 사회적 가치 등이 포함된 기준으로 개선되어야 한다. 본 연구의 의견조사에 의하면 급여여부 결정기준 13가지 중 즉각적인 치료를 요하는 응급성, 치료에 대한 개인의 경제적 부담, 질병의 중증도, 질병으로 인한 후유장애 의 심각성, 치료의 효율성 즉, 비용 대비 효과 등이 급여여부를 결정하는 중요한 기준으로 고려되어야 한다. 다섯째, 현재 비급여되고 있는 서비스들을 몇 개의 범주로 나누어 급여 우선순 위를 조사하였다. ‘한시적 비급여 대상 중 8개 항목으로, 급여의 필요성은 인정되 나 보험재정에 어느 정도 부담이 있는 경우’, ‘예방적 서비스 중 질병․부상의 진료 를 직접목적으로 하지 않는 경우’, ‘한시적 비급여 대상 중 4개 항목으로, 급여의 필요성은 인정되나 보험재정에 대한 부담이 과중한 경우’가 각각 1, 2, 3위를 차 지하였다. 여섯째, 급여확대 우선순위가 높은 서비스는 ‘부정맥을 비롯한 심장질환에 대 한 진단 검사’, ‘예방접종’, ‘부정맥 치료법’, ‘만성간염환자에 대한 b-DNA 유전자 신호증폭측정법에 의한 HBV-DNA정량검사’ 등이었다. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 핵심되는 말 : 건강보험, 기본급여, 급여범위확대, 우선순위설정, 급여결정기준

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감사의 글

마침내 논문을 마무리하였습니다. 논문을 미처 끝내지도 못했으면서 감사의 글 의 쓰는 상상을 몇 번 했었습니다. 평소에 하고 싶었지만 미루어 두었던 말들을 이 자리를 빌려 전해야겠다고 생각해두었는데, 막상 지금은 부끄럽고 감사한 마음 뿐입니다. 새내기 연구자 한 사람을 만드는데 참으로 많은 분들의 지도와 후원이 있었습 니다. 박사과정을 시작하여 마치기까지 학업과 논문을 지도해 주신 존경하는 이규 식 교수님께 진심으로 감사드립니다. 여러 해 전에 석사학위논문을 지도해 주신데 이어 이번에도 먼 길을 마다않고 오셔서 심사하고 조언해 주신 문옥륜 교수님께 감사드립니다. 논문의 세밀한 부분까지도 놓치지 않고 지적해주신 진기남 교수님, 신의철 교수님께도 감사드립니다. 열심히 가르쳐주셨을 뿐만 아니라 함께 일하는 즐거움까지 누리게 해주신 정형선 교수님을 만난 것은 제게 행운이었습니다. 그리 고 박사과정 내내 가르침과 격려를 아끼지 않으신 이해종 교수님과 서영준 교수 님께도 감사드립니다. 함께 공부했던 지난 사 년 동안 저에게 한결같은 지지와 신뢰를 보내주어 제 자신을 더욱 가다듬도록 이끌어 준 최원숙 선생을 비롯한 연구실 후배들과 동료 들에게도 감사드립니다. 마지막으로 사랑하는 가족들에게 감사드립니다. 제가 힘겨워할 때마다 기대 쉴 수 있도록 여유를 베풀어 주고 든든한 후견인이 되어준 남편과, 우리 두 사람에게 는 더없는 기쁨을 주는 사랑하는 딸 윤서에게, 그리고 논문을 쓰는 동안 제가 해 야 할 일을 기꺼이 나누어 맡아 준 동생 재우에게 고맙다는 말을 전하고 싶습니 다. 제가 논문을 쓰는 기간에 위로받는 것이 가장 필요하셨던 분은 아버지이셨습 니다. 아버지께서 오히려 저를 위로하고 격려하실 때마다 그 사랑의 크기를 느낄 수 있었습니다. 당신 자신은 돌보지 않으시고 저를 위해 헌신하시다가 이제는 병 석에 계신 어머니께 무엇으로도 보답해드릴 길이 없음을 알기에 안타까운 마음으 로 이 논문을 바칩니다. 김 주 경 드림

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제 1 장 서론

1.1 연구의 필요성

건강보험은 질병으로 인한 경제적 위험으로부터 개인을 보호하는 것을 목적으 로 한다. 건강보험의 구조를 기여(갹출)와 급여의 두 영역으로 구분할 때, 전자는 자격관리 및 보험료의 징수와 관련되는 관리적 기능과 관련되어 있으며 후자는 건강보험의 목적인 ‘보장(security)’ 기능을 수행하는 실천적 영역이라 할 수 있다. 공적으로 재원을 조달하여 의료보장을 실시하는 나라들은 대체로 ‘의료보장 재 원으로 제공하도록 되어 있는 의료서비스’를 총칭하는 의료보장패키지(GHCP: Guaranteed Health Care Package)를 정하고 있다. National Economic Research Associates(1993)는 GHCP 또는 기본급여패키지(Basic Benefit Package)라는 용어를 사용하면서 이를 ‘지불능력과 관계없이 모든 국민이 이용할 수 있는 의료적 상태 (조건)와 처치 목록(a list of medical conditions, treatment of which are made available to all citizens regardless of their ability to pay)’이라고 정의한 바 있다. 기본급여패키지 구성을 어떻게 하느냐에 따라 결정되는 급여의 범위와 수준은 건강보험의 본래적 기능이라 할 수 있는 보장성을 좌우한다는 점에서 건강보험제 도의 핵심에 해당한다. 자원의 양이 한정되어 있는 제약조건 하에서 기본급여패키 지는 최적화되어야 하며 따라서 합리적인 기준에 근거하여 구성되어야 한다. 여기 서 적정급여란 급여항목이 상병구조에 부합해야 하고 진료비에 대한 부담이 의료 서비스에 대한 접근성을 제약하지 않는 수준을 의미한다. 그런데 우리나라뿐만 아 니라 서구국가들에서도 보건의료부문에 대한 자원배분이 합리적인 기준에 따르기 보다는 전문가들의 암묵적인 동의아래 관행적으로 이루어져왔다. 전통적으로 자원 배분에 대한 역할과 책임은 전문가들 중에서도 주로 임상 의사들에게 주어져왔다 (Coulter, 2000). 그러다가 1980년대 중반이후 일부 서구국가들에서 제한된 자원을

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보다 효과적으로 사용하기 위한 노력의 일환으로 보건의료서비스의 우선순위 설 정(priority setting of health service)에 대한 논의가 활발해지기 시작하였다(배상 수, 2001). 아울러 자원배분에 대한 의사결정에 지역사회 주민들의 참여가 두드러 진 특징으로 나타나고 있다1)_. 우선순위의 설정에 대한 논의는 자원의 한계라는 제약조건 외에도 다음과 같은 사회환경의 변화로 인하여 활발하게 전개되었다. 첫째, 인구구조와 상병구조의 변 화를 들 수 있다. 사망원인의 변화나 질병별 유병율의 변화는 중장기적 관점에서 볼 때 의료보장 급여패키지를 상병구조의 변화에 부합되도록 새로이 구성해야 하 는 원인이 된다. 둘째, 신의료기술의 급속한 발전을 들 수 있다. 신의료기술은 치 료가능한 질병범위를 확대시켜 수요자 측의 기대수준을 상승시킨다. 기술의 진보 를 통해 공급자는 하나의 질병에 대해 다양한 치료대안을 가질 수 있다. 공급자는 제공할 수 있는 급여 범위가 넓어서 진료에서의 자율성을 많이 가질 수 있는 환 경을 선호한다. 또한 수요자 기대의 변화 역시 기본급여패키지를 재구성해야하는 원인으로 작용할 수 있다. 셋째, 의료보장체계의 개혁을 들 수 있다. 1990년대 들 어 세계 각국은 의료개혁을 통해 지불자가 포괄적이며 보편적인 급여 보장을 비 용-효과적으로 달성하도록 강구해왔다. 따라서 지불자는 급여구조를 효율화시킴으 로써 보장성을 강화할 수밖에 없다. 따라서 우선순위의 설정은 의료공급자나 지불자, 수요자 모두에게 행위의 책임 감과 명확성을 높이며 자원배분을 효율화시키는 수단으로 알려져 있다. 또한 의료 서비스에 대한 접근성에서의 형평성을 높이고 보건의료에 대한 비용지출을 억제 하며 지역사회의 선호를 보건정책에 반영할 수 있는 수단의 하나로 기대되고 있 다(Cumming, 1994). 우리나라 건강보험의 급여내용은 출생에서 사망까지의 생애 주기별로 건강증 진, 예방, 조기진단, 치료, 재활을 포함하는 연속성을 확보하기에는 불충분하고 급

1) 캐나다의 연구소 AHFMR의 지원으로 Menon, Stafinski, Martin et al(2003)은 우선순위 설정을 다루고 있는 각국의 대표적인 문헌 68편(저자 수는 30명)의 다양한 특징들을 변수로 하여 분석한 연구보고서를 발간하였다. 보고서에 따르면 68편의 문헌 중 58편이 대중참여(public involvement) 를 다루고 있다. 참여는 주로 서비스나 프로그램에 대한 순위 정하기, Likert 척도로 중요도 평가 하기, 몇 개의 서비스들 중에서 선택하기 등을 설문조사하는 방식으로 이루어졌다.

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여수준은 선진 각국에 비해 낮은 편에 속한다. 정형선(2003)에 의하면 2001년 우리 나라 국민의료비에 있어서의 실효급여율 내지 공공재원 비율은 60% 가까이 이른 것으로 나타났다. 하지만 이러한 비율은 OECD의 표준과 비교할 때 아직도 상당 히 낮은 편에 속하는 것이다. 우리나라 건강보험은 낮은 급여율과 더불어 급여 범위와 관련하여서도 많은 문 제점을 안고 있다. 국내의 선행 연구들은 현행 급여체계의 문제점으로 첫째, 비급 여 항목이 많고 본인부담율이 높아 급여내용 면에서 충실도가 떨어지는 점 둘째, 고액의 진료비를 요하는 중증질환에 대한 보장성이 낮은 점 셋째, 예방보다는 치 료 중심의 급여체계로 편성되어 있는 점 등을 공통적으로 지적해 왔다. 이는 우리 나라 건강보험 급여서비스 항목이 전반적으로 확대되어야 하고 기본급여패키지가 재구성되어야 함을 의미한다. 건강보험이 의료보장제도로서의 제 역할을 수행하기 위해서는 급여가 지속적으로 확대되어야 하는데, 급여의 확대는 급여서비스 항목 의 확대(비급여서비스 항목의 축소)와 급여율(급여수준)의 제고를 모두 포괄한다. 하지만 한시적 비급여를 비롯하여 비급여 항목이 지나치게 많은 현재의 상황 하 에서는 정책적 주안점을 전자인 급여항목의 확대에 우선적으로 두어야 할 것이다 (정형선, 김주경, 이규식, 신의철, 2004). 급여항목의 전반적인 확대를 통해 건강보험의 보장성을 제고하기 위해서는 어 떤 서비스부터 확대해야할 것인지에 대한 논의가 불가피하다. 또한 급여범위에 포 함시킬 서비스들 간에 우선순위를 정하는 원칙을 수립하는 것 역시 필요하다. 우 리나라의 경우 지금까지 급여확대 필요성을 중심으로 연구가 진행되어 급여우선 순위에 대한 연구나 우선순위 설정 원칙에 대한 연구는 거의 없었다. 따라서 건강 보험 급여를 확대해야 하는 과제를 우선순위 설정과 관련지어 보다 체계적이고 합리적인 틀 안에서 다룸으로써 문제해결의 단초를 마련하고 실행가능한 정책대 안을 마련할 필요가 있다.

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1.2 연구 목적

본 연구의 목적은 기본급여패키지를 구성하고 급여범위를 확대하는데 있어서의 원칙인 우선순위를 정하는 것이다. 우리나라 건강보험 기본급여패키지의 주요 문제는 급여패키지 내에 우선순위가 높지 않은 서비스들도 포함되어 있다는 점과 급여범위가 제한적이라는 점이다. 예 방서비스 보다는 치료서비스를 중심으로 그리고 건강보험을 통해 급여하지 않아 도 개인에게 경제적 부담이 크지 않은 서비스를 중심으로 급여패키지가 구성되어 있는 문제점을 개선하기 위해서는 먼저 우선순위를 설정해야 한다. 또한 급여범위 를 장차 확대해 나아가기 위해서는 어떤 서비스부터 급여범위에 포함시킬지에 대 한 우선순위 설정이 필요하다. 우리나라 건강보험의 보장성 제고를 위해 많은 선행연구들이 다양한 해법들을 제시한 바 있다. 그러나 보장성을 높이기 위한 방안으로 기본급여패키지를 재구성 하는 것을 다룬 연구나 급여범위를 확대하는데 필요한 논리적 근거가 될 우선순 위 설정 또는 우선순위 설정의 원칙에 대해서 다룬 연구는 거의 없다. 따라서 본 연구는 우선순위 설정에 대한 이론과 실증적 연구를 바탕으로 기본급여패키지 재 구성 및 급여범위 확대 방안을 마련하고자 한다.

1.3 연구 내용

우리나라 건강보험 기본급여패키지도 선진국에서 논의된 바 있는 우선순위 설 정을 위한 이론과 경험을 바탕으로 개선할 필요가 있다. 이를 위해 먼저 우리나라 건강보험 기본급여패키지의 현황을 살펴보고 문제점이 무엇인지를 확인하고자 한 다. 다음으로 선진국에서는 어떠한 방법론을 통해 기본급여패키지를 구성하고 있 는지를 살펴볼 것이다. 이를 위해 1980년대 중반이후 서구 선진국들이 추진한 기 본급여패키지 부문에서의 의료개혁 내용을 고찰하고자 한다. 현황 파악과 문제 진 단, 선진 각국의 기본급여패키지와의 비교고찰을 통해 급여범위 확대 과제를 개괄

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적으로 조망한 다음 문제해결의 방향을 제시하도록 한다. 건강보험 기본급여패키지 개선안을 도출하기 위하여 본 연구는 급여여부를 결 정하는데 판단의 기준이 될 원칙들의 상대적 중요도에 대한 의견조사에 초점을 두었다. 특히 현행 급여여부 결정 기준을 개선할 수 있도록 새로운 기준 몇 가지 를 선정하여 이에 대한 의견조사가 이루어지도록 하였다. 최근 선진 각국에서는 우선순위 설정 방식의 하나인 기준 수립과 의사결정에서 의 대중참여를 다양한 방식으로 시도한 바 있다. 본 연구에서는 이러한 기준수립 과 대중참여 방식을 우리나라에 적용한다면 어떤 기준들에 대해 높은 가치를 두 고 있는지를 파악할 수 있도록 의견조사 설문지를 개발하였다. 의견조사를 위한 설문지는 선진국의 이론과 사례를 근거로 우리 실정에 맞도록 보완한 것이다. 또한 급여확대나 재구성의 선행 요건이 되는 재원확보 방안과 보험료 인상 수 준에 대한 문항과 장차 급여패키지 안에 포함시킬지 비급여 영역에 둘 것인지에 관심이 모아지고 있는 서비스 몇 가지에 대해 우선순위를 정하게 하는 문항을 두 어 향후 어떤 서비스부터 급여확대를 해야 할지에 대한 지침을 얻고자 하였다. 개 발된 설문지로 의견조사를 실시하여 그 결과를 선행연구들과 비교분석하고자 한 다. 최종적으로 문헌고찰과 의견조사 결과를 바탕으로 우리나라 건강보험 기본급 여패키지의 바람직한 개선 방향을 제시하고자 한다. 본 연구의 세부적인 내용을 단계적으로 열거하면 다음과 같다. • 우리나라 건강보험 기본급여패키지의 문제점과 기본급여패키지 구성을 위한 급여여부 결정기준의 문제점 파악 • 보건의료서비스의 우선순위 설정을 위한 접근법들에 대한 이론 및 실증적 선행연구 문헌고찰 • 문헌고찰을 통해 우리나라 건강보험의 보장성 강화를 목적으로 급여확대 및 급여항목 재구성을 하기위한 우선순위 설정에 적용할 기준 또는 원칙의 기 본 틀 제시 • 급여확대 및 재구성 방향, 이를 실현하기 위한 재원확보방안, 급여여부를 결

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정하기 위해 고려해야할 기준들의 상대적 중요성 정도, 장래에 급여범위에 포함되어야 할 서비스에 대한 우선순위 등에 대한 의견조사를 수행하기 위 한 설문지 개발. • 의견조사 결과 분석과 선행연구 결과와의 비교 고찰 • 문헌고찰과 의견조사결과를 종합한 기본급여패키지 개선안 및 급여확대 방 안 제시

1.4 연구 방법

본 논문은 문헌고찰과 실증적 연구의 두 가지 연구방법을 채택하고 있다. 문헌 고찰은 우리나라 기본급여패키지 개선 방안의 논리적 근거를 마련하기 위하여 서 구선진국에서 다루고 있는 우선순위 설정에 대한 이론체계와 경험을 파악하고자 적용한 방법이다. 본 연구는 문헌고찰을 바탕으로 개선안의 개략적인 틀을 마련하 고 실증적 연구방법인 의견조사를 통해 보다 구체화된 세부방안을 도출함으로써 연구결과를 보완하도록 설계되었다. 의견조사에 사용할 설문지는 문헌고찰 결과를 근거로 개발되었다. 의견조사 결과를 분석하여 기본급여패키지 개선안에 반영함으 로써 문헌고찰을 통해 얻은 대안의 내용적 타당도를 높이고자 하였다. 본 논문의 연구 방법 및 연구 설계를 도식화하면 그림 1-1과 같다.

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우리나라 건강보험의 기본급여패키지 현황 파악 및 문제점 진단 보장성이 제고된 기본급여패키지 개선안 제시 의견조사 설문지 개발 조사결과의 통계처리 및 분석 문헌고찰 ( Qualitative study ) <그림 1-1 > 연구 설계 주요 선진국의 우선순위 설정 이론 고찰 주요 선진국의 우선순위 설정 경험 고찰 조사연구 ( Quantitative study ) 개선안의 이론적 근거와 틀 마련 개선안의 구체화

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제 2 장 우리나라 건강보험 기본급여패키지

2.1 급여수준 현황

건강보험에서 급여수준이란 급여범위와 급여율을 포함하는 개념이다. 우리나라 의 건강보험은 비급여영역에 포함되는 서비스가 많아 급여범위가 제한적이고 수 진시 본인부담율이 높아 급여율이 낮은 두 가지 중요한 문제를 안고 있다. 하지만 본 논문에서는 전자인 급여범위를 중심으로 다루고자 한다. 2004년 5월 현재 우리나라 건강보험의 급여에서 제외되는 비급여로는 100/100 본인부담, 한시적비급여, 신의료기술검토중, 규칙비급여(요양급여의기준에 관한규칙에 의거한 비급여)등의 4가지 종류가 있으며 여기에 포함되는 의료행위만 843개 서비스가 있다. 100/100 본인부담의 경우 상대가치점수를 산정하여 가격을 고시하고 있을 뿐 보험재정을 통해 급여되는 것은 없으므로 실제로는 보험자가 가격만 통제하기로 정해둔 서비스들이다. 의료행위뿐 아니라 약제나 치료재료에서 비급여되는 항목들까지 고려할 때 전반적으로 보험적용되는 서비스의 범위는 매 우 제한적이다. 한시적비급여로 분류되는 서비스는 52개이며 이들 서비스는 보험 재정이 안정될 때까지 당분간 급여범위에 포함되지 않는다. 신의료기술검토중으로 분류되는 서비스는 건강보험 요양급여대상 여부결정을 신청한 서비스들로 이 중 에는 법정처리기한인 150일을 초과한 서비스도 있다2)_. 급여범위를 확대하는 것은 어떤 서비스부터 확대할지, 무엇을 기준으로 정할 2) 요양기관이 새로운 의료기술을 도입하였을 경우 요양기관은 신의료기술에 대한 요양급여대상 여 부 결정을 신청하여 신의료기술의 경제성과 급여적정성에 대한 평가를 받아야 한다. 신의료기술에 대한 요양급여대상 여부 결정 신청이 기각된 경우에만 요양기관이 진료비를 책정하여 이를 환자 에게 부담시킬 수 있다.(국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조) 2003년 건강보험심사평가원 국정감사자료에 의하면, 2002년 한 해 동안 접수된 요양급여 대상여부 결정 신청건수는 모두 5,036건이었으며, 이 중 1,905건(37.8%)이 법정기간 내에 처리되었고 나머지 3,131건(62.2%)은 처리되지 않거나 결정이 지연되었다.

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것인지에 대한 판단 내지는 결정을 전제로 하는 것으로 그 해결이 간단하지 않다. 본 연구는 이러한 이유로 급여 범위에 초점을 두었다. 우리나라 건강보험은 표 2-1에서와 같이 제도도입 초기부터 지금까지 급여범위 를 꾸준히 확대해왔다. 1996년에는 CT에 대한 급여를 시작으로 고가장비에까지 보험급여범위를 넓혔고, 2000년에는 산전진찰에 대해서도 보험적용이 이루어짐으 로써 보험급여범위가 일부 예방서비스에까지 확대되었다. 또한 만성신부전(1983년)이나 혈우병(1991년), 고셔병(Gaucher disease ; 1999년) 등에 대해서는 외래 본인부담 산정 특례를 적용함으로써 과도한 의료비 부담을 경감시키기 위한 조치들이 있었다. 2000년 7월 의약분업 이후 보험재정이 악화됨에 따라 다음의 62개 항목을 2002.1.1부터 2004.12.31까지 한시적으로 급여대상에서 제외하였다. 이 중 임상전기 생리학적검사, 히스다발심전도검사, 심방전기도검사, 심방전기도기록 및 조율조작, 이식형제세동기삽입술, 심실성빈맥에 대한 전극도자를 이용한 절제술, bDNA 유전 자신호증폭측정법에 의한 HBV-DNA정량검사, 항Xa 미분획 헤파린검사, 항Xa 저 분자 헤파린검사, 항조직적합성항원, 항체검사(선별, 동정) 등 10개 항목은 2004년 1월부터 급여대상으로 전환하였다. 반면에 초음파 영상 진단과 자기공명영상(MRI) 진단은 각각 연간 1조 3,550억원과 4,765억원 등 막대한 비용이 소요될 것으로 추 정되어 보험재정 안정 차원에서 2006년 12월까지 한시적으로 계속 비급여 대상으 로 두고 있다. 가. 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우 (1) 초음파영상: 2006년 12월까지 한시적 비급여 대상 (2) 자기공명영상(MRI): 2006년 12월까지 한시적 비급여 (3) 양전자단층촬영(PET) 나. 대체가능하고 비용효과적 측면에서 상대적으로 고가인 경우 (1) 감마선을 이용한 정위적 수술(감마나이프수술) (2) 중성자선 치료 (3) 인레이(Inlay) 및 온레이(Onlay) 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)

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(4) 광중합형 복합레진충전 (5) 광중합형 글래스아이노머시멘트충전 (6) 휴대용 인슐린 자동주입기 <표 2-1> 건강보험의 급여확대 시행시기 급여확대 내용 1982. 6. 성병치료 1983. 10. 1. 자궁내장치 불임수술(정관 또는 난관수술) 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 본인부담 산정특례 (외래 진료시에도 본인부담율 20% 적용) 1985. 3. 1. 야간(02-08)에 6시간 이상 의료기관에 머무르는 경우에는 1일의 병원관 리료 산정 1987. 2. 1. 한방의료보험 도입 1988. 2. 15. 응급․기타 부득이한 사유 발생시 의료전달체계 예외 인정 1989. 7. 1. 만성 알콜중독증 치료 1989. 10. 1. 약국의료보험 도입 1991. 7. 1. 혈우병 환자의 외래진료비 본인부담 산정특례(입원부담율) 1992. 5. 1. 장기공여자에게 행한 공여적합성 검사는 급여 1992. 10. 1. 골수 이식 1993. 3. 1. 백내장 수술시 인공수정체 1996. 1. 1. CT 1996. 8. 1. 3자녀 이상 분만 급여제한 철폐 1997. 1. 1. 골수이식 급여대상 확대(급여대상 연령 50세→40세, 급성골수성백혈병 재발시는 성인까지 확대 등) 장애인 보장구 - 적용대상품목의 상한액 범위내에서 구입비용의 80% 지원 - 지체장애인용 지팡이, 청각장애인용 보청기 등 1997. 9. 1. 단일광자전산화단층촬영법검사 1998. 4. 1. 자가조혈모세포이식술 1999. 1. 1. 고셔질환자의 효소대치법 외래진료비 산정특례에 추가 1999. 10. 10. 장애인보장구 보험급여 품목 확대(의지, 보조기, 콘택트렌즈, 의안) 1999. 11. 15. 의약품관리료 신설 검사실 정도관리를 위한 ‘임상병리검사종합검증료’ 신설 2000. 7. 1. 산전진찰, 퇴장방지의약품사용장려비 신설 2001. 1. 1. 가정간호 2002. 1. 1. 만성질환관리료 신설 자료: 김정희(2002)

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다. 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우 (1) 검사

(가) 임상전기생리학적 검사 : 2004년 1월부터 급여 개시 (나) 인슐린 수용체검사 : 적혈구, 단핵백혈구

(다) 수용체검사 : 갑상선호르몬, 메타 아드레날린

(라) 히스다발심전도검사(Bundle of His recording) : 2004년 1월부터 급여 개시 (마) 인도싸이아닌그린검사(Indocyanine Green Test)

(바) 언어전반진단검사 (사) 발음 및 발성검사 (아) 단섬유근전도 (자) 후각기능(인지 및 역치)검사 (차) 침샘검사 (카) 수면 무호흡 증후군 진단을 위한 수면다원검사 (타) 락툴로스 수소호기검사법 (파) 헤모글로빈 등전점 전기영동검사 (하) 폐쇄회로방식의 톨루엔 디 이소싸이아네이트 (Toluen Di-isocyanete) 기도유발 (거) 체온열검사 (너) 학업성취검사 (더) 주의력검사 (러) 호모시스테인 (머) 말초신경분리검사 (버) 약물동력학적 해석 및 보고 (서) 비디엔에이 유전자 신호증폭측정법에 의한 B형간염 디엔에이(HBV-DNA) 정 량검사 : 2004년 1월부터 급여 개시 (어) 경구 음식물유발시험과 경구 약물유발시험 (저) 관절계를 이용한 무릎관절인대검사

(처) 듀센 및 베커근위축증 관련 엑손결실검사(EXON deletion test), 보인자검사 (carrier test), 가족내유전연관검사(linkage analysis)

(커) 옥살산(Oxalic acid)검사 (터) 엘라스타제(Elastase)검사

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(퍼) 휴만랩틴(Human Leptin)검사 (허) 메틸말론산(Methylmalonic acid)검사 (고) 동작분석(생역학검사) (노) 호산구양이온단백농도측정검사 (도) 파디아톱(phadiatop) 아토피스크린검사 (로) 형광동소교잡반응검사 (모) 항조직적합성항원․항체검사(선별, 동정) : 2004년 1월부터 급여 개시 (보) 이동성 요류역학검사 (소) 비데오 요류역학검사 (오) 항Xa 미분획 헤파린검사 : 2004년 1월부터 급여 개시 (조) 항Xa 저분자 헤파린검사 : 2004년 1월부터 급여 개시 (초) 심방전기도 검사 : 식도 : 2004년 1월부터 급여 개시 (코) 심방전기도 기록 및 조율조작 : 식도 : 2004년 1월부터 급여 개시 (2) 처치 및 수술 (가) 언어치료 (나) 임파구 살해세포를 이용한 면역치료법 (다) 방사선 온열치료 및 온열치료계획 (라) 보툴리늄독소(상품명 : 보톡스주) 근육내 주사법

(마) 이식형제세동기삽입술(Implantable Cardiovertor Defibrillator) : 경정맥내 방법 : 2004년 1월부터 급여 개시 (바) 방광내 전기자극치료법 (사) 간암에 실시하는 경피적 고주파 열치료 (아) 행동치료(Behavior Therapy) (자) 심실성 빈맥에 대한 전극 도자를 이용한 절제술 : 2004년 1월부터 급여 개시 (차) 신경계 수술을 위한 무탐침 정위기법 (카) 유착박리용 특수 카테타(Racz Catheter)를 이용한 경막외유착박리술 (타) 뉴클레오톰을 이용한 관혈적 척추디스크수술(AOLD) (파) 추간판내 고주파 열치료술 (3) 약제 : 특이적 탈감작용 백신제제

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2.2 건강보험급여 규정

보건복지부령인 "국민건강보험요양급여의기준에관한규칙"은 요양급여의 방법․ 절차․범위․상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관한 필요한 사항을 규정하는 것을 목적으로 하고 있다. 동 규칙은 급여대상을 정하는 원칙을 명시하기보다는 비급여대상(규칙 제9조)을 제외한 일체의 사항을 급여대상으로 한다고 규정하고 있다(제8조 1항). 이는 외견상 네거티브 목록 방식을 취하는 것처럼 보이나, 규칙 제8조2항에서 다시 이러한 급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하도록 함으로써 사실상은 포지티브 목록 방식을 취하고 있는 것이어서 엄밀히는 네거티브 목록과 포지티브 목록을 동시에 규정하고 있다고 볼 수 있다. 표 2-2에서와 같이 보건복지부와 심사평가원은 급여대상을 결정하는 내부 기준 을 '안전성․유효성이 있으며 보험급여원리에 부합되는 행위로, 질병․부상 등에 대한 치료목적의 경우, 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 경우, 신체의 필수 기 능개선 목적인 경우' 등으로 두고 있다. 이는 사실상 비급여대상에 관한 규정을 역으로 기술한 것에 불과하다. 표 2-3은 비급여대상에 관한 규정인 규칙 제9조 1 항을 요약한 것이다. 이러한 급여결정 기준에서 볼 때 개인보건의료서비스 항목은 ① 요양급여가 되 는 항목(국민건강보험법 제39조1항)과 ② 요양급여가 되지 않는 항목, 그리고 ③ 신의료기술(미결정행위)로 구분할 수 있다. 급여가 되는 항목은 환자가 진료비의 일부만 부담하는 것이 원칙이나, 전액 부담(100/100 본인부담)하는 경우도 있다. 시행규칙 제10조 관련 별표5에 100/100 급여 항목을 규정하고 있다. 국민건강보험 법 제39조제2항에 언급된 ‘요양급여의 범위’는 “요양급여대상”과 같은 의미이며 이는 법 제39조제1항에 열거한 요양급여 중 요양급여기준규칙 제9조의 규정에 의 한 “비급여대상”을 제외한 일체의 사항이 그 대상이다(요양급여기준규칙 제8조). 급여가 되지 않는 항목은 법적 허용 여부에 따라 정당비급여(법정비급여 및 한 시적 비급여)와 임의(불법)비급여로 나눌 수 있다. 법정비급여는 일상생활에 지장 이 없는 경우, 신체의 필수기능개선이 목적이 아닌 경우, 시책상 요양급여로 인정

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하기 어려운 경우 등에 대해 인정된다. 한시적 비급여는 재정상의 이유로 당분간 비급여로 되어 있으나 일정기간 경과 후 급여대상으로 환원되는 경우이다. 임의비 급여는 현행 건강보험이 허용하고 있지 않으나 환자의 요구나 진료특성상 비급여 로 처리되어 그 비용이 환자에게 청구되는 경우이다. 현행 건강보험제도가 요양기 관의 모든 의료행위는 요양급여대상, 비급여대상 및 미결정행위의 범위에 포함되 도록 하고 있고, 여기에 해당되지 않는 의료서비스를 실시한 경우에도 그 비용을 환자에게 청구할 수 없도록 하고 있기 때문에, 임의비급여는 요양기관이 법령을 위반하여 이루어지는 것으로 간주되고 있다. 표 2-4는 법정비급여와 임의비급여가 11개 카테고리로 나눈 서비스 항목별로 어떻게 구성되어 있는지를 정리한 것이다. 입원의 경우 지정진료료, 병실료차액, 식대가 가장 큰 비중을 차지하고 있으며, 외래의 경우는 초음파, 검사/X선의 비율 이 높았다. 입원과 외래 모두 기타항목의 비율이 높았는데, 기타 항목에 포함된 내역은 자가통증조절요법, 선천성 대사이상검사 등과 같이 보건복지부 유권해석상 전액 본인부담으로 하고 있는 비급여 진료와 한방의 경우 첩약, 한방건강보험기준 처방이외의 처방약품, 한방 물리요법 등이다. 이에 비추어 비급여 항목에 대한 환 자본인부담이 상당히 클 것임을 추정할 수 있다.

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<표 2-2> 급여 및 비급여 결정 기준 구 분 결 정 기 준 법정 급여 ○ 안전성․유효성이 있으며, 보험급여원리에 부합되는 행위 - 질병․부상 등에 대한 치료목적의 경우 - 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 경우 - 신체의 필수 기능개선 목적인 경우 등 ① 질병치료에 필요하고 보편적으로 시술되는 경우 ② 유사 또는 대체 가능한 행위와 비교시 보험재정에 변화가 적은 경우 법정 비급여 ○ 건강보험 급여원리에 부합되지 않는 행위 ① 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우 ② 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 ③ 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우 ④ 기타 진단서 발급 등 직접적 진료목적 이외의 경우 등 ○ 안전성․유효성의 확인이 최종적으로 이루어지지 않았으나, 진료에 반드시 필요하고 향후 의료발전에 기여할 가능성이 있다고 판단되는 경우는 실시대상, 실시기간 등 요건을 정하여 비급여 본인부담 (100분의 100) ○ 안전성․유효성이 있으며, 보험급여 원리에 부합되는 행위 ① 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우 ② 추정 산출원가가 유사 또는 대체 가능한 행위의 상대가치점수 보 다 상대적으로 고가인 경우 한시적 비급여 ○ 안전성․유효성이 있고 보험급여 원리에 부합되며, 일정기간 경과 후 요양급여대상(법정급여, 100분의 100 본인부담)으로 적용 가능한 행 위. ① 시행 초기(2년 미만)로 적정 상대가치점수 결정이 곤란하거나 소 요비용이 월등히 고가인 경우 ② 일부 요양기관(10개미만)에서만 실시하고 있는 것으로 확인되거 나 실시건수가 적은 등 보편적이지 아니하며, 적정 상대가치점수 결 정이 곤란하거나 소요비용이 월등히 고가인 경우 ③ ① 또는 ②에 해당되지 않더라도 소요비용의 편차 등으로 적정 상대가치점수 결정이 곤란한 경우 ④ 비용효과 등 진료상 경제성이 있다고 판단하기 곤란한 경우 자료: 심사평가원 내부자료

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<표 2-3> 비급여 서비스 군 1. 업무나 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료 : 단순피로 또는 권태, 피부질환, 비뇨생식기질환 등 7개 진료 群 2. 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료 : 미용성형 및 그로 인한 후유증을 비롯하여 사시교정, 외이재건술 등 외모개선을 목 적으로 하는 7개 진료 군 3. 질병․부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 예방진료에 사용되는 행위․약제․ 치료재료 : 건강검진, 예방접종, 구강보건 등을 비롯하여 예방서비스를 7개 군 4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부 합되지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료 : 15개 진료 군으로 상급병실 입원료 차액, 입원 기간 중 식대, 치과보철 등이 포함 5. 한시적 비급여 대상 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 서비스(초음파, MRI, PET 등 3가지) 비용효과측면에서 상대적으로 고가인 대체가능한 서비스(감마나이프 수술 등 6가지) 대체가능하고 보편적이지 않은 경우(검사 39항목, 처치 및 수술 13항목, 약제의 경우 특이적 탈감작용 백신제제) 자료: 2001.12.31 개정 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 요약

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<표 2-4> 서비스 항목별 법정비급여와 임의비급여의 구성: 2001년 (단위 : %) 법정비급여 임의비급여 입원 외래 입원 외래 지정진료료 15.8% 1.1% 1.0% 0.1% 병실료차액 23.0% 0.0% 2.3% 0.0% 식대 21.0% 0.1% 0.3% 0.0% CT, MRI 3.8% 2.9% - -초음파 10.4% 17.6% - -투약, 주사 3.3% 9.9% 23.4% 15.3% 마취 0.2% 0.3% 0.9% 0.1% 물리치료 0.2% 1.0% 1.7% 0.2% 수술, 처치 2.2% 5.4% 17.5% 4.9% 검사, X선 1.1% 7.9% 8.6% 19.4% 기타 18.9% 53.6% 44.3% 60.1% 계 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 주: 건강보험공단의 수진내역 신고자료 18,628건을 기초로 계산된 것이며, 치과, 약국은 제외함. 자료: 이진경(2002)

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2.3. 급여규정의 문제점

우리나라의 건강보험은 급여범위가 제한적이어서 보험으로서 제 기능을 다하지 못하고 있다. 앞의 2.1과 2.2절에서 제한적인 급여 현황을 비급여 영역을 중심으로 살펴보았다. 이렇듯 무수히 많은 비급여 서비스를 볼 때 건강보험의 보장성 강화 를 위해 급여범위를 확대하는 것은 불가피한 당면과제라 여겨진다. 따라서 어떤 서비스부터 급여범위에 포함시키는 것이 바람직한 지에 대해 논의가 필요하다. 이 러한 논의는 기본급여패키지에 포함시키기 위한 서비스 선별 기준과 과정의 문제 로 귀결됨을 알 수 있다. 현행 건강보험은 급여여부를 결정하여 기본급여 패키지 를 구성함에 있어서 다음과 같은 문제점을 가지고 있다. 첫째, 급여여부를 결정하는 기준이 갖는 문제점이다. 우리나라에서 서비스를 급 여할 것인지 말 것인지를 결정하기 위한 기준으로 사용되는 것은 ‘안전성’과 ‘유효 성’이다. 이 두 가지 항목은 서비스의 치료적 또는 의학적 측면만을 고려한 것이 다. 의료소비자나 지역사회의 필요도, 대중의 가치, 질병자체의 특성을 반영한 기 준은 적용되지 않고 있다. 둘째, 우리나라 건강보험 급여패키지 범위의 변화과정을 살펴보면 크게 두 가 지 특징을 발견할 수 있다. 보험재정 수준을 먼저 고려하여 재정형편에 따라 서비 스 항목을 추가적으로 늘려가는 방식이라는 점과 일단 급여범위에 포함된 서비스 는 이후에 비급여 항목으로 바뀌는 예가 드물다는 점이 특징으로 부각된다. 물론 건강보험 도입초기에 급여 범위가 워낙 제한적이어서 이 같은 확대 일변도의 경 과를 거치는 것이 불가피한 일이었을 수도 있으나, 제도 도입으로부터 지금까지 20년이 넘는 상당한 시간이 경과되었음을 고려할 때 급여패키지 구성이 변화한 상병구조에 맞게 확대되었는지는 의문이다. 셋째, 둘째 문제와 관련된 것으로 합리적이고 체계적인 의사결정 방법에 따라 우선순위를 정하여 건강보험 급여패키지를 확대해왔는가라는 문제를 제기할 수 있다. 광의의 합리성 개념이 개인과 사회의 차원에서 무엇이 목표인지를 찾는 것 이라면 협의의 합리성 개념은 목표가 주어졌을 때 최적의 대안을 선택하는 것이

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라고 할 수 있다. 기본급여패키지를 결정하는데 있어서 이 두 가지 개념의 합리성 이 추구되었다고 보기 어렵다. 넷째, 급여항목을 포지티브 목록으로 두는 경우 모든 의료행위, 검사, 약제 하 나하나에 대해 평가하는데 상당한 시간과 비용이 소요된다. 비급여 항목을 등재한 네거티브 목록의 서비스들은 ‘비급여’, ‘한시적비급여’, ‘100/100본인부담’, ‘신의료 기술검토중’ 등의 네 가지로 구분할 수 있다. 이들 중 서비스의 상대가치점수가 산정되어 이를 고시한 경우에 한해 100/100본인부담으로 정하고 있으므로 나머지 서비스들은 가격 산출을 위한 점수 산정까지 많은 시간을 필요로 한다. 상대가치 점수가 책정된 100/100본인부담 서비스들만이 향후 급여목록에 포함될 가능성이 있다고 할 수 있다. 그러나 100/100본인부담 서비스들이 나머지 세 군의 서비스들 보다 먼저 급여범위에 포함되어야 할 타당한 이유가 있어서 상대가치 점수산정을 했다고 보기는 어렵다. 기술평가가 현실적으로 가능했거나 용이했기 때문에 가격 이 책정되어 100/100 본인부담 서비스군에 포함되고 장차 급여범위에 포함될 가 능성이 높은 서비스로 간주되었다고 해도 과언이 아니다. 한편 요양급여기준규칙 제10조는 요양급여대상인지 비급여대상인지가 아직 결정되지 않은 새로운 행위, 약제 및 치료재료를 ‘신의료기술’로 정하고 있다.(미결정행위 등의 결정 및 조정기 준 제6조). 그런데 신의료기술은 끊임없이 개발되어 네거티브목록에 등재된 서비 스는 항상 많을 수밖에 없다. 따라서 급여여부 결정을 내리는데 시간이 지체되어 수요자와 공급자의 변화하는 요구에 대한 반응성(responsiveness)이 낮은 기본급여 패키지가 만들어진다.

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제 3 장 우선순위 설정에 관한 이론 모형

3.1 용어 정의

우선순위 설정(Priority Setting or Prioritisation)과 비슷한 용어로 (자원)배급 (Rationing), 자원할당 또는 자원배치(Resource Allocation)가 있다. 많은 학자들이 이들 용어를 서로 구분하지 않고 사용하기도 하지만, Haddorn과 Brook(1991), Bethwaite와 McCaw(2000)의 문헌은 우선순위 설정과 자원배분, 자원할당 또는 자 원배치를 다음과 같이 구분하여 정의하고 있다. • 우선순위 설정 우선순위 설정은 합의된 원칙 또는 기준(principle or criteria)에 비추어 보건의 료서비스 중재나 프로그램의 상대적인 중요도나 가치를 평가하는 과정이다. 선택 적 수술(elective surgery)을 받을 환자의 순서를 분명하게 정하는 것과 관련하여 평점을 매기는 방식으로 임상적 우선순위를 측정할 기준을 정하여 환자 개인별로 우선순위를 정할 때도 있긴 하지만, 우선순위 설정은 일반적으로 서비스 또는 프 로그램 수준(level)에서 수행된다. • 배급 배급은 우선순위설정의 한 형태이다. 환자의 동의 없이 서비스 제공이 보류된 것을 포함하여 잠재적으로 편익을 줄 수도 있는 서비스를 급여범위에서 제외한 것을 함축하고 있는 개념이다. 배급에는, 낮은 우선순위가 있는 영역에서 높은 우 선순위가 있는 영역으로 현존하는 자원을 재할당한다기보다는 서비스를 고정시켜 할당하거나 삭감한다는 의미가 있다. 비록 몇몇 환자에게는 편익이 돌아갈 수도 있음에도 특정 서비스를 급여범위에서 제외한다는 의미에서 이 용어가 프로그램

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이나 서비스 수준에서 적용되기도 하지만, 배급은 일반적으로 환자 개인의 수준에 서 사용되는 개념이다. • 자원할당(자원배치) 자원할당은 인구집단이나 개인들에게 보건의료서비스에 대한 접근성을 높게 더 는 낮게 제공하기 위하여 돈, 인력, 장비 등을 재분배하는 과정이다. 이상적으로는 자원할당에 대한 결정은 명백한 우선순위 설정 판단에 근거한다. 그러나 실제로는 명백한 우선순위 설정 없이도 오랫동안 자원은 할당되어 왔었다.

Haddorn과 Brook(1991), Bethwaite와 McCaw(2000)의 이러한 구분대로라면 국 가 또는 지역사회 단위에서는 자원할당이, 서비스 프로그램 단계에서는 우선순위 설정이, 그리고 개개 환자 수준에서는 배급이 이루어지는 것으로 이해할 수 있다. 그러나 이러한 개념 구분은 ‘Rationing'의 사전적 의미인 ’정량배급‘에 초점을 둔 구분으로 보인다. 왜냐하면, 다른 많은 문헌에서 ’배급‘이라는 용어는 ’환자‘뿐만 아니라 ’국가‘ 수준의 자원배분을 의미하는 것으로 사용되고 있으며 ’우선순위 설 정'과도 의미를 구분하지 않고 사용하기 때문이다.

Haddorn과 Brook(1991), Bethwaite와 McCaw(2000) 등과 같이 배급을 우선순 위 설정의 하위 개념으로 보는 관점과는 달리 Redwood(2000)는 ‘우선순위 설정은 본질적으로 배급과 동의어가 아니며 배급 과정의 한 형태’라고 하였다.

한편 Ham(2003), Coulter(2000), Klein(1998) 등은 배급과 우선순위 설정을 동의 어로 정의하고 있다. 영국의 급여 우선순위 설정 업무단(Priority Setting Working Group)은 보고서 “Priority Setting in the NHS”(1997)에서 우선순위 설정과 배급 을 동의어로 본다는 점을 명확히 하였다. 여러 문헌에서 ‘배급’을 ‘우선순위 설정’ 과 구분하지 않고 사용하는 것은 합리적이고 체계적인 우선순위 설정 방법을 통 해 자원배분이 이루어져야 하는 현실적 요구에 따른 것으로 추측된다.

본 연구에서는 거시적 수준에서의 합리적 자원배분을 위해 우선순위 설정이 불 가피하다는 전제 하에 자원배분을 우선순위 설정과 동의어로 받아들인다. 아울러 본 연구는 의료보장패키지(GHCP: Guaranteed Health Care Package) 또는 기본급

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여패키지(Basic Benefit Package)가 우선순위 설정에 따른 산출물이어야 마땅하다 는 입장을 견지하고 있다.

3.2 우선순위 설정 이론

일반적으로 해결해야 할 여러 문제들이 상충적이며 자원은 한정되어 있을 때, 문제 해결을 위한 우선순위는 문제의 규모, 문제의 심각성, 문제의 응급성, 비용 대비 효과성, 문제의 해결가능성(실현가능성) 등을 고려하여 정해질 것이다3)_. 이를 기본급여패키지에 포함되어야 할 서비스 항목들 간에 우선순위를 정하는 경우로 보면 다음과 같다. 문제의 규모는 인구집단 내에 해당 문제에 이해관계를 가지는 사람이 많고 적은 정도로 파악할 수 있다. 예컨대 유병율 및 사망율의 크 기가 문제의 규모를 확인하게 하는 근거가 될 것이다. 문제의 심각성은 적절한 시 기에 치료하지 않았을 때 발생하는 장애나 후유증이 큰 경우(사회적 손실도 고려) 나 치명율의 크기로 파악할 수 있다. 문제의 응급성은 시간의 지체함이 없이 문제 를 해결하지 않으면 생명을 잃을 수 있는 치명적인 경우인지를 판단하는 것이다. 비용 대비 효과성과 동일한 결과를 초래하는 서로 다른 서비스들을 비교하여 투 입 자원을 가장 작게 필요로 하는 서비스부터 급여패키지에 포함시키는 것이다. 해결가능성(실현가능성)은 보험수리적으로 재정 한도 내에서 충당가능한지 또는 현재의 의학기술로 치료가 가능한지를 판단하는 것이다. 이 외에도 보건의료서비 스라는 사안의 특수성을 감안하여 환자 개인의 고통을 경감할 수 있는 서비스나 사회적 형평과 연대성(solidarity) 증진에 기여할 수 있는 서비스 군(群)을 고려하 는 것이 가능하다. 3) 정정길(1988)은 정책(목표)들 사이의 우선순위 결정에 ①정책효과의 크기, ②정책비용의 크기, ③ 효과와 비용의 사회적 배분, ④ 달성가능성 등을 고려하는 것이 이상적인 방법이라고 하였다. 그 러나 어떤 고려 요소에 비중을 두어야 할지의 문제나 효과나 비용을 계량화하기 어려운 문제가 발생하기 때문에 현실에서는 차선의 방법을 선택할 수밖에 없다고 한다. 차선의 방법은 특정조건 을 제약조건으로 두고 이 범위 내에서 다른 목표를 극대화하는 것이 된다. 이 역시 제약조건을 어 느 수준에서 결정할 것인가가 결정하기 어려운 과제로 남는다. 따라서 현실적으로 정책결정에 참 여하는 사람들의 판단에 따를 수밖에 없다.

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위의 요소들을 모두 고려한다 할지라도 다음 두 가지 조건이 충족되어야 우선 순위를 정할 수 있다. 첫째, 모든 보건의료서비스들이 실제로 위의 평가요소들에 따라 계량적으로 평가할 수 있는 객관적 자료를 갖추고 있어야 한다. 둘째, 위의 평가 요소들은 가중치가 주어지지 않았기 때문에 의사결정에 반영되는 중요도의 크기를 정할 수 있어야 한다. 다음으로 우선순위 설정을 위한 방법에 대해 살펴보면, 유병률과 사망률(10대 사인 질병, 조기사망원인 질병 등)을 비롯한 역학적 통계자료를 근거로 필요도를 평가하여 그 결과에 따라 결정하는 방법, 외국의 사례나 경험 고찰을 통한 benchmarking 방법4)_{, 관련 분야 전문가의 판단(Delphi Method)에 의존하는 방법,}

공청회나 여론조사 등을 통한 대중적 의견 수렴 방법, 경제학 이론이나 이론에 입 각한 모형을 만들어 이에 따라 결정하는 방법 등을 고려할 수 있다. 이상의 방법들은 공통적으로 우선순위 설정에서 ‘객관성’을 유지하려고 하는 것 과 관련되어 있다. 우선순위 설정 과정에 참여하는 주체를 누구로 할 것인가, 우 선순위 설정의 근거가 될 자료를 무엇으로 할 것인가, 우선순위 설정 절차를 어떻 게 체계화할 것인가 등에 대해 논의하는 것은 가치중립적인 방식으로 우선순위 설정이 이루어져야 한다고 여기기 때문이다. 한편, 우선순위 설정은 ‘무엇이 보다 중요한지 또는 가치 있는지’를 판단할 목 적으로 판단의 기준을 과학적으로 확립하는 과정이기도 하다. 따라서 가치를 배제 하고 논의할 수 없다. 가치중립적인 방법론과 절차를 거쳐 이루어진 우선순위 설 정의 결과 역시 한 사회가 ‘효율’과 ‘형평’의 균형점을 어디에 두고 있는가를 반영 한 ‘가치’의 하나이기 때문이다. 우선순위 설정에 대한 문헌들은 다양한 관점과 방법론으로 이루어진 이론들을 제시하고 있다. 본 연구에서는 문헌들을 다음의 세 가지로 분류하여 고찰하고자 한다. 4) 다른 많은 분야에서 사용되는 방법이기도 하거니와 보건의료부문의 경우 인구구조의 변화를 비롯 한 사회경제 전 영역에 걸친 이행(transition)이 상병구조의 변화와 더불어 진행됨을 가설로 하는 역학적 변천설(Omran, 1971)이 받아들여지고 있기 때문이다. 또한 선진국 사례 고찰은 간접 경험 을 통해 시행착오를 줄일 수 있기 때문에 정책 대안의 마련에 중요한 단초가 된다.

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첫째, 우선순위 설정이 이루어지는 수준에 대한 논의들 둘째, 우선순위를 확인하는 방법에 대한 논의들 셋째, 분배의 정의에 대한 논의들 그리고 이상의 논의들에서 공통적으로 발견되는 쟁점을 ‘효율’과 ‘형평’의 개념 으로 수렴하여 마지막 단락에서 고찰할 것이다. 효율은 우선순위를 확인하는 방법 중 경제학적 접근법을 지지하는 학자들이 특히 중요하게 여기는 개념이며, 형평은 분배의 정의와 관련된 핵심 개념이기 때문이다.

3.2.1 우선순위 설정의 수준(Levels of priority setting)

Hall(1997)은 우선순위 설정은 거시적 수준(Macro or Global level), 중간 수준 (Intermediate level), 미시적 수준(Micro level)에서 이루어지며, 각 단계에서 이루 지는 우선순위 설정은 서로 연결되어 상호영향을 미친다고 하였다. <표 3-1> 우선순위 설정이 이루어지는 단계 by Hall Macro or Global level 보건의료부문에 얼마나 많은 지출을 할 것인가를 결정하는 수준 Intermediate level 보건의료지출의 총액을 무엇(어떤 서비스)에 사용할 지를 결정하 는 수준. 예를 들면 예방서비스와 치료서비스, 급성질환과 만성질 환에 각각 얼마나 지출 할 것인가를 결정 Micro level 환자에게 특정 서비스를 제공할 것인지 말 것인지를 결정하는 단 계로, Hall은 이 단계를 ‘bedside decision‘이라 칭하기도 함

자료: Hall(1997)의 논문 요약

Coulter(2000)는 Klein(1993)이 제시한 우선순위 설정 수준을 구분방식을 따르고 있는데 이는 Hall(1997)의 구분과 유사하다. 그의 분류방식을 정리하면 표 3-2와

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같다. <표 3-2> 우선순위 설정이 이루어지는 단계 by Coulter Macro level 정치인들이 지역별로 얼마나 많은 서비스를 줄 것인지 결정하는 단계 또는 예산을 분배하는 단계 Meso level 질병금고나 지역보건청, 보험회사 등이 특정 서비스에 대해 자원 을 할당할 것인지(급여할 것인지) 여부를 정하는 단계 Micro level 임상의사가 판단과 경험을 바탕으로 개개 환자에게 특정 서비스를 제공할 것인지 말 것인지를 결정하는 단계 자료 : Coulter(2000) : Klein(1993) 재인용 우선순위 설정이 이루어지는 지점을 단계화한 위의 개념 틀에 따르면 거시수준 의 우선순위 설정은 중앙정부 단위에서 추진하는 국가보건목표의 우선순위와 관 련되고, 중간수준의 우선순위 설정은 서비스 프로그램에 대한 우선순위와 관련되 며, 미시수준의 우선순위 설정은 의사의 진료에서의 자율성과 관련이 있다. 따라 서 본 논문에서 다루고 있는 기본급여패키지 구성을 위한 우선순위 설정은 ‘Intermediate level’ 또는 ‘Meso level'에서 이루어진다고 할 수 있다.

이러한 구분은, 각 수준 간에 우선순위에서의 일관성이 유지되도록 하기 위해 상위 수준에서 이루어진 결정이 그 다음 하위 수준에 구체적으로 얼마만큼의 권 한과 책임을 위임하는 것이 바람직한가에 대한 논의의 단초를 제공한다는 점에서 의의가 있다. 3.2.2 우선순위 확인 방법 우선순위를 결정하기 전에 중요한 건강문제가 무엇인지 확인되어야 한다. 중요 한 건강문제를 규명하는 방법론을 둘러싼 논의들은 객관적 자료에 근거한 접근법 과 사회적 합의에 의한 접근법의 두 가지로 나눌 수 있다. 이 두 가지 접근법은

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건강문제를 정의하고 우선순위를 결정하는 방법론, 가치, 문제를 정의하는 주체에 대해 각기 다른 관점을 가지고 있다. 먼저, 객관적 자료에 근거한 접근법을 지지하는 학자들은 문제를 정의하는 방 법에서의 객관성 확보에 중요한 가치를 둔다. 따라서 기본급여패키지를 통해 제공 되어야 할 서비스는 문제를 계량화하여 측정된 중요도의 크기에 따라 결정할 수 있다. 따라서 객관성은 엄정한 과학적 절차와 수리적 방법론을 통해 확보되는 것 이므로 문제를 정의하는 주체는 역학자나 보건경제학자가 될 것이며 의학지식과 관련하여서는 의사 등의 전문가 집단이 된다. 이러한 관점을 보여주는 예를 들면, Segal과 Chen(2001)은 보다 광의의 우선순 위 설정에서 선호되는 다양한 모형들에 대해 검토하여 우선순위 설정을 위한 접 근법들을 표 3-3과 같이 세 가지 범주로 분류하였다.

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<표 3-3> 우선순위 설정 모형 모형 구분 범주 우선순위 설정 모형 예 묵시적인 접근법 (Implicit approaches) • Historic-based Model : 전년도 예산을 기준으로 비용 상승 요인이나 수요증가 요인들을 예측하여 보정하는 방법

• Best Practice Guideline : 임상가들이 의학적 효과성을 근거로 최상의 진료가이드라인을 만드는 방법

건강문제와 필요도(need)를 기술하는

것에 초점을 둔 모형들

• Community Survey : 지역사회 의견조사 • Goals and Target : 목적과 목표

• Cost of Illness/Burden of disease : 질병으로 인한 비 용부담

• 예방가능한 사망률과 이환율

경제학적 원리에 기초한 모형들

• Health-Sector-Wide Disease-Based Model (HSW-DBM) • Health Benefit Groups/ Healthcare Resource Groups (HBGs/HRGs) approach

• 프로그램 예산 및 한계 분석(Program Budgeting and Marginal Analysis)과 객관적 자료를 요하는 수정된 접근법(EBMA라 불리는 근거중심 한계분석)

• 질조정년표를 이용한 분석(QALY League Table) • 거시 척도를 이용한 프로그램 비교 평가법 자료 : Segal과 Chen(2001)의 논문 요약 Segal과 Chen(2001)은 이 세 가지 범주에 포함되는 다양한 모형들이 우선순위 설정을 잘 수행하는지를 평가하기 위한 기준 7가지를 제시하였다. 즉, 다음의 7가 지 항목으로 구성된 평가에서 높은 점수를 받는 모형이 우선순위 설정을 잘 수행 하는 모형이라는 것이다. • 각 모형은 특정한 의사결정 규칙을 정하고 있는가? • 사회적 관점과 보건 의료체계에 대해 광의의 접근을 채택하고 있는가? • 각 모형은 추가적으로 선택되는 서비스들이 정밀하게 정의할 수 있으며, 포 괄적 보장성을 보증할 수 있는 선별 기능을 가지는가?