스웨덴

1992년에 설치된 스웨덴 보건의료 및 의료 우선순위위원회(Swedish Health Care and Medical Priorities Commission)는 이듬해인 1993년에 공식적인 보고서

“No Easy Choices(1993)”를 제시하였다.

이 보고서에서 인간 존엄성, 필요도와 사회적 연대성, 효율성 등 세 가지가 우 선순위 설정 기본원칙 내지 기본 윤리원칙으로 제시되었다.

위의 세 가지 기본원칙을 바탕으로, 위원회는 정치-행정적 차원에서의 우선급 여설정은 다음의 5가지 우선급여 카테고리를 따라야 한다고 제안하였다.

Ⅰ. 생명을 위협하는 급성 질환과 치료받지 않으면 장애나 조기사망의 원인이 될 질병의 치료, 심각한 만성질환에 대한 치료, 말기 환자의 동통 완화치료, 자율 성 감소를 수반하는 질환의 치료

Ⅱ. 건강검진과 더불어 인구집단에 대한 예방서비스 중 비용-효율성이 보고된 바 있는 서비스 및 개인적인 예방 및 재활서비스로 통합의료에 포함되지 않으나 기술적인 도움을 제공하는 서비스

Ⅲ. 아급성질환 및 만성질환 치료

Ⅳ. 질환 이외의 이유로 인한 케어

Ⅴ. 자가관리로 충분한 질환과 경미한 장애

위원회에 부여된 업무에는 기본급여패키지 또는 최소급여패키지(Basic minimum package)를 만드는 것이 포함되어 있으나, 위원회는 ‘기본급여패키지’라 는 개념 자체를 거부하고 대부분의 보건의료서비스는 전부 그리고 형평성 있게 급여되어야 한다고 주장하였다.

1995년에 위원회는 설문조사를 통해 일반대중과 전문가들로부터 얻은 의견을 반영한 보고서 “Priorities in Health Care”(Swedish Health Care and Medical Priorities Commission, 1995)를 제출하였다. 이 보고서는 “No Easy Choices”(1993)와 내용상 대동소이하나 다음과 같은 수정 및 추가 사항을 포함하 고 있다.

• 1992년에 스웨덴 정부가 도입한 것으로 10가지 특정 진단 환자에 대해 높은 우선순위를 부여한 결과 대기시간이 단축되었던 ‘Care Guarantee’에 속하는 대부 의 서비스가 위원회가 추천한 상위 우선순위 범주에 들지 못한다고 제언하였다.

• 3가지 윤리 원칙 중에서 인간 존엄성 원칙과 필요도 및 사회적 연대성 원칙 은 그대로 두고 효율성 원칙은 비용-효율성 원칙으로 수정하였다. 상이한 질병들 간에는 효과를 비교할 수 없으므로 비용-효율성 원칙은 같은 질병에 대해 서로 다 른 치료법들을 비교할 때만 적용되어야 한다고 언급하면서 이것이 필요도와 연대 성 원칙의 하위 원칙임을 분명히 하였다.

• 스웨덴은 운의 원칙(lottery principle)이나 수요의 원칙(demand principle)을

거부하는 것과 마찬가지로 최대다수에 대한 최대 편익 달성을 위한 편익의 원칙 에도 반대한다는 입장을 표명하였다. 스웨덴이 대안으로 택한 원칙은 소수의 중증 질환자보다는 경미한 질환의 많은 사람을 위해서 자금이 사용되는 것이 필요도 및 사회연대성의 원칙과 충돌할 수 있기 때문에 편익의 원칙이 필요도 및 사회연 대성 원칙보다 우선하지 않도록 한다는 것이었다. 다만, 편익 원칙은 개개 환자에 관한 의사결정에서는 적절한 원칙일 수 있다고 덧붙였다.

•우선순위 카테고리도 수정하여 정치-행정적 우선순위와 임상적 우선순위로 구분하여 정의하였으며 무엇보다도 ‘측정’할 수 있는지에 주안점을 두었다.

▶ 정치-행정적 우선순위설정

Ⅰ. 생명을 위협하는 급성 질환 및 치료받지 않으면 영구적 장애나 조기사망의 원인이 되는 질병에 대한 치료, 심각한 만성질환에 대한 치료, 말기 환자의 동통 완화치료, 자율성이 제한된 사람에 대한 케어

Ⅱ. 편익성이 있음이 보고된 바 있는 예방서비스와 개인적인 예방 및 재활서비 스로 통합의료에 포함되지 않으나 기술적인 도움을 제공하는 것으로

“Health and Medical Services Act“에서 규정된 서비스

Ⅲ. 아급성질환 및 만성질환 치료

Ⅳ. 경계선 상의(중간적) 환례

Ⅴ. 질병 또는 손상 이외의 이유로 인한 케어

▶ 임상적 우선순위설정 (clinical prioritization)

ⅠA. 생명을 위협하는 급성 질환 및 치료받지 않으면 영구적 장애나 조기사망 의 원인이 되는 질병의 치료

ⅠB. 심각한 만성질환에 대한 치료, 말기 환자의 동통 완화치료, 자율성이 제한 된 사람에 대한 케어

Ⅱ. 의료진에게서 받는 개인적인 예방서비스와 보건의료서비스법에 규정된 재 활서비스

Ⅲ. 아급성 및 만성질환 치료

Ⅳ. 경계선 상의(중간적) 환례

Ⅴ. 질병 또는 손상 이외의 이유로 인한 케어

• 카테고리 ‘Ⅳ. 경계선상의 환례’에는 건강 또는 삶의 질과 관련된 환자의 필 요도가 불확실한 경우로서 비자발적 불임, 성장호르몬결핍에 의한 경우가 아닌 왜 소증, 불확실한 정신질환성에 대한 심리치료 등이 해당된다.

• 위원회는 현재 스웨덴의 급여제도에서는 카테고리ⅠB에 해당하는 서비스가 카테고리 Ⅱ나 Ⅲ과 비교했을 때 충분히 급여되지 않는 것이 문제라고 강조하였 다.

• 위원회는 개정판에서도 기본 최소급여 패키지를 정하는 것을 반대하였다.

즉, 카테고리 Ⅰ에서 Ⅲ까지의 서비스는 모두 형평성 있게 급여되어야 하며, 카테 고리 Ⅳ의 서비스는 급여하는 것이 바람직하나 재정사정에 따라 일정한 조건을 부여할 수 있고, 카테고리 Ⅴ의 서비스에 대해서는 급여해서는 안 되는 것으로 정 하였다.

• 위원회는 임상적 예외는 인정되어야 하나, 구체적인 실행은 위원회가 제시 한 윤리적 틀 내에서 정치-행정적 차원에서 결정되어야 한다고 보았다. 또한 여기 서 제시된 윤리원칙은 상이한 복지 프로그램 사이의 우선순위를 정하는데도 적용 될 수 있다고 하였다. 인간존엄성 원칙과 필요도 및 사회적 연대성 원칙은 법적 보장을 받아야 하나 비용-효율성 원칙을 법적으로 보장해야 하는 원칙은 아님을 명시하였다.

• 위원회는 우선순위 설정의 기초가 되는 윤리적 원칙을 제시하긴 하였으나 이러한 윤리적 원칙들을 실천에 옮길 수 있는 지침을 만들지는 않았다. 이에 대한 임무는 주의회나 지방행정당국에 위임하여 서비스 전달에 대해 책임지도록 하였 다(Holmstrom, 1999).