건강보험에서 급여수준이란 급여범위와 급여율을 포함하는 개념이다. 우리나라 의 건강보험은 비급여영역에 포함되는 서비스가 많아 급여범위가 제한적이고 수 진시 본인부담율이 높아 급여율이 낮은 두 가지 중요한 문제를 안고 있다. 하지만 본 논문에서는 전자인 급여범위를 중심으로 다루고자 한다.
2004년 5월 현재 우리나라 건강보험의 급여에서 제외되는 비급여로는 100/100 본인부담, 한시적비급여, 신의료기술검토중, 규칙비급여(요양급여의기준에 관한규칙에 의거한 비급여)등의 4가지 종류가 있으며 여기에 포함되는 의료행위만 843개 서비스가 있다. 100/100 본인부담의 경우 상대가치점수를 산정하여 가격을 고시하고 있을 뿐 보험재정을 통해 급여되는 것은 없으므로 실제로는 보험자가 가격만 통제하기로 정해둔 서비스들이다. 의료행위뿐 아니라 약제나 치료재료에서 비급여되는 항목들까지 고려할 때 전반적으로 보험적용되는 서비스의 범위는 매 우 제한적이다. 한시적비급여로 분류되는 서비스는 52개이며 이들 서비스는 보험 재정이 안정될 때까지 당분간 급여범위에 포함되지 않는다. 신의료기술검토중으로 분류되는 서비스는 건강보험 요양급여대상 여부결정을 신청한 서비스들로 이 중 에는 법정처리기한인 150일을 초과한 서비스도 있다2).
급여범위를 확대하는 것은 어떤 서비스부터 확대할지, 무엇을 기준으로 정할
2) 요양기관이 새로운 의료기술을 도입하였을 경우 요양기관은 신의료기술에 대한 요양급여대상 여 부 결정을 신청하여 신의료기술의 경제성과 급여적정성에 대한 평가를 받아야 한다. 신의료기술에 대한 요양급여대상 여부 결정 신청이 기각된 경우에만 요양기관이 진료비를 책정하여 이를 환자 에게 부담시킬 수 있다.(국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조)
2003년 건강보험심사평가원 국정감사자료에 의하면, 2002년 한 해 동안 접수된 요양급여 대상여부 결정 신청건수는 모두 5,036건이었으며, 이 중 1,905건(37.8%)이 법정기간 내에 처리되었고 나머지 3,131건(62.2%)은 처리되지 않거나 결정이 지연되었다.
것인지에 대한 판단 내지는 결정을 전제로 하는 것으로 그 해결이 간단하지 않다.
본 연구는 이러한 이유로 급여 범위에 초점을 두었다.
우리나라 건강보험은 표 2-1에서와 같이 제도도입 초기부터 지금까지 급여범위 를 꾸준히 확대해왔다. 1996년에는 CT에 대한 급여를 시작으로 고가장비에까지 보험급여범위를 넓혔고, 2000년에는 산전진찰에 대해서도 보험적용이 이루어짐으 로써 보험급여범위가 일부 예방서비스에까지 확대되었다.
또한 만성신부전(1983년)이나 혈우병(1991년), 고셔병(Gaucher disease ; 1999년) 등에 대해서는 외래 본인부담 산정 특례를 적용함으로써 과도한 의료비 부담을 경감시키기 위한 조치들이 있었다.
2000년 7월 의약분업 이후 보험재정이 악화됨에 따라 다음의 62개 항목을 2002.1.1부터 2004.12.31까지 한시적으로 급여대상에서 제외하였다. 이 중 임상전기 생리학적검사, 히스다발심전도검사, 심방전기도검사, 심방전기도기록 및 조율조작, 이식형제세동기삽입술, 심실성빈맥에 대한 전극도자를 이용한 절제술, bDNA 유전 자신호증폭측정법에 의한 HBV-DNA정량검사, 항Xa 미분획 헤파린검사, 항Xa 저 분자 헤파린검사, 항조직적합성항원, 항체검사(선별, 동정) 등 10개 항목은 2004년 1월부터 급여대상으로 전환하였다. 반면에 초음파 영상 진단과 자기공명영상(MRI) 진단은 각각 연간 1조 3,550억원과 4,765억원 등 막대한 비용이 소요될 것으로 추 정되어 보험재정 안정 차원에서 2006년 12월까지 한시적으로 계속 비급여 대상으 로 두고 있다.
가. 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우
(1) 초음파영상: 2006년 12월까지 한시적 비급여 대상 (2) 자기공명영상(MRI): 2006년 12월까지 한시적 비급여 (3) 양전자단층촬영(PET)
나. 대체가능하고 비용효과적 측면에서 상대적으로 고가인 경우 (1) 감마선을 이용한 정위적 수술(감마나이프수술)
(2) 중성자선 치료
(3) 인레이(Inlay) 및 온레이(Onlay) 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)
(4) 광중합형 복합레진충전
다. 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우 (1) 검사
(가) 임상전기생리학적 검사 : 2004년 1월부터 급여 개시 (나) 인슐린 수용체검사 : 적혈구, 단핵백혈구
(다) 수용체검사 : 갑상선호르몬, 메타 아드레날린
(라) 히스다발심전도검사(Bundle of His recording) : 2004년 1월부터 급여 개시 (마) 인도싸이아닌그린검사(Indocyanine Green Test)
(바) 언어전반진단검사 (사) 발음 및 발성검사 (아) 단섬유근전도
(자) 후각기능(인지 및 역치)검사 (차) 침샘검사
(카) 수면 무호흡 증후군 진단을 위한 수면다원검사 (타) 락툴로스 수소호기검사법
(파) 헤모글로빈 등전점 전기영동검사
(하) 폐쇄회로방식의 톨루엔 디 이소싸이아네이트 (Toluen Di-isocyanete) 기도유발 (거) 체온열검사
(너) 학업성취검사 (더) 주의력검사 (러) 호모시스테인 (머) 말초신경분리검사
(버) 약물동력학적 해석 및 보고
(서) 비디엔에이 유전자 신호증폭측정법에 의한 B형간염 디엔에이(HBV-DNA) 정 량검사 : 2004년 1월부터 급여 개시
(어) 경구 음식물유발시험과 경구 약물유발시험 (저) 관절계를 이용한 무릎관절인대검사
(처) 듀센 및 베커근위축증 관련 엑손결실검사(EXON deletion test), 보인자검사 (carrier test), 가족내유전연관검사(linkage analysis)
(커) 옥살산(Oxalic acid)검사 (터) 엘라스타제(Elastase)검사
(퍼) 휴만랩틴(Human Leptin)검사 (허) 메틸말론산(Methylmalonic acid)검사 (고) 동작분석(생역학검사)
(노) 호산구양이온단백농도측정검사 (도) 파디아톱(phadiatop) 아토피스크린검사 (로) 형광동소교잡반응검사
(모) 항조직적합성항원․항체검사(선별, 동정) : 2004년 1월부터 급여 개시 (보) 이동성 요류역학검사
(소) 비데오 요류역학검사
(오) 항Xa 미분획 헤파린검사 : 2004년 1월부터 급여 개시 (조) 항Xa 저분자 헤파린검사 : 2004년 1월부터 급여 개시 (초) 심방전기도 검사 : 식도 : 2004년 1월부터 급여 개시
(코) 심방전기도 기록 및 조율조작 : 식도 : 2004년 1월부터 급여 개시 (2) 처치 및 수술
(가) 언어치료
(나) 임파구 살해세포를 이용한 면역치료법 (다) 방사선 온열치료 및 온열치료계획
(라) 보툴리늄독소(상품명 : 보톡스주) 근육내 주사법
(마) 이식형제세동기삽입술(Implantable Cardiovertor Defibrillator) : 경정맥내 방법 : 2004년 1월부터 급여 개시
(바) 방광내 전기자극치료법
(사) 간암에 실시하는 경피적 고주파 열치료 (아) 행동치료(Behavior Therapy)
(자) 심실성 빈맥에 대한 전극 도자를 이용한 절제술 : 2004년 1월부터 급여 개시 (차) 신경계 수술을 위한 무탐침 정위기법
(카) 유착박리용 특수 카테타(Racz Catheter)를 이용한 경막외유착박리술 (타) 뉴클레오톰을 이용한 관혈적 척추디스크수술(AOLD)
(파) 추간판내 고주파 열치료술
(3) 약제 : 특이적 탈감작용 백신제제