연구의 필요성 - 건강보험 급여확대의 우선순위 설정에 대한 연구

건강보험은 질병으로 인한 경제적 위험으로부터 개인을 보호하는 것을 목적으 로 한다. 건강보험의 구조를 기여(갹출)와 급여의 두 영역으로 구분할 때, 전자는 자격관리 및 보험료의 징수와 관련되는 관리적 기능과 관련되어 있으며 후자는 건강보험의 목적인 ‘보장(security)’ 기능을 수행하는 실천적 영역이라 할 수 있다.

공적으로 재원을 조달하여 의료보장을 실시하는 나라들은 대체로 ‘의료보장 재 원으로 제공하도록 되어 있는 의료서비스’를 총칭하는 의료보장패키지(GHCP:

Guaranteed Health Care Package)를 정하고 있다. National Economic Research Associates(1993)는 GHCP 또는 기본급여패키지(Basic Benefit Package)라는 용어를 사용하면서 이를 ‘지불능력과 관계없이 모든 국민이 이용할 수 있는 의료적 상태 (조건)와 처치 목록(a list of medical conditions, treatment of which are made available to all citizens regardless of their ability to pay)’이라고 정의한 바 있다.

기본급여패키지 구성을 어떻게 하느냐에 따라 결정되는 급여의 범위와 수준은 건강보험의 본래적 기능이라 할 수 있는 보장성을 좌우한다는 점에서 건강보험제 도의 핵심에 해당한다. 자원의 양이 한정되어 있는 제약조건 하에서 기본급여패키 지는 최적화되어야 하며 따라서 합리적인 기준에 근거하여 구성되어야 한다. 여기 서 적정급여란 급여항목이 상병구조에 부합해야 하고 진료비에 대한 부담이 의료 서비스에 대한 접근성을 제약하지 않는 수준을 의미한다. 그런데 우리나라뿐만 아 니라 서구국가들에서도 보건의료부문에 대한 자원배분이 합리적인 기준에 따르기 보다는 전문가들의 암묵적인 동의아래 관행적으로 이루어져왔다. 전통적으로 자원 배분에 대한 역할과 책임은 전문가들 중에서도 주로 임상 의사들에게 주어져왔다 (Coulter, 2000). 그러다가 1980년대 중반이후 일부 서구국가들에서 제한된 자원을

보다 효과적으로 사용하기 위한 노력의 일환으로 보건의료서비스의 우선순위 설 정(priority setting of health service)에 대한 논의가 활발해지기 시작하였다(배상 수, 2001). 아울러 자원배분에 대한 의사결정에 지역사회 주민들의 참여가 두드러 진 특징으로 나타나고 있다¹⁾.

우선순위의 설정에 대한 논의는 자원의 한계라는 제약조건 외에도 다음과 같은 사회환경의 변화로 인하여 활발하게 전개되었다. 첫째, 인구구조와 상병구조의 변 화를 들 수 있다. 사망원인의 변화나 질병별 유병율의 변화는 중장기적 관점에서 볼 때 의료보장 급여패키지를 상병구조의 변화에 부합되도록 새로이 구성해야 하 는 원인이 된다. 둘째, 신의료기술의 급속한 발전을 들 수 있다. 신의료기술은 치 료가능한 질병범위를 확대시켜 수요자 측의 기대수준을 상승시킨다. 기술의 진보 를 통해 공급자는 하나의 질병에 대해 다양한 치료대안을 가질 수 있다. 공급자는 제공할 수 있는 급여 범위가 넓어서 진료에서의 자율성을 많이 가질 수 있는 환 경을 선호한다. 또한 수요자 기대의 변화 역시 기본급여패키지를 재구성해야하는 원인으로 작용할 수 있다. 셋째, 의료보장체계의 개혁을 들 수 있다. 1990년대 들 어 세계 각국은 의료개혁을 통해 지불자가 포괄적이며 보편적인 급여 보장을 비 용-효과적으로 달성하도록 강구해왔다. 따라서 지불자는 급여구조를 효율화시킴으 로써 보장성을 강화할 수밖에 없다.

따라서 우선순위의 설정은 의료공급자나 지불자, 수요자 모두에게 행위의 책임 감과 명확성을 높이며 자원배분을 효율화시키는 수단으로 알려져 있다. 또한 의료 서비스에 대한 접근성에서의 형평성을 높이고 보건의료에 대한 비용지출을 억제 하며 지역사회의 선호를 보건정책에 반영할 수 있는 수단의 하나로 기대되고 있 다(Cumming, 1994).

우리나라 건강보험의 급여내용은 출생에서 사망까지의 생애 주기별로 건강증 진, 예방, 조기진단, 치료, 재활을 포함하는 연속성을 확보하기에는 불충분하고 급

1) 캐나다의 연구소 AHFMR의 지원으로 Menon, Stafinski, Martin et al(2003)은 우선순위 설정을 다루고 있는 각국의 대표적인 문헌 68편(저자 수는 30명)의 다양한 특징들을 변수로 하여 분석한 연구보고서를 발간하였다. 보고서에 따르면 68편의 문헌 중 58편이 대중참여(public involvement) 를 다루고 있다. 참여는 주로 서비스나 프로그램에 대한 순위 정하기, Likert 척도로 중요도 평가 하기, 몇 개의 서비스들 중에서 선택하기 등을 설문조사하는 방식으로 이루어졌다.

여수준은 선진 각국에 비해 낮은 편에 속한다. 정형선(2003)에 의하면 2001년 우리 나라 국민의료비에 있어서의 실효급여율 내지 공공재원 비율은 60% 가까이 이른 것으로 나타났다. 하지만 이러한 비율은 OECD의 표준과 비교할 때 아직도 상당 히 낮은 편에 속하는 것이다.

우리나라 건강보험은 낮은 급여율과 더불어 급여 범위와 관련하여서도 많은 문 제점을 안고 있다. 국내의 선행 연구들은 현행 급여체계의 문제점으로 첫째, 비급 여 항목이 많고 본인부담율이 높아 급여내용 면에서 충실도가 떨어지는 점 둘째, 고액의 진료비를 요하는 중증질환에 대한 보장성이 낮은 점 셋째, 예방보다는 치 료 중심의 급여체계로 편성되어 있는 점 등을 공통적으로 지적해 왔다. 이는 우리 나라 건강보험 급여서비스 항목이 전반적으로 확대되어야 하고 기본급여패키지가 재구성되어야 함을 의미한다. 건강보험이 의료보장제도로서의 제 역할을 수행하기 위해서는 급여가 지속적으로 확대되어야 하는데, 급여의 확대는 급여서비스 항목 의 확대(비급여서비스 항목의 축소)와 급여율(급여수준)의 제고를 모두 포괄한다.

하지만 한시적 비급여를 비롯하여 비급여 항목이 지나치게 많은 현재의 상황 하 에서는 정책적 주안점을 전자인 급여항목의 확대에 우선적으로 두어야 할 것이다 (정형선, 김주경, 이규식, 신의철, 2004).

급여항목의 전반적인 확대를 통해 건강보험의 보장성을 제고하기 위해서는 어 떤 서비스부터 확대해야할 것인지에 대한 논의가 불가피하다. 또한 급여범위에 포 함시킬 서비스들 간에 우선순위를 정하는 원칙을 수립하는 것 역시 필요하다. 우 리나라의 경우 지금까지 급여확대 필요성을 중심으로 연구가 진행되어 급여우선 순위에 대한 연구나 우선순위 설정 원칙에 대한 연구는 거의 없었다. 따라서 건강 보험 급여를 확대해야 하는 과제를 우선순위 설정과 관련지어 보다 체계적이고 합리적인 틀 안에서 다룸으로써 문제해결의 단초를 마련하고 실행가능한 정책대 안을 마련할 필요가 있다.

1.2 연구 목적

본 연구의 목적은 기본급여패키지를 구성하고 급여범위를 확대하는데 있어서의 원칙인 우선순위를 정하는 것이다.

우리나라 건강보험 기본급여패키지의 주요 문제는 급여패키지 내에 우선순위가 높지 않은 서비스들도 포함되어 있다는 점과 급여범위가 제한적이라는 점이다. 예 방서비스 보다는 치료서비스를 중심으로 그리고 건강보험을 통해 급여하지 않아 도 개인에게 경제적 부담이 크지 않은 서비스를 중심으로 급여패키지가 구성되어 있는 문제점을 개선하기 위해서는 먼저 우선순위를 설정해야 한다. 또한 급여범위 를 장차 확대해 나아가기 위해서는 어떤 서비스부터 급여범위에 포함시킬지에 대 한 우선순위 설정이 필요하다.

우리나라 건강보험의 보장성 제고를 위해 많은 선행연구들이 다양한 해법들을 제시한 바 있다. 그러나 보장성을 높이기 위한 방안으로 기본급여패키지를 재구성 하는 것을 다룬 연구나 급여범위를 확대하는데 필요한 논리적 근거가 될 우선순 위 설정 또는 우선순위 설정의 원칙에 대해서 다룬 연구는 거의 없다. 따라서 본 연구는 우선순위 설정에 대한 이론과 실증적 연구를 바탕으로 기본급여패키지 재 구성 및 급여범위 확대 방안을 마련하고자 한다.

1.3 연구 내용

우리나라 건강보험 기본급여패키지도 선진국에서 논의된 바 있는 우선순위 설 정을 위한 이론과 경험을 바탕으로 개선할 필요가 있다. 이를 위해 먼저 우리나라 건강보험 기본급여패키지의 현황을 살펴보고 문제점이 무엇인지를 확인하고자 한 다. 다음으로 선진국에서는 어떠한 방법론을 통해 기본급여패키지를 구성하고 있 는지를 살펴볼 것이다. 이를 위해 1980년대 중반이후 서구 선진국들이 추진한 기 본급여패키지 부문에서의 의료개혁 내용을 고찰하고자 한다. 현황 파악과 문제 진 단, 선진 각국의 기본급여패키지와의 비교고찰을 통해 급여범위 확대 과제를 개괄

적으로 조망한 다음 문제해결의 방향을 제시하도록 한다.

건강보험 기본급여패키지 개선안을 도출하기 위하여 본 연구는 급여여부를 결 정하는데 판단의 기준이 될 원칙들의 상대적 중요도에 대한 의견조사에 초점을 두었다. 특히 현행 급여여부 결정 기준을 개선할 수 있도록 새로운 기준 몇 가지 를 선정하여 이에 대한 의견조사가 이루어지도록 하였다.

최근 선진 각국에서는 우선순위 설정 방식의 하나인 기준 수립과 의사결정에서 의 대중참여를 다양한 방식으로 시도한 바 있다. 본 연구에서는 이러한 기준수립 과 대중참여 방식을 우리나라에 적용한다면 어떤 기준들에 대해 높은 가치를 두

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