문헌고찰과 본 연구의 의견조사 결과를 종합하여 현행 건강보험 급여부문에서 의 문제점과 개선 방안을 제시하면 다음과 같다.
첫째, 제 2장 우리나라 건강보험 기본급여패키지에서 살펴본 바와 같이 우리나 라 건강보험은 비급여영역에 포함되는 서비스가 많고 개인에게 진료비 부담이 높 은 서비스의 대부분이 급여되지 않고 있어 보장성 기능이 취약한 문제점을 안고 있다. 그리고 제 4장의 각국의 기본급여 패키지 비교에서 고찰한 바와 같이 우리 나라 건강보험은 특히 예방적 서비스와 관련하여 급여범위가 제한되어 있다. 본 연구의 의견조사를 통해서 얻은 결과도 이와 일치한다. 델파이 조사에 참여한 전 문가의 86.6%, 의료 관계 종사자 의견조사에 참여한 응답자의 69.9%가 급여범위를 확대해야 한다는 점에 동의하였다. 따라서 현행 건강보험의 급여범위는 전반적으 로 보다 확대되는 방향으로 개선되어야 한다.
둘째, 본 연구는 급여 우선순위를 재조정하여 우선순위가 낮은 급여항목은 급 여범위에서 제외하는 것에 대한 찬반의견을 조사하였다. 델파이 조사에 참여한 전 문가의 86.6%, 의료 관계 종사자 의견조사에 참여한 응답자의 77.8%가 급여 우선 순위의 재조정에 동의하였다. 또한 추가적으로 급여항목을 늘려서 급여범위를 확 대하되 우선순위도 재조정하여 우선순위가 낮은 서비스는 급여범위에서 제외하는 안에 찬성하는 의견이 델파이 조사에 참여한 전문가의 73.3%, 의료 관계 종사자 의견조사에 참여한 응답자의 48.6%였다. 따라서 현행 건강보험은 급여 우선순위를 재조정할 필요가 있다.
셋째, 급여확대를 실현하기 위해서는 추가 재원이 확보되어야 하므로 이에 대 한 방안을 조사하였다. 델파이 조사에서는 전문가의 66.7%가 건강보험료율을 인상 할 것을 제안하였다. 한편 의료 관계 종사자 의견조사에서는 응답자의 35.9%가 건 강보험료율 인상을, 36.9%는 건강증진 부담금 인상을 제안하여 두 가지 안에 대해 비슷한 지지율을 나타냈다. 또한 건강보험료율 인상을 재원확보 방안으로 제시한
응답자들이 제시한 보험료율의 수준에서도 두 의견조사에서 차이가 있었다. 델파 이 조사에 응한 전문가들의 경우 현행 보험료율 4.21%를 6.25%로 인상해야 한다 고 답한 반면, 의료 관계 종사자들의 경우 그보다 낮은 5.75%로 인상해야 한다고 답하였다. 전문가들에 비하여 의료 관계 종사자들이 건강보험료율 인상 안에 대하 여 지지율도 낮았으며 보험료율 인상 수준에 대해서도 낮게 제시하였다.
넷째, 건강보험 기본급여패키지의 범위를 확대하거나 급여 우선순위를 정하기 위해서는 먼저 기준 또는 원칙을 세워야 한다. 현재 명시적 기준이라 할 수 있는 것으로 ‘안전성’, ‘효과성,’ ‘보험원리에의 부합성’ 정도를 꼽을 수 있다. 현재 우리 나라에서 사용하는 급여여부 또는 급여우선순위 결정을 위한 기준들은 질병 특성, 환자 특성, 사회적 가치 등을 포함하지 못하기 때문에 이 기준들만을 적용하여 급 여범위 확대를 추진하는 것은 바람직하지 않다.
제 3장에서 살펴본 바와 같이 우선순위 설정 기준을 ‘형평’과 ‘효율’이라는 측 면에서 다룬 이론들이 있다. 우리나라보다 급여범위가 포괄적이며 급여수준도 높 은 서구 각국들에서도 우선순위 설정을 체계화하고 과학화하기 위해 노력했음을 알 수 있었다. 또한 서구 각국들은 우선순위 설정 과정에 대중을 참여시킴으로써 절차의 투명성을 확보하고 공적 재원에 의한 사회보장적 원리에 부합되는 급여원 칙을 수립하고자 하였다. 우리나라 건강보험도 합리적으로 설정된 우선순위에 입 각하여 급여패키지 구성과 급여확대를 모색해야 할 것이다.
다섯째, 문헌고찰을 바탕으로 급여범위 확대의 원칙으로 사용할 기준들을 선별 하여 이 기준들의 중요 정도를 평가하는 설문문항을 개발하였다. 델파이 조사 결 과 전문가들은 즉각적인 치료를 요하는 응급성(9.40), 치료에 대한 개인의 경제적 부담(8.80), 질병의 중증도(8.73), 질병으로 인한 후유장애의 심각성(8.07), 치료의 효 율성 즉, 비용 대비 효과(7.93) 등의 기준에 중요도 점수를 높게 부여하였다. 한편 의료 관계 종사자들은 치료에 대한 개인의 경제적 부담(8.26), 질병의 중증도(8.15), 즉각적인 치료를 요하는 응급성(7.89), 질병으로 인한 후유장애의 심각성(7.77), 질 병 발생율 및 유병율(7.53) 등의 기준에 중요도 점수를 높게 부여하였다. 두 의견 조사 모두에서 13개 급여확대 기준들 중 중요도점수를 높게 준 1∼4위까지의 항 목은 같으나 점수에는 조금씩 차이가 있어 순위는 각각 달랐다. 의견조사 결과를
종합하면 전반적으로 질병 특성과 관련된 급여 기준에 대해 중요도 점수를 높게 주었다. 또한 중요하게 고려해야 할 기준 중에서 ‘치료에 대한 개인의 경제적 부 담’에 높은 점수를 주었다. 이러한 결과는 건강보험의 보장성을 높이는 방향으로 급여확대가 이루어져야 함을 보여주는 것이다.
여섯째, 현재 비급여되고 있는 서비스들을 몇 개의 범주로 나누어 어떤 서비스 군을 우선 급여하는 것이 바람직한가에 대한 의견조사 결과는 다음과 같다. 델파 이 조사에 응한 전문가들은 ‘한시적 비급여 대상 중 8개 항목으로, 급여의 필요성 은 인정되나 보험재정에 어느 정도 부담이 있는 경우’, ‘예방적 서비스 중 질병․
부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우’, ‘한시적 비급여 대상 중 4개 항목으 로, 급여의 필요성은 인정되나 보험재정에 대한 부담이 과중한 경우’에 각각 1,2,3 위를 부여하였다. 한편 의료 관련 종사자 의견조사에서 응답자들은 ‘한시적 비급 여 대상 중 8개 항목으로, 급여의 필요성은 인정되나 보험재정에 어느 정도 부담 이 있는 경우’, ‘한시적 비급여 대상 중 4개 항목으로, 급여의 필요성은 인정되나 보험재정에 대한 부담이 과중한 경우’, 업무 또는 일상생활에 지장을 주지 않는 경우 중 선천성 기형‘에 각각 1, 2, 3위를 부여하였다.
일곱째, 우선순위가 높은 범주에 포함되는 서비스 11가지에 대해 전문가들을 대상으로 한 델파이 조사에서 급여확대 우선순위를 조사한 결과, ‘부정맥을 비롯 한 심장질환에 대한 진단 검사’, ‘예방접종’, ‘부정맥 치료법’, ‘만성간염환자에 대한 b-DNA 유전자신호증폭측정법에 의한 HBV-DNA정량검사’가 각각 1, 2, 3, 4위로 나타났다. 한편 초음파검사와 MRI 등에는 각각 6위와 10위의 낮은 순위가 부여되 었다.
제 6 장 고찰 및 결론
기본급여패키지 구성을 위한 우선순위 설정은 필수서비스에 대한 급여범위의 확대를 통해 서비스에 대한 경제적 접근성을 높임으로써 건강보험의 보장 기능을 강화하는 것을 목적으로 한다. 우선순위의 설정은 공정한 절차를 거쳐 분배의 정 의(justice)를 실천하는 것이며(Martin et al., 2002) 보험재정의 효율성을 높임으로 써 건강보험의 보장성을 제고시키는 수단이기도 하다.
우선순위 설정에 대한 이론들은 ‘형평’과 ‘효율’을 어떻게 정의하고 측정할 것 인가에 대한 다양한 논의를 담고 있다. 분배의 정의와 관련하여 형평은 사회적 맥 락에서 파악해야 하는 가치의 문제이다. 경제학적인 정의라고 할 수 있는 효율과 분배의 정의인 형평의 관계를 어떻게 인식하는가 하는 것 역시 한 사회가 지향하 는 가치에 따라 정해진다고 볼 수 있다. 기본급여패키지 구성을 위한 판단의 근거 가 되는 기준들에는 이러한 가치들이 반영되어 있다.
1990년대 이후 서구 각국은 공적 재원으로 급여되어야 마땅한 서비스의 범위와 우선순위를 결정하기 위하여 기준 또는 원칙을 재정립하는 노력을 하였다. 그리고 이러한 의사결정 과정에 대중 참여가 다양한 방식으로 이루어졌다.
본 연구는 우리나라 건강보험이 안고 있는 급여범위 확대라는 과제를 해결하기 위하여 1990년대 서구 각국에서 활발하게 진행되어온 우선순위 설정에 대한 이론 과 경험을 근거로 의료서비스 이용에서의 사회적 형평과 재원운용에서의 경제적 효율에 대한 가치를 측정하는데 사용될 몇 가지 기준들을 개발하여 이에 대한 의 견조사를 하였다. 각국의 급여결정 기준을 비교 고찰하여 우리 실정에 맞지 않는 기준은 제외하였다. 예를 들면 다보험자 방식의 사회보험 국가에서 중요시 하는
‘지역사회적 관점’같은 기준은 단일보험자 방식인 우리나라에는 의미가 없는 기준 이다.
이 기준들은 급여여부를 결정하기 위한 판단의 근거이기도 하다. 또한 우리나
라 건강보험 급여확대와 관련된 재원확충 방안과 현재 검토 중인 한시적 비급여 서비스에 대한 우선순위 문제도 의견조사에 포함시켜 보다 급여범위 확대에 관한 실증적이면서 구체적인 대안을 도출하고자 하였다.
본 연구의 의견조사 결과 및 함의를 요약하면 다음과 같다.
첫째, 응답자들은 건강보험 급여구조 개선 방안과 관련하여 앞으로 보험급여의 범위는 더욱 확대되어야 하며 이에 따른 보험재정 확충은 불가피하다는 점에 대 체로 동의하고 있으며 또한 급여항목의 우선순위도 재조정해야 한다는 요구도 높 았다.
둘째, 건강보험 재정확대시의 재원확보 방안으로 임상종사자나 대학교수 및 전 문연구원으로 구성된 델파이조사의 경우 건강보험료율 인상을 선호한 반면 보건
둘째, 건강보험 재정확대시의 재원확보 방안으로 임상종사자나 대학교수 및 전 문연구원으로 구성된 델파이조사의 경우 건강보험료율 인상을 선호한 반면 보건