Cumming(1994)은 기본급여서비스를 규정하는 방식은 첫째, 급여되는 서비스의 범위를 개괄적으로 정하는 방식 둘째, 기준을 설정하는 방식 셋째, 가이드라인이 나 기술평가 방식 넷째, 공식 또는 모델을 사용하는 방식 다섯째, 프로그램예산 및 한계분석적 접근방식으로 구분하였다. 그가 제시한 방식 각각의 특징은 다음과 같다
첫째, 개괄적 규정 방식은 급여되는 서비스의 범위를 개괄적으로 정하는 것으 로 예산배분 결정은 정치인과 관리자에게, 그리고 치료에 대한 결정은 의료인과 환자에게 맡기는 방식이다. 이 방식은 융통성이 있기 때문에 다양한 필요도를 충 족시키는 것이 가능한 장점이 있는 반면에, 의료인이 제공하는 서비스가 모두 유 효 또는 적절하다고는 할 수 없다는 점에서 한계가 있다.
둘째, 기준 설정 방식은 필수서비스를 정하는 일정한 ‘기준’을 분명히 해놓음으 로써, 어떤 서비스가 핵심서비스가 되어야 할지 결정하기 위한 사회의 가치를 확 인하는 방식이다. 이 방식은 기회비용이 얼마나 되는지를 분명히 하지 않고 우선 순위에 대해 대중의 견해를 반영하는 것은 문제가 있으며, 결국 충족되지 못하는 대중의 기대만 부풀릴 수 있다는 단점이 있다8).
셋째, 가이드라인/기술평가 방식은 무작위임상시험의 결과 등에 근거해서 의료
택), 지불자인 정부나 보험자가 특정 서비스에 대해 급여하는 것이 마땅한가(대중 의 견해)로 이어지는 단계별 질문에 따라 결정되어야 한다고 제안하였다.
앞서 살펴본 바와 같이 이론적으로는 구분되는 이상의 방식들이 각각 장단점과 실행가능성에서 한계를 가지고 있기 때문에 서구 선진국들은 의사결정이 이루어 지는 단계에 따라 각기 다른 방식을 적용하여 왔다.
그런데 1980년대 중반이후 서구 선진국은 기준 설정 방식에 초점을 두어 우선 순위에 대한 논의를 하였다. 예를 들면, 노르웨이의 경우 질병의 심각성, 치료에 대한 기회의 균등, 대기시간, 비용, 질병에 대한 환자개인의 책임 등 5가지 기본 원칙을 1985년부터 우선순위 설정에 적용해 왔다(Lønning Committee, 1997). 미국 오레곤 주의 경우 두 단계의 과정을 거쳐 메디케이드 급여 우선순위를 정하였다.
첫 단계는 사망을 예방하는데 있어서의 효과성이나 질병으로 인해 일생동안 치러 야할 평균비용의 크기에 따라 순위를 정하는 것이며 두 번째 단계는 공청회와 지 역사회 간담회에서 표출된 사회적 가치를 반영한 17개 범주의 주관적 기준에 따 라 순위를 정하는 것이다(Oregon Health Services Commission, 2003). 영국의 경 우 1990년대에 이르러 의료 필요도와 형평성이라는 확고한 원칙이 수립되어 있음 에도 불구하고 우선순위에 대한 논의를 다시 시작하였다. New(1997)는 특정 서비 스에 대해 NHS가 제공할 책임이 있는지를 결정하는 것은 첫째, 서비스가 근본적 으로 중요한 것인지 둘째, 의료 필요도의 본질에 대해 수요자와 공급자 간에 정보 불균형이 있는 것인지 셋째, 의료 필요도 발생에서 불확실성이 있는 것인지로 구 분되는 세 가지 기준에 따라야 한다고 주장하였다. 또한 Harrison과 Hunter(1994) 는 효과성, 동일한 질병상태에 대한 치료를 비교할 때의 비용-효과성, 서로 다른 질병 상태를 비교할 때의 비용-효용분석, 사회를 단결시키고 교화하는데 영향을 미치는 의학적 시도(사회적 연대성), 선별(selection)없이 먼저 온 사람에게 먼저 제 공하는 것, 생존과 신체적 건강에 대한 필요도, 형평성 등 7 가지를 자원배분을 위한 가치 판단의 기준으로 제시하였다.