국가마다 기본급여서비스의 내용은 상당한 차이를 보인다. 예를 들면 영국은 의약품 이용이 기본급여패키지에 포함되어 약간의 본인부담만 내면 이용할 수 있 는데 반해 캐나다는 이를 포함하지 않고, 영국은 1차 의료를 무료로 기본급여패키 지에 포함시키는데 반해 프랑스와 뉴질랜드 등에서는 그렇지 않다. 이렇듯 각국의 기본급여서비스가 서로 다르게 보이지만 의료보장 제도를 구분할 때 가장 널리 사용하는 분류법인 사회보험방식과 조세방식으로 구분하여 살펴보면 각각의 방식 에 따라 뚜렷한 차이점이 나타남을 알 수 있다.
영국, 호주, 뉴질랜드, 스웨덴, 노르웨이, 핀란드 등의 조세 방식 국가들은 필요 서비스를 급여하는 것을 원칙으로 하면서 그러한 원칙을 구체화하기 위한 기준이 나 가이드라인을 정하는 방식을 취하기 때문에 구체적인 급여 항목에 대해 상세 히 기술하지 않는 것이 일반적이다. 이들 조세 방식의 국가들은 단일지불자 (single-payer) 보건의료체계를 가진 경우로 기본급여패키지에 대해 포괄적 개념으 로 정의한다.
영국보건성은 미국 오레곤 주에서와 같이 임상적 효과성에 따라 전국민에게 적 용할 핵심서비스를 리스트로 구축하는 안을 명시적으로 거부한 바 있다(UK Department of Health, 1995). 급여리스트 구축 안을 거부한 이유로 NHS가 어떤 치료 서비스를 제공할 것인지 말 것인지는 환자 개개인의 상황, 질환의 위중도, 편익의 가능성에 따라 결정되어야 한다는 점을 들었다. 뉴질랜드 국가보건위원회 (과거의 CSC 및 현재의 NHC)도 우선순위목록을 작성하는 방안을 채택하지 않았 다(National Advisory Committee, 1993). 오레곤 주와 같이 특정 치료 결과의 중 증도나 잠재적 편익의 평균에 따라 순위를 매기고, 리스트 내에서 일정 열 아래
쪽 서비스에 대해서는 급여하지 않는 방식 하에서는, 서비스를 받았다면 평균 이 상의 편익을 얻을 수도 있는 사람이 오히려 서비스를 받지 못하는 경우가 생기게 된다는 것이 주된 논거였다(Cumming, 1994).
사회보험방식의 다지불자제도(multiple-payer schemes) 보건의료체계에서도 보 편적 기본급여패키지는 존재하는데, 프랑스, 독일, 네덜란드, 일본 등은 대체로 구 체적인 급여 항목을 정하는 방식인 포지티브 목록을 취하고 있으나 구체적인 급 여항목에서는 조금씩 차이가 있다. 예를 들면 독일처럼 Health care Act에 구체적 인 급여항목을 규정하는 경우도 있고, 일본처럼 수가표를 가지는 경우도 있다.
이들 국가의 비영리형 지불자들은 모든 피보험자에게 개개인의 건강상태와 관 계없이 일정 자격자 모두를 수용해야 하고 또한 기본급여패키지를 제공해야 한다.
다만, 이런 경우 특정 질병금고나 조합이 특정 인구집단의 리스크를 과중하게 부 담하는 경우가 생기게 되는데 이에 대한 대응방식으로는 독일이나 일본처럼 같은 기금(조합)에서는 같은 보험료율이 적용되나 기금(조합) 간에는 서로 다른 보험료 율이 적용되도록 하는 방식과, 프랑스나 네덜란드에서처럼 모든 기금에서 동일한 보험료율을 적용하도록 하되 구성원(risk profile)에 따라 각 기금에서 보상을 해주 는 방식이 있다. 독일은 일부 화이트칼라가 한개 이상의 법정 질병금고에 가입할 수 있지만 모든 사람이 하나의 질병금고에는 속해야 한다는 조건 때문에 보편성 이 확보된다. 즉, 기본급여서비스에 대한 권리를 유지하면서 개별적 선택도 할 수 있다.
미국과 같은 민영 다보험자 경쟁방식 하에서는 보편적인 기본급여를 패키지로 보장하지 않는다. 다만, 공적으로 재원이 조달되는 메디케이드나 메디케어는 예외 로서 오레곤 주의 우선순위 설정에 따른 급여리스트가 대표적이다(Blumstein, 1997). 민간보험제도의 경우 개개인의 리스크가 각기 다르기 때문에 가입자의 연 령과 병력에 따라 개인을 분류하게 되므로 이러한 접근법은 지불능력과 관계없이 보편적이고 동일한 서비스를 제공한다는 ‘기본급여’의 개념 체계와 맞지 않기 때 문이다. 실제로 경쟁하는 영리형 지불자 사이에 공통의 기본급여패키지를 제공하 도록 하는 제도는 현재 존재하지 않는 것으로 보인다.
이상에서와 같이 재원조달 유형과 기본급여서비스에 대한 규정을 관련지어 서
구 국가의 의료보장제도를 살펴볼 때, 우리나라 건강보험제도는 사회보험의 형태 를 띠고 있지만 여타 사회보험국가와는 구별되는 특징을 가지고 있음을 알 수 있 다. 즉 서구의 사회보험형 국가들은 복수의 건강보험금고가 지불자로서 기능하고 있으므로 여러 지불자의 급여 내용 중에서 기본적으로 제공되어야 할 항목을 정 함으로써 ‘보장성’을 유지할 필요가 생기게 된다. 이는 ‘법정급여’의 형태로 나타나 며 개별 금고별로 추가적으로 제공할 수 있는 ‘부가급여’와 구분되는 것이 일반적 이다. 하지만 우리나라의 경우 재원을 보험료로 하되 지불자는 하나인 사회보험방 식으로 운영되고 있으므로 법정급여와 부가급여를 구분하는 것은 의미가 없다.
<표 4-1> 각국의 기본급여 패키지