영국

보고서 “Priority Setting for Health Gain"(Ham, 1993)은 보건성 산하 NHS Management Executive가 1992년에 Birmingham 대학의 Health Services Management Centre에 위탁해서 만들어진 것이다. 이 보고서는 잉글랜드 6개 지 역 보건당국에서 우선순위 설정에 사용한 접근방식과 경험에 대한 정보를 모아 다른 구매자들에게 그 교훈을 보급하는 것을 목적으로 하고 있다.

이 보고서는 우선순위 설정과 실행에서 당면하게 되는 장애물에 대해 기술하고 있으며, 비용과 효과에 대해 신뢰할 만한 자료가 부족한 것이 가장 큰 문제라고 결론내리고 있다. 비용과 효과에 대한 자료 부족으로 서로 다른 서비스 영역 간의

우선순위 설정이 어렵게 되고 자원 이동이 어려워진다고 평가하고 있다.

Bottomley(1993)는 보고서 “Priority Setting in the NHS”에서 제한된 자원 내 에서는 우선순위 설정이 필요하며, 의료개혁의 도입으로 그동안 내부적으로 진행 되어 온 우선순위 결정과정이 명시적인 과정으로 변화하고 있다고 지적하였다. 우 선순위 결정과정은 구매자들이 정부의 가이드라인 내에서 주도해야만 하며 의료 인들은 개개 환자들 간의 우선순위를 정하는 책임을 지고 있다고 밝혔다. 그리고 서비스는 다음 세 가지 측면에서의 유용성이 입증되어야 한다고 하였다.

첫째, 환자의 필요도를 충족시켜야 하며 둘째, 임상적으로 효과적(좋은 결과를 낼 수 있어야 하며 삶의 질 향상을 가져오는)이어야 하며 셋째, 화폐로 환산할 수 있는 가치를 창출해야 한다.

1994년에 의회 보건특별위원회⁹⁾는 NHS에서의 우선순위 설정 문제를 조사하여

“Priority Setting in the NHS”(1995)를 발간하였다. 이 조사 작업에는 NHS에 관 련된 다양한 기관들인 하위 행정당국, 기금보유의사(GP fundholders), 영국의사회, Institute of Health Services Management, 학계 등이 참여하였다. 이 보고서는

‘NHS를 21세기로 안내하기 위한 솔직하고 현실적이며 명시적이고 이해하기 쉬운 국가적 차원의 윤리 원칙’이라고 명시한 원칙들에 대해 다음과 같이 표명하였다.

첫째, 형평성 : 모든 환자들은 자신의 필요도 따라 높은 질의 서비스를 받아야 한다.

둘째, 공공의 선택(public choice) : 환자들은 자신의 치료와 관련된 선택을 내 려야 하는 모든 단계에 최대한 관여하여야 한다.

셋째, 의료서비스 자원의 효과적 사용 : 자원은 공공 전체와 환자 개인의 건강 을 가능한 최대로 향상시키는 서비스를 제공하는데 사용되어야 한다.

1995년 영국보건성은 “Government Response to the First Report of the Health Committee”(1995)에서 NHS가 중요하게 여기는 가치에 대해 다음과 같이 정의하였다.

첫째, 형평성 : 지불능력에 관계없이 임상적 필요성에 기초하여 모든 사람에게

9) 하원은 특정 관심영역을 조사하는 특별위원회(select committee)를 운영할 수 있음. 이 특별위원회 에는 초당적인 것이며 반드시 집권 정부의 견해를 반영할 필요는 없음.

서비스가 제공될 수 있어야 한다.

둘째, 효율성 : 임상적 효과성과 조세의 적정사용을 담보할 수 있는 치료와 돌 봄을 환자에게 제공해야한다.

셋째, 반응성(responsiveness) : 개개 환자의 필요도를 충족시키고 환자의 필요 도 변화와 의학지식의 발달에 부합되어야 한다.

아울러 이 보고서는 우선순위 설정은 다음 세 가지 단계에서 설정되어야 한다 고 제안하였다.

첫째, 보건성의 지침에 따라 장관이 국가적 차원에서 우선적으로 급여되어야 할 서비스에 대해 틀을 정하고 개선목표를 설정하는 단계

둘째, 지방보건당국과 기금보유의사들이 지역주민의 필요도를 측정하고 이러한 니드를 충족시키기 위해서 요구되는 서비스/치료를 지역차원에서 결정하는 단계

셋째, 의료인들 각자가 개개 환자의 필요도에 대한 평가에 기초하여 그 환자에 게 임상적으로 가장 적절한 치료법과 임상적 우선급여를 결정하는 단계

이 보고서는 임상적 효과성을 중심으로 핵심서비스에 대해 국가적 차원에서 목 록을 만들자는 제안을 분명하게 거부하고 있으며, 미국 오레곤에서 사용한 방법에 대해서도 거부하였다. 이것은 어떤 치료가 NHS에 의해 제공되는 것이 적절한지 아닌지에 대해 결정하는 것은 환자 개개인의 상황, 질환의 위중도, 편익의 가능성 에 따라 융통성 있게 이루어져야 한다는 것을 의미한다.

NHS의 지침 “NHS Priorities and Planning Guidance 1998/99”(1997)는 NHS 의 급여 우선순위를 정해 놓은 것이다. 또한 공공보건의 향상과 보건서비스에서의 공정성 증진, 서비스 질의 향상 그리고 협력관계의 증진 등과 같은 정부의 목표들 에 대한 내용도 싣고 있다.

정부백서 “The National Health Service: A Service With Ambitions”(Secretary of State for Health, 1996)는 양질의, 그리고 지불능력보다는 필요도에 근거한 포 괄적 국가보건서비스에 대해 정부가 책임져야 함을 재확인하고 있다. 급여의 우선 순위에 대한 결정은 중앙정부가 정한 개괄적 틀 속에서 이루어지기는 하지만 일 차적으로는 구매자인 지방보건당국과 기금보유의사들의 책임이라는 견해를 되풀 이 하여 밝히고 있다. 또한 환자들 간의 급여 우선순위를 결정할 책임이 의료인들

에게 있긴 하지만 이러한 결정은 효과성에 대한 증거를 근거로 해야 한다고 하였 다. 임상적으로 효과적인 치료가 지방보건당국이 제공하기로 한 서비스 목록에서 완전히 누락되는 경우가 있어서는 안 된다고 강조하면서 치료의 제공이 제한될 수는 있지만 임상적 필요성이 입증될 수 있는 경우에는 제공될 수 있는 예외적 가능성이 언제나 있어야 한다고 하였다.

왕립대학 의학회(Academy of Medical Royal Colleges), 영국의사협회(the British Medical Association), 지방보건당국 및 트러스트 연합회(the National Association of Health Authorities and Trusts), NHS 집행부(the NHS Executive) 등 4개 기관의 공동 후원 하에 설립된 급여 우선순위 설정 업무단(Priority Setting Working Group)이 보고서 “Priority Setting in the NHS”(1997)를 발간하였다. 동 보고서는 우선순위 설정을 피할 수 없는 문제로 인식하고 영국을 비롯하여 해외 의 이론과 실제를 검토한 것이다. 이 보고서는 NHS 집행부의 형평성, 효율성, 반 응성 원칙이 보다 더 광범위하게 논의되어야 하며 합리적 배분과 상충된 가치 간 의 조정이 필요하다는 점에 대해 중앙정부를 포함한 모든 주체들이 보다 명료하 게 인식해야 한다고 제언하였다. 그러나 대중 토론을 위한 방안으로 거론되었던 National Priority Setting Forum과 같은 기구를 만드는 것에 대해서는 추천하지 않고 있으며 우선순위 설정 절차가 전국적으로 일관되게 유지되도록 하고 이것의 실행을 확산시켜야 한다고 주장하였다.

한편, Harrison과 Hunter(1994)는 영국에서의 자원배분의 이론과 실제를 개관 하면서 자원배분을 위한 7가지 가치판단의 기준을 제시하였다. 이 7가지 기준은 효과성, 비용-효과성(특히 동일한 질병상태에 대한 치료들을 비교할 때), 비용-효용 분석(특히 서로 다른 질병 상태들을 비교할 때), 비 도구적 기준 (예로, 비용이 비 싸고 성공 확률도 희박한 생명구제 시도는 사회를 단결시키고 교화하는 효과가 있을 것임), 공정성(무작위 선택과 선착순 등), 필요도(생존 및 신체 건강에 대한 필요도, 자율성에 대한 필요도), 형평성 등이다. 이들은 보건의료서비스가 개인의 사회 참여를 가능하게 하는 요소 중의 하나이므로 시민권의 필수적 구성 요소가 되며 따라서 형평성 추구가 최우선의 목표가 되어야만 한다고 하였다.

New와 Le Grand(1996)는 어떤 서비스가 제공되어야 하는지와 누가서비스를

우선적으로 받아야 하는지에 대해 다음과 같이 구분하였다.

첫째, 원칙적으로 보건의료에서의 시장실패를 논거로 NHS가 제공하도록 되어 있는 서비스의 범위를 전국단위에서 정의하는 것이 필요하다. 지방 구매자는 이 모든 서비스를 이용할 수 있도록 해야 하며 개별 서비스를 얼마나 구매할지는 자 유롭게 결정할 수 있도록 해야 한다.

둘째, 불건강과 비용-효과성이 어느 정도인지는 필요도 관련 기준을 근거로 대 상자를 정의해야 한다. 임상의사들은 개별적인 사례에서 이 기준들을 어떻게 적용 할지 결정해야 한다.

New(1996)는 합리적인 자원배분을 위해 논의해야 할 사항으로 다음과 같은 것 을 제시하였다.

첫째, 자원배분의 쟁점이 되는 서비스의 범위는 무엇인가?

둘째, NHS의 목표는 무엇이며, 자원사용에 대한 다양한 요구들 사이에 차등을 두는 것에 대해 윤리적으로 방어가능한 기준은 무엇인가?

셋째, 누구의 가치를 고려해야 하는가?

넷째, 누가 자원배분을 수행할 것인가?

다섯째, 어떤 재정책임 기전이 적절한가?

여섯째, 자원배분을 운영하는 원칙들은 어느 정도까지 명시적으로 정해져야 하 는가?

일곱째, 자원배분을 보다 분명하게 하고 담당자가 재정책임을 보다 많이 지도 록 하기 위해 어떤 부가적인 정보가 필요한가?

여덟째, 특정 자원배분 전략을 성공적으로 수행할만한 지식이 충분한가?

New(1997)는 NHS가 제공해야 하는 서비스가 무엇이며 그 책임이 어디까지인 지에 대해 국가 수준에서 결정해야 한다고 주장하면서 서비스를 어떻게 배분할지 결정하기 전에 이것이 먼저 결정되어야 한다고 하였다. 이어 어떤 서비스가 NHS 의 책임인지 아닌지를 결정하기 위한 기준은 다음의 세 가지라고 하였다.

첫째, 근본적으로 중요한 것(fundamental importance)

둘째, 의료 필요도의 성격과 편익의 가능성에 대해 소비자와 공급자 간에 정보 불균형이 있는 것

셋째, 서비스를 필요로 하는 경우에 대해 (예측할 때) 불확실성이 있는 것

셋째, 서비스를 필요로 하는 경우에 대해 (예측할 때) 불확실성이 있는 것