요양급여 적정성 평가자료 수집체계 개발 및 관리방안

발간등록번호 G000F8I-2017-27

요양급여 적정성 평가자료

수집체계 개발 및 관리방안

발간등록번호 G000F8I-2017-27

요양급여 적정성 평가자료

수집체계 개발 및 관리방안

연 구 진 연구책임자 황수희 부연구위원 공동연구자 김묘정 주임연구원 오동관 주임연구원 박춘선 연 구 위 원

머리말

건강보험심사평가원은 2016년 기준 36개 항목에 대해 약 350개 평가지표를 통해 요 양급여 적정성 평가를 실시하고 있으며, 환자경험, 의료취약분야 등 평가 영역의 지속 적 확대와 더불어 평가정보의 공개, 가감지급사업, 상급종합병원 및 전문병원 지정, 의 료질평가지원금 등 평가결과의 활용과 정책 연계를 강화하고 있다. 이에 따라 정확하 고 신뢰할 수 있는 평가결과의 산출이 더욱 중요해지고 있으며 이는 수집되는 평가자 료의 범위와 정확성에 기반을 두고 있다. 좀 더 정확하고 신뢰할 수 있는 평가결과를 산출하기 위해 건강보험심사평가원은 평가조사표를 활용한 환자의 임상적 상태를 포함하는 의무기록자료 수집, 자료 제출 에 대한 행정비용 보상, E-평가자료제출시스템의 개발 및 확산 등의 노력을 기울이고 있다. 그러나 입원 시 진단명(POA)이나 환자 진료결과와 같은 평가일반정보의 부재로 평가의 타당성과 확장에 제한적이며, 평가영역별로 세부자료를 수집하는 방식을 통해 서는 전체적인 국가 질을 모니터링할 수 있는 방법이 부족한 상황이다. 이 연구는 적정성평가의 신뢰성과 타당성을 개선하고 국가 전체 질을 모니터링할 수 있도록 청구명세서 개정 및 별도 평가자료 수집체계를 포함한 평가일반자료의 상 시적 수집방안을 검토하였다. 또한, 수집되는 자료의 타당도 및 정확성 향상방안을 제 시하였다. 이를 통해 의료 질 향상을 위한 평가일반자료 수집 기반과 제도 마련에 기 여할 수 있을 것이며 나아가 타당성 높은 평가결과를 산출하고 요양기관의 질 관리와 요양급여의 관리를 용이하게 할 수 있을 것으로 기대한다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2017년 4월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 심사평가연구소 소장 이 윤 태

요 약

ⅶ

제1장 서론

1

1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구목적 8 3. 연구내용 및 방법 9

제2장 의료 질 향상을 위한 평가자료 수집체계

11

1. 주요 국가의 의료 질 향상을 위한 병원자료 수집체계 11 2. 평가자료 수집체계 개선을 위한 대안: 입원 시 상병 여부 & 퇴원요약지 38

제3장 요양급여 적정성 평가자료 수집체계(안)

59

1. 적정성 평가자료 수집체계 포함항목의 범위 59 2. 평가일반자료 수집체계(안) 64 3. 평가일반자료 수집 활성화방안 79 4. 소결 87

제4장 요양급여 적정성 평가자료 관리방안(안)

89

1. 평가자료의 정확성 향상방안 89 2. 평가자료의 신뢰도 점검방안 92 3. 소결 95

제5장 결론 및 제언

97

참고문헌

101

부록

111

1. 입원영역 평가항목별 자료구축 조건 113

표 목 차

<표 1> 연도별 전체 적정성 평가항목 수 및 조사표 수진 평가항목 수 4

<표 2> 요양급여 적정성 평가의 중기 발전방안 7

<표 3> 미국 Hospital IQR 프로그램의 eCQMs 수집 지표 13 <표 4> 미국 Hospital IQR 프로그램의 수집자료 타당성 검사방법 14 <표 5> 뉴저지 NJDDCS 상세 수집내역 16 <표 6> 캐나다 DAD 상세 수집내역 18 <표 7> 뉴질랜드 National Collections 수집 자료 목록 21 <표 8> 뉴질랜드 NMDS 상세 수집내역 23 <표 9> Care.data 설계시 포함된 병원자료 수집 항목 26 <표 10> 미국 Hospital OQR 프로그램의 수집 지표 28

<표 11> 미국 Physician Quality Reporting System의 청구자료 기반 지표 31

<표 12> POA 지표 구분, 정의와 지불 여부 39

<표 13> 비예외 진단에서의 POA 코딩 현황 39

<표 14> 비예외 진단에서 POA=Y 비율이 높은 주진단 및 부진단 현황 40 <표 15> 비예외 진단에서 POA=N 비율이 높은 주진단 및 부진단 현황 41

<표 16> POA 스크리닝 지표(12개 세트) 44

<표 17> POA Quality Audit Criteria 46

<표 18> 포괄수가에서의 POA 관련 특정내역 기재 청구명세서 서식 49 <표 19> 문헌 및 사례별 퇴원요약지 포함항목 비교 55 <표 20> 평가일반자료로 수집가능한 정보(안) 62 <표 21> 평가일반정보로 산출/개선가능한 지표 63 <표 22> 입원 시 상병 유무의 기재형식 67 <표 23> 수가코드에 따른 부위/전신 마취 구분 69 <표 24> 청구명세서 항목 중 평가일반정보 수집 가능성 73 <표 25> 2015년 퇴원한 총 입원 건수 및 평가세부자료 제출대상 입원 건수 82 <표 26> 입원영역의 평가일반자료 제출에 대한 행정비용 보상 규모 83

<표 27> 입원영역의 평가세부자료 제출에 대한 행정비용 보상 규모 83 <표 28> 입원진료의 평가일반 및 세부자료 제출에 대한 의료기관별 보상금 규모 85 <표 29> 상시적 평가자료 제출에 따른 행정비용 보상 방법(안) 86

그림 목차

[그림 1] 행정자료와 조사표를 이용한 평가자료 수집방법 3

[그림 2] E-평가자료제출시스템 구성도 4

[그림 3] 평가조사표 등록 방법 5

[그림 4] 뉴저지 주의 병원 성과 보고서 예 17

[그림 5] UB-04 form의 상병 코드 및 POA 지표 제출 형식 42

[그림 6] 포괄수가(DRG) 청구 입력 및 조회 화면 50 [그림 7] 의무기록 표준화와 관련된 이슈들 53 [그림 8] 수술 후 항암화학요법 조사표 입력 내용(대장암 vs. 위암) 60 [그림 9] 흉부 CT 조사표 입력 내용(대장암 vs. 폐암) 61 [그림 10] 청구명세서의 입원경로 작성요령 및 예시 65 [그림 11] 청구명세서의 진료결과 수정(안) 예시 72 [그림 12] 청구명세서 서식을 활용한 평가일반자료 수집시 고려사항 76 [그림 13] 상시적 평가일반자료 수집시 신뢰도 점검 및 점검결과 활용방안 94

요 약

1. 연구배경 및 목적

가. 연구배경

○ 요양급여 적정성 평가항목 및 결과활용 확대 지속에 따라 평가영역별 지표를 산출 하기 위한 자료 수집의 중요성 증가 - 2016년 기준, 36개 항목, 약 350개 평가지표를 평가하고 있으며, 의료기관에서 제 공하는 의료서비스의 질을 전반적으로 평가할 수 있는 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원비, 환자경험 평가 등으로 확대되어 옴. - 적정성 평가의 결과 공개와 가감지급사업과 같은 성과지불제 확대에 따라, 정확하 고 신뢰할 수 있는 평가결과의 산출이 더욱 중요해지고 있으며 이는 수집되는 평가 자료의 범위와 정확성에 기반을 둠. ○ 정확하고 신뢰할 수 있는 평가결과 산출을 위해 행정자료(건강보험심사평가원의 청 구자료, 요양기관현황자료, 행정자치부의 주민등록전산자료) 이외에 평가조사표를 활용한 요양기관의 의무기록자료 수집에도 불구하고 적정성 평가 시행 항목에 대한 제한적인 자료 수집으로 인한 평가결과 타당성 및 확장성 문제 제기 지속 - 2010년 16개 평가항목 중 6개 항목에서 조사표를 통해 평가자료를 수집한 반면 2016년 36개 평가항목 중 12개 항목으로 증가하였으나, 의료기관이 제출하는 평 가정보의 양이 지속적으로 증가해 옴. - 증가된 평가자료 제출에 따른 의료기관 부담완화 및 평가자료의 정확성 제고를 위 한 행정비용 보상과 E-평가자료제출시스템 확대 제공 등 평가 인프라 강화의 노력 을 기울이고 있음.

- 그러나 입원 시 상병 여부(Present on Admission, POA)와 같은 평가정보의 부재 로 평가결과의 타당성과 확장에 제한적이며, 현재 평가자료 수집체계만으로는 중 소규모의 의료기관을 포함한 전체적인 국가 질을 모니터링하고 개선할 수 있는 방 법이 부족함.

○ 의료 서비스의 질이 정부와 국민 모두에게 핵심요소로 강조되고 성과지불제의 확대 요구가 더욱 커짐에 따라 국민과 의료기관이 신뢰하고 동의할 수 있는 평가결과 산 출과 이를 통한 국가 전체 의료의 질 개선방안의 필요성 증가 - 정확하고 신뢰도 높은 평가자료 수집체계 구축을 통한 필수 평가정보를 수집하고 정확도 및 신뢰성 향상방안을 마련하는 것이 필요함.

나. 연구목적

○ 이 연구는 요양급여 적정성 평가사업의 미래 발전에 유연하게 대처할 수 있는 평가 자료 수집체계를 구축하고 평가자료의 정확성과 신뢰성을 확보할 수 있는 방안을 마련하는 것을 목적으로 함. - 첫째, 청구명세서 개정 및 별도 평가자료 수집체계를 포함한 평가일반자료의 수집 방안을 검토함. - 둘째, 수집되는 평가자료의 타당도 및 정확성 향상방안을 제시함.

2. 연구내용 및 방법

○ 적정성 평가자료 수집체계(안) 제시 - 국내‧외 문헌 및 자료 고찰과 평가 실무자의 의견 조사를 바탕으로 2016년 기준 평 가를 수행하고 있는 36개 평가항목 중 조사표를 수집하고 있는 12개 항목을 중심 으로 '평가일반정보'를 정의함. - 정의된 '평가일반정보'를 기반으로 수집방식에 따라 평가일반자료 수집체계(안)을 제시함. - 평가자료 수집을 활성화하기 위한 방안을 검토하고, 행정비용 보상방안을 적용하는 경우 발생되는 소요예산 규모를 추산하여 제시함. ○ 적정성 평가자료의 관리방안 제시

- 국내‧외 문헌과 현재 시행되고 있는 신뢰도 점검 현황을 검토하여 수집된 평가자료 의 정확도 향상방안 및 신뢰도 점검방안을 모색함.

3. 의료 질 향상을 위한 병원자료 수집체계

가. 주요 국가의 의료 질 향상을 위한 병원자료 수집체계

○ 미 CMS의 Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program의 평가자료 수집

- 질 평가를 위해 수집하는 자료는 HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Provider and Systems) 조사 결과, 구조 및 과정 지표, 의료관련감 염 지표 등이 있으며, 사망률, 재입원율, 환자안전 지표 등 주요 결과 지표는 청구 자료만으로 산출됨.

- 질 평가자료는 QualityNet을 통해 Clinical Warehouse로 제출되며, 구조 지표는 1년에 한 번, HCAHPS 조사 결과, 과정 지표, HAI 지표, 출산 지표 등은 분기별 로 제출함.

○ 캐나다 병원 퇴원요약지 자료(Hospital Discharge Abstract Database, DAD) - 캐나다는 의료의 질 평가를 위해 별도의 성과자료를 제출하게 하는 자료수집체계를 갖추었다고 보기는 어려우나, CIHI에 수집되는 병원 입원진료 및 외래진료 요약자 료 등을 통해 필요한 정보를 추출·활용하고 있음. - DAD는 입원환자(일부 주/지방정부는 당일수술 환자 포함)의 행정적, 임상적, 인구 통계학적 정보를 수집·구축한 데이터베이스로, 1994-1995년 자료부터 이용 가 능하며, 퀘벡 주를 제외하고 모든 주에서 의무제출하고 있음. - 급성기 입원환자의 DAD는 환자식별정보를 비롯하여 거주지, 입원, 퇴원 정보, 환 자분류, 진단정보(암환자의 경우, 병기), 처치 및 집중치료 정보(시점 정보 포함), 수혈 정보 등을 광범위하게 포함하고 있음.

- 뉴질랜드는 NMDS를 통해 1993년부터 공공병원에서 전자적인 방법으로 입원 자 료를 수집해 왔으며, 의료의 질 향상을 위한 지표 생산 등에 쓰이는 가장 대표적인 자료원임. - NMDS 자료 수집은 의료 공급자가 각자의 환자관리시스템의 자료에서 배치 파일 을 추출하여 보건부로 보냄으로써 이루어짐. 환자관리시스템에서의 자료추출은 퇴 원한 달(month)로부터 21일 이내에 보건부에 보낼 수 있도록 매일, 주간, 격주, 매달 또는 보건부와 협의된 주기마다 이루어짐.

- NMDS는 기관정보, 임상코드 정보, POA를 구분할 수 있는 condition onset flag 를 포함한 진단 및 처치정보, health event 정보(환자의 인구통계학적 정보, 행정 정보, 요약된 임상 및 계약정보 등) 등을 포함함. ○ 국가별 상황에 따라 평가자료의 수집범위는 상이하나, 표준화된 양식을 이용하여 주기적으로 평가자료를 수집하는 체계를 갖추고 있으며 평가자료의 수집을 위해 법적으로 제출의무가 부여된 자료수집체계를 갖추거나, 의료기관 대부분이 참여할 수 있는 재정적 기전을 도입하고 있음. - 공통형식을 통해 수집하는 자료를 통해 산출 가능한 지표는 질환 또는 시술별 위험 도보정 결과(사망, 재입원, 진료비) 지표, 환자안전 지표(AHRQ PSI 산출 모듈을 활용)이며, 캐나다나 뉴질랜드와 같이 포괄적 자료를 수집하는 경우 다양한 과정 지표도 산출가능함.

나. 평가자료 수집체계 개선을 위한 대안

1) 입원 시 상병 유무 수집체계

○ 미 POA 지표 - 2007년 10월 이후 입원환자의 퇴원 시 주상병 및 부상병에 대해 POA 정보를 제출 토록 하고 있으며, 이 정보는 청구명세서를 통해 수집됨. - POA 정보를 통해 주요한 결과 지표의 위험도보정과 환자안전지표를 산출하고 있 으며, 병원 발생 합병증(Hospital-aquired Conditions, HAC)에 대해 지불과도 연계함.

- POA 지표 제출에 대한 질 관리는 ① CMS와 국가보건통계센터의 POA 코딩 지침 제공, ② American Health Information Management Association 등에서는 모호한 코딩 사례에 대해 코딩 클리닉을 운영, ③ 감사(auditing) 시 POA를 감사 항목으로 포함(메릴랜드 주 사례) 등을 통해 이루어짐.

○ 호주 Condition Onset Flag (COF) 지표

- 208년 7월부터 국가 예산이 투입되는 병원에 대해 국가 입원환자 최소 자료세트 (National Inpatient Minimum Dataset)의 진단명에 미국의 POA에 해당하는 Condition Onset Flag (COF)를 도입함.

- COF의 코딩 질 관리방안은 미국과 거의 유사하게 코딩 지침과 교육을 제공하며, 진단군별로 제외 적용 질환을 적용하는 전산화된 알고리즘을 개발하여 적용함. ○ 한국의 POA 지표 - 2012년부터 7개 질병군 포괄수가제 및 신포괄수가제 청구 시 POA를 도입함. 포괄 수가제는 청구명세서의 명일련 단위에서 특정내역(MT035), 신포괄수가제는 상병 내역의 '입원 시 상병 유무' 항목에 기재함. - 포괄수가/신포괄수가제의 POA 질 관리를 위하여, 청구 서식에서 POA 코딩 원칙 및 가이드라인을 제공하고, 이는 POA지표를 부여하는 방법 및 순서와 코드별(Y, N, U, W)로 사례를 제공하고 있음. 신포괄수가제에서는 평가를 위해 모니터링 심 사자료 요청 건 중 '16년 1~3월 진료분을 대상으로 전체 의무기록을 확인하여 명 세서의 POA와 정확한지 확인함. ○ POA 정보 수집의 시사점 - 포괄수가 및 신포괄수가에서 적용해온 코딩지침이나 사례를 참조하여, 코딩을 위한 원칙과 지침의 마련과 더불어 다양한 사례에 대한 상담과 교육을 충분히 제공할 수 있는 체계를 구축하는 것이 필요함. - 일정기간동안 수집되는 POA 정보를 기반으로 한 타당성 검토 연구를 통해 미국과 호주에서 적용하고 있는 스크리닝 알고리즘 적용의 가능성과 평가정보로써의 활용 가능성에 대한 검토도 필요함.

2) 퇴원요약지 포함항목

○ 퇴원요약지 포함항목 - 퇴원요약지 포함항목은 크게 환자기본정보, 입원정보, 진료정보(진단, 수술 및 처 치, 검사), 퇴원정보, 인증으로 구분될 수 있음. 진료정보 중 신체검사 기록 등을 포함한 주요 검사결과, 협의 진단명과 퇴원정보 중 퇴원과, 퇴원약 처방내역, 계속 진료 약속일 등은 포함되지 않는 경우가 많아 세부 내역의 정도는 차이가 있음. ○ 퇴원요약지 표준화 가능 여부 - 대부분의 병원들이 기관별 내규에 따라 의무기록의 기록 내용과 수준을 결정하고 있으며, 의료법에서도 구체적인 규정이 없고 의료기관별로 진료기록지 도입 정도, 특히 전자의무기록의 활용 정도가 다르기 때문에 개별적인 서식을 표준화하는 것 은 어려움이 있음. ○ 퇴원요약지 포함항목의 검토결과 - 퇴원요약지 서식에 최대한 활용하여 평가일반항목으로 필요한 항목을 최소세트로 정의하여 평가일반자료로 하고, 선정된 항목별 수집형식과 타 기록에서의 추출이 필요한 항목인지 등에 대한 검토가 필요함. - 의료기관의 퇴원요약지에 필수 정보의 포함범위와 전자의무기록 도입 및 활용 정도 에 따라 자료제출 시 발생할 수 있는 의료기관의 부담을 충분히 고려해야 함.

4. 요양급여 적정성 평가자료 수집체계(안)

가. 적정성 평가자료 수집체계 포함항목의 범위

○ 입원영역의 조사표 기준 10개 평가영역별 조사항목을 검토한 결과, 환자기본정보 및 입원정보 등을 제외하고 수집하는 평가정보 항목 및 수준이 매우 상이, 공통요 소를 도출하는데 한계가 있음. ○ 이에 의료기관의 부담을 최소화하면서 정확하고 신뢰도 높은 평가자료의 기반을 마

구분 수집정보 환자기본정보 주민번호, 성명, 연령, 성별 입원정보 입원일시, 입원종류, 응급실을 경유한 경우 응급실도착일시, 입원진 료과, 전과정보 진료정보 상병(진단)정보 입원 시 최초진단명 및 코드, 주진단명 및 코드/POA 여부, 부진단명 및 코드/POA 여부, Palliative care (고식적 치료) 여부, 암상병의 경 우 암병기와 병기 판정 시점 수술정보 주수술명 및 코드/수술시작 및 종료일시, 응급수술 여부, ASA 점수, 마취의 종류, (기타수술 정보), 주수술 부위 감염 여부 중환자실정보 중환자실 입실 및 퇴실일시, 중환자실 유형, 중환자실 입실 사유(입실 시 진단명), 중환자실 퇴실 결과, 중환자 중증도 평가도구 및 평가점 수/평가일시 퇴원정보 퇴원일시, 치료/진료 결과, 퇴원형태, 계속진료 계획, 계속진료 약속 일, 퇴원과

주 1: POA - Present on Admission

<요약표 1> 평가일반자료로 수집가능한 정보(안) 련하기 위해서 적정성 평가자료 수집체계는 다음과 같이 이분화하여 설계하는 것이 효율적이며 실행가능성이 높을 것임. - 특정 평가영역의 평가대상이 아니더라도 기본적인 질적 수준을 모니터링할 수 있는 평가일반자료 - 현재와 조사표 형식과 같이 특정 질환 또는 수술 및 영역의 조건에 해당하는 경우 제출하는 평가세부자료 ○ 평가일반자료로 수집가능한 정보(안) - 국가수준의 질 모니터링 및 산출되는 평가결과의 타당성과 확장을 고려하여 평가일 반자료로 고려할 수 있는 정보는 환자기본정보, 시점정보들을 포함한 입원정보, POA 여부를 포함한 상병정보, 시점과 응급여부 등을 포함한 수술정보, 중환자실 정보와 퇴원정보로 분류될 수 있음. - 수집된 평가일반정보의 조합을 통해 산출가능한 질 지표는 질환 및 수술별, 중환자 실의 사망률, 재입원율 등의 결과지표, 환자안전지표가 있으며, 기존의 자료를 통 해서 산출가능한 의료기관 포괄적 평가지표의 정교화, 위암 수술 후 30일 이내 사 망과 같은 위험도보정 모형적용 결과 지표의 타당도 개선을 기대할 수 있음.

구분 수집항목 가능여부 비고 환자기본 정보 접수번호(명세서 동일, 매칭키) ○ 청구명세서 서식 그대로 활용 주민번호(매칭키) ○ 성명 ○ 연령 ○ 성별 ○ 입원정보 입원일시(ccyymmddhhmm) △ 입원일자를 기재 서식 변경 입원종류(1. 응급, 2. 비응급) △ 도착경로 및 입원경로 정보 활용 응급실도착일시(ccyymmddhhmm) △ 응급실을 경유한 입원은 입원일자를 응급실 도착일시로 기재 입원진료과 △ _{진료과목 항목 활용,} 진료과목이 2개 이상되는 경우, 변경 적용 전과여부(1. 유, 2. 무) △ 전과된 진료과 △ 전과일시(ccyymmddhhmm) ※ 별도 항목 추가 진료 정보 상병 (진단) 정보 입원 시 최초 진단명 및 코드(입원 결정 진단명) △ 상병분류구분에 '4. 입원결정 상병명' 추가 주진단명(최종) 및 코드, POA 여부 (1. Yes, 2. No, 3. Unknown, 4. Undetermined) △, ※ POA 정보: 별도 항목 추가 <요약표 2> 청구명세서 항목 중 평가일반정보 수집 가능성

나. 평가일반자료 수집체계(안)

1) 청구명세서 항목의 정교화 및 고도화를 통한 수집방안

○ 평가일반정보를 수집하는 가장 효율적인 방안은 이미 수집되고 있는 청구명세서의 항목들을 활용하는 것이며 필요 정보에 따라 ① 청구명세서에 포함되어 있는 항목 들을 그대로 활용하거나 일부 항목들을 활용하여 조작적 정의를 통해 활용, ② 청 구명세서에 포함되어 있는 항목의 수집형태를 변경 활용, ③ 새로운 항목을 추가하 는 방법이 있음. - 청구명세서 항목을 정교화 함으로써 평가일반정보를 수집하기 위해서, 전과일시, POA 여부, 암병기 판정시점, 응급수술 여부, ASA 점수, 중환자실 퇴실결과, 중환 자실 중등도 정보는 신규 항목의 추가가 필요함.

구분 수집항목 가능여부 비고 부진단명(최종) 및 코드, POA 여부 (상동) △, ※ 암병기 - 요약병기(TNM staging/SEER staging) △ 등록 암환자의 특정내역( 'MS007', 'MS008') 변경 사용, pTNM 우선 적용 암병기 판정시점(ccyymmdd) ※ 별도 항목 추가 Palliative care 유무(0. 해당없음, 1. 예, 2. 아니오) △ 호스피스전문기관 입원 시 청구서의 진료형태를 'B: 완화의료 정액 입원(의과)' 및 향후 자문형 호스피스 확대에 따른 코드 적용 가능 수술 정보 주수술명 및 코드 ○ 청구명세서 서식 그대로 활용 주수술 시작일시(ccyymmddhhmm) △ 산정특례 환자의 특정수술 및 수술일자를 기재하는 수술의 특정내용 코드 변형 및 시점 정보 추가 주수술 종료일시(ccyymmddhhmm) ※ 응급수술 여부(1. 응급, 2. 비응급) ※ 별도 항목 추가 ASA 점수 ※ 별도 항목 추가 마취종류 △ 청구코드 일부 변형 주수술 부위 감염여부(0. 해당없음, 1. 있음, 2. 없음) △ 병원에서 얻은 상처 감염('T81.4' 코드) 등을 기입할 수 있도록 유도 기타수술/처치명 및 코드 ○ 주수술과 동일 기타수술/처치일자 (ccyymmddhhmm) △ 주수술과 동일 중환자실정보 중환자실 입실일시 (ccyymmddhhmm) △ 'JT003' 특정내역에 '시작-끝(From/To)' 형태의 일부 변경 중환자실 퇴실일시 (ccyymmddhhmm) △ 중환자실 유형 △ 중환자실 유형별 상이한 청구코드 적용 중환자실 입실 사유(중환자실 입실 진단명) △ 상병분류구분에 '5. 중환자실 입실 상병명' 추가 중환자실 퇴실결과(1. 호전 후 일반 병실로 전실, 2. 전원, 3. 사망, 4. 자의퇴원) ※ 별도 항목 추가 중증도 평가도구(APACHEⅡ,

APACHEⅢ, SAPS2, SAPS3) ※ 별도 항목 추가 (국가 표준화 선행) 평가도구를 이용하여 측정한 중증

구분 수집항목 가능여부 비고 퇴원정보 퇴원일시(ccyymmddhhmm) △ 퇴원일자를 기재 서식 변경 치료 또는 진료결과(1. 계속, 2. 이 송, 3. 회송, 4. 사망, 9. 퇴원/외래 치료종료) △ 진료결과 항목 일부 변형 (도착경로+ 입원경로를 예로 2자리/3자리 동시 정보 수집) 퇴원 형태(1. 정상퇴원, 2. 자의퇴 원, 3. 전원, 4. 탈원, 5. 사망) △ 계속진료 계획(1. 없음, 2. 외래예 약, 3. 재입원) △ 퇴원과 △ 진료과목 기재방식 변경 계속진료 약속일(5-0-4가 2 또는 3인 경우만 작성) ※ 별도 항목 추가 또는 특정내역 수집 의료진정보 주치의정보(면허번호) ○ 청구명세서 서식 그대로 활용 주 1: POA - Present on Admission

○ 청구명세서를 정교화를 통한 평가일반자료의 수집 주기 및 방법 - 청구명세서를 통해 제출하는 자료로 수집 주기 및 방법은 청구명세서와 동일함. - 청구명세서의 심사과정과 달리, 한 건의 입원 건이 완료된 이후 자료의 완성도를 확인할 수 있으므로 일차적인 개별 항목의 정확성 등은 심사과정에서 확인함. 퇴원 결과에 '계속'이 기입된 명세서를 제외한 나머지 명세서를 입원 건 단위로 묶고 이 중 평가일반정보에 해당하는 항목을 추출하여 E-평가자료제출시스템 내에 평가일 반자료 테이블로 축적할 수 있음.

2) 별도의 평가일반자료 수집서식을 통한 수집방안

○ 청구명세서의 개정이나 활용이 원활하지 않은 경우, 별도의 평가일반자료 수집서식 을 활용하여 자료 수집 가능 - 별도 서식으로 수집되는 평가일반정보는 청구명세서를 활용한 항목과 동일함. ○ 별도의 수집서식을 이용한 평가일반자료 수집 주기 및 방법 - 퇴원 발생 1달 이내 또는 퇴원 건 발생 청구명세서 제출과 동시 제출하도록 함. - 이와 더불어 진단/수술명 등 세부 적정성 평가 영역 조사표 제출 대상자의 기준에 부합하는 경우(평가대상자 선정) 평가세부자료도 동시에 제출할 수 있도록 유도함.

단, 의료기관의 평가세부자료 제출의 이중 부담을 줄이기 위해, 평가 조사표가 사 전에 확정된 상태에서만 가능함. - 일반적으로 청구를 담당하는 부서에서 적정성 평가자료를 제출하는 경우가 많고, 퇴원 발생 후 일정기간 이내에 자료 수집이 용이하게 하기 위해서 청구명세서와 동 일한 방식으로 EDI 등에 얹을 수 있는 방안이 가장 효율적일 것임.

3) 평가일반자료 수집 활성화방안

○ 평가일반자료의 수집은 의료기관이 기존의 업무 외에 별도의 추가 업무 및 시스템 정비가 필요한 부분으로 자료수집에 대한 법적 근거의 마련과 행정비용 보상 등을 통한 독려 기전이 필요함. - 평가일반자료의 수집을 위해 법적근거를 강화하고 바로 적용하기 보다는 의료기관 들이 자료제출을 위한 정보시스템과 업무체계의 보완하는 등 평가자료 제출을 위 한 준비기간과 적극적 참여를 유도할 수 있는 방안이 우선될 필요가 있음. - 평가일반자료 제출 준비와 자발적 참여를 위해 한시적으로 행정비용의 일부를 보상 하는 방안을 필요함. ○ 2015년 청구명세서에 대한 분석을 기반으로 평가일반 및 세부자료 제출에 대해 발 생하는 행정비용 보상의 규모를 추계함. - 2015년 1년간 퇴원한 입원진료 건은 약 962만 건으로 종합병원과 병원이 약 300 만 건으로 그 규모가 유사하였으며, 상급종합병원에서는 204만 건이었음. 현재 조 사표 수집 평가대상의 대략적인 조건을 적용하여 1건 이상의 평가세부자료 제출 대상은 약 128만 건으로, 입원 한 건당 0~6건의 평가세부자료 제출이 발생함. - 입원영역에서 퇴원 시 상시적으로 수집하는 평가일반자료에 대한 행정비용 보상 총 규모는 건당 총 1,500원 기준 144억원, 3,000원 기준 289억원, 10,000원 기준 962억원임. - 평가세부자료를 제출해야 하는 적정성 평가대상 1,283,915건의 입원 건에 대해 1,530,079건의 평가세부자료의 제출이 발생하며, 총 보상 규모는 건당 총 1,500 원 기준 약 23억원, 3,000원 기준 46억원, 10,000원 기준 153억원임.

의료기관 종별구분 기관 수 총 입원 건수 행정비용 보상금 N (%) N (%) 1,500원/건 3,000원/건 10,000원/건 전체 7,270 (100.0) 9,623,530 (100.0) 14,435 28,871 96,235 상급종합병원 43 ( 0.6) 2,040,341 ( 21.2) 3,061 6,121 20,403 Big5 5 ( 0.1) 557,742 ( 5.8) 837 1,673 5,577 그 외 38 ( 0.5) 1,482,599 ( 15.4) 2,224 4,448 14,826 종합병원 297 ( 4.1) 3,016,941 ( 31.3) 4,525 9,051 30,169 301병상 이상 119 ( 1.6) 1,935,144 ( 20.1) 2,903 5,805 19,351 300병상 이하 178 ( 2.4) 1,081,797 ( 11.2) 1,623 3,245 10,818 병원 1,558 ( 21.4) 2,976,610 ( 30.9) 4,465 8,930 29,766 의원 5,372 ( 73.9) 1,589,638 ( 16.5) 2,384 4,769 15,896 <요약표 3> 입원영역의 평가일반자료 제출에 대한 행정비용 보상 규모(2015년 기준) (단위: 개소, 건, 백만원) 구분 1차년도 2차년도 3차년도 4차년도 5년도 6차년도 7차년도 1차년도 1 1 2 2 2 - -2차년도 1 1 2 2 2 -3차년도 1 1 2 2 2 4차년도 1 2 2 2 5차년도 1 2 2 <요약표 4> 상시적 평가자료 제출에 따른 행정비용 보상 방법(안) ○ 평가일반자료 제출에 따른 행정비용 보상 방법(안) - 의료기관의 시스템 변경 또는 추가 인력 소요에 따른 한시적 지원의 형태로 최소 인건비 수준에 대한 기본금 체계(5년) - 의료기관의 초기 자발적 참여를 유도하되, 제출시기에 따라 인센티브 지원 규모를 달리함1)_{. 이때 자료제출의 단계를 1단계와 2단계로 나누어, 1단계는 타당성을 확} 인하기 위해 의료기관에서 자료가 들어오면 지급을 하고, 2단계는 신뢰성의 확인 정도에 따라 행정비용 규모를 축소하는 방식으로 적용함. - 6년차 이후에는 법적규제를 통해 의무제출로 전환하고, 행정비용보상을 하지 않음. 1) 미국 전자건강기록 인센티브 프로그램의 인센티브 적용방식을 차용함.

5. 요양급여 적정성 평가자료 관리방안

가. 평가자료의 정확성 향상방안

○ 평가자료의 정확도를 향상하기 위한 기재형식 적용 - 청구명세서에 추가 또는 별도의 평가일반자료로 수집하는 경우, 가능한 특정내역 방식의 텍스트 형식이 아닌, 기재형식의 점검이 가능한 항목형식으로 자료를 수집 하고 각 항목에 대한 사전적 오류 점검기능을 추가함. ○ 평가자료의 정확도를 향상하기 위한 코딩 등 지침 마련 & 교육 제공 - POA와 같은 정보는 포괄 및 신포괄수가에서 적용하고 있는 지침을 기반으로, POA 자료제출 시 어려움을 겪었던 사례를 수집하여 사례집 형태로 제공하고 관련 교육을 제공함. ○ 코딩 클리닉 등의 운영 - POA나 다른 평가일반정보 기재 시 또는 시스템 구축 시 의료기관의 의사결정을 도 와줄 수 있는 코딩 클리닉 등을 한시적으로 운영함. - 여기서 구축된 자료는 평가일반자료 작성을 위한 사례집으로 발간하여 제공함. ○ 평가일반정보 제공 1~2년차, 행정비용보상 1단계 적용 시 평가일반자료 제출에 대 한 검토 및 피드백 제공

- 초기 수집된 자료를 이용하여, Pine 등 & Jackson 등이 제시한 코딩 알고리즘을 적용하여, 한국형 점검 알고리즘을 개발함.

나. 평가자료의 신뢰도 점검방안

○ 평가일반자료의 신뢰도 점검 - 진료기록부와 일치도 점검 - 평가일반자료로부터 수집되는 정보 중 POA, 응급수술 여부, 자의퇴원, 계속진료 계획 등 평가 지표 산출에 큰 영향을 미칠 수 있는 정보들을 활용하여 신뢰도 점검 기관 선택: 작위 추출 50% & 무작위 추출 50%를 적용함. - 선택된 의료기관의 의무기록 5% 이내 무작위 추출, 의무기록과 일치도를 점검함.

○ 신뢰도 점검결과 활용의 확대 및 강화 - 의료기관 피드백 - 평가자료 제출에 따른 행정비용보상 연계 - 전문심사 대상 기관 선정 등 행정조치 등 [요약그림 1] 상시적 평가일반자료 수집시 신뢰도 점검 및 점검결과 활용방안

6. 결론 및 제언

○ 정확하고 신뢰도 높은 평가결과 산출의 기반 마련을 위한 적정성 평가자료 수집체 계의 개발 및 관리방안 제시 - 적정성 평가자료 수집체계를 전반적인 질적 수준을 모니터링할 수 있는 '평가일반 자료'와 특정 질환 및 수술의 조사표와 유사한 '평가세부자료'로 이분화하고, 평가일 반자료의 수집 및 관리방안을 제시함.

- 평가일반자료는 응급실 도착, 입‧퇴원, 수술 등의 시점정보, POA 등 진단의 시점, 고식적 치료, 퇴원형태, 계속진료 계획 등 입원 중과 퇴원 시 등 환자상태에 대한 정보를 포함함. - 평가일반자료를 수집하는 방법으로 1) 청구명세서 항목을 정교화하고 신규항목을 일부 포함하여 평가일반정보를 명세서에 포함시켜 수집하는 방안과 2) 별도의 평가 일반자료 서식을 활용하는 방안을 제시함. - 수집된 평가일반자료의 관리를 위해서 정확성을 향상하는 방안으로 명확한 코딩지 침과 교육 제공, 코딩 클리닉 등의 운영 등이 필요함. 수집된 평가일반자료의 신뢰 도는 의무기록과의 일치도를 통해 점검하되, 점검결과를 의료기관에 환류하고, 행 정비용 보상을 지불의 근거로 활용하는 등 점검결과의 활용을 강화할 필요가 있음. ○ 평가일반자료 수집체계의 실행과 신뢰성 있는 평가결과의 산출을 위한 고려사항 - 평가일반자료 수집을 위한 심사와 평가의 체계 개선을 모색해야 함. Ÿ 심사와 평가에서 요구하는 상병의 기재 원칙 등을 일치시키는 노력이 필요함. Ÿ 단순히 평가정보를 수집하는 것이 아닌 활용가능한 방식과 범위로 수집‧검증하 는 체계를 갖추어 심사와 평가에 적용해야 함. - 평가일반자료 수집 범위의 단계적 접근방안을 모색할 필요가 있음. Ÿ 평가일반자료를 수집하기 위한 우선 고려 대상은 병원급 이상 입원환자로 함. Ÿ 외래를 기반으로 한 평가인 혈액투석, 고혈압, 당뇨 등 일차의료 영역 평가의 대상자 선정과 평가에 필요한 정보가 일정주기를 기반으로 필요하므로 입원환 자의 자료수집체계와는 다른 등록체계 방식을 고려할 수 있음. - 평가일반정보로 정의된 항목 각각이 이해관계자와 논의가 필요한 항목임. 자료제출 을 위한 충분한 준비와 여건을 지원하고 자발적 참여를 유도해야 함. ○ 평가일반자료 수집을 위한 신뢰 확보 노력 - 신뢰성 있는 자료제출은 결국 의료기관과의 신뢰의 문제로 평가일반정보를 통해 국 가 전체 질을 모니터링하고 의료기관에 피드백을 통해 긍정적 신호를 제공하고 의 료의 질 개선에 상호도움이 될 수 있는 방안을 모색해야 함.

제1장 서론

1. 연구배경 및 필요성

○ 요양급여 적정성 평가사업(이하, 적정성 평가)의 평가항목 및 결과 활용이 확대됨에 따라 평가영역별 지표산출을 위한 자료수집의 중요성이 커지고 있음(건강보험심사 평가원, 2016a). - 2016년 기준, 적정성 평가는 36개 항목의 약 350개 평가 지표를 포함하고 있 으며, 의료기관에서 제공하는 의료서비스의 질을 포괄적으로 평가할 수 있는 병원 표준화 사망비와 위험도 표준화 재입원비 지표를 신규 도입하고, 환자중 심성 측면의 환자경험 예비평가 등 평가영역을 지속적으로 확대하고 있음. - 의료기관별 결과 공개와 가감지급사업, 만성질환 인센티브사업, 의료질평가지 원금 등 성과지불제의 기준으로 적정성 평가결과의 활용이 점점 커지고 있음. Ÿ 2011년 급성심근경색증과 제왕절개분만 평가를 대상으로 시작한 가감지급 본 사업은 2016년 기준 급성기뇌졸중, 수술의 예방적 항생제, 외래약제 적정성 평 가로 영역을 확대함. Ÿ 의료의 질 및 환자안전, 공공성, 전달체계 등의 영역의 평가결과를 기반으로 인 센티브를 제공하는 의료질평가지원금은 2015년 37개 평가 지표, 1000억원 규 모로 시행되었으며, 2016년 59개 평가 지표 및 5000억원 규모로 확대됨. 2016년 59개 평가 지표 중 30개가 의료 질과 환자안전 영역에 해당하며, 이 중 수술의 예방적 항생제 사용, 항생제 처방률, 주사제 처방률, 대장암, 유방암, 위 암, 폐암, 관상동맥수술, 뇌졸중, 폐렴, 중환자실, 혈액투석, 만성폐쇄성폐질환, 천식의 14개 지표가 적정성 평가 결과를 활용하고 있음(보건복지부, 2016). Ÿ 2018년 개정 추진 중인 상급종합병원 지정기준 또한 의료서비스 질 영역에 의 료 질 평가 기준을 추가하고, 고난이도 질환(심장, 뇌, 암 등)의 적정성 평가결 과를 반영하고자 함(보건복지부 보도자료, 2016.7.8.).

- 이와 같이 의료의 질이 정부와 국민 모두에게 핵심요소로 강조되고 성과지불제의 확대 요구가 더욱 커짐에 따라 국민과 의료기관이 신뢰하고 동의할 수 있는 평가결 과 산출의 중요성이 더욱 커지고 있으며(김은경 등, 2014; 대한의학회, 2015), 이 는 평가 지표 산출을 위한 정확한 평가자료의 수집을 기반으로 함. ○ 적정성 평가는 건강보험심사평가원(이하, 심평원)의 청구자료와 요양기관현황자료, 행정자치부의 주민등록전산자료와 같은 행정자료와 요양기관의 의무기록자료를 자 료원으로 하고 다음의 과정을 거쳐 수집됨(건강보험심사평가원, 2016a). - 행정자료만 활용하는 경우, 요양급여비용 청구자료, 시설‧인력 등 요양기관현황자 료를 데이터베이스에서 추출한 후 각 자료를 통합하여 수집을 완료함. 사망자료는 주민등록법 제30조 주민등록전산정보자료의 이용 등에 대한 법령에 근거하여 보건 복지부 심사를 거쳐 행정자치부 장관의 승인을 받아 행정자치부의 주민등록전산자 료를 이용하여 추출함. - 행정자료만으로 평가에 필요한 정보를 수집할 수 없는 경우, 별도의 조사표를 이용 하여 요양기관에서 자료를 수집하고 있으며, 이는 검사결과나 투약내역을 비롯하 여 특정 서비스의 미시행 사유, 환자 상태 등 의료진의 판단이 필요한 정보 등을 포함하고 있음. - 이 경우, 요양기관에서 의무기록에 근거하여 기 개발된 조사표에 환자별로 내용을 기입한 웹평가자료수집시스템 또는 'E-평가자료제출시스템'을 통하여 평가자료를 수집함. - 수집된 평가자료의 유효성 및 정확성을 확인하기 위하여 표본을 추출하여 요양기관 에 의무기록을 요청하거나 직접 요양기관을 방문하여 확인하는 신뢰도 점검을 실시 함.

[그림 1] 행정자료와 조사표를 이용한 평가자료 수집방법 자료: 건강보험심사평가원. 2015 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서. 2016. p55. - 조사표 제출과 관련된 의료기관의 행정부담 고충을 해소하고자 제출된 요양기관의 평가자료에 따른 행정비용을 평가항목별로 문 항수에 따라 보상하며, 제출된 평가 자료 중 신뢰도 점검을 거친 유용한 자료를 보상대상으로 함. Ÿ 2014년 1월부터 2015년 6월까지 평가자료를 제출한 의료기관을 대상으로 신뢰 성이 검증된 평가자료에 대해 2015년 12월 20억 규모의 행정비용을 지급함(건 강보험심사평가원 보도자료, 2015.12.3.). ○ 심평원은 기존 웹평가자료수집시스템을 통해 조사항목을 수집하던 방식으로 인해 발생하던 의료기관의 행정부담을 줄이기 위해 전자의무기록(electronic medical record, EMR)과 평가조사표를 실시간으로 연계하는 E-평가자료제출시스템을 도 입하여 확산하는 노력을 기울이고 있음.

- 2016년 기준 초 36개 평가항목 중 12개 항목에서 조사표를 수집하고 있으며, 평가 항목별 조사항목 수는 수십에서 수백 개에 이름. 기존 웹평가자료수집시스템을 통 해 조사항목을 수집하던 방식은 대부분 수작업으로 통해 작성되고 있어 자료제출 부담의 주요 원인으로 지적되어 왔으며, 조사표 수집 기간의 제한성, 진료시기와

구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 전체 평가항목 수 16 19 21 29 36 36 조사표 수집 평가항목 수 6 6 11 10 12 12 자료: 건강보험심사평가원. 평가자료 제출체계 개선을 위한 E-평가자료제출시스템. 2016. <표 1> 연도별 전체 적정성 평가항목 수 및 조사표 수진 평가항목 수 [그림 2] E-평가자료제출시스템 구성도 자료: 건강보험심사평가원. 평가자료 제출체계 개선을 위한 E-평가자료제출시스템. 2016. 평자자료 수집시기의 간극 등으로 효율성 및 정확성의 문제가 제기되어 옴(건강보 험심사평가원 보도자료, 2016.7.4.; 최진욱 등, 2012). - 이에 심평원은 2014년 7월~2015년 4월까지 상급종합병원과 종합병원 11개 기관 을 대상으로 급성기뇌졸중, 대장암, 유방암, 허혈성심질환 4개 항목에 대해 E-평 가자료제출시스템을 구축하고 시범사업을 실시함. 2016년 7월 4일부터 141개 기 관을 대상으로 폐암, 위암, 폐렴, 수술의 예방적 항생제 사용, 의료급여정신과, 혈 액투석, 중환자실을 추가함(건강보험심사평가원 보도자료, 2016.7.4.). - E-평가자료제출시스템은 의료기관의 EMR과 평가조사표를 연계하기 위한 매퍼를 제공함으로써, 평가대상자 및 추출기준 등의 자동 연계 관리, 상시적인 조사표 작 성 및 관리, 평가지표 시뮬레이션 기능과 의료진 문의 기능 등을 제공하여 행정부담 감소와 자율적 질 관리가 가능하도록 함(건강보험심사평가원, 2016b).

- 의료기관의 환경에 따라 중계시스템에 추출한 표준평가정보를 공통매핑기준에 적 용, 의료기관이 매퍼에 등록한 항목별 매핑기준에 적용, 의료기관에 구축된 자체 조사표 시스템을 활용, 수작업 등을 통해 조사표를 등록할 수 있음. [그림 3] 평가조사표 등록 방법 자료: 건강보험심사평가원. 평가자료 제출체계 개선을 위한 E-평가자료제출시스템. 2016. ○ 의료기관 부담완화 및 평가자료의 정확성 제고를 위한 행정비용 보상과 E-평가자 료제출시스템 확대 제공 등 평가 인프라 강화의 노력에도 불구하고, 적정성 평가 시행 항목에 대한 제한적인 자료 수집으로는 전체적인 국가 질을 모니터링할 수 있 는 방법이 부족하며, 입원 시 진단명(Present on admission, POA), 수술 및 시술 등의 시점과 같은 평가일반정보의 부재로 평가결과의 타당성과 확장에 제한적임. - 현행 특정 질환 및 시술에 대한 의료기관 단위의 세부 질 평가와 더불어 우리나라

의료의 질에 대한 전반적인 모니터링의 필요성이 부각되고 있으며, 이를 위해 청구 자료 외에 최소자료세트의 평가정보 수집 필요성이 제기됨(박은철, 2015).

Ÿ 이를 통해 국가 차원에서 전체 질환과 시술 및 수술의 의료의 질 변화에 대한 모니터링을 통해 문제 영역의 파악이 가능하며, 세부 평가의 도입 및 중단, 질 향상 정책의 근거로 활용할 수 있음. Ÿ 뿐만 아니라 중소규모의 의료기관을 포함하여 발생하는 전체 의료서비스 이용 에 대해 국가 차원에서 의료의 질 변화에 대한 모니터링을 통한 문제 영역의 파 악과 접근이 가능함. - 심평원에서 시행하고 있는 적정성 평가항목 중 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원비를 비롯한 결과지표 산출 모형의 타당성을 높이고 국제적인 수준의 비교가 능한 질 지표 생산을 위한 POA 등 추가정보의 필요성이 커지고 있음. Ÿ 2015년 심평원은 행정자료를 이용하여, 의료기관에서 제공하는 의료서비스의 포괄적인 질 수준을 평가할 수 있는 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원 비를 신규항목으로 확대함. 그러나 주상병 및 전원 인정기준, 계획된 처치 및 수술 코드를 활용한 계획된 재입원의 조작적 정의, 위험도 표준화를 위한 상병 의 POA 정보 부재 등으로 평가모형의 타당성에 대한 문제가 지속적으로 제기 되어 옴(최은영 등, 2016; 건강보험심사평가원, 2016c). Ÿ 또한 국가 수준의 의료 질 수준을 가늠하고 벤치마킹에 활용되고 있는 경제개발 협력기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)의 보건의료 질 지표(Health Care Quality Indicator, HCQI) 프로젝 트 중 일부 환자안전 지표는 POA 정보와 더불어 산출기준의 부정합성 등을 이 유로 제출하지 못하고 있음(김경훈 등, 2016). 구체적으로 적신호 사건에 해당 하는 수술재료나 기구조각 잔존은 지불과 상관없는 진단으로 명세서에 기입되 지 않는 정보이며, 수술 중/후 합병증 지표인 모든 수술 후 또는 고관절/슬관절 치환술 후 심부정맥혈전증 및 폐색전증은 심사기준 적용을 위한 진단명 과다입 력과 시점정보 부족 등으로 산출에 한계가 있음. ○ 정확하고 신뢰도 높은 평가자료 수집체계 구축을 통한 필수 평가정보의 수집과 정 확성 향상방안을 마련하는 것은 새로운 적정성 평가 시대로 도약하기 위한 준비 작 업으로 필요함. - 2016년 8월 심평원은 의료평가의 미래상 확립 및 체계적인 로드맵을 마련하기 위

3대 전략 10대 세부과제 및 세부 내용 평가 영역 정립 및 업무품질 향상 1. 평가 대상 영역의 균 형성 확보 Ÿ 평가영역 프레임 설정(6개 영역, 18개 목표) Ÿ 평가 사각지대 해소 2. 평가수행의 질적 개 선 및 수용성 제고 Ÿ 평가항목별 지표 정리 및 핵심지표 강화 Ÿ 평가 방식 및 운영체계 정비 Ÿ 평가결과 공개 기준과 원칙 재정립 3. 성과연동지불체계 안 착 및 고도화 Ÿ 가감지급 체계 개편 Ÿ 참여유도 인센티브 방식 도입 Ÿ 가치기반 심사·평가 연계 4. 평가 품질관리 체계 구축 Ÿ AI 기반의 평가업무 고도화 Ÿ 평가 사후관리 강화 평가 거버넌스 체계 확립 및 인프라 강화 5. 파트너십 기반의 평 가 거버넌스 구현 Ÿ 평가수행 거버넌스 체계 합리적 개편 Ÿ 의료평가위원회 운영체계 개선 Ÿ 평가 조직개편 및 기능·역할 재정립 6. 평가자료 수집체계의 정보화 Ÿ E-평가자료제출시스템 확대 및 기능 고도화 Ÿ 정확하고 신뢰도 높은 평가자료 수집체계 구축 7. 평가 전문 인재 육성 및 인프라 강화 Ÿ 평가업무 사내자격 도입 Ÿ 상근평가위원 증원 Ÿ 평가관련 법적 근거 마련 평가 허브기관 역할 강화 8. 의료 질 평가 국가 허브 플랫폼 구축 Ÿ 타 평가기관 정보연계 및 평가정보 플랫폼 구축 Ÿ 의료평가 빅데이터 융합분석을 통한 신가치 창출 Ÿ 의료소비자 중심의 평가정보 제공 9. 의료 질 향상 지원사 업 확대 실효성 제고 Ÿ QI 전문단체와 상생·협력 체계 구축 Ÿ 지역 권역별 QI 지원 체계 안착 Ÿ 다양한 보상체계 마련 10. 의료 질 평가 국제 협력 강화 Ÿ 국제기구와 교류·협력 등 네트워크 강화 Ÿ 의료 질 평가의 국제적 역할 강화 자료: 건강보험심사평가원. 평가 2020 진입을 위한 요양급여 적정성 평가의 중기 발전방안. 2016. 7. <표 2> 요양급여 적정성 평가의 중기 발전방안 해 3대 전략과 이에 따른 10대 과제를 마련함으로써 평가 2020 진입을 위한 적정 성 평가의 중기 발전방안을 수립하고 2020년까지 단계적으로 추진함(건강보험심사 평가원, 2016d). - 정확하고 신뢰도 높은 평가자료 수집체계 구축은 평가자료 수집체계의 정보화 세부 과제의 세부 내용일 뿐만 아니라, 평가영역의 균형성 확보, 평가수행의 질적 개선 및 수용성 제고, 의료 질 평가 국제협력 강화 등 세부과제 수행을 위한 기본조건에 해당함.

2. 연구목적

○ 이 연구는 요양급여 적정성 평가사업의 미래 발전에 유연하게 대처할 수 있는 평가 자료 수집체계를 구축하고 평가자료의 정확성과 신뢰성을 확보할 수 있는 방안을 마련하는 것을 목적으로 함. 이를 통해 평가자료를 상시적으로 수집하고 활용할 수 있는 방안을 제시하고자 함. 구체적인 목적은 다음과 같음. - 첫째, 청구명세서 개정 및 별도 평가자료 수집체계를 포함한 평가일반자료의 상시 수집방안을 검토함. - 둘째, 수집되는 평가자료의 타당도 및 정확성 향상방안을 제시함.

3. 연구내용 및 방법

가. 연구내용

1) 평가자료 수집체계(안) 제시

○ 국내‧외 문헌 및 자료 고찰과 평가 실무자의 의견 조사를 바탕으로 2016년 기준 평 가를 수행하고 있는 36개 평가항목 중 조사표를 수집하고 있는 12개 항목을 중심 으로 '평가일반정보'를 정의함. ○ 정의된 '평가일반정보'를 수집방식에 따라 평가자료 수집체계(안)을 제시함. ○ 평가자료 수집을 활성화하기 위한 방안을 검토하고, 행정비용 보상방안을 적용하는 경우 발생되는 소요예산 규모를 추산하여 제시함.

2) 수집된 평가자료의 관리방안 제시

○ 국내‧외 문헌과 현재 시행되고 있는 신뢰도 점검 현황을 검토하여 수집된 평가자료 의 타당도 평가방안과 정확도 향상방안을 모색함.

나. 연구방법

1) 문헌 및 관련 자료 고찰

○ 주요 국가의 평가자료 수집체계 및 현행 요양급여 적정성 평가자료 수집 현황 검토 - 미국, 캐나다, 뉴질랜드, 영국의 병원 질 평가를 위한 자료 수집체계에서 수집되는 자료의 항목 및 범위, 수집 방법, 수집된 자료의 질 관리와 자료의 활용을 검토하 여 적정성 평가자료 수집체계(안)에 적용할 수 있는 시사점을 도출함. - 현행 조사표 및 기존 연구보고서의 검토를 통해 적정성 평가자료 수집체계 현황 및 문제점을 파악함. ○ 요양급여비용명세서 항목 검토 - 청구명세서 개정을 통한 평가자료 수집방안을 제시하기 위해, 현행 요양급여비용명

세서 항목과 그 기재형식, 수가 인정여부 활용 등을 검토하고 이 중 평가자료로 활 용가능한 항목을 정리함. ○ 퇴원요약지 관련 국내 현황 및 연구보고서 검토 - 별도의 평가(전용)자료 수집 서식을 통한 평가자료 수집 항목과 수집체계를 제안하 기 위해, 퇴원요약지과 관련된 국내 연구보고서 및 병원들의 사례를 조사하고 구성 항목을 정리함.

2) 요양급여비용 청구자료 분석

○ 평가자료 제출에 따른 행정비용 보상 규모 추산 - '평가일반자료' 및 '평가세부자료' 제출과 관련된 제도의 수용성을 높이기 위한 방안 중 하나인 행정비용 보상의 규모를 추산하기 위해, 2015년 1년간의 요양급여비용 청구자료를 분석하여 보상 규모를 산출함.

3) 실무자 의견조사 및 전문가 자문

○ 적정성 평가담당자 의견조사 - '평가일반자료' 수집체계의 목적을 명확히 하고 이를 기반으로 '평가일반정보'를 정 의하기 위해 적정성 평가담당자의 의견을 조사함. ○ 학계 전문가 및 병원 실무자 자문 - 평가자료 수집체계 및 정확성 확보방안에 대한 방향성, 수집항목에 대한 타당성, 제도 수용성 확보를 위한 정책적 지원방안 및 행정비용 보상 수준에 대해서 검토 및 분석된 사항을 바탕으로 학계 전문가 및 요양기관 평가자료 제출의 실무자인 QI 담당자, 심사청구 간호사, 의무기록사 자문을 실시함.

제2장 의료 질 향상을 위한 병원자료 수집체계

1. 주요 국가의 의료 질 향상을 위한 병원자료 수집체계

○ 적정성 평가 수행을 위한 조사표 수집이 혈액투석 항목을 제외하고, 모두 입원영역 에 해당하는 평가항목임을 고려하여, 주요 국가의 입원영역을 중심으로 한 자료 수 집체계를 검토함. - 단, 병원 외래 및 일차 진료의를 기반으로 한 자료수집체계를 구축한 미국과 일차 의료 질 평가가 잘 구축된 영국의 사례를 추가로 검토하여 외래 영역 질 평가자료 수집체계의 가능성을 추가로 검토함.

가. 미국의 병원 입원환자 질 보고 프로그램

1) 병원 입원환자 질 보고(Hospital Inpatient Quality Reporting, Hospital

IQR) 프로그램의 개요

○ 메디케어 처방, 개선, 현대화법(Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, MMA)을 근거로 병원이 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)에서 시행하는 질 평가 영역에 대한 성과자료를 제출하 도록 하는 프로그램 - 정확한 의료의 질 정보 제공을 통해 소비자의 선택권을 보장하고자 병원이 정확하 고 완전한 평가자료를 제출할 수 있도록 유도하기 위해 재정적 인센티브를 함께 도 입함. - 프로그램 초기에는 0.4% 감산을 적용하였으나, 2007년부터 2.0%의 감산율로 조 정하였으며, 2015년부터 연간수가인상분의 25% 감산으로 변경함(CMS 웹페이지 a, Cindy & Grace, 2015).

prospective payment system, IPPS)를 적용한 대부분의 의료기관이 참여(전체 참여 96.0%, 부분 참여 2.8%)하고 있음(QualityNet 웹페이지a).

2) Hospital IQR 프로그램의 자료 수집방법

○ Hospital IQR 프로그램에서 수집하는 지표는 청구자료를 기반으로 한 지표, 미 질 병관리본부의 국가 보건의료 안전망(National Healthcare Safety Network, NHSN)에서 취합하는 의료관련감염 지표, 구조 지표, Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS), 임상과정 지표 (주로, 의무기록으로부터 추출)로 구성됨.

○ 지표의 유형에 따라 Electronic Clinical Quality Measures (eCQMs)2)_{, 웹, 청구}

자료 등의 방법으로 자료가 수집되며, 각 병원들은 CMS Abstraction & Reporting Tool (CART) 또는 자료제출을 대행하는 업체(vendor)를 활용하여 QualityNet의 보안포털을 통해 제출할 수 있음. 구조 지표는 1년, HCAHPS, 임상 과정 지표, 의료관련감염 지표, 주산기진료 지표 등은 분기 단위로 수집함(CMS, 2016a).

3) Hospital IQR 프로그램의 상세 수집내역

○ 사망률, 재입원율 등 청구자료를 통해 산출되는 결과 지표 외 HCAHPS 조사결과, 임상과정 지표, 의료관련감염 지표, 의료 인력의 인플루엔자 백신 접종률 지표, 응 급을 요하지 않는 주산기진료 지표 등이 Hospital IQR 프로그램을 통해 수집 (CMS, 2015; CMS, 2016a) - CART 또는 eCQMs를 통해 수집되는 임상과정 지표는 2016년 기준, 급성심근경 색증, 응급실, 예방접종, 뇌졸중, 정맥혈전색전증, 패혈증 등의 평가영역에 대한 환 자자료이며, 분기별 퇴원건수가 5명 미만인 경우 제출하지 않아도 됨. - 의료관련감염 지표는 중심정맥도관 패혈증, 카테터 관련 요로 감염, 개복자궁절제 수술 및 대장수술의 수술부위 감염, 메티실린내성 황색포도알균 감염증, 클로스트 2) EHR 인센티브 프로그램이 규정하는 형식에 따라 전자적으로 지표를 제출하는 시스템

영역 지표목록

급성심근경색증

Ÿ AMI-2: 급성심근경색증 환자의 퇴원 시 아스피린 처방 Ÿ AMI-7a: 병원도착 30분 이내 섬유소용해 요법 처치 Ÿ AMI-8a: 병원도착 90분 이내 Primary PCI 처치 Ÿ AMI-10: 퇴원 시 스타틴 처방 응급실 Ÿ ED-1: 응급실 이용 환자의 응급실 이용 시간의 중위수 Ÿ ED-2: 입원환자의 응급실 퇴실을 위한 의사결정 시간 주산기진료 Ÿ PC-01: 39주 이전의 비응급 출산 Ÿ PC-05: 완전 모유수유 외과적 진료향상 프로젝트 Ÿ SCIP-INF-1: 수술 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 사용 Ÿ SCIP-INF-2: 수술 예방적 항생제 선택 Ÿ SCIP-INF-9: 수술 후 1일 또는 당일수술인 경우 2일 이내 요로 카테터 제거 뇌졸중 Ÿ STK-2: 허혈성 뇌졸중 - 퇴원 시 항혈전 치료 Ÿ STK-3: 허혈성 뇌졸중 - 심방세동 및 심방조동에 대한 항응고 요법 Ÿ STK-4: 허혈성 뇌졸중 - 혈전용해요법 Ÿ STK-5: 허혈성 뇌졸중 - 입원 2일 이내 항혈전 치료 Ÿ STK-6: 허혈성 뇌졸중 - 퇴원 시 스타틴 처방 Ÿ STK-8: 허혈성/출혈성 뇌졸중 - 뇌졸중 교육 Ÿ STK-10: 허혈성/출혈성 뇌졸중 - 재활평가 정맥혈전색전증 Ÿ VTE-1: 정맥혈전색전증 예방 Ÿ VTE-2: 집중치료실에서의 정맥혈전색전증 예방 Ÿ VTE-3: 정맥혈전색전증 환자의 항응고 중복 치료 Ÿ VTE-4: 프로토콜에 의해 복용량/혈소판수치 모니터링과 함께 미분획된 헤파린을 처방받는 정맥혈전색전증 환자 Ÿ VTE-5: 정맥혈전색전증 환자에 대한 퇴원지시 Ÿ VTE-6: 예방 가능한 정맥혈전색전증의 발생 기타 Ÿ PN-6: 면역 능력이 있는 환자의 지역사회획득폐렴에 대한 초기 항생제 선택 Ÿ CAC-3: 환자/간병인에게 가정간호관리계획서 제공한 기록 Ÿ EHDI-1a: 퇴원 전 청력 검사 Ÿ HTN: 건강한 출생

자료: CMS. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program Fiscal Year (FY) 2018 Reference Checklist (Calendar Year [CY] 2016 discharges. 2016.1. <표 3> 미국 Hospital IQR 프로그램의 eCQMs 수집 지표

구분 내용 기간 2015년 3분기~2016년 2분기 기관 2015년 11월 무작위 선정한 400개소 + 2016년 5월 선별 선정한 200개소 항목 모든 임상 과정 지표 + HAI 지표(중심정맥관 관련 혈류 감염, 카테터 관련 요로감염, 개복 자궁절제술 및 대장 수술에서 수술부위 감염 등) 자료 수집방법

Clinical Data Abstraction Center (CDAC)를 통해 연 72건(또는 분기당 18건; HAI 지표 10건, 과정 지표 타당성 검토용 8건)의 의무기록 제출 요청(제출 기한: 30일 이내) 타당성 검사방법 1) 모든 임상 과정 지표(가중치: 33.3%)와 HAI 지표(가중치: 66.7%)의 일치도 점수 (%)를 이용하여 총점과 90% 신뢰구간 산출 - 일치도: 병원에서 제출한 지표값과 CDAC에서 산출한 값의 일치율 2) 신뢰구간의 상한이 기준치(75%) 이상인 경우 타당성 검정 통과 - 단, 타당성 검정을 통과해도, 신뢰구간 하한이 75% 미만인 경우 다음 해 선별 대상에 포함될 수 있음. 활용 2018년 연간 지불 인상분 결정요인으로 활용

자료: QualityNet. Fiscal Year 2008 Confidence Interval Criteria to Determine Reliability for Hospitals in Inpatient Quality Reporting Validation Sample.

주 1: HAI – Healthcare-Associated Infections

<표 4> 미국 Hospital IQR 프로그램의 수집자료 타당성 검사방법

4) Hospital IQR 프로그램 수집자료의 질 관리

○ CMS는 Hospital IQR 프로그램에서 수집하는 자료의 질을 관리하기 위해 무작위 선정된 병원 400개소와 과거 타당성 검사의 결과가 기준(일치도 점수의 신뢰구간 하한이 75% 이상)에 미치지 못하는 병원 200개소를 대상으로 타당성 검사 시행 - Clinical Data Abstraction Center (CDAC)를 통해 제출된 연 72건(의료관련감염

지표 40건, 임상과정 지표 32건)의 의무기록과 Hospital IQR 프로그램에 제출된 자료의 일치도를 통해 검증함(QualityNet 웹페이지b).

5) Hospital IQR 프로그램을 통해 수집된 자료의 활용

○ Hospital IQR 프로그램을 통해 수집된 자료를 통해 산출된 지표는 병원이 제공한 진료의 질 정보를 제공하는 Hospital Compare 웹페이지에 게시되며, Value Based Purchasing (VBP) Program, Hospital-Acquired Conditions

Reduction Program (HACRP)3)4) _{등의 성과지불제 지급을 위한 기준으로 활용}

(QualityNet 웹페이지c; Scott & Mary, 2015)

- VBP 프로그램에서는 IQR 프로그램에서 수집된 급성심근경색증, 폐렴, 심부전, 수 술부위 감염, 의료관련감염, 환자경험, 진료결과를 총 성과점수 산출에 활용하여 병원이 받는 인센티브 규모에 영향을 미침. Hospital IQR 프로그램에서 감산을 적 용받은 병원은 VBP 프로그램 대상에서 제외하여 불충분한 자료를 제출한 기관에 대해서는 성과지불이 이루어지지 않도록 하고 있음.

나. 미국 뉴저지의 병원 퇴원자료 수집체계(New Jersey Hospital

Discharge Data Collection System, NJDDCS)

1) NJDDCS의 자료 수집방법

○ NJDDCS는 뉴저지 보건부(Department of Health, DOH)의 Health Care Quality Assessment (HCQA) 부서가 관리하고 있으며, HCQA는 환자의 인구통 계학적 특성, International Classification of Diseases (ICD)에 따른 진단 및 처치코드, 청구 정보를 포함하는 응급실, 외래수술, 당일수술, 입원 에피소드의 환 자단위 퇴원자료를 수집하고 있음.

- 1976년 입원환자의 의료이용 정보를 수집하기 시작하여, 1981년부터는 Uniform Bill Patient Summaries를, 2004년부터는 청구명세서 공통 양식인 Uniform Billing (UB) form을 통해 수집함.

- NJDDCS는 다른 주에서 발생한 입원 정보를 포함하지 않으므로, 이 자료는 뉴저지 주민이 뉴저지 소재 병원에서 입원한 경우만 포함한 정보에 해당함.

3) Value Based Purchasing (VBP) Program: VBP 프로그램은 급성기진료 병원이 메디케어 가입자에게 제공한 진료 의 질에 따라 입원선지불보상제 하에서 인센티브를 지급하여 보상하는 프로그램으로, 사망률과 합병증, 의료 관련 감염, 환자 안전, 환자 경험, 과정, 효율성 및 비용 절감 지표로 구성되어 있음.

4) Hospital-Acquired Conditions Reduction Program (HACRP): 2015년 시작한 HAC 감소 프로그램은 위험도보정 HAC 질 지표가 하위 25%에 해당하는 병원에 1% 감산하는 프로그램으로, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)의 환자안전지표 영역과 National Healthcare Safety Network (NHSN)의 의료관련감염지표 영역으 로 구성되어 있음.

구분 구성 요소 식별번호 의료기록번호, 병원 식별번호, 주치의 식별번호, 수술 의료진 식별번호, 보험자 식별번호 환자 정보 환자 식별번호, 이름, 생일, 성별, 거주지, 직업, 결혼여부, 언어, 민족, 인종, 사 회보장번호 입원 정보 병원 도착시각, 입원일자, 진료에피소드 시작일자, 입원 시 진단코드, 입원 전 환자위치, 입원유형(응급실, 외래, 산과 등) 퇴원 정보 퇴원일자, 퇴원시각, 진료에피소드 종료일자, 퇴원 시 환자상태 이송·회송 정보 의뢰 의료기관, 의뢰 의사 식별코드, 이송/회송 의료기관 입원일수 전체 입원일수, 급성기진료 입원일수, 일반요양시설 입원일수, 전문요양시설 입원일수 진단 정보 DRG, 주/부진단 및 POA, 외래등록사유(진단코드) 처치 정보 주/부 처치코드 및 일자 지불 정보 환자 본인부담금, 지불자 부담금, 특정내역 및 날짜, 진료내역 사고 관련 정보 교통사고 발생장소, 상해외인구분코드 및 POA, 손상상태코드 출산 관련 정보 산모 의료기록번호, 신생아 APGAR 점수, 신생아 체중 기타 입원/외래 구분, 연명치료 거부 코드, 7일 이내 재입원 여부, 청구형태, 처치에 영향을 미칠 수 있는 특이사항

자료: New Jersey Department of Health. NJDDCS Version 2 Comparison of Data Files. 재구성. Available from URL:

http://www.nj.gov/health/healthcarequality/documents/NJDDCS_V2_Comparison_of_Data_Fields.pdf 주 1: DRG - Diagnosis Related Group; POA - Present on Admission

<표 5> 뉴저지 NJDDCS 상세 수집내역

2) NJDDCS의 상세 수집내역

○ 병원·의료진·보험자 식별코드, 환자 정보, 입·퇴원 정보, 이송/회송 정보, 입원 일수, POA 여부를 포함한 진단 및 처치 정보, 지불 정보, 사고 관련 정보, 출산 관 련 정보 수집

3) NJDDCS 수집자료의 질 관리

○ HCQA는 data intermediary를 통해 매달 환자단위의 퇴원자료를 수집함. 수집된 자료는 NJDDCS가 정의한 정확성(accuracy), 일관성(consistency), 완전성 (completeness), 적합성(conformity)의 기준에 따라 점검하고 이 기준을 통과하지

못한 자료는 수정 및 재제출을 위해 병원에 반환됨(뉴저지 보건부 보건통계센터 웹 페이지). ○ 개별 항목의 결측, 유효값 및 여러 항목 간의 관계(예, 주소와 zip code의 일치)에 대한 검증과 같은 중요한 요소와 일상적이지 않은 현상(예, 365일 이상 입원)에 대 한 확인 차원에서의 검증이 이루어짐.

4) NJDDCS를 통해 수집된 자료의 활용

○ 뉴저지 보건부는 수집된 자료와 CMS에서 발표하는 질 평가결과를 활용하여 병원 성과 보고서(Hospital Performance Report)를 발간하고 있음(HCQA, 2016). - 병원 성과 보고서는 1) 환자의 병원 선택권 보장, 2) 병원별 성과 비교를 통한 적절

한 경쟁 유도, 2) 질 향상이 필요한 영역을 식별하기 위해 뉴저지 전체 또는 국가의 다른 병원과 비교할 수 있는 기준 개발을 목표로 하고 있음.

[그림 4] 뉴저지 주의 병원 성과 보고서 예(상: 환자안전지표, 하: 외과 진료 개선) 자료: Health Care Quality Assessment (HCQA). Hospital Performance Report. New Jersey