○ 청구명세서의 개정이나 활용이 원활하지 않은 경우, 별도의 평가일반자료 수집서식 을 활용하여 자료 수집 가능
- 별도 서식으로 수집되는 평가일반정보는 청구명세서를 활용한 항목과 동일함.
1) 별도의 수집서식을 이용한 평가일반자료 수집 주기 및 방법
○ 퇴원 발생 1달 이내 또는 퇴원 건 발생 청구명세서 제출과 동시 제출하도록 함.
○ 이와 더불어 진단/수술명 등 세부 적정성 평가 영역 조사표 제출 대상자의 기준에 부합하는 경우(평가대상자 선정) 평가세부자료도 동시에 제출할 수 있도록 유도함.
단, 의료기관의 평가세부자료 제출의 이중 부담을 줄이기 위해, 평가 조사표가 사전 에 확정된 상태에서만 가능함.
○ 일반적으로 청구를 담당하는 부서에서 적정성 평가자료를 제출하는 경우가 많고,
퇴원 발생 후 일정기간 이내에 자료 수집이 용이하게 하기 위해서 청구명세서와 동 일한 방식으로 EDI 등에 얹을 수 있는 방안을 함께 모색하는 것이 가장 효과적일 것으로 판단됨.
- 의료기관이 청구명세서와 동일한 방식으로 심평원에 자료를 전송하면, 접수시스템 에서 접수한 이후 E-평가자료제출시스템 내에 평가일반자료 테이블로 축적하는 방식으로 설계가 가능할 것으로 판단됨.
2) 별도의 평가일반자료 수집서식을 활용한 평가자료 수집의 장․단점
○ 장점: 입원 한 건당 한 번의 자료제출, 심사를 위한 청구자료와 별도로 인식하여 심 사기준을 맞추기 위한 불필요한 정보의 미기입 예상, 평가일반자료 구축을 위한 별 도 추출과정 불필요
○ 단점: 의료기관 입장에서는 청구명세서 항목과 중복되는 항목의 경우, 중복적으로 자료를 제출한다고 판단할 수 있음. 현재 조사표 체계의 세부평가자료 수집 + α로 인식하여 의료기관 행정 부담 가중의 우려
3) 별도의 평가일반자료 수집서식을 활용한 평가자료 수집시 고려사항
○ 대부분의 의료기관에서 도입하고 있는 청구프로그램과는 달리 의료기관의 EMR 시 스템의 도입 정도와 활용 수준에는 차이가 있으며, 이에 따라 별도 서식의 평가일 반자료 제출을 시행하게 되면, 다음의 유형에 따라 대응할 수 있음.
- 유형 A. EMR 시스템을 잘 갖추고 있으며, 퇴원요약지 등 유사한 서식에 대부분의 정보가 존재하는 경우 → 이미 가지고 있는 서식에서 일부를 발췌 또는 변환해서 제출 가능
- 유형 B. EMR 시스템을 잘 갖추었으나 제출해야 하는 평가정보들이 하나의 서식이 아닌 다양한 서식들에 나뉘어 존재하는 경우 → 여러 가지 서식들에서 필요한 정보 를 발췌 또는 변환해서 제출 가능
- 유형 C. EMR 시스템을 갖추고는 있으나 일부 정보가 없거나 발췌나 변환으로 해 결되지 않아서 추가로 작성해야 하거나 신규 항목을 도입해야 하는 경우 → 기존
에 있던 서식에 추가로 필요한 항목을 생성해야 함. 이를 위해 EMR의 수정 외에 의료진 행태 변화 또는 의무기록사의 추가적 업무 발생
- 유형 D. EMR 시스템을 도입하지 않았거나, 의무기록에 존재하는 자료가 미비해서 자료 제출을 위해서는 새로운 서식과 업무를 도입해야 하는 경우 → EMR 시스템 도입 또는 필수 항목을 포함한 의무기록 작성 등 신규 인프라 구축 필요. 이 경우, 평가자료 제출 여부가 불분명할 수 있음.
○ 별도의 수집서식으로 평가일반자료를 수집하는 것은 의료기관들 입장에서는 추가적 으로 발생되는 업무부담으로 작용할 수 있으며, 이는 전자의무기록의 도입 및 활용 정도와 자체적인 전산 개발자 등을 유무에 따라 지원을 필요로 하는 분야가 상이할 수 있음. 의료기관의 의무기록 등의 전산화 유형에 따라 인건비 지원 또는 전자의 무기록 설치와 관련된 차별화된 접근 전략이 필요할 것으로 판단됨.
3. 평가일반자료 수집 활성화방안
○ 평가일반자료의 수집은 의료기관이 기존의 업무 외에 별도의 추가 업무 및 시스템 정비가 필요한 부분으로 자료수집에 대한 법적 근거의 마련과 행정비용 보상 등을 통한 독려 기전이 필요함.
- 현재 평가자료 수집은 다음의 두 가지를 주요 법적근거로 할 수 있음.
Ÿ 의료법 제21조(기록 열람 등)에서 「국민건강보험법」, 「의료급여법」에 따라 급여비용 심사·지급 등과 적정성 평가 등을 위해 건강보험심사평가원에 제공하 는 경우 기록의 열람이나 사본을 교부하는 등 내용을 확인 할 수 있게 하여야 함.
Ÿ 보건복지부고시 제2016-62호의 제8조(평가자료의 제출 요청 등)에 따라 심평원 이 요양기관에 요양급여 적정성 평가를 위한 자료의 제출을 요구할 수 있으며, 정당한 사유 없이 자료제출을 거부하거나 허위자료를 제출하는 경우 해당 요양기 관의 평가등급을 조정할 수 있음을 명시하고 있음.
- 실제로 의료기관이 평가자료 제출을 거부하거나 자료의 질이 미흡하더라도 평가등 급 하향조정 등의 패널티를 적용하거나 조치를 취하기에는 어려움이 있음.
- 또한 평가일반자료의 수집은 현재 자료제출과는 다음 사항에서의 일부 차이가 있 어, 상시적 자료제출에 대한 검토가 추가적으로 필요함.
Ÿ 평가일반자료 수집서식은 의무기록지와 거의 유사하나, 진료기록지로 분류되는 특정 기록지를 제출받는 것이 아니며, 청구명세서의 일부 항목 또는 별도의 평가 일반자료 서식을 통해 평가자료를 수집함.
Ÿ 심사와 평가를 위해 요청/요구하는 경우 제공하는 것이 아니라 상시적으로 수집 하는 체계 마련하는데 필요한 근거를 고려해야 함.
Ÿ 의료기관에서 자료를 제출하지 않는 경우에 대한 적극적 조치 조항이 필요함.
- 그러나 평가일반자료의 수집을 위해 법적근거를 강화하고 바로 적용하기 보다는 의 료기관들이 자료제출을 위한 정보시스템과 업무체계의 보완하는 등 평가자료 제출 을 위한 준비기간과 적극적 참여를 유도할 수 있는 방안이 우선될 필요가 있음.
- 이에 본 장에서는 평가일반자료 제출을 위해 의료기관에서 추가적으로 소요되는 행
정비용의 일부를 보상하는 방안을 제시함.