○ 퇴원요약지 포함항목 중 평가 일반항목으로 활용가능한 항목과 형식을 도출하고, 표준화 가능성을 검토하기 위해, 진료기록지에 관한 법적 규정과 표준화과 관련된 연구, 퇴원요약지 포함항목과 관련된 사례를 정리함.
가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항
나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가 족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다.
다. 진단결과 또는 진단명
라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동 을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다)
마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등) 바. 진료 일시(日時)
1) 진료기록지(의무기록지)에 관한 법적 규정 및 표준화
○ 의료법 제22조(진료기록부 등)에 따르면, 의료인은 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 할 의무가 부여되어 있으며, 진료에 관한 기록은 진료 기록부, 간호기록부 등을 포함함.
- 진료기록부는 통상적으로 '진료기록'이라는 명시적인 표시가 없더라도 진료에 관한 사항이 기재된 입퇴원요약지·수술경과기록지·검사결과지 등을 포함하고 있음(백 경희, 2013).
- 진료기록부의 기재 사항은 환자의 인적사항, 증상, 진단명, 진료 내용 및 일시 들을 포함하며, 동법에 따라 의학용어와 진료기록부 등의 서식 및 세부내용에 관한 표준 을 마련하여 고시 할 수 있음(의료법 시행규칙 제14조).
○ 진료기록부는 의료법 제21조(기록 열람 등)에서 「국민건강보험법」, 「의료급여 법」에 따라 급여비용 심사·지급 등과 적정성 평가 등을 위해 건강보험심사평가원 에 제공하는 경우 기록의 열람이나 사본을 교부하는 등 내용을 확인 할 수 있게 하 여야 함.
- 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부 령으로 정하며, 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 복지부장관 이 정하여 고시함(국민건강보험법 제47조, 제63조).
○ 앞서 정의된 진료기록은 환경변화, 법적근거에 대한 인식, 행정비용의 증가, 정보 교류에 대한 필요성 증가 등 관련 이슈들에 의해 표준화의 필요성이 강조되어 왔음.
[그림 7] 의무기록 표준화와 관련된 이슈들
○ 의무기록과 관련된 표준화는 대부분의 연구나 사업들이 용어표준, 정보교류 프로토 콜, 보안/기타기준, 교류내용과 같은 정보를 전송하는 기술(전자적 교환)이나 시스 템 정보화에 치중되어 있으며, 의무기록의 서식이나 기재항목의 표준화를 위한 연 구는 소수에 해당함(심태용 등, 2015).
○ 의무기록 서식을 표준화하기 위한 연구는 요양기관들이 실제 사용하는 의무기록 서 식의 실태조사 연구를 시작으로 대한의무기록협회가 제공하는 중소병원용 표준서식 권고(안), 의료-IT 융합산업 육성 인프라 구축 사업에 포함된 진료기록요약지의 표 준화 등이 있음(강진경 등, 2002; 대한의무기록협회, 2013; 황희 등, 2014).
- 의무기록 서식의 표준화는 의무기록의 충실성, 완결성을 높이면서 일관성, 객관성 을 확보하도록 하여 의무기록의 질 향상을 가져오고 의료내용의 심사평가도구로 효율적으로 사용되는 것을 목적으로 함.
- 그러나 현실적으로 의무기록은 기관별 내규에 따라 기록되며 의료법에서도 구체적 인 규정이 없어 정의하기 어렵기 때문에 개별적인 서식을 표준화하는 것은 불가능 하다는 지적을 받아옴.
2) 퇴원요약지 포함항목
○ 퇴원요약지 포함항목을 검토하기 위해, 연구를 통해 파악할 수 있는 퇴원요약지 서 식을 비롯하여 대중 공개되어 있는 일부 병원자료, 의료기관평가인증원의 인증조사 를 위한 조사원 지침서 등을 정리함(강진경 등, 2002; 일산병원, 2012; 대한의무 기록협회, 2013; 황희 등, 2014; 국방부, 2015; 의료기관평가인증원, 2016).
- 특히 대한의무기록협회의 지침은 외부 평가 대상이 되는 문서로 활용되는 빈도가 증가하는 퇴원요약지, 수술기록지에 대해 의무기록 표준 서식을 개발하여 보급함.
이는 중소병원 등 관련 인프라가 부족한 병원에서 의무기록의 충실성과 타당성 미 비로 인해 받을 수 있는 법률 및 외부평가와 관련된 불이익을 최소화하기 하는 것 을 주목적으로 함.
○ 퇴원요약지에 포함되는 항목은 크게 환자기본정보, 입원정보, 진료정보, 퇴원정보, 인증으로 구분될 수 있음.
- 진료정보나 퇴원정보의 경우 대부분의 퇴원요약지 검토 사례에서 필수적으로 포함 되는 영역에 해당함. 그러나 진료정보 중 신체검사 기록 등을 포함한 주요 검사결 과, 협의 진단명과 퇴원정보 중 퇴원과, 퇴원약 처방내역, 계속진료 약속일 등은 포함되지 않는 경우가 많아 세부 내역의 정도는 차이가 있음.
- 환자기본정보나 입원정보의 경우 일부 사례들에서는 포함하고 있지 않은데 이는 다 른 진료기록에서 포함하고 있는 기본정보들이기 때문인 것으로 판단됨.
분류 연도 및 출처
주 1: CRS - Care Record Summary; CC - Chief Complaint; PI - Present Illness
<표 19> 문헌 및 사례별 퇴원요약지 포함항목 비교
○ 별도의 자료로써 가장 광범위한 자료를 포함하고 있는 국내 퇴원요약지의 현황을 검토한 결과, 적정성 평가 등의 목적을 위해 자료의 제출 요청이 가능할 것으로 판 단되나, 그 방법이나 수집항목의 범위의 측면에서 정교한 설계와 협의가 필요할 것 으로 판단됨.
- 검토된 항목들을 바탕으로 평가의 측면에서 ①필수적인 항목, ②최소한의 자료, ③ 지속적 수집 필요 항목, ④전자적 수집 가능 여부 등이 충분히 고려될 필요가 있 음.