연구배경 및 필요성

○ 요양급여 적정성 평가사업(이하, 적정성 평가)의 평가항목 및 결과 활용이 확대됨에 따라 평가영역별 지표산출을 위한 자료수집의 중요성이 커지고 있음(건강보험심사 평가원, 2016a).

- 2016년 기준, 적정성 평가는 36개 항목의 약 350개 평가 지표를 포함하고 있 으며, 의료기관에서 제공하는 의료서비스의 질을 포괄적으로 평가할 수 있는 병원 표준화 사망비와 위험도 표준화 재입원비 지표를 신규 도입하고, 환자중 심성 측면의 환자경험 예비평가 등 평가영역을 지속적으로 확대하고 있음.

- 의료기관별 결과 공개와 가감지급사업, 만성질환 인센티브사업, 의료질평가지 원금 등 성과지불제의 기준으로 적정성 평가결과의 활용이 점점 커지고 있음.

Ÿ 2011년 급성심근경색증과 제왕절개분만 평가를 대상으로 시작한 가감지급 본 사업은 2016년 기준 급성기뇌졸중, 수술의 예방적 항생제, 외래약제 적정성 평 가로 영역을 확대함.

Ÿ 의료의 질 및 환자안전, 공공성, 전달체계 등의 영역의 평가결과를 기반으로 인 센티브를 제공하는 의료질평가지원금은 2015년 37개 평가 지표, 1000억원 규 모로 시행되었으며, 2016년 59개 평가 지표 및 5000억원 규모로 확대됨.

2016년 59개 평가 지표 중 30개가 의료 질과 환자안전 영역에 해당하며, 이 중 수술의 예방적 항생제 사용, 항생제 처방률, 주사제 처방률, 대장암, 유방암, 위 암, 폐암, 관상동맥수술, 뇌졸중, 폐렴, 중환자실, 혈액투석, 만성폐쇄성폐질환, 천식의 14개 지표가 적정성 평가 결과를 활용하고 있음(보건복지부, 2016).

Ÿ 2018년 개정 추진 중인 상급종합병원 지정기준 또한 의료서비스 질 영역에 의 료 질 평가 기준을 추가하고, 고난이도 질환(심장, 뇌, 암 등)의 적정성 평가결 과를 반영하고자 함(보건복지부 보도자료, 2016.7.8.).

- 이와 같이 의료의 질이 정부와 국민 모두에게 핵심요소로 강조되고 성과지불제의 확대 요구가 더욱 커짐에 따라 국민과 의료기관이 신뢰하고 동의할 수 있는 평가결 과 산출의 중요성이 더욱 커지고 있으며(김은경 등, 2014; 대한의학회, 2015), 이 는 평가 지표 산출을 위한 정확한 평가자료의 수집을 기반으로 함.

○ 적정성 평가는 건강보험심사평가원(이하, 심평원)의 청구자료와 요양기관현황자료, 행정자치부의 주민등록전산자료와 같은 행정자료와 요양기관의 의무기록자료를 자 료원으로 하고 다음의 과정을 거쳐 수집됨(건강보험심사평가원, 2016a).

- 행정자료만 활용하는 경우, 요양급여비용 청구자료, 시설‧인력 등 요양기관현황자 료를 데이터베이스에서 추출한 후 각 자료를 통합하여 수집을 완료함. 사망자료는 주민등록법 제30조 주민등록전산정보자료의 이용 등에 대한 법령에 근거하여 보건 복지부 심사를 거쳐 행정자치부 장관의 승인을 받아 행정자치부의 주민등록전산자 료를 이용하여 추출함.

- 행정자료만으로 평가에 필요한 정보를 수집할 수 없는 경우, 별도의 조사표를 이용 하여 요양기관에서 자료를 수집하고 있으며, 이는 검사결과나 투약내역을 비롯하 여 특정 서비스의 미시행 사유, 환자 상태 등 의료진의 판단이 필요한 정보 등을 포함하고 있음.

- 이 경우, 요양기관에서 의무기록에 근거하여 기 개발된 조사표에 환자별로 내용을 기입한 웹평가자료수집시스템 또는 'E-평가자료제출시스템'을 통하여 평가자료를 수집함.

- 수집된 평가자료의 유효성 및 정확성을 확인하기 위하여 표본을 추출하여 요양기관 에 의무기록을 요청하거나 직접 요양기관을 방문하여 확인하는 신뢰도 점검을 실시 함.

[그림 1] 행정자료와 조사표를 이용한 평가자료 수집방법 자료: 건강보험심사평가원. 2015 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서. 2016. p55.

- 조사표 제출과 관련된 의료기관의 행정부담 고충을 해소하고자 제출된 요양기관의 평가자료에 따른 행정비용을 평가항목별로 문 항수에 따라 보상하며, 제출된 평가 자료 중 신뢰도 점검을 거친 유용한 자료를 보상대상으로 함.

Ÿ 2014년 1월부터 2015년 6월까지 평가자료를 제출한 의료기관을 대상으로 신뢰 성이 검증된 평가자료에 대해 2015년 12월 20억 규모의 행정비용을 지급함(건 강보험심사평가원 보도자료, 2015.12.3.).

○ 심평원은 기존 웹평가자료수집시스템을 통해 조사항목을 수집하던 방식으로 인해 발생하던 의료기관의 행정부담을 줄이기 위해 전자의무기록(electronic medical record, EMR)과 평가조사표를 실시간으로 연계하는 E-평가자료제출시스템을 도 입하여 확산하는 노력을 기울이고 있음.

- 2016년 기준 초 36개 평가항목 중 12개 항목에서 조사표를 수집하고 있으며, 평가 항목별 조사항목 수는 수십에서 수백 개에 이름. 기존 웹평가자료수집시스템을 통 해 조사항목을 수집하던 방식은 대부분 수작업으로 통해 작성되고 있어 자료제출 부담의 주요 원인으로 지적되어 왔으며, 조사표 수집 기간의 제한성, 진료시기와

구분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년

전체 평가항목 수 16 19 21 29 36 36

조사표 수집 평가항목 수 6 6 11 10 12 12

자료: 건강보험심사평가원. 평가자료 제출체계 개선을 위한 E-평가자료제출시스템. 2016.

<표 1> 연도별 전체 적정성 평가항목 수 및 조사표 수진 평가항목 수

[그림 2] E-평가자료제출시스템 구성도

자료: 건강보험심사평가원. 평가자료 제출체계 개선을 위한 E-평가자료제출시스템. 2016.

평자자료 수집시기의 간극 등으로 효율성 및 정확성의 문제가 제기되어 옴(건강보 험심사평가원 보도자료, 2016.7.4.; 최진욱 등, 2012).

- 이에 심평원은 2014년 7월~2015년 4월까지 상급종합병원과 종합병원 11개 기관 을 대상으로 급성기뇌졸중, 대장암, 유방암, 허혈성심질환 4개 항목에 대해 E-평 가자료제출시스템을 구축하고 시범사업을 실시함. 2016년 7월 4일부터 141개 기 관을 대상으로 폐암, 위암, 폐렴, 수술의 예방적 항생제 사용, 의료급여정신과, 혈 액투석, 중환자실을 추가함(건강보험심사평가원 보도자료, 2016.7.4.).

- E-평가자료제출시스템은 의료기관의 EMR과 평가조사표를 연계하기 위한 매퍼를 제공함으로써, 평가대상자 및 추출기준 등의 자동 연계 관리, 상시적인 조사표 작 성 및 관리, 평가지표 시뮬레이션 기능과 의료진 문의 기능 등을 제공하여 행정부담 감소와 자율적 질 관리가 가능하도록 함(건강보험심사평가원, 2016b).

- 의료기관의 환경에 따라 중계시스템에 추출한 표준평가정보를 공통매핑기준에 적 용, 의료기관이 매퍼에 등록한 항목별 매핑기준에 적용, 의료기관에 구축된 자체 조사표 시스템을 활용, 수작업 등을 통해 조사표를 등록할 수 있음.

[그림 3] 평가조사표 등록 방법

자료: 건강보험심사평가원. 평가자료 제출체계 개선을 위한 E-평가자료제출시스템. 2016.

○ 의료기관 부담완화 및 평가자료의 정확성 제고를 위한 행정비용 보상과 E-평가자 료제출시스템 확대 제공 등 평가 인프라 강화의 노력에도 불구하고, 적정성 평가 시행 항목에 대한 제한적인 자료 수집으로는 전체적인 국가 질을 모니터링할 수 있 는 방법이 부족하며, 입원 시 진단명(Present on admission, POA), 수술 및 시술 등의 시점과 같은 평가일반정보의 부재로 평가결과의 타당성과 확장에 제한적임.

- 현행 특정 질환 및 시술에 대한 의료기관 단위의 세부 질 평가와 더불어 우리나라 의료의 질에 대한 전반적인 모니터링의 필요성이 부각되고 있으며, 이를 위해 청구 자료 외에 최소자료세트의 평가정보 수집 필요성이 제기됨(박은철, 2015).

Ÿ 이를 통해 국가 차원에서 전체 질환과 시술 및 수술의 의료의 질 변화에 대한 모니터링을 통해 문제 영역의 파악이 가능하며, 세부 평가의 도입 및 중단, 질 향상 정책의 근거로 활용할 수 있음.

Ÿ 뿐만 아니라 중소규모의 의료기관을 포함하여 발생하는 전체 의료서비스 이용 에 대해 국가 차원에서 의료의 질 변화에 대한 모니터링을 통한 문제 영역의 파 악과 접근이 가능함.

- 심평원에서 시행하고 있는 적정성 평가항목 중 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원비를 비롯한 결과지표 산출 모형의 타당성을 높이고 국제적인 수준의 비교가 능한 질 지표 생산을 위한 POA 등 추가정보의 필요성이 커지고 있음.

Ÿ 2015년 심평원은 행정자료를 이용하여, 의료기관에서 제공하는 의료서비스의 포괄적인 질 수준을 평가할 수 있는 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원 비를 신규항목으로 확대함. 그러나 주상병 및 전원 인정기준, 계획된 처치 및 수술 코드를 활용한 계획된 재입원의 조작적 정의, 위험도 표준화를 위한 상병 의 POA 정보 부재 등으로 평가모형의 타당성에 대한 문제가 지속적으로 제기 되어 옴(최은영 등, 2016; 건강보험심사평가원, 2016c).

Ÿ 또한 국가 수준의 의료 질 수준을 가늠하고 벤치마킹에 활용되고 있는 경제개발 협력기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)의 보건의료 질 지표(Health Care Quality Indicator, HCQI) 프로젝 트 중 일부 환자안전 지표는 POA 정보와 더불어 산출기준의 부정합성 등을 이 유로 제출하지 못하고 있음(김경훈 등, 2016). 구체적으로 적신호 사건에 해당 하는 수술재료나 기구조각 잔존은 지불과 상관없는 진단으로 명세서에 기입되 지 않는 정보이며, 수술 중/후 합병증 지표인 모든 수술 후 또는 고관절/슬관절 치환술 후 심부정맥혈전증 및 폐색전증은 심사기준 적용을 위한 진단명 과다입 력과 시점정보 부족 등으로 산출에 한계가 있음.

○ 정확하고 신뢰도 높은 평가자료 수집체계 구축을 통한 필수 평가정보의 수집과 정

○ 정확하고 신뢰도 높은 평가자료 수집체계 구축을 통한 필수 평가정보의 수집과 정