가. 메디케어 구순구개열 급여체계
호주의 메디케어 급여체계는 간호(attendances), 진단 절차(diagnostic procedures), 치료 절차(therapeutic procedures), 구강 및 악안면 서비스(oral and maxillofacial services), 진단영상 서비스(diagnostic imaging services), 병리 서비스(pathology services), 구순구개열 서비스(cleft lip and cleft palate services), 기타의 서비스 (miscellaneous services)의 8가지 항목으로 구성되어 있다. 그리고 별도의 체 계로 혼합의료 수가(allied health schedule), 치과서비스 수가(dental services schedule), 검안수가(optometrical benefits schedule)에 대한 세 가지가 존재 한다.
호주는 구순구개열 환자에게 제4장 구강 및 악안면 서비스(oral and maxillofacial services)와 제7장 구순구개열 서비스(cleft lip and cleft palate services)의 두 가지 급여체계를 적용하여 서비스를 제공하고 있다. 특별히, 호주에서는 구 순구개열 서비스는 치과서비스로 분류하고 있으며, 정부로부터 승인된 치과 의사가 서비스를 제공하도록 법적으로 제한하고 있다. 치과의사에게 허가증 을 부여하는 이유는 메디케어 혜택을 주기 위함이며, 특히 구순구개열 환자 의 진료에 있어 제5장에 해당되는 서비스인 영상서비스 진단에 대하여 진료 의 자율권을 부여하기 위함이다.
일반적으로, 메디케어 급여목록에는 의료보험법에서 정의하고 있는 “임상 적 타당성(clinically relevant)”에 근거한 전문적인 서비스가 포함되어 있다.
임상적으로 타당한 서비스란 임상 및 치과 전문의, 또는 검안사에 의해 제공 되는 서비스를 의미한다. 이에 근거하여, 구순구개열은 치과 전문의에 의해 제공되기 때문에 임상적으로 타당하다고 판단하고 있다. 또한, 메디케어의 급여는 급여목록에 등재된 서비스에 한하여 지불 가능하므로, 구순구개열은 메디케어가 지불 가능한 서비스 범위 내에서 별도의 급여 항목으로 구분하 여 치료를 보장하고 있다.
12) 본 내용은 Australian Government Department of Health and Aging. Medicare Benefits Schedule Book Category 7 Cleft lip and cleft palate services(operating from 01 March 2012)의 내용을 참조하였다.
available at: http://www.health.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/Content/Download-201203
치과서비스를 받는 환자의 경우, 치과 의사에 의한 치과 서비스가 필요하다 는 확인증이 필요하다. 이렇게 확인 받은 환자들은 치과교정 서비스(Group C1, orthodontic services), 구강 악안면 수술 서비스(Group C2, oral and maxillofacial surgical services), 일반 및 보철 서비스(Group C3, general and prosthodontic services)의 세 가지 서비스를 받을 수 있는 자격이 주어진다.
① 치과의사의 자격
전문적인 치과서비스는 의료보험법(Health Insurance Act 1973)의 제3항 1 에 제시된 항목에 부합되는 자격을 갖추고 있는 치과의사만이 제공할 수 있 다. 각 주에 등록된 치과의사는 급여목록 Group C2와 Group C3에 등재된 75200-75206 항목에 근거하여 단순 발치를 시행할 수 있다. 이러한 서비스를 제공함에 있어서는 승인 또는 허가를 받을 필요는 없다. 그러나 급여목록 Group C1에 등록된 교정서비스를 제공하기 위해서는 임상급여자문위원회 (Medical Benefits Advisory Committee)의 승인을 받아야 한다.
또한, 담당 의사는 구순구개열 환자의 치료에 대한 급여 적용을 목적으로 구순구개열 환자임을 확인하는 증서를 직접 작성･제출해야 한다. 임상적 정 보수집과 관련해서는 의료보험법(Health Insurance Act 1973)에 의해 보호되 고 있다. 확인서의 내용을 살펴보면 그림 10과 같다.
[그림 10] 구순구개열 환자에 대한 확인서
Group C1 치과교정 서비스(Orthodontic Service)
Group C2 구강 및 악안면 수술 서비스(Oral and Maxillofacial Surgical Services) Group C3 일반 및 보철 서비스(General and Prosthodontic Services)
이하 추가 검토 질환
▪ 아르스코그 증후군(AARSKOG)
▪ 연골무형성증 및 안면기형(Achondroplasia & Craniofacial Anomaly) ▪ 알라질 증후군(Alagilles Syndrome)
▪ 에나멜질형성부전증(Amelogenesis Imperfecta) ▪ 전방개교합(Anterior Open Bite)
▪ 새궁증후군(Branchial Arch Syndrome) ▪ 다발성 선천성 기형 증후군(Charge Syndrome) ▪ 후비공폐쇄증(Choanal Atresia)
▪ 쇄골두개형성부전증(Cleidocranialdysostosis) ▪ 선천성 골이형성증(Craniometaphyseal Syndrome) ▪ 두개골유합증(Craniosynostosis Syndrome)
<표 23> 구순구개열 서비스 영역 및 추가 항목
② 환자의 자격
환자가 치과의사로부터 서비스를 받으려면 다음과 같은 기준에 부합해야 한 다. 첫째, 환자는 반드시 호주에 거주해야 하며, 그렇지 않을 경우 호주 정부 가 자격을 부여해 준 사람이어야 한다. 그리고 자격을 부여받은 모든 사람은 자격을 증명할 수 있도록 메디케어 카드를 발행받아야 한다.
둘째, 환자는 의료보험법(Health Insurance Act) 3BA에 근거하여 치과치료 가 필요한 환자라는 확인을 받아야 하다. 구순구개열을 가진 환자들 중 22세 까지는 정부 승인 치과의사에 의해 확인서를 발급 받을 수 있다. 다만, 22세 이상의 환자들 중에서 ‘이미 받은 치료에 대해 재건수술이 필요하거나, 특정 치료가 더 요구된다’는 내용으로 정부가 승인한 치과의사로부터 추가 확인서 를 받은 환자는 28세까지 치과서비스를 연장해서 받을 수 있다. 그러나 28세 까지 급여 적용을 받기 위해서는 22세 이전에 치료 확인서를 발급받아야 한다.
한편으로, 최근 호주의 노인보건부(Department of Health and Aging)는 구순구개열 급여를 법적으로 지원하기 위해 기타의 조건에 대해서도 잠정적 인 검토를 실시하였다. 그리고 메디케어 급여에 이러한 조건도 포함하는 것 으로 기준을 변경하였다(표 23).
▪ 외배엽형성이상증(Ectodermal Dysplasia) ▪ 골덴하르증후군(Golden Har Syndrome) ▪ Hypo Hidrotic Ectodermal Dysplasia ▪ 주버트 증후군(Joubert Syndrome)
▪ 반측안면성소체증(Left Hemifacial Microsomia) ▪ Metopic Syndrome
▪ Oliogodontia
▪ 피에르로빈 증후군(Pierre Robin) ▪ Pierre Sequence
▪ 국한성 치아형성 장애(Regional Odontodysplasia) ▪ Right Unicoronal Synostosis
▪ Romberg 증후군(Romberg's Syndrome) ▪ Rubenstein-Taybi Syndrome
▪ Sprintzen Syndrome
▪ 스티클러 증후군(Sticklers Syndrome) ▪ Tessier Cleft
▪ 트리처 콜린스 증후군(Treacher-Collins' Syndrome)
▪ 제1형 모발 비지절 증후군(Trichorhinophalangeal Syndrome Type 1) ▪ 일측성 구순구개열(Unilateral Cleft Lip and Palate(UCLP))
▪ Velocardio Facial Syndrome(VCF)
자료: Australian Government Department of Health and Aging. Medicare Benefits Schedule Book Category 7 Cleft lip and cleft palate services(operating from 01 March 2012) p.29-31, 발췌 및 정리
나. 구순구개열 서비스에 대한 메디케어 급여
메디케어 급여는 급여목록에서 제시하고 있는 수가에 근거하고 있다. 급여 목록에 등재된 항목의 수가는 서비스의 합리성, 서비스 제공 시간, 신의료기 술에 대한 적합성 등을 고려하여 책정된다. 그리고 급여목록에 등재된 임상 서비스에 대한 비용과 메디케어 급여 수준은 각 항목별로 다르다.
앞서 살펴보았듯이, 구순구개열 서비스와 관련된 급여목록은 제4장과 제7장에 제시되어 있다. 제4장 구강 및 악안면 서비스(Oral and Maxillofacial Services) 에서는 상담(Consultations, 51700, 51703), 수술 보조(Assistance at Operations, 51800, 51803), 상처 복원(Repair of Wound, 51900), 조직제거･쐐기 확장 등(Lipectomy, Wedge Extension, 51906), 상부소화호흡기 내시경(Upper Aerodigestive Tract Endoscopic Procedure, 52035), 종양･낭종･궤양 또는 상처(Tumour, Cyst,
CATEGORY 4 Oral and Maxiilofacial Services Group 04 성형 및 재건(Plastic & Reconstructive)
항목 내용 수가 메디케어 급여비
52330
구개결손(PALATAL DEFECT) 또는 구비강누공(oro-nasal fistula) 52300, 52303, 52306(SINGE-STAGE) 또는
52324(DIRECT FLAP REPAIR) 서비스 포함한 성형 폐쇄수술
CATEGORY 4 Oral and Maxiilofacial Services
치료에 요구되는 장치 및 치료계획 등 진료 계획서를 우선 제출해야 한다.
cephalometric tracing + orthopantomography $185.70 75%=$139.30 85%=$157.85
CATEGORY 7 Cleft Lip and Cleft Palate Services 75609 치뢰(tooth bud)의 이식 $399.55 75%=$299.70 85%=$339.65
CATEGORY 7 Cleft Lip and Cleft Palate Services 75845 부분 틀니 이장(relining) $199.85 75%=$149.90
85%=$169.90
제3절 외국 사례에 대한 소결
일본의 의료보험급여는 기본적으로 건강보험법과 요양 규칙(후생 노동성 령), 치료 지침 등의 법적인 규정에 근거하여 질병, 부상, 출산, 사망과 관련 된 치료 및 수술, 치료재료 비용을 급여하고 있다. 따라서 선천성안면기형 환자들은 보험진료를 통해 진찰 및 검사, 의약품, 치료재료, 처치 및 수술 등 기본적으로 질병의 치료 및 신체 기능 개선을 위한 의료서비스를 보험 의료 기관을 통해 제공 받을 수 있다.
또한, 안전성, 유효성 등이 확인되어 있지 않은 의료서비스나 보험으로 인정 되지 않은 치료법, 또는 질병 상태 이외에 행해지는 의료 행위(치열교정이나 미용성형 등) 등의 건강 보험으로는 이용할 수 없는 ‘보험 외 진료’에 대해서 도 일부 항목은 급여에 적용되고 있다. 예를 들면, 구순구개열 및 수족 선천 이상을 포함한 선천성 질병이나 외형적인 변형으로 인한 형태성 외과 치료, 외상이나 화상에 의한 치료, 암 절제 이후의 기능 개선을 위한 재건수술(형성 수술) 등은 건강보험 급여 대상이 된다. 원칙적으로는 치아 교정을 위해 시행 하는 처치는 건강보험이 적응되지 않지만, 구순구개열을 포함한 선천성 질환 에 기인하는 교합이상, 명확한 치료 질환들을 보험진료에 포함하고 있다.
한편, 일본 정부는 국고부담을 통해 심신 장애가 있는 환자들을 대상으로 장애를 경감하거나 제거하기 위한 의료서비스에서 발생하는 진료비의 본인 부담을 경감시켜 주는 자립지원제도를 운영하고 있다. 특히, 육성의료와 갱 생의료는 선천성 안면기형 환자들의 의료비를 지원해주고 있는데, 이는 구순 구개열을 포함한 음성･언어･저작 기능 장애가 있는 환자에 대한 성형술 및 치아 교정치료로 인해 발생한 진료비의 본인부담금 일부를 지원해주고 있다.
이 제도의 가장 큰 특징은 보험급여와 동일하게, 단순한 미용 개선 및 성형 목적이 아닌 장애의 경감 및 제거, 예방 등의 기능개선에 중점을 두고 있으 며, 환자의 상태에 근거하여 지원금 지급 기간에도 제한을 두고 있다는 것이다.
호주의 의료보장은 일반 조세에 의해 운영되는 메디케어가 담당하고 있으며, 공적보험의 보충적인 형태로 민간보험을 선택할 수 있는 일반적인 국가의 형 태를 띠고 있다. 그리고 대부분의 전문적 의료서비스는 메디케어 급여목록
(MBS)에 기록되어 있으며, 진료 내용에 따라 차등적인 보상이 이루어지고 있다.
호주의 메디케어 급여체계는 8가지 항목으로 구분되어 있는데, 구순구개열 서비스(cleft lip and cleft palate services)는 별도의 급여항목으로 구분하여 치료를 보장하고 있다. 메디케어 급여는 급여목록에 등재된 서비스에 한하여 지불가능하다. 따라서 치과서비스의 경우, 치과 의사를 통해 치과 서비스가 필요하다는 확인증이 필요하며, 그렇게 인증 받은 환자들은 치과교정 서비스 (Group C1, orthodontic services), 구강 악안면 수술 서비스(Group C2, oral and maxillofacial surgical services), 일반 및 보철 서비스(Group C3, general and prosthodontic services)의 세 가지 서비스를 받을 수 있는 자격이 주어진다.
그러나 전문적인 치과서비스를 제공하기 위해서는 환자뿐 아니라 의사도 정
그러나 전문적인 치과서비스를 제공하기 위해서는 환자뿐 아니라 의사도 정