가. 일본의 보험 급여체계
일본 의료보험제도에 따른 급여체계는 크게 보험 진료, 자유 진료, 혼합 진 료로 구분할 수 있다. 공적보험을 통해 급여를 제공받을 수 있는 보험진료는 건강보험법과 요양 규칙(후생 노동성령), 치료 지침 등의 법적인 규정에 근거 하여 국민이 가입한 의료보험을 통해 제공되는 의료서비스를 의미한다. 보험 진료를 제공하는 의료기관은 후생노동대신으로부터 보험 의료기관으로 지정 을 받아야 하며, 의사 및 약제사 역시 후생노동대신으로부터 보험의사 및 보 험 약제사로서 등록을 받아야 한다. 보험진료의 서비스 내용은 법적인 제한을 받게 되며, 진료비도 진료보수가 설정되어 있어 의료기관이 독자적으로 진료 금액을 변경할 수 없다(大阪府, 2011). 따라서 선천성안면기형 환자들은 기본 적으로 보험진료를 통해 표와 같이 진찰 및 검사, 약･주사, 치료재료, 처치 및 수술 등의 질병 치료 및 신체 기능 개선을 위한 서비스를 급여 받을 수 있으 며, 이와 관련된 급여내용과 진료보수는 법령과 고시로 제정되어 있다(표 17).
항 목 내 용
진찰･검사 질병에 대해 건강보험으로 의사의 진찰･왕진을 제공받을 수 있으며, 진찰에 필 요한 검사도 급여 적용됨.
약･주사 치료에 필요한 의약품 지급. 단 후생노동성이 정하는 약가기준에 게시된 약에 한정함.
치료재료 등 치료에 사용되는 치료재료는 모두 지급되며, 의수, 의족, 목발, 보청기 등은 치 료에 필요한 기간 동안 대여됨.
처치･수술 등 허가된 주사 등 여러 처치 및 수술뿐만 아니라 방사선치료와 정신요법, 요양지 도 등이 제공.
입원･간호 의사가 필요하다고 인정하면 건강보험을 통해 입원. 입원 중에는 식사요양비로 건강보험조합이 일부 부담함.
방문간호･개호 재택환자는 주치의의 지시로 방문간호스테이션에서 파견된 간호사 등의 간호･
개호를 받을 수 있음.
<표 17> 보험급여를 통해 제공되는 의료서비스
자료: http://www.taiheiyo-ce-kenpo.or.jp/01_kenpo/kenkou_06.htm
한편, 자유진료는 안전성, 유효성 등이 확인되어 있지 않은 의료서비스나 보험으로 인정되지 않은 치료법, 또는 질병 상태 이외에 행해지는 의료 행위 (치과교정이나 미용성형 등)에 대해서는 보험급여를 통해 제공받을 수 없기 때문에 ‘보험 외 진료’라고도 한다(厚生労動省, 2011b). 자유진료는 환자와 의 료기관이 개별 계약에 의해 제공되는 의료 서비스로서 진료 내용이나 진료 비용에 대한 법적인 제한은 없다. 자유진료와 보험 외 진료는 원칙적으로 병 용이 금지되어 있으나, 평가요양(보험 도입을 위한 평가 실시 7종류) 및 선정 요양(보험 도입을 전제로 하지 않은 요양 10종류)은 보험진료와의 병용은 인 정하고 있다(厚生労動省, 2011b).
이외에 보험급여에 포함되지 않는 진료라고 하더라도 일본 의료보험제도 에서는 예외적으로 급여가 적용되는 경우가 있다. 예를 들면, 단순 피로 및 권태로 인한 치료는 건강보험급여에서 제외되지만, 피로가 지속되어 질병으 로 의심되는 경우에는 급여에 포함된다. 또한, 미용을 목적으로 하는 쌍거풀 수술, 주름 제거 수술, 가슴 확대 수술, 탈모 수술 등의 외과 수술과 일부 레
이져 치료를 포함한 성형 수술은 급여에서 제외되어 자유진료로 의료 서비
일반적인 보험급여에서는 치아 교정을 위해 시행하는 처치는 건강보험에 적응되지 않는다. 그러나 구순구개열이 수반된 부정교합에 대해 국회가 지속 적으로 교정치료의 필요성을 지적하면서, 정부는 1982년부터 치과교정을 보 험에 적용하였다. 따라서 일부 질환이 있는 환자는 지방 사회보험 사무국에 신고된 보험의료 기관에서 수행하는 치아교정 시술을 보험급여를 통해 제공 받을 수 있다(広島口唇口蓋裂研究会, 2009).
2010년(헤세이 22년) 진료보수 개정 개요에 따르면, 치과 교정은 구순구개 열 등의 선천성 질환에 기인하는 교합이상, 명확한 치료 질환에 대해서 진료 보수를 평가한다는 원칙이 적용된다. 또한, 치과 교정 진단비용과 관련하여 치과교정 진료 실태에 부합하기 위한 시설 기준 재검토가 이루어졌고, 이를 근거로 치과교정 진단료 시설 기준을 표 과 같이 개정하였다.
개정 이전 개정 이후
1. 장애인 자립 지원법 규정에 근거하여 도도 부현 지사의 지정을 받은 의료기관(치과 교 정에서 진료를 담당하도록 한정한다)으로 함.
2 . 치과 교정과 관련하여 두부 방사선 (cephalo- metric radiogram을 실시할 수 있는 기기를 갖추고 있는 기관
3. 전임 상근 치과 의사가 1명 이상 근무
1. 치과 교정과 관련하여 두부 방사선 (cepha- lometric radiogram)을 실시할 수 있는 기기를 갖추고 있는 기관
2. 해당 진료 경험이 5년 이상 된 전임 치과 의사가 1명 이상 근무하고 있는 의료기관 3. 상근 치과 의사가 1명 이상 근무
<표 19> 치과교정 진단료에 관한 시설 기준
그리고 2008년을 기준으로 구순구개열을 포함하여 23개 질환을 대상으로 치과교정을 급여하였다. 이후, 2010년에는 교정 치료와 관련되는 급여의 대 상이 되는 선천성 질환 등의 범위를 확대하였다(厚生労働省, 2009c).
구순구개열로 인한 교합이상 ▪ 첨두합지증(Acrocephalosyndactyly)
▪ 롬버그 증후군(Romberg syndrome)
나. 일본의 자립지원제도
일본에는 의료보험 급여 항목 이외에 장애가 있는 환자들을 대상으로 의 료비를 지원해주는 자립지원제도가 운영되고 있다. 자립지원의료제도는 심신 장애가 있는 환자를 대상으로 장애를 경감하거나 제거하기 위한 의료서비스 의 진료비 본인부담을 경감시켜주는 국고부담 의료제도이다.
자립지원제도의 실시 주체는 도도부현･지정 도시･핵심시(都道府県･指定都 市･中核市)이며, 해당 질환이 있는 아동이 이 제도를 지원 받기 위해서는 거 주 지역 동사무소를 통해 개별적으로 신청을 해야 한다. 각 지자체는 의료보 험법에 근거하여 의료보험 급여를 우선적으로 적용하고, 그 금액의 잔액(본 인부담액)에 대해 10%로 책정된 본인부담금이 공제된 금액을 지원하게 된다 (즉, 자립지원제도를 제공받은 환자들은 보험진료에서 피보험자부담금의 10%
를 부담). 본인부담금은 각 지역의 세액(소득비율) 등에 근거하여 세대별 월 상한액을 설정하였으며(東京都福祉保健局, 2009), 정률부담금이 과대하게 발 생하지 않도록 하기 위해 소득수준에 따라 1개월 당 부담한도액을 설정하고 있다. 그리고 고액의 의료비용이 장기간에 걸쳐 발생하고 있는 중간 소득계 층에 대해서 별도의 부담 경감 조치를 적용하고 있다(厚生労動省, 2011d). 다만, 각 지자체 단위별로 제도의 절차나 지원 금액의 차이가 발생할 수도 있다.
자립지원제도는 해당 지역 단위별로 지정된 육성의료기관에서 제공하는 서비 스로 제한하고 있으며, 승인된 대상 질환 및 관련 치료는 질환별로 제한되어 있 다. 질환의 범위는 ｢장애인복지법 제4조｣에 근거하여 규정되어 있는데, 성형외과 적 질환으로 포함되는 질환 중에 지체부자유 관련 질환은 다지증, 합지증, 화상 등에 의한 수족 운동장애 등이 포함되며, 시각장애 질환에는 선천성 눈꺼풀 결손 증, 선천성 안면 하수증, 화상 및 종양에 의한 눈꺼풀 운동장애 등이 포함된다.
청각 및 평형 기능장애는 외이도 폐쇄증(귀증), 음성 및 언어･저작 기능 장애에 는 구순구개열, 선천성비인강폐쇄 부전증 등이 적용된다(日本形成外科学会, 2011).
자립지원제도는 크게 정신통원의료, 갱생의료, 육성의료로 구분된다. ‘정신 통원의료’는 ｢정신보건복지법 제5조｣에서 규정하는 정신질환이 있는 환자로 서 통원 치료를 지속적으로 필요로 하는 사람을 대상으로 한다. ‘갱생의료’와
‘육성의료’는 신체장애가 있는 성인 및 아동 환자를 대상으로 의료비를 지원
일반적으로, 육성의료는 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 의학적 처치 및
한편, ‘갱생의료’는 2006년(헤세이 18년도)에 창설된 제도로서, ｢신체장애인 복 지법 제4조｣에 근거하여 신체장애자 수첩을 교부 받은 사람을 대상으로 한다. 신체 장애의 제거･경감하는 수술 등의 치료에 의해 효과를 기대할 수 있는 18세 이상의 환자에게 의료비를 지원하는데(厚生労動省, 2011f), 갱생의료와 육성의료는 연령으 로 구분되어 있으나, 그 제도의 설립 취지와 절차가 유사하게 운영되고 있다.