구순구개열은 성장에 따라 적정 수술이 이루어져야 하지만, 제한된 급여범 위 등으로 인해 경제적인 부담이 크다는 점에서 급여 확대의 필요성이 적극 적으로 제기되어왔다. 이처럼 구순구개열 수술 관련 보장성 확대를 위한 실 질적인 논의는 2009년 건강보험 보장성 강화 계획(안)에서 2013년도 소아선 천성질환(구순열)에 대한 보장성 확대 방안을 발표하면서 시작되었다고 볼 수 있다.
구순구개열의 수술은 기능적인 측면에서 치료 시기와 방법에 따라 수술 후 성장 발육에 큰 영향을 미칠 수 있으며, 심미적인 측면에서 정상적인 사 회인으로의 성장에 중요한 역할을 한다는 점에서 급여 확대가 시급하다. 다 만, 기능회복과 미용 간의 경계가 불분명하다는 점, 현재 급여기준에서 일부 행위를 인정하고 있다는 점, 그리고 타 질병과의 형평성 문제 등으로 인해 급여 확대 범위를 쉽게 결정하지 못하는 실정이다. 이러한 측면에서 선천성 안면기형 중 구순구개열 수술의 건강보험 급여 확대와 관련하여 검토된 쟁 점들을 정리하면 다음과 같다.
1) 보장성 강화를 위한 우선순위 측면에서의 쟁점
최기춘 등(2009)은 건강보험 보장성 확대 대상을 검토하기 위해 보건의료 전문가 22명을 대상으로 급여 확대 우선순위 조사를 실시하였다. 조사 결과, 의료적 중대성(위급성), 치료효과성, 비용효과성, 진료비규모, 국민적 수용성, 적용대상 수의 순으로 우선순위가 높게 나타난 것을 확인할 수 있었다(표 14).
2005년조사 2009년조사
순위 항목 순위 항목 빈도(명)
총점1 1순위 2순위 3순위 4순위 5순위 6순위
1 진료비규모 1 의료적 중대성
(위급성)2 15 3 2 1 0 1 117
2 위급성 2 치료효과성3 2 7 6 3 3 1 87
3 치료효과성 3 비용효과성4 2 4 10 3 3 0 87
4 국민적 수용성 4 진료비 규모5 2 6 0 5 5 4 71
5 비용 효과성 5 국민적 수용성6 0 2 3 7 7 3 60
6 적용대상 수 6 적용대상 수7 1 0 1 3 4 13 40
<표 14> 보장성강화 급여 확대 우선순위 조사 결과
주 1. 각 순위별 합계, 132점 만점(1순위:6점, 2순위:5점, 3순위:4점, 4순위:3점, 5순위:2점, 6순위:1점) 2. 해당 항목을 이용하지 않는 경우 생명의 위협을 받거나 불구가 되는 정도
3. 해당 항목을 이용할 경우 치료에 도움이 되는 정도 4. 투입(소요) 비용에 대한 효과의 정도
5. 해당 항목을 이용하거나 질병 치료 시 환자가 부담해야 할 비용의 크기 6. 국민이 해당 항목의 보험 적용을 필요로 하는 정도
7. 해당 항목의 보험 적용시 혜택을 받는 국민의 규모
자료: 최기춘 등(2009). 건강보험 보장성 정책 평가 및 확대 대상 검토. 건강보험정책연구원, p.82. 발췌 및 수정.
상기의 우선순위에 근거하여 의료적 중대성(위급성), 치료효과성, 비용효과 성, 진료비규모 측면에서 구순구개열 수술 관련 보장성 확대의 필요성을 검 토하면, 다음과 같은 측면에서 보장성 강화 우선순위가 높은 질병으로 평가 할 수 있다. 첫째, 구순구개열은 성장에 따라 신체적 기능뿐 아니라 사회적 기능 차원에서 지속 치료의 요구가 강한 질병이다. 둘째, 구순구개열은 선천 성이상아 출산에 대한 신생아 부모의 심리적 부담과 지속 치료로 인한 경제 적 부담이 크므로 타 질병보다 위급성이 높은 질병으로 평가 가능하다.
2) 국민적 수용성과 적용대상 수 측면에서의 쟁점
한편으로, 보장성 우선 질병을 중심으로 국민적 수용성과 적용대상 수 측 면에서 구순구개열 수술의 보장성 확대 필요성을 검토하면 다음과 같다. 최기 춘 등(2009)의 연구에서는 보장성 우선 질병 항목으로 우리나라의 법적 전염병 중 유병률 및 사망률이 1위인 다제내성결핵(multi-drug resistant tuberculosis)
을 제시하였으며, 그에 대한 진료비 청구내역을 분석하였다.
분석 결과, 다제내성결핵 환자의 총급여비 대비 보험자부담금 비율은 2006년 69.9%, 2007년 70.5%, 2008년 69.5%로 나타났다. 이에 반하여, 같은 기간 중 구순구개열 환자의 총급여비 대비 보험자부담금 비율은 81.5%로 확인됨으로 써 보장성 우선순위가 높은 질병인 결핵보다 높게 나타났다. 따라서 구순구 개열의 경우, 수술에 대한 급여가 상당부분 이루어지고 있는 것으로 나타남 에도 불구하고, 기타 부분(성형, 치과교정 등)에 대한 보장성 확대가 요구되 고 있으므로, 국민적 수용성과 적용대상 수 측면에서 형평성에 대한 논의가 불가피할 것으로 보인다.
구분
결핵 구순구개열
실수진자(명) 총급여비
(억원) A 보험자부담
(억원)B 구성비율
(%)B/A 실수진자
(명) 총급여비
(억원) A 보험자부담
(억원)B 구성비율 (%)B/A
2006년 243,844 818 572 69.92 2,935 12 11 87.88
2007년 237,758 923 651 70.53 3,376 14 12 88.30
2008년 175,616 807 561 69.51 3,713 15 12 65.31
<표 15> 결핵과 구순구개열의 보험자부담금 비율 비교
주: 구순개열 자료 분석은 건강보험심사평가원의 심사결정자료 이용(2006-2008년)
자료: 최기춘 등(2009). 건강보험 보장성 정책 평가 및 확대 대상 검토. 건강보험정책연구원, p.106. 발췌 및 수정
이상의 논의에 근거하여, 구순구개열 수술의 보장성 확대와 관련된 쟁점사 항을 정리하면 다음과 같다. 첫째, 현행 건강보험급여 확대와 관련하여 타 질병과의 형평성 문제를 간과할 수 없다. 현행 건강보험급여기준에서 봉합술 과 치조골이식술 등 기본적인 수술에 대한 일부 급여가 이루어지고 있으므 로, 아무리 지속 치료에 대한 요구가 강하다고 할지라도 특정 질병 또는 특 정 연령을 중심으로 급여를 확대한다는 부분에서는 타 질병과의 형평성 문 제가 첨예하게 대립될 소지가 충분하다고 볼 수 있다. 따라서 선천성이상아 출산에 대한 신생아 부모의 심리적 부담과 지속 치료로 인한 경제적 부담에 대한 위급성을 뒷받침 할만한 근거 마련이 시급할 것이다.
둘째, 일부 비급여 부문(성형수술 및 치과교정)에 대한 급여확대 요구로 인
해 제도적 측면에서의 건강보험급여에 미치는 파급효과를 고려해야 한다.
즉, 안면추행의 개선이라는 사회적 기능 회복 측면에서 건강보험의 급여 확 대를 주장하고 있지만, ‘미용’과 ‘기능’의 경계가 모호하므로, 건강보험의 제 도 도입의 원리에 부합하지 않다는 논의에 대한 사회적 합의 과정이 매우 어려울 것이다. 또한, 이 부분에 있어서도 타 질병과의 형평성 문제는 반드 시 지적될 것이다. 따라서 국민적 수용성과 적용대상 수 측면에서 구순구개 열 환자에게 요구되는 비급여 항목의 제도권 진입 여부에 대해서는 신중하 게 논의되어야 할 것이다.
이상과 같이, 구순구개열은 성장에 따라 신체적 기능뿐 아니라 사회적 기 능 차원에서 지속치료의 요구가 강한 질병이라는 점에 착안해 보면, 현행 건 강보험급여기준에 대한 명확한 해석이 필요할 것이다. 무엇보다도, 현행 건 강보험급여기준에서는 봉합술과 치조골이식술 등 기본적인 수술에 대한 급 여가 이루어지고 있으므로, 급여기준에 대한 해석의 명료화 및 추가 인정에 대한 명시적 접근을 통해 급여 확대를 위한 적절한 합의를 이끌어 내야 할 것이다.