의료전문가 조사에는 조사지를 배포한 6개 학회 가운데 4개 기관이 참여 하였다. 치과 관련 학회 중 1개 학회는 ‘의견 없음’으로 회신하여 총 3개의 치과 관련 학회가 참여하였고, 성형외과 관련 학회 2곳은 학회 간 공통 의견 으로 응답하여 1개의 통합된 의견으로 회신하였다. 소아선천성 안면기형 질환 의 특성 분류 및 급여기준의 문제점, 개선방안에 대한 의견을 2개 학회의 진 료과 영역별로 정리하면 다음과 같다.
가. 성형외과학회 의견 조사 결과
1) 질병별 진료 및 수술 단계 특성과 급여 적용 여부
성형외과학회의 전문가 의견 조사 결과, ｢눈꺼풀, 눈물기관 및 안와의 선 천 기형｣은 1회성 수술이 필요한 질병으로 분류하였다. 이중 ‘선천하수, 선천 성 안검외반, 눈꺼풀의 기타 선천 기형’은 시력 장애와 시야 감소 등의 장애가 없을 경우 비급여 적용 항목으로 구분하였고, 나머지 질환은 기능 개선이 필 요한 질환으로서 급여 적용 대상으로 구분하였다.
｢청력장애를 유발하는 귀의 선천 기형｣ 질환의 하나인 ‘귓바퀴의 선천결여’
는 청력 감소와 관련된 경우에는 급여가 가능하지만, 귓바퀴 자체의 결여를 치료하기 위한 수술은 미용 목적이므로, 비급여로 분류하였다. 기타 선천기 형인 ‘부이개’, ‘대이증’, ‘기타기형의 귀’, ‘위치이상의 귀’, ‘돌출된 귀’, ‘기타 명시된 귀의 선천기형’, ‘상세불명의 귀의 선천기형‘는 청력에 장애가 없기 때문에 미용상의 문제로 판단하여 비급여로 적용된다고 하였다.
｢얼굴 및 목의 기타 선천기형｣에서는 ‘갈퀴목’과 관련하여 목의 움직임을 제한하 지 않는 한 미용상의 문제로 판단하여 비급여로 분류하였고, ‘대구증’, ‘소구증‘은 저작 중 흘리는 등의 장애가 있는 경우에 대해서 급여로 적용한다고 구분하였다.
또한, ‘대순증(大脣症)’, ‘소순증(小脣症)’은 미용의 문제로 판단하여 비급여로 구분 하였다. ’기타 명시된 얼굴 및 목의 선천기형’과 ‘상세불명의 얼굴 및 목의 선천기 형’ 질환은 다양한 질환을 포함하고 있기 때문에 그 자체로 급여여부를 판단하기 어려우며, 기능장애를 평가하여 사례별 심사를 하고 있다는 의견을 제시하였다.
환자 단체의 질병 치료 및 수술에 대한 요구가 높은 ｢구순열 및 구개열 (Q35-Q37)｣질병 항목에 대해 성형외과 관련 학회에서는 1회성 수술이 필요 한 질환이며, 현재 급여가 적용되고 있는 질환으로 구분하였다.
｢혀, 입 및 인두의 기타 선천기형(Q38)｣은 기능장애가 동반된 경우 1회에 한하여 급여가 적용되는 질환으로 분류하였다.
｢머리, 얼굴, 척추 및 흉부의 선천성 근골격 변형(Q67)｣ 중에서 ‘얼굴비대칭 (Q67.0)', '압축얼굴’은 저작장애, 복시와 같은 기능장애가 동반되지 않으면 미 용적인 문제로 판단하고 비급여로 적용하고 있으며, ‘장두증(長頭症)(Q67.2)’,
‘쏠린머리증(Q67.3)’은 기능장애의 경우에는 신경외과에서 수술하여 급여로 적용하고 있으나, 성형외과영역의 수술은 미용 목적으로 판단되어 비급여로 적용하고 있었다. ‘두개골, 얼굴 및 턱의 기타 선천변형(Q67.4)’은 저작 장애, 복시와 같은 기능장애가 동반하지 않으면 미용적인 문제로 판단되어 비급여 로 적용하고 있었다. ‘누두흉(Q67.4)', '새가슴(Q67.7)', ‘기타 흉부의 선천변형 (Q67.8)'은 기능장애의 경우에 흉부외과에서 수술하는 질환이므로 보험급여 적용 가능하며, 성형외과영역의 수술은 미용 목적으로 판단되어 비급여에 포 함된다고 제시하였다(표 43).
이와 같이, 성형외과 관련 학회에서는 선천성 안면 기형에 대해 기능개선과 관련된 질환을 기본적으로 건강보험 급여에 포함하고 있으나, 장애 및 기능 개선이 없는 성형 목적 등의 질환들에 대해서는 비급여로 적용하고 있었다.
2) 급여기준의 문제점 및 급여적용 항목에 대한 의견
성형외과학회에서는 ｢호흡계통의 선천기형(Q30-Q34)｣ 질병항목에 대한 급 여기준의 문제점과 관련하여 다음과 같은 의견을 제시하였다. 이 중 ‘선천성 천공비중격(Q30.3)’은 이비인후과 영역으로 분류하여 제외하였다. 그리고 이 외의 질병항목에 대해서는 급여기준이 명확하지 않아 질병에 따라 급여여부 를 적용하기 어려우며, 실질적으로는 기능장애가 있는 경우에만 급여를 인정 한다는 의견을 제시하였다(표 44).
질병 코드 질병항목 급여기준 및 심사의 문제점
Q30.0 후비공폐쇄
기준이 정확하지 않아 질병에 따라 급여여 부를 적용하기 어려우며 기능장애가 있는 경우에만 급여인정
Q30.1 코의 무발생증 및 발육부전 Q30.2 열구성, 절흔성 및 갈라진 코 Q30.8 기타 코의 선천기형
Q30.9 상세불명의 코의 선천기형
<표 44> 성형외과학회에서 제시한 급여기준에 대한 문제점
추가적으로, 성형외과 관련 학회에서는 안면 기형과 관련하여 기능 장애(시 력 및 시야, 음성･언어･저작 기능, 청각)의 개선을 위한 진료 및 수술의 건강 보험급여 적용은 타당하지만, 성형 목적의 진료 및 수술은 급여에서 제외하는 것이 바람직하다는 의견을 제시하였다. 또한, 선천성 기형과 관련된 진료 및 수술의 경우 환자의 성장 속도의 차이를 고려해야 하므로, 연령을 기준으로 건강보험급여 여부를 결정하는 것은 타당하지 않다는 등의 의견을 제시하였 다(표 45).
급여적용 항목 선정에 대한 의견
▪ 시력과 시야, 저작기능, 청력, 발음과 같은 기능장애를 유발하는 경우를 제외하고는 비급 여가 타당함.
▪ 환자의 성장속도가 차이가 있어서 환자의 나이로 급여 또는 비급여 적용 여부를 결정하는 것은 타당하지 않을 것으로 판단됨.
▪ 구순구개열 이후 발생한 변형에서 코의 경우는 미용목적의 비성형술, 입술의 경우는 미용 목적의 반흔절제 성형술에 해당되므로 비급여함이 타당함.
▪ 양악수술의 경우 보건복지부 고시에 따른 기존의 악교정수술에 대한 급여기준을 동일하게 적용하는 것이 형평이 어긋나지 않음.
<표 45> 성형외과학회의 급여적용 항목 선정에 대한 의견
나. 치과관련 학회 의견 조사 결과
1) 질병별 진료 및 수술 단계 특성과 급여 적용 여부
치과 영역 3개 학회의 의견을 종합한 결과, 질병항목 별로 필요 수술에 대 한 단계 분류에 대해 학회 간 차이를 보였다. 즉, 동일한 질환에 대해 1회성 수술이 필요한 질환으로 구분한 학회가 있는 반면, 연령 및 시기별로 기능개 선 수술이 필요한 질환으로 구분한 학회도 있었다. 이는 치과 관련 학회별로 주로 담당하는 치료 및 수술에 차이가 있기 때문이라고 볼 수 있다.
각 질환의 급여적용 여부에 대한 조사 결과를 살펴보면, ｢얼굴 및 목의 기 타 선천기형(Q18)｣중에서 ‘아가미흔적(Q18.0)’, ‘기타 아가미틈새 기형(Q18.2)’,
‘군날개(Q18.3)’, ‘대구증(Q18.4)’, ‘소구증(Q1.5)’, ‘대순증(Q18.6)’, ‘소순증 (Q18.7)’, ‘기타 명시된 얼굴 및 목의 선천성 기형(Q18.8)’, ‘상세불명의 얼굴 및 목의 선천기형(Q18.9)’의 경우, 기능개선과 관련된 수술은 급여로 적용하 고 있으나, 미용 목적의 성형수술이면 급여에 포함하지 않는 것으로 분류하 였다.
｢구순열 및 구개열(Q35-Q37)｣에 대해서는 기능 개선에 필요한 치료 및 수
술, 장치 등에 대한 언급이 급여에서 제외되어 있다고 지적하였다. 구체적으 로, 치과교정 시술, 수술 전 악정형 구강내 장치 3회까지 제작, 측방 확장술 을 동반한 교정치료, 악정형장치 동반 교정치료, 고정성 교정장치 동반 교정치 료, 치과교정 후 고정성･가철성 유지 장치를 제시하였다. 또한, 호츠 플레이 트(hotz plate)와 발음보조장치가 구강 기능개선을 위해 필요하지만, 현재 비 급여 항목으로 분류되어 있음을 지적하였다.
｢혀, 입 및 인두의 기타 선천기형(Q38)｣의 '대설증(Q38.2)' 에 대해서는 기 능 개선을 위해 현재 비급여로 적용되고 있는 치과교정이 필요하다는 의견을 제시하였다. 그리고 ‘달리 분류되지 않은 입술의 선천기형(Q38.0)’과 ‘대설증 (Q38.2)'은 미용 목적의 성형수술이 필요한 질환으로 분류하였다.
2) 급여기준 및 심사의 문제점과 개선사항에 대한 의견
3) 치과학회의 급여 적용 항목 선정에 대한 의견
치과 관련 학회에서는 선천성 안면기형의 건강보험 급여 적용항목에 대해 ｢구 순열 및 구개열(Q35-Q37)｣, ｢머리, 얼굴, 척추 및 흉부의 선천성 근골격 변형 (Q67)｣, ｢두개골 및 안면골의 기타 선천기형(Q75)｣에 대해 공통적으로 ‘치과교 정 시술’을 제안하였다. 추가적으로, ｢구순열을 동반한 구개열(Q37)｣질환에 대 해서는 구순성형술 및 구개성형술에 의한 반흔 형성으로 인해 상악골의 성 장이 억제되어 부정교합이 대부분 발생하므로, 교정치료 후 악골의 전후방 위치의 재배열을 위한 수술이 필요하다고 하였으며, 이를 급여 적용해야 한 다는 의견을 제시하였다.
한편, 일개 학회에서는 전반적인 개선사항으로, 객관적인 급여 대상자 선정 을 평가하기 위해 관련 학회로 구성된 ｢급여 대상 심사위원회｣를 구성하여 주기별로 평가위원회를 개최하는 것이 바람직하다는 의견을 제시하였다. 또 한, 급여 적용 시 진료 수가와 관련하여, 결정된 보험급여 수가가 현재의 비 급여 금액과의 차이가 클 경우 환자를 의뢰받은 병원 또는 의원에서 환자 기피현상이 발생할 수 있으므로, 적정 수가 산정의 필요성을 강조하였다.
질병
코드 질병항목 급여 적용 항목 선정
Q35 구개열 치아 교정 시술
Q36 구순열 치아 교정 시술
Q37 구순열을 동반한 구개열
- 치아 교정 시술
- 구순성형술 및 구개성형술에 의한 반흔 형성으로 인해 상악골의 성장이 억제되어 부정교합이 대부분 발생하므로 교정치료 후 악골의 전후방 위치의 재배
- 구순성형술 및 구개성형술에 의한 반흔 형성으로 인해 상악골의 성장이 억제되어 부정교합이 대부분 발생하므로 교정치료 후 악골의 전후방 위치의 재배