□ 구순구개열 수술에 대한 건강보험급여의 확대에 앞서 사회적으로 쟁점이 되고 있는 부분에 대한 합의 도출은 물론, 효과적인 접근을 위해 정책적 측면에서 고려해야 할 사항들이 있음.
□ 특히, 급여확대에 앞서 정부, 관련 학회, 환자단체의 입장에서 다음과 같 은 노력이 수반되어야 할 것임.
- 정부는 공급자 단체와의 긴밀한 협조를 통해 제도 순응에의 독려는 물 론, 이비인후과 등 관련 진료과들이 구순구개열 수술에 적극 참여할 수 있도록 일정한 역할을 부여해야 함.
- 학회는 구순구개열 치료에 대한 표준화된 진료절차 마련과 비급여 진료 비 공개 등을 통해 환자들에게 예측 가능한 환경 조성 및 신뢰 형성을 위해 노력해야 함.
- 환자단체는 급여확대와 관련하여 타당성을 이끌어 낼 수 있는 체계적인 근거를 마련해야 함.
제7장 요약 및 결론
□ 본 연구는 2013년 건강보험 보장성강화 계획과 관련하여 구순구개열 수술 의 건강보험급여 확대방안 마련을 위한 정책결정에의 기초 자료를 마련 하고자 실시됨.
- 특히, 구순구개열은 임상적인 측면에서 성장에 따른 수술이 적절하게 수 반되어야 하며, ‘기능’과 ‘미용’이라는 관점의 차이로 인해 비급여 진료의 확대를 야기할 수 있는 질병이라는 사실을 확인함.
- 진료비영수증 분석을 통해 비급여에 대한 규모를 어느 정도 파악하고, 수술과 관련된 진료 절차를 일부 확인하였다는 점, 관련 전문가들과 환 자단체의 의견을 일부 수렴할 수 있었다는 점, 사회･심리적인 측면에서 구순구개열 환자의 고충을 파악할 수 있었다는 점, 그리고 급여확대의 우선순위를 확인할 수 있었다는 점에서 의미 있는 연구라고 할 수 있음.
□ 그럼에도 불구하고, 현재까지 구순구개열과 관련하여 데이터를 수집하거 나, 또는 관련 데이터를 통한 비용예측이나 진료행태 파악이 전혀 이루어 지지 않고 있는 실정이므로, 본 연구는 다음과 같은 한계를 가짐.
- 구순구개열 환자 단체에서 활동하고 있는 환자들은 대부분 저연령의 아 동이므로, 설문조사 및 진료비영수증을 통해 구순구개열 환자의 출생부 터 성장완료시까지 진료내용 및 진료비용을 확인할 수 없음.
- 건강보험데이터를 통해 확인할 수 있는 자료의 기간이 한정적이고, 무엇 보다도 비급여 내용을 확인할 수 없으므로, 정확한 진료비 확인이 어려움.
- 구순구개열과 관련하여 각 병원마다 통일된 진료절차가 없고, 환자의 진 료비와 관련하여 다양한 진료과가 간여하고 있으므로, 진료내용을 파악 함에 있어 그 범위가 매우 제한적임.
- 무엇보다도, 전체 평균의 의미로서 구순구개열 환자가 느끼는 보장률과 실제 제도에서 보장하고 있는 보장률의 차이를 구체적으로 확인할 수 있 는 비급여 자료의 협조가 부족함.
□ 따라서 향후 구순구개열 수술의 건강보험급여 확대를 위해서는 급여의 영역을 더욱 구체화하기 위한 작업이 반드시 수반되어야 할 것임.
- 이를 위해서, 구순구개열과 관련된 전문병원 지정 또는 센터의 운영 등을 통해 실제 필요한 서비스가 무엇이며, 제도에 어떻게 반영해야 할 것인 지에 대해 검토함으로써, 구체적인 자료에 기반한 관련 이해당사자간의 긴밀한 협조는 물론, 사회적 담론 형성 및 공론화를 통한 적극적지지 확보 등을 위해 노력해야 할 것임.
제1장 서 론
제1절 연구의 배경 및 목적
1. 연구의 배경
우리나라의 경우, 단일보험자로서 건강보험 통합 이후 건강보험제도 발전 의 주요 관심이 건강보험의 재정안정과 보장성 확대에 맞추어져 있었다고 볼 수 있다. 일반적으로, 건강보험제도는 의료서비스 이용에 대한 비용부담 을 감소시킴으로써 소득 능력에 관계없이 욕구에 따른 의료서비스 이용의 접근성을 증진하여, 궁극적으로 국민의 건강 향상에 기여한다고 알려져 있다 (배지영, 2010).
보건의료 부분에서의 보장은 의료서비스를 이용하려는 국민들에게 경제적 으로 부담을 덜어주는 것으로 정의할 수 있다(정형선, 2005). 다시 말해, 보장 성 강화정책은 질병으로 인한 경제적 타격으로부터 환자들을 보호하는 것이 라고 할 수 있다.
이와 관련하여, 2004년 참여정부는 ‘참여복지 5개년 계획’을 발표하면서 건 강보험 보장성 개선을 위한 정책수립에의 적극적인 의지를 표명하였다. 그리 고 2009년 건강보험 보장성 강화 계획(안)에서 기존의 보장성 항목의 확대는 물론, 2013년도 보험적용 확대 4가지 항목에 대해 발표하였다.1)
2013년도 보장성 확대 항목 중 소아선천성질환(구순열)에 대한 보장성 확
1) 건강보험 보장성 강화계획 보고(안)의 주요내용
보장성 확대 항목 현행 확대 계획 대상수 시행
년도
초음파검사 비급여 보험적용 430만명 ’13년
골관절염 치료제 65세이상 급여인정 급여대상 확대
(65세 이상 → 60세이상) 68만명 ’13년 소아선천성질환 저작운동장애등 일상생활개선목적인 경우
1차수술만 급여 3회까지 보험급여인정 0.5만명 ’13년
치석제거 치주질환 치료･처치 동반하는 경우 급여
예방목적을 제외한 치주질환을
유발하는 치석제거 보험적용 690만명 ’13년
주. 소아선천성질환은 4. 저출산 추세 등에 대응한 보장성 확대 추진 내용에 포함되어 있음.
항목 제목 세부인정사항
항목 제목 세부인정사항
2. 연구의 목적
본 연구는 2009년 보건복지부의 건강보험 보장성 강화 계획(안) 중 2013년 도 소아선천성질환(구순열)에 대한 보장성 확대와 관련하여, 소아선천성 안 면기형 환자 중 구순구개열의 건강보험급여 실태 및 요구도 분석을 통해 기 초하며, 향후 구순구개열 수술의 건강보험급여 확대 방안 마련을 위한 정책 실행에의 기초 자료를 제공하는 것을 목적으로 한다.
연구의 목적과 관련하여 구체적인 연구의 내용을 살펴보면 다음과 같다.
첫째, 소아선천성 안면기형 수술의 일반적인 현황 및 소아선천성 안면기형 환자의 사회･심리･경제적 부담을 파악함으로써 소아선천성 안면기형 수술의 건강보험급여 확대에 대한 필요성을 검토한다.
둘째, 현행 구순구개열 수술관련 보험급여 내용 및 기준을 검토하고, 일본과 호주의 구순구개열 수술 관련 보험급여 사례를 분석한다.
셋째, 구순구개열 수술 관련 건강보험청구자료의 분석을 통해 의료이용 및 급여 실태를 파악하고, 환자 진료비영수증 분석을 통해 비급여 규모를 파악한다.
넷째, 환자단체 및 전문가 대상 의견 조사 등을 통해 구순구개열 수술의 건강보험급여 확대를 위한 요구도를 파악한다.
다섯째, 일련의 과정을 통해 파악된 내용을 중심으로 구순구개열 수술의 급여확대 우선순위 선정 및 현행 건강보험급여기준 개선 방안 제안 등 구순 구개열 수술의 건강보험급여 확대 방안을 마련한다.
제2절 연구의 내용 및 방법
본 연구의 내용과 이에 따른 연구의 방법을 도식화 하면 그림 1과 같다.
[그림 1] 연구의 흐름도
1. 구순구개열 수술에 대한 건강보험급여 확대의 필요성
구순구개열 수술에 대한 건강보험급여 확대의 필요성을 살펴보기 위해 선 천성 안면기형의 정의와 유형, 기존 연구에서 제시된 소아선천성 안면기형 환자의 현황, 현행 국내 급여기준에 대한 사항을 조사하였다. 특히, 2013년도 소아선천성질환(구순열)에 대한 보장성 강화 계획과 관련하여 소아선천성 안 면기형에 해당되는 질병코드 중심의 전반적인 검토를 선행하였으며, 그 결과 에 따라 구순구개열의 보장성 확대 방안마련을 위한 구체적인 연구를 진행 하였다. 본 조사는 관련 문헌과 자료를 고찰하는 방법으로 수행되었다.
2. 외국의 급여사례 파악
주요 외국의 소아선천성 안면기형 관련 보험급여 기준과 범위를 조사하였 다. 구체적으로 일본과 호주의 보험급여 여부, 급여범위 및 관리체계, 수가 수준을 조사하였다. 외국의 급여사례는 주로 웹 사이트나 관련 문헌 조사를 통해 실시하였으며, 이는 우리나라의 소아선천성 안면기형 수술의 급여기준 개선 및 확대 범위 설정에의 참고자료로 활용되었다.
3. 의료이용 현황 분석
소아선천성 안면기형 환자의 의료이용을 파악하기 위해 건강보험심사평가원에서 보유하고 있는 2006년부터 2010년까지 5년간의 심사결정자료 중 소아선천성 안면 기형을 주상병 또는 부상병으로 병원 및 치과병원을 이용한 건을 추출하였다. 주 요 분석 내용은 발생률, 항목별 진료비용, 내원일수 및 실인원 수 등이다. 이밖에 도, 환자 진료비 영수증을 수집하여 비급여 부분의 진료비 규모를 파악하였다.
4. 급여확대 요구도 조사
급여확대 요구도 조사는 전문가 단체와 환자 부모 단체를 중심으로 이루 어졌다. 전문가 단체를 위한 조사는 관련 학회를 중심으로 질병사인분류 코 드에 근거하여 현재 급여가 되고 있는 항목에 대해 급여개선 및 급여확대 요구 항목에 대한 의견을 수집하였다. 또한 환자 부모 단체를 위한 조사는 현재 수술 급여에 대한 인식의 정도를 파악하는 것부터 급여 확대가 필요한 수술 목록에 대한 우선순위 선정 등의 내용의 설문을 웹 사이트와 이메일을 통해 질문하였다. 급여확대 요구도 조사 설문지 개발은 문헌고찰 및 내･외부 자문회의를 통해 이루어졌다.
급여확대 요구도 조사는 전문가 단체와 환자 부모 단체를 중심으로 이루 어졌다. 전문가 단체를 위한 조사는 관련 학회를 중심으로 질병사인분류 코 드에 근거하여 현재 급여가 되고 있는 항목에 대해 급여개선 및 급여확대 요구 항목에 대한 의견을 수집하였다. 또한 환자 부모 단체를 위한 조사는 현재 수술 급여에 대한 인식의 정도를 파악하는 것부터 급여 확대가 필요한 수술 목록에 대한 우선순위 선정 등의 내용의 설문을 웹 사이트와 이메일을 통해 질문하였다. 급여확대 요구도 조사 설문지 개발은 문헌고찰 및 내･외부 자문회의를 통해 이루어졌다.