캐나다 - 보건의료체계의 New Paradigm 구축 연구

캐나다의 일반의와 전문의 진료서비스에 대한 보수는 각 주에서 정한 진료수가표⁴⁰⁾에 의해 주와 준 주정부가 행위별수가제로 지불한다. 상대 수가 결정에 있어서 특성 서비스에 대한 수가 결정의 경우 보통 전문가 에 위임이 된다.

그러나 일부 의사들의 경우 다른 지불보수 방식에 의해 받기도 하는 데 병원 직원 형태의 의사는 봉급으로 지불받는다. 행위별수가제에 지불 과 관련된 문제들 때문에 병원과 개인 활동의사들에 대해서도 자른 지 불보수방식에 대한 모색은 계속되고 있다. 1990년대 중반, 몇몇 주 (Alberta, Nova Scotia)는 행위별 수가에 의한 의사진료비 지불을 위한 예산의 한도액을 부과하기 위해 의사들의 진료비 총액예산제를 도입하기 도 했으나 최근 여러 주에서는 이러한 한도를 풀었다. 주와 준 주정부는

40) 각 주 의사협회와 주 보건당국이 진료규정 및 가격을 포함한 수가표를 협의하여 주 보건 당국의 승인을 받는다.

의사를 위한 또 다른 지불기전을 확립하는 것에 대하여 계속 관심을 가 지고 있다. 하지만 대다수의 의사들은 행위별수가제를 강하게 지지하고 있다.

대다수의 병원들은 주와 준 주정부로부터 총액예산(global budget)에 의해 지불받는다. 그러나 병원의 부가적 서비스(주차비, 부가적 병실비용 등)에 대한 예산에 대해선 병원자율이다. 민간영리병원은 행위별수가제 또는 일장기준(per-diem basis) 형태로 지불을 받으므로 예외적이다.

장기요양기관과 같은 또 다른 제도에 의해서 제공되는 보건의료체계 는 일반적으로 일당기준(per-diem basis)방법으로 지불된다. 이러한 기 관의 입원비용은 환자나 민간보험에 의해서 개인적으로 지불된다. 가정 의료 제공자와 같은 공급자들은 다양한 공공과 민간재원으로부터 행위별 수가제에 의해서 지불받는다. 다양한 주와 준주의 지역보건당국은 이러 한 기관과 공급자에 대한 예산을 관리하고 있다.

11) 호주

개원의는 행위별수가제(fee-for-service)에 의해 진료비를 지급 받으며 환자에게 직접 청구하거나 일괄청구(bulk-bill)방식(기준수가의 85% 수 용)에 의해 HIC에 청구한다. GP가 HIC에 일괄 청구하는 경우, 환자는 추가부담이 없으나 환자에 직접 청구하는 경우에는 청구액이 수가보가 클 경우 그 차액을 본인이 부담한다(민간보험 가입자는 민간보험에서 차 액 지불한다). Bulk-billing은 의사가 메디케어에 직접요금을 청구하고 메디케어 보조금을 총 지불액으로 받아들이는 제도로, 정부는 환자부담 을 낮추기 위해 Bulk-billing을 권장하고 있으며, 대부분의 일반의들이 하고 있다.

공공병원에 대한 자금지원은 연방정부와의 호주보건의료협약(Australian

Health care agreement)을 통한 간접적인 방식이다. 주정부는 공공병원 을 위한 재원의 전체적인 수준과 관련된 조건들을 결정한다. 주정부는 협약기간인 5년 동안 수요나 공급의 변화로 인한 위험들은 감수하여야 만 하기 때문에 비용 효율에 관해 매우 큰 관심을 보이고 있다. 지난 십 년 동안 공공병원이 소요재원을 마련하는 데서 중대한 변화가 있었다.

구매자의 특별한 요구와 공급자의 책임성이 증가하였다. 때때로 주정부 는 아주 세부적인 서비스 구입계약에 근거하여 민간 의료 공급자로부터 병원 서비스를 구입하기도 한다. 민간병원 의료 서비스에 대한 연방정부 의 직접지원은 의료서비스에 대한 medical benefits schedule fee의 75%를 상환해 주는 것으로 제한되어 있다. 민간보험은 민간병원 숙식과 의료서비스, 입원진료서비스 등에 대해 커버할 수 있다. 민간보험자는 환자가 공공병원이나 민간병원의 민간시설을 이용하는 경우 이에 대해 비용을 지불해준다. 그러나 때때로 민간 환자는 본인부담금을 지불해야 하는 경우가 있다.

대체로 민간병원활동의 63%가 민간보험기금에 의해 충원된다. 지금까 지 호주의 민간보험 산업은 미국과 같은 방식의 managed care를 채택 하고 있지는 않다. 대부분의 공공병원은 독립된 조직으로서 주정부로부 터 받은 재원을 관리할 책임을 진다.

주정부가 직접 공공병원에 자금을 지급하는데 그 방식은 주마다 약간 씩 서로 다르다. 대체로 주정부는 총액예산 방식(global prospective budgets)과 일종의 호주식 진단군별 포괄수가제인 patient casemix payments 방식으로 자금을 공공병원에 지급하고 있다.

casemix payment(호주식 포괄수가제)는 병원이 치료하는 질병에 대 해 표준가격을 병원에 지불하는 방식이다. 호주는 1985년 미국식의 진 단군별 포괄수가제 diagnosis related group DRG를 시범사업으로 도입 한 이래 15년이 넘는 경험을 축적해왔다. 667개 항목별로 분류된 the

Austrlian national diagnostic related groups라 불리는 표준분류체계를 만들어 냈다. 연방정부의 강력한 압력 하에 뉴사우스 웨일스 new south wales를 제외한 모든 주는 DRG시스템에 근거하여 공공병원에 자금을 제공한다. 병원이 재정적인 압력 하에 놓여 있음에도 불구하고 병원 입 원이 계속 증가하자 DRG 지불방식이 채택되었다. 최초로 casemix funding을 도입하였던 빅토리아주와 남호주 south Australia주는 병원예 산이 감소된 상황에도 불구하고 치료 환자 수를 증가시킬 수 있었다. 그 러나 구체적으로 어떻게 포괄수가제를 적용하는가는 주마다 다르다. 각 주는 공공환자에게 병원 서비스를 제공하기 위해 의사들을 고용한다. 계 약조건과 의사들이 받는 보상은 주마다 다르다. 병원의 고용인으로 분류 되는 salaried medical officer는 병원에 온종일 근무하면서 봉급을 받 는다. 병원과 계약관계에 놓여 있는 visiting medical officer는 각 진료 행위에 대해 행위별수가제에 근거 보수를 받거나 시간제 방식으로 지불 받는다.

12) 일본

일본의 현행 진료보수체계는 1958년 신 의료비체계로 구축되었다. 그 기본적인 특징은 우리나라와 같은 방식의 진료행위별수가제로 그 후 40 년 이상이 경과하면서 여러 차례 개정을 통하여 점수항목은 대폭 증가 하였으나 체계적으로 보았을 때 근본적인 개정은 이루어지지 않은 채 오늘날에 이르고 있다. 이와 동시에 더욱 복잡해짐으로써 국민들은 더욱 이해하기 어려워졌으며, 현행체계는 ⅰ행위별수가제는 개별 진료행위에 대하여 검사 및 투약 등 양적인 확대유인 소지가 있고, ⅱ의료기술 평가 및 의료기관 운영비용 등에 대한 적절한 반영이 아직 이루어지지 않았 고,ⅲ의료의 질이나 효율성 향상에 대한 평가가 충분하지 못했다는 점

등 여러 문제점들이 대두되고 있다. 또한 현행 진료보수체계는 평균재원 일수가 길고, 의료기관의 기능분화가 이루어지지 못한 일본의 의료제공 체제에서 지적되고 있는 문제로 의료제공체제의 중점과 효율의 측면에서 재검토가 필요하다.

이러한 문제제기와 함께 일본정부는 2003년 3월 28알 2008년을 목 표로 의료보험제도체계에 관한 개혁의 기본방침을 제시하였는데 그주 진 료보수체계에 관한 기본적인 방향은 1) 의료기술에 대한 적정평가 (doctor fee 요소), 2) 의료기관의 비용과 기능 등을 적절히 반영한 종 합적 평가(hospital fee 요소), 3) 환자입장 중시 등이다.

일본의 지불보상은 후생노동대신이 정하는 것으로 되어있다. 그러나 후생노동대신은 지불보상을 결정함에 있어서 중앙사회보험의료협의회에 자문을 구하고 의견을 수렴하여 결정하게 된다. 일본에서는 현재 우리나 라와 마찬가지로 진료보수점수를 이용한 행위별수가제를 적용하고 있으 며, 진료보수점수표란 요양급여 범위와 각 진료행위를 점수로 환산하여 각 진료행위를 직접 금액으로 표시하는 대신 점수로 표시하는 것이다.

진료보수점수 1점당 10엔으로 1점에 10엔을 곱한 금액이 그 진료행위 에 대한 금액이 된다. 점수방식으로 하는 이유는 점수에 곱하는 10엔을 항시 경제변동에 반응하면서 변경할 수 있도록 하는 제도이다. 하지만 이 제도가 도입된 1945년 이래로 변경된 적은 없다. 이 점수표는 건강 보험법에 규정한 비용금액 산정방법으로 공제조합, 국민건강보험 등 사 회보험뿐만 아니라 생활보호법, 정신보건복지법 등의 공비 부담의료에 대한 지불보상에도 적용된다.

일본은 보험금 부담률이 자기소득의 8%이상을 차지한다. 고령화 경향 이 앞으로 더욱 증가하여 보험료 부담 수준은 더욱 증가할 것으로 경제 학자들은 전망하고 있으며, 이 시점에서 절약책으로 제시되는 것이 현행 행위별수가제를 개선하여 정액제, 즉 포괄수가제를 전면적으로 실시한다

는 것이다. 이에 2003년 4월부터 전국 82개 특정기능병원(대학병원, 국 립암센터, 국립순환기질환센터)의 일반병상에 포괄수가제(DPC:

Dignosis Procedure Combination)가 도입되었다. 이 제도는 급성기 입 원의료의 진단군분류 16개 주요진단군(MDC) 질환분야로 각각 상병에 따라 분류 591질환, 1,727분류에 의한 1일당 포괄평가제도로 DRG를 일본의 상황에 맞춘 것으로 해석할 수 있다. 포괄제도의 본질은 진료보 수와 의료비용을 분리하는 점이다. 이 제도는 진료보수가 고정되어있으 므로 의료비용을 낮추게 되는 유인이 발생한다. 또한 DPC로 재원일수 가 단축되고, 타 의료 기관과의 비교가 용이하므로 경쟁의식이 생기게 되며 합병증이나 의료사고 발생 시 병원의 수익이 악화되므로 이에 대

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