⧠ 의료 소비자 주권의 확산
○ 정책의 중심을 의료소비자로 이동하는 보건의료정책의 패러다임 전 환의 필요성 대두되고 있으며 국민의 관심사 역시 좋은 의료기관 선택을 위한 정보 제공과 의료소비자로서의 권리로 이동되고 있음.
⧠ 보건의료 분야 일자리 창출
○ 고령화와 만성질환 증대, 소득수준 향상 등으로 인한 건강에 대한 관심 증대는 건강관리서비스 시장의 활성화 요구를 증가시켜 U-health, 완화의료서비스, 간병서비스, 양∙한방 융합서비스 등의 신규 서비스 시장 창출이 예상되며 그에 따른 관련 보건의료 직 종의 고용이 증가될 것으로 전망
⧠ 의료의 질 관리
○ 의료에 대한 관심은 양적 이슈에서 질적 이슈로 전환하게 되어 의료 서비스의 질적 수준에 대한 평가와 정보의 필요성이 높아지 고 있음.
－ 성과지불제도(pay for performance, p4p) 방식 도입 제기
－ 의료 정보의 공개를 통한 의료기관 간 경쟁을 유도
⧠ 건강보험 거버넌스
○ 건강보험재정 기금화 논의
－ 국회의 심의·의결 절차를 받지 않으며, 건강보험 및 노인장기 요양보험 지출이 정부재정통계 및 정부가 OECD 등 국제기구 에 보고하는 재정통계에서 제외돼 보건·복지 지출규모가 축소
－ 반면, 기금화 시 정부의 전체 예산 상황에 따라 보장성 추이가 결정될 가능성 존재
○ 건강보험정책심의위원회 수가결정 구조의 문제점
○ 향후 수가, 보험료가 동시에 자동으로 결정될 수 있는 메카니즘이 필요
4. 최근 미국 메디케이드의 개혁 동향: Oregon주의 CCO(Coordinated Care Organization)
⧠ 미국 오레곤 (Oregon) 주 메디케이드 (Medicaid) 프로그램인 오레곤 헬스 플랜(Oregon Health Plan)은 증가하는 비용을 통제함과 동시에 의료의 질을 향상시키고 지역사회 참여를 높이기 위한 새로운 의료 전달 체계인Coordinated Care Organization (이하 CCO) 체계를 도 입(2012년 8월 1일)
○ 특히 만성질환의 효율적 관리를 통해 의료의 질 향상, 비용절감, 소비자 만족의 극대화를 목표로 도입
⧠Accountable Care Organization(ACO) vs. CCO
○ CCO체계는 상환 의료 서비스의 제한과 총액예산제 도입을 통해 비용억제 기능을 강화, 의료 전달체계의 책임을 증진시켜 공중 보 건 향상과 의료 불균형 해소에 기여
○ 의료전달체계의 개혁을 통해 의료의 질을 높이고 비용을 억제하는 동시에 환자 만족도를 향상시키기를 추구
⧠CCO는 일반 의료, 정신 건강 의료 공급자들을 포괄하는 네트워크
○ 총액예산제(Global Payment Methods)를 사용하여 CCO들이 의료 협력을 통해 가입자들의 건강을 유지하고 질병의 예방에 중점을 두
며 만성질환을 효율적으로 관리할 수 있도록 재정적 유인을 제공
－ 따라서 질병의 예방과 일차 치료를 통해 건강을 유지시키는 동 시에, 방어 의료, 지나친 의료 이용, 예방 가능한 응급 서비스 이용을 억제하여 전반적인 비용을 절감하는 것을 목적
－ CCO참여 의료 기관들은 재정적인 위험을 공유하며, 이 기관 들의 수입 정도는 CCO가 총액으로 주어지는 예산과 가입자들 의 건강을 얼마나 효율적으로 관지 유지 하는 지에 따라 결정
⧠CCO 지불 방식(CCO Payment Methods)
○ 새로운 CCO를 통한 의료 전달체계에서는 과거에 사용해 왔던 행 위별 수가제를 개혁하여, 총액 예산을 이용하는 지불 방식으로 정 해진 총액 예산 내에서는 CCO가 의료의 결과와 질 척도에 근거 해서 CCO회원 공급자들에게 상환
－ 오레곤 건강청은 CCO 총액 예산을 개별 CCO에 가입한 오레 곤 헬스 플랜 수혜자의 수와 가입자들의 건강 결과를 이용한 성과 척도를 근거로 조정
－ CCO는 환자 결과를 향상시켜야 하는 법적이고 재무적 유인을 갖기 때문에 결국 일차 의료 공급자(Patient Centered Primary Care Home, 이하 PCPCH)의 서비스량이 증가함에 따라 전문 의 업무량은 시간이 지남에 따라 감소할 것으로 기대
⧠ 관리 운영 방식(Governance)
○ CCO의 이사회(board of directors)는 반드시 참여 의료 공급자들 뿐만 아니라, 지역의 공무원과 주민 그리고 오레곤 헬스 플랜 가 입자들로 구성된 지역사회 자문 위원회(community advisory council)를 포함
－ 의사 결정 과정은 고령자, 장애인, 정신 건강 서비스 이용자,
서비스 지역의 인구 분포를 반영
⧠CCO모델에서 일차 의료 공급자는 포괄적인 보건 의료팀으로서 의료 인뿐만 아니라 지역 보건 인력, 행정 보조 인력 등 비의료 공급자들 과 긴밀히 협조
⧠CCO 모델 하에서의 의료 공급자들이 겪게 될 어려움 중 하나는 증 거에 근거한 진료 지침을 따라야 함.
○ 공급자가 단지 업무량과 환자수에만 근거를 하는 것이 아닌, 의료 의 질과 좋은 건강 결과를 보상해주는 새로운 지불 방식에 따라 보상을 받기 때문
－ 공급자와 CCO는 건강 서비스의 우선순위 목록 (Prioritized List of Health Services) 즉, 증거에 근거한 지침에 포함된 서비스에 대해서만 청구하여 상환 받을 수 있음.
⧠CCO와 MCO(관리의료)의 주요 차이
○ 전통적 오레곤 헬스 플랜 MCO와 새로운 CCO의 비교 오레곤 헬스 플랜 MCO CCO
인두제 ⃝ ⃝
포괄적인 의료 서비스 ⃝ ⃝
정신건강 의료 서비스 ⃝ ⃝
구강건강 의료 서비스 ⃝ ⃝
지불자와 공급자의 통합 ⃝ ⃝
총액 예산 지불 방식 X ⃝
위험 조정 지불 방식 X ⃝
환자 결과에 따를 지불 방식 X ⃝
증거에 근거한 치료 서비스 X ⃝
중간 단계 공급자의 역할 증가 X ⃝
일차 진료에 중점을 둠 X ⃝
공중 보건 기능 X ⃝
재정적 투명성 X ⃝
지역사회의 이사회 참여 X ⃝
5. 보건의료체계의 New Paradigm 가. 보건의료체계의 향후 과제
⧠ 우리나라 보건의료체계 선진화를 위한 해결 과제들은 다음과 같음.
○ 첫째, 지금까지 사후적 질병치료에 초점이 맞추어져 왔으나 향후 에는 예방, 건강증진 중심의 종합적인 접근전략이 요구되며, 공급 자중심에서 소비자 중심으로, 비용중심에서 질(성과, 근거) 중심으 로 전환되어야 함.
○ 둘째, 모든 제도적 개편은 지속가능성 제고를 기본 전제해야 함.
－ 2011년 기준 약 37조 원이던 건강보험급여비가 2020년에 80 조 원을 초과할 것으로 추정되는 반면 경제 성장율은 2020년 이후 3% 이하로 하락하여 국민의 부담능력이 의료비 증가속도 를 따라가기 어려울 것으로 전망
○ 셋째, 행위별 수가제로 인한 자원 왜곡된 의료자원 배분에 대한 효율성 제고
－ 시설, 기기 등은 OECD 평균에 비해 월등하나 인력 등은 낮 고, 지역별 불균형 심화되어 자원 배분의 비효율성이 나날이 높아지고 있음.
○ 넷째, 상대적으로 낮은 보장성으로 인한 취약계층의 의료 빈곤이 증가
－ 보장성 확대를 위한 국민적 공감대는 형성되고 있으나 재원마 련이 쉽지 않고 비용 조장적 의료체계를 정비하지 않은 상태에 서 무한이 보장성을 확대하기도 어려움.
○ 다섯째, 보험료 부과체계가 이원화되어 있는 형평성 문제
⧠ 향후 의료체계는 Consumerism, Technology, Integration, Openness 가 주된 아젠다로 등장
○ 따라서 미래의 환경 변화에 대비하고 우리나라 보건의료체계의 완 비를 위해서는 지속가능성에 전제를 둔 21세기 새로운 보건의료 패러다임이 필요