전통적인 오레곤 헬스 플랜 MCO로부터의 또 다른 근본적인 변화는 관리방식에서 찾아 볼 수 있다.
CCO의 이사회(board of directors)는 반드시 참여 의료 공급자들뿐 만 아니라, 지역의 공무원과 주민 그리고 오레곤 헬스 플랜 가입자들로
58) Minnesota Department of Health. 2010.
HealthCareHomes:AnnualReportonImplementation.
구성된 지역사회 자문 위원회(community advisory council)를 포함해 야 한다. CCO의 의사 결정 과정은 고령자, 장애인, 정신 건강 서비스 이용자, 서비스 지역의 인구 분포를 반영하는 다양한 인종, 그리고 CCO 내 의료 공급자들로 부터 지역사회 의견을 수렴해야 한다.
역사적으로, 건강 보험 회사들은 비용 지불자의 위치에 있으며 강력한 협상력을 가지고 있기 때문에, 많은 의료 기관들의 의사 결정에 지대한 영향을 미쳐왔다. CCO는 오레곤 내에서 이러한 보험 회사들의 영향력 을 감소시킬 것으로 기대된다. 반면, 오레곤 헬스 플랜 가입자, 중소 의 료 공급자, 지역 주민들과 같은 다른 이해관계 집단의 영향력을 증진시 킬 것으로 보인다. 가입자가 받는 의료 서비스의 범위, 공급자들이 받게 되는 상환율과 같은 문제에 대해서 그들 스스로 더 큰 영향력을 행사할 수 있을 것으로 보인다.
5. PCPCH
CCO모델에서는 환자 중심 일차 의료기관(Patient Centered Primary Care Homes, 이하 PCPCH)은 가입자들이 일차 의료 공급자를 통해 진 료 및 처지를 받는 장소로써, 대부분의 의료 서비스가 이 PCPCH를 통 해 제공되게 된다. PCPCH는 포괄적인 보건 의료팀으로서 일차 및 예 방 의료에 중점을 두고 만성질환을 더욱 효율적으로 관리하여 CCO 가 입자들을 가장 건강한 수준으로 유지하기 위해 공동으로 노력하는 기능 을 한다.59) PCPCH팀은 여러 전문 분야로 구성될 수 있는데, 한 예로 서 가정 의학 전문의, 의료 보조 인력, 간호사, 영양사, 심장 전문의, 지 역 보건 인력(community health workers), 개인 건강 네비케이터
59) Oregon Health Policy Board. Better health and lower costs: Improving Oregon Health Plan services.
(personal health navigator), 행정 보조 인력, 그리고 환자의 특정한 필 요에 따라 여러 다른 보건의료 전문가들을 포함할 수 있다.
PCPCH 의료팀 모델은 일부 일차 진료 의사들에게 도전적인 요소가 될 수 있다. 그 이유는 의사가 아닌 새로운 형태의 보건 의료 공급자들 과 한 팀으로 기능해야 하기 때문이다. 오레곤 건강청은 지역 보건 인력 과 개인 건강 네비케이터와 같은 새로운 비의료 공급자들의 인가를 위 해 주의 관련기관과 협조 중에 있다. 오레곤 헬스 플랜 MCO 모델을 포함한 전통적인 의료 전달체계의 틀 안에서는 의사가 환자의 진료에 대한 통제권을 유지하고 의료 의사결정에 있어서 중심적인 역할을 한다.
반면, CCO 체계 하에서는 환자가 개인 건강 네비케어터와 같은 보건 의료 공급자의 의견에 더 의존하게 된다. 이러한 변화를 통해, CCO는 일차 의료 전문의가 좀 더 팀 중심의 환경에서 기능하도록 유도하되, 의 료 의사결정의 영향력이 분배되어 소비자의 영향력이 향상될 수 있도록 하고 있다.60)
CCO는 특히 중증 만성질환과 장기 환자의 의료 관리에 대한 강한 책임을 진다. 의료 서비스가 PCPCH에 집중될 것이므로, 장기 환자에 대한 책임은 일차 의료 전문의와 진료팀이 주로 가지게 된다.
CCO 모델 하에서의 의료 공급자들이 겪게 될 어려움 중 하나는 증 거에 근거한 진료 지침을 따라야 한다는 것이다. 이것은 공급자가 단지 업무량과 환자수에만 근거를 하는 것이 아닌, 의료의 질과 좋은 건강 결 과를 보상해주는 새로운 지불 방식에 따라 보상을 받기 때문이다. 공급 자와 CCO는 건강 서비스의 우선순위 목록(Prioritized List of Health Services)에 포함된 서비스에 대해서만 청구하여 상환 받을 수 있다. 이 것은 CCO와 의사들이 반드시 증거에 근거한 지침을 따라야 함을 의미
60) Oregon Health Policy Board. A Summary of OR House Bill 3650.
하고, 환자 결과에 있어 재정적인 책임을 갖게 되었음을 의미하며, 공급 자들이 최적의 진료라고 믿는 것이 우선순위 목록에 포함되지 않을 수 있음을 의미한다. 이러한 제한점은 우선순위 목록 이외의 진료를 상환하 지 않는 전통적인 오레곤 헬스 플랜 모델과 다르지 않다.
일차 의료 공급자들은 동시에 여러 개의 CCO와 계약 관계에 들어갈 수 있는데, 이는 CMS의 Accountable Care Organization(이하 ACO) 과는 다른 점이다. 또한, 개별 의료 공급자는 서비스 지역이 CCO를 형 성할 수 있기 위해서 참여가 필수적일 경우, 타당한 이유 없이 CCO를 형성하려하는 기관과의 계약을 거부할 수 없을 수도 있다. 그러나 공급 자 계약이 제공하는 상환률이 특정 서비스에 대한 타당한 비용에 미치 지 못할 경우 계약을 거부할 수도 있다.61)