지불단위와 지불체계의 따른 분류

진료비 지불제도는 진료비를 통제하는 주된 기전이기 때문에 적절하게 설계하는 것이 매우 중요한 과제이다. 따라서 각 국가는 다양한 진료비 지불제도를 채택하고 있으며 경우에 따라서는 여러 유형을 복합적으로 사 용하는 혼합형을 채택하고 있는데, 이유는 이러한 혼합형 체계가 행정적으 로 더 실제적이고 비용이 덜 들기 때문이다(최숙자, 2005).

현존하는 진료비 지불체계들을 살펴보면, 다양한 지불단위와 지불체계 가 동시에 존재한다(Marc Jergers, 2002:Howard Bamum et al., 1995). 따라서 이러한 다양한 지불단위와 지불체계를 어떻게 혼합하느냐 에 따라 다음과 같이 몇 가지로 나눌 수 있다.

① 재원조달시스템(financing system)에 따른 지불제도 분류

미국의 경우 공적 사회보장형태인 메디케어/메디케이드와 민간 보험간 에 다른 지불제도를 사용한다. 메디케어는 DRG에 근거하고, HMO나 PPO와 같은 민간보험은 주로 인두제가 적용된다. 네덜란드의 일차진료 의(GP)에 대해서도 공적기금인 질병금고(sickness fund)는 인두제로 지 불하는 반면, 민간보험은 행위별수가제로 지불하고 있다.

② 의료제공자에 따른 지불제도 분류

프랑스에서는 공공병원에 대해서는 총액예산방식으로 지불하지만, 민 간병원에 대해서는 일당지불제(per-diem price)를 사용하고 있다. 이러 한 지불방법의 차이는 공공부문에서 민간부문으로 진료행위의 이전을 일 으키게 된다. 이런 체계 하에서는 의료 제공자들이 서로 밀접하게 관련 되어 있거나 통합된(integrated) 형태로 존재하는 경우, 유인체계에 혼란 이 올 수 있다. 즉, 병원 내에서 전문의들은 병원 자체와는 다른 기전의 유인구조를 가질 수 있다. 병원의 운영비용을 예산제의 적용을 받으면서 병원에 고용된 전문의에 대해서는 행위별 수가제로 상환을 한다면, 병원 은 비용을 최소화하려는 유인구조를 갖게 되고, 반면 전문의는 본인의 의료행위를 증가시키려는 상반된 형태의 유인구조를 갖게 된다.

미국에서는 의사에 대해서는 행위별수가제를 사용하고, 메디케어 환자 의 병원 입원서비스에 대해서는 DRG 지불방법을 사용하고 있다. 캐나다 의 경우는 병원서비스에 대해 총액예산제를 적용하고 있다. 헝가리에서는 병원은 포괄수가제에 의해, 일차진료의는 인두제에 의해 상환 받고 있다.

병원의 경우 다른 부문보다 보건의료지출 중 그 비율이 가장 큰 부분을 차지하고 있어, 이러한 병원부문 포괄수가제 적용이 전체적인 병원지출의 효율을 높이는 기전으로 작용할 수 있는 인센티브를 주고 있다.

③ 의료자원 종류에 따른 분류

사용되는 의료자원의 종류에 따라 지불방식을 달리 적용하는 경우로 서, 고정비용과 가변비용을 각각 총액예산제와 행위별 혹은 건당으로 지 불하는 경우가 일반적이다. 벨기에의 경우 병원시설 및 장비에 대해서는 국가로부터 직접 지원을 받고, 운영비용은 연간 총액예산 형태로 받는다, 독일에서는 병원과 외래의사 서비스에 대해 총액예산 목표액이 설정되 고, 실제 비용에 대해서는 총액의 범위를 초과하지 않는 범위 내에서 제

한된 형태의 행위별수가제를 적용하고 있다. 이러한 지불제도의 혼합은 행위별수가제에 의한 의료비 지출 증가를 최소화시키기 위한 전략의 일 환이다.

④ 서비스 종류에 따른 분류

제공되는 서비스의 종류에 따라 지불방식을 달리 적용할 수 있다. 예 를 들면, 병원서비스를 기본급여서비스와 추가선택서비스로 나누어, 전자 에 대해서는 인두제로 후자에 대해서는 행위별수가제를 적용하는 경우이 다. 우루과이가 서비스 종류별로 다른 형태의 지불방법을 적용하는 대표 적인 국가인데, 대부분의 국민은 HMO와 같은 형태의 사적보험(IAMC s⁴¹⁾)에 의해 예방, 외래, 입원 서비스와 같은 포괄적인 급여를 제공받고, 혈액 투석, 신장이식, 고관절치환술, 심혈관계 수술 등과 같은 고가 혹은 신기술에 대해서는 국가기금에 의해 행위별로 제공 받는다. 미국의 HMO도 이와 유사한데, 의사들과 인두제에 의해 계약을 하고, 이들 중 고가의 서비스는 계약 내용 중 제외되기 때문에 이런 서비스를 이용하 고자 하는 소비자는 행위별수가제의 적용을 받게 된다.

⑤ 혼합형

각 지불제도의 장점을 활용하기 위해서 다양한 지불제도를 혼합해서 사용할 수도 있다. 핀란드와 노르웨이의 일차진료의(GP)들은 세 가지 형태의 지불방법의 적용을 받는데, 부분적으로 봉급제, 인두제, 행위별수 가제를 병행하여 사용하고 있다. 이는 행위별수가제의 구성요소를 포함 함으로써 의료의 접근성에 위험을 주지 않으면서 봉급제와 인두제를 시 행함으로써 비용효과성의 인센티브를 주는 효과가 있다. 영국의 경우도

41) Instituciones de Asistencia Medica Coletiva

유사한데, 일차진료의(GP)에게 기본적으로 인두제를 사용하지만, 부가적 인 의료서비스(예방접종, 야간자문 등)에 대해서는 행위별수가제를 사용 하여 보완하고 있다.

이러한 혼합형의 적용에 있어서 어떤 지불단위로 어떤 형태의 지불제 도를 혼합할지를 선택하는 것은 매우 중요하다. 어떤 식으로 혼합하느냐 에 따라 지불제도 형태와 인센티브의 상호작용이 비용과 환자이송 (transfer)의 효과에 긍정적 혹은 부정적으로 영향을 줄 수 있기 때문이 다. 독일과 네덜란드의 경우가 흥미 있는 예가 될 수 있겠다. 두 국가는 비교적 높은 소비자 만족도와 지난 10여년 동안 비교적 비용통제를 효 과적으로 한 사례에 속한다.

독일은 의사와 외래서비스에 대하 서비스당 점수제에 기초하여 상환을 해주었다. 이러한 행위별 서비스당 점수는 계약기간의 시작시점에 총액예 산 내에서 설정되었고, 지불금액의 총액을 통제하기 위해 계약기간의 끝 시점으로 조정되었다. 지역의사협회는 개별 의사들의 지불액 결정과 실제 지불에 있어 책임을 지는 구조로 되었다. 이에 따라 협회에서 개별의사들 의 서비스 양을 모니터링하여 불필요한 양을 증가시키지 않도록 하였고, 평균이상으로 서비스를 공급한 의사들에 대해서는 자율규제에 의해 재정 적인 벌칙을 가하였다. 그러나 병원의 경우는 총액예산제 하에서 운영되 었고, 병원에 고용된 의사에게는 월급제가 적용되었다. 따라서 이러한 형 태의 혼합형 지불제도 하에서는 협회의 통제를 받는 일차의사가 병원으 로 환자를 이송하려는 경향이 매우 높아질 수밖에 없었다.

네덜란드는 일반의에게는 인두제를, 전문의에게는 계약기간 초에 결정 된 점수를 가지고 고정 서비스 점수를 지불한다. 인두제로 지불받는 일 차진료의는 환자를 이송하려는 유인을 가제 되고 전문의는 서비스의 양 을 늘려 그들의 수입을 증가시키기 위해 이송된 환자를 받으려는 유인 을 갖게 된다. 그러나 독일과는 다르게 총액에 대한 제한은 없다. 다만,

구분 의원급 병원급

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