제5절 기타
4. 건강보험 거버넌스
건강보장 관리운영방식의 효율성 문제는 건강보험제도가 출범하면서부 터 이념적인 색채가 개입되어 뜨거운 논쟁이 벌어졌고, 1998년 이후에 통합방식으로 가닥을 잡아 조직을 통합하여 단일보험자 조직으로 운영되 고 있고 재정도 통합운영하고 있다. 2004년부터 팽팽한 찬반 양론 속에 제기된 건강보험재정의 기금화에 대한 주장은 최근 예산당국 및 재정학 자들 주축이 되어 건강보험재정을 기금으로 전환하여 정부예산회계와 동 일한 편성 및 집행, 결산절차를 거칠 것을 요구하고 있다.
현재 건강보험 및 노인장기요양보험은 정부재정에 포함되지 않는 '건 강보험공단 예산 및 결산'으로 편성·보고돼 별도의 재정으로 운용된다.
따라서 국회의 심의·의결 절차를 거치지 않고 보건복지부 장관의 승인만 으로 종료돼 재정 통제의 엄격성이 상대적으로 낮다는 지적이 있어왔다.
이 같은 이유와 더불어 건강보험 및 노인장기요양보험 지출이 정부재정 통계 및 정부가 OECD 등 국제기구에 보고하는 재정통계에서 제외돼 보건·복지 지출규모가 축소된 다는 점도 건강보험재정 기금화에 대한 주 장에 힘을 실어주고 있다. 건강보험 기금화 주장에 대한 이유는 건강보 험의 큰 지출 규모와 재정에 대한 안정적 운영에 있다. 2011년 현재 건 강보험 및 노인장기요양보험의 지출규모는 40조를 넘어 8대 사회보험 지출총액 74조원의 54.3%를 차지하는 큰 규모지만 국회 재정통제권의
사각지대에 있고, 건강보험의 지속적인 당기수지 적자로 인한 보험재정 의 불안정성이 지속되고 있기 때문에 건강보험 및 노인장기요양보험의 재정을 기금화해야 한다는 것이다. 이를 통해 다른 6개 보험과 마찬가지 로 수입 및 지출계획의 편성과 기금 사용에 대한 결산에 대해 국회의 심의·의결을 거쳐 중장기 기금관리 계획으로 통합·관리할 필요성을 제기 하고 있다. 즉, 재정위험이 큰 사회보험성 기금 등은 중장기 기금재정관 리 계획을 수립하도록 국가재정법이 개정됐지만 건강보험과 노인요양보 험은 기금의 형태를 갖추지 않아 기금화하는 방안을 개선책으로 검토할 필요가 있고 또한 건강보험과 노인장기요양보험을 기금으로 전환할 경우 국가재정법 제73조의 중장기 기금재정관리계획 등 3항이 적용돼 자동으 로 중장기 재정관리계획 수립 의무가 부여되고 국가재정운용계획에도 반 영될 수 있다는 것이다.
하지만 이러한 이점에도 불구하고 건강보험재정의 기금화에 반대하는 여론도 만만치 않은 상황이다. 기금화를 할 경우 정부의 전체 예산 상황 에 따라 건강보험의 보장성 추이가 결정되어질 수 있어 가입자 단체나 공급자 단체 모두 기금화에 반대할 가능성이 크고, 총액계약제 등의 지 불제도의 개편 없이 현재와 같은 통제할 수 없는 지출구조 상황에서의 기금화 논의는 시기상조라는 것이다. 또한 건강보험재정은 수입과 지출 은 월별 보험료 수입과 기타 재원(담배부담금) 그리고 급여비 지출로 특 성상 초단기적인 재정운영방식으로 적립금과 같은 여유자금이 없어 기금 화에 부적절하다는 것이다.
이러한 건강보험재정의 기금화 논의의 배경에는 현재의 건강보험 의 사결정 과정에서의 문제점도 한 가지 이유로 작용하고 있다. 특히 건강 보험 수가결정과정이 그것으로 현행 수가수준에 대한 결정은 일차적으로 가입자를 대표하는 건강보험공단의 이사장과 각 유형별 대표간의 계약을 통해 결정되는데 이러한 건강보험 재정과 관련된 사항은 직장가입자 대
표 10인, 지역가입자 대표 10인 그리고 공익대표 10인으로 구성되어 있 는 재정운영위원회의 심의의결을 거쳐 연도만료일의 75일 전까지 체결 하도록 하도록 하고 있고 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 결정하게 된다.
하지만 이러한 수가결정 구조는 몇 가지 문제점을 내포하고 있다. 우선 재정운영위원회는 가입자대표들로 구성되어 있기 때문에 협의에 의해 모 든 유형의 공급자단체와 합의를 이루기는 거의 불가능한 구조이며 공급 자들의 의사가 반영될 수 있는 여지가 거의 전무하다. 그 결과 공단은 협상 과정에서 재정운영위위 심의안을 제시할 수밖에 없고 공급자 대표 는 공단안을 수용하거나 거부하는 두 가지 중 하나를 선택해야 한다. 만 약 수가계약을 합의하지 못하게 되면 수가는 건정심에 의해 결정되는데 여기에도 제약사항이 있다. 건정심은 가입자, 공급자, 공익대표로 구성되 어 있기 때문에 가입자와 공급자 간 합의는 애당초 기대하기 어려워 결 과적으로 공익이 중재안을 제시할 수밖에 없으며 이를 투표에 표결하여 결정하는 구조이다. 공익은 가입자와 공급자의 주장을 중립적인 위치에 서 판단하여 자체적인 안을 만들어야 한다. 공단에서의 1차 협상 내용을 참고할 수 있으나 얽매이지는 않는다. 단일수가 방식에서는 충분히 중립 적인 자세를 견지할 수 있으나 유형별 계약제에서는 이미 계약에 도달 한 유형에 대해 고려할 수밖에 없다. 만약 건정심에 올라온 유형들에 대 한 최종 결정수가가 공단에서 1차 협상시 제시했던 수가보다 높게 형성 된다면 학습효과에 의해 내년도 1차 협상은 훨씬 어려운 상황에 직면할 것이고 아마 거의 모든 유형이 건정심에 올라올 것이다. 공익안을 결정 하는 데 이처럼 현실에 대한 고려가 우선한다면 공익안은 재정운영위원 회가 제시안 기준을 벗어나기 힘들 것이다. 즉 공단과 건정심을 통하여 2차례에 걸쳐 수가가 협상되지만 공급자의 주장은 정당성 여부와 상관 없이 허공에 맴돌 뿐이다. 이러한 구조가 계속된다면 수가는 결국 가입
자의 의지에 의해 결정될 것이다. 가입자는 소비자로써 당연히 낮은 가 격을 선호하게 될 것이고 이러한 현상이 지속된다면 궁극적으로 자원분 배가 왜곡될 것이다. 즉 소비자인 가입자의 피해로 돌아오게 된다. 수가 결정 구조의 개선이 필요하다 하겠다.
또 다른 문제는 수가 협상 시 고려 내용에 대한 객관성 검증의 문제 이다. 재정운영위원회나 공급자 모두 환산지수 관련 연구결과, 물가의 변동, 재정상황, 인구구조의 변화, 보장성의 변화, 공급량의 변화 등 여 러 요인들을 고려하여 매년 각각의 안을 제시하지만 연구 방법, 사용된 데이터, 데이터의 신뢰성 등 연구결과를 믿고 따르기에는 너무 많은 쟁 점들이 있다. 물가의 변화나 공급량의 변화 등에 대한 해석과 보장성의 변화에 대한 탄력성 도출의 한계 등으로 인해 재정운영위원회와 공급자 단체는 환산지수 합의는 거의 불가능한 실정이다.
수가 협상을 위한 유형 구분이 적정한지 여부 또한 검토해야할 과제 이다. 병원의 경우 종합전문병원과 중소병원은 경영상태가 다르다. 경영 환경의 차이를 반영하기 위해 유형 구분을 했지만 현실적 한계 때문에 기존의 협회 중심으로 구분되었다. 진료과목별 경영환경 또한 상당한 차 이가 있다. 지역에 따른 차이도 무시할 수 없다. 상대가치와 종별 가산 율이 균형을 갖추고 있지 못하기 때문에 유형별 계약이 도입되었지만 현재의 유형 구분 또한 한계가 있는 것이다.
수가 결정 구조를 재정비할 필요가 있다. 당사자간 정당한 게임의 법 칙이 성립할 수 있어야 한다. 유형별 수가 결정방식에서는 1차 협상(공 단의 협상) 결과가 2차 협상(건정심)을 지배할 수밖에 없다. 현행 방식 에서는 1차 협상 시 가입자의 의견만 반영되고 공급자의 의지는 무시된 다. 2차 협상 또한 이미 계약된 유형들에게 불리함을 강요할 수 없어 1 차 협상 결과에 종속될 수밖에 없는 한계가 있다. 유형별 계약제하에서 는 협상 기회를 단일화할 필요가 있다. 공급자와 가입자가 동등한 입장
에서 의사를 표현하고 타협할 수 있는 여건이 마련되어야 한다. 또한 협 상의 자료로 사용될 데이터에 대한 합의가 필요하다. 가입자와 공급자가 합의하에 공동으로 연구단을 만들어 연구 방법, 필요 데이터, 데이터 구 득 방법 등에 대해 합의하고 연구 결과를 준수하는 것으로 미리 합의한 다면 환산지수 도출이 훨씬 용이할 것으로 판단된다.
끝으로 향후 수가, 보험료가 동시에 자동으로 결정될 수 있는 산식 개 발의 필요성을 제기하고자 한다. 보장성 확대, 물가 변동, 인구구조 변동, 기술의 발달 및 공급량의 변화 등 수가와 보험료에 영향을 미칠 수 있는 제반 요소들을 산식에 담아 매년 반복된 논란을 종식시킬 필요가 있다.
우선 수가에 영향을 미치는 요소를 선별하여 수가가 결정될 수 있는 방 식을 도입하고 수가가 결정되면 자동으로 보험료가 결정될 수 있는 방식 이 필요하다.
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