1. 공급자 측면 정책
1.1 진료비 지불제도
재원일수에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 진료비지불제도를 들 수 있다.
진료비지불제도는 제공되는 서비스의 양, 질뿐만 아니라 병원의 생산 효율성 에 영향을 미친다. 병원에 대한 지불제도(또는 재원조달방식)은 크게 정액 또 는 총액 교부금/예산제도, 일당 지불제도, 행위별수가제도, 진단명기준 건당 진료비지불제도로 구분된다. 교부금이나 예산제도와 같은 일괄적예산지급방 식(block funding)은 병원 지출을 통제하는 데는 효과적이나, 공급자가 병원 운영의 효율성을 증진하도록 하는 유인은 거의 없다. 그래서 영국이나 독일 에서는 DRGs와 같이 기존의 방식보다 복잡한 대안들을 도입하였다. 일당정 액제는 입원일당 정액을 지불하는 방식으로, 이 제도는 공급자에게 회전율을
낮추거나 재원일수를 늘리는 유인을 제공한다. 따라서 이때는 재원일수에 상 한을 설정하거나 상한을 초과하는 입원일수에 대해서는 가격을 일부만 상환 해주는 방식으로 이러한 유인을 억제하려 한다. 행위별수가제도는 제공되는 서비스의 양, 질, 가격을 통제하기 어렵다는 단점이 있다. DRGs로 대표되는 진단명 기준 건당진료비제도는 산출물에 기반한 예산배분이 가능하게 하고, 구매자로 하여금 치료의 강도를 통제할 수 있도록 하며, 병원으로 하여금 산 출물을 증가시키도록 하고, 질병 에피소드당 비용을 감소시킬 수 있게 한다 는 장점이 있다. 반면, 환자 걸러내기와 같은 크림 스키밍(cream skimming) 이 발생하는 단점이 있다(Docteur & Oxley, 2003).
OECD 각 국가의 병원에 대한 진료비지불제도는 (표 3-1)과 같다. 대부분 의 국가들이 특정 지불제도 하나를 시행하기 보다는 여러 지불제도를 혼용 하는 방식을 채택하고 있다.
입원에서 행위별수가제를 채택하고 있는 국가는 우리나라, 일본, 벨기에 세 개 국가이다. 우리나라는 대부분의 입원서비스가 행위별수가제로 지불되 고 있으며 일부 질환에 대하여 DRG 시범사업을 시행하고 있다. 일본은 2003년도에 일당 질병군별 포괄수가제도인 DPC 제도를 2003년도에 도입하 여 2010년 7월 1일 현재 전체 급성기 병원의 약 50.4%가 이 제도의 적용을 받고 있다(후생노동성, 2009). 벨기에는 병원 개설이나 병상 증설 시 지역 단 위로 총량을 규제하도록 되어 있다(Paris 등, 2010). 따라서 행위별수가제를 채택하고 있다고 하더라도 다른 두 국가는 우리나라와 다른 상황에 있다고 할 수 있다.
진단명기준 건당 진료비 지불제도(payment per case)만을 사용하고 있는 국가들에는 핀란드, 프랑스, 독일, 헝가리, 이탈리아, 폴란드, 슬로바키아가 있으며, 아이슬란드, 룩셈푸르크, 포르투갈은 총액예산제도를 채택하고 있다.
DRGs와 후향적 재원조달(retrospective funding)을 함께 사용하는 국가에 는 그리스와 오스트리아가 있다. 그리스는 총액예산을 통해 전체 재원의 70%를 국가에서 조달하며, 나머지를 일당정액에 기초하여 사회보장기금에서 조달한다.
일종의 정액교부금인 line-item budgets를 채택하고 있는 국가에는 스페인 과 터키가 있다. 스위스는 전체 주(canton)의 2/3는 질병군 건당 진료비 지 불제도를 사용하고 나머지는 총액예산제도를 사용하고 있다.
입원에서 재원일수를 감소시키기 위해 사용된 대표적인 정책으로는 질병 군별포괄수가제(DRGs) 도입을 들 수 있다. 1983년에 미국의 메디케어 프로 그램에서 지불제도를 DRG에 기반한 사전 설정정액 진료비 지불제도 (Prospective payment system, 통상 DRGS를 말함)로 바꾼 이후, 많은 국가 들이 이 제도를 도입하였다(Joumard et al., 2010).
총액예산제도와 DRGs를 함께 사용하는 국가에는 호주, 캐나다, 체코, 덴 마크, 아일랜드, 멕시코, 네덜란드, 노르웨이, 뉴질랜드, 영국 스웨덴이 있으 며 영국과 스웨덴은 전체 총액의 50%이상을 진단명기준 건당 진료비 지불제 도로 상환받고 있으며, 나머지 국가들은 총액예산이 전체의 50%이상을 차지 하고 있다.
총액예산제나 교부금제도의 경우, 병원은 서비스를 더 많이 제공할 유인이 없다. 영국이나 덴마크와 같은 나라에게는 입원의료와 관련된 관심사항이 재 원일수의 감축이 아니라 대기시간의 감소 또는 이에 따른 의료의 질 저하이 다. 영국의 경우, 입원에서 문제가 되는 것은 일부 수술의 경우 지역간에 재 원일수의 차이가 매우 큰 것이며, 이는 입원시 제공되는 서비스의 질에서 기 인한다고 보고되고 있어
9)
의료체계나 지불제도 특성의 상이성에서 비롯되는 문제로 보인다. DRGs로 대표되는 진단명 기준 건당 진료비지불제도나 행위 별수가제, 일당정액제의 경우 서비스의 양을 증가시킬 유인이 존재한다.DRGs의 경우 각 국가가 기존에 채택하고 있던 진료비 지불제도가 행위별수 가제도이냐 총액예산제이냐에 따라 재원일수의 감소 또는 병원 효율성 증진 등 도입 목적이 다르다는 점을 고려할 필요가 있다. 요약하면, 다른 나라와 달리 우리나라는 지불제도 측면에서는 입원량 또는 재원일수를 줄일 수 있 는 유인이 존재하지 않는다고 할 수 있다.
9) Wide geographical variation in hospital recovery times. available from URL: http://www.reducinglengthofstay.org.uk
국가 지불 제도
호주 Prospective global budget + Payment per case/DRG
오스트리아 Payment per case/DRG(47%)/Retrospective reimbursement of costs(48%) 벨기에 Payment per case(45%) + Payment per procedure(41%) + payments for
drugs(14%)
캐나다 Prospective global budget(79%) + per case(9%) + per diem(9%) 체코 Prospective global budget(75%) + per case(15%) + per procedure(8%) 덴마크 Prospective global budget(80%) + Payment per case/DRG(20%) 핀란드 Payment per case/DRG
프랑스 Payment per case/DRG 독일 Payment per case/DRG
그리스 Per diem and retrospective payment of costs 헝가리 Payment per case/DRG
아이슬란드 Prospective global budget
아일랜드 Prospective global budget(60%) + Payment per case/DRG(20%) + per diem(20%)
이탈리아 Payment per case/DRG
일본 payment per procedure/service + diagnosis-adjusted per diem 한국 payment per procedure/service + DRG
룩셈부르크 Prospective global budget
멕시코 Prospective global budget(60%) + line-item(30%) + payment per procedure(10%)
네덜란드 Adjusted global budget(80%) + Payment per case/DRG(20%) 뉴질랜드 Prospective global budget + Payment per case/DRG
노르웨이 Prospective global budget(60%) + Payment per procedure(40%) 폴란드 Payment per case/DRG
포르투칼 Prospective global budget 슬로바키아 Payment per case/DRG Per diem 일당진료비제, payment per procedure/serviec 행위별수가제, Retrospective reimbursement of costs 후향적으로 투입된 비용을 보전해주는 상환방법, line-item budget 정액교부금