요양형 장기입원 적정관리 방안 연구
연 구 진
연 구 책 임 자
정설희 연구위원
공 동 연 구 자
오주연
이혜진
윤소영
주임연구원
주임연구원
연구원
우리나라는 OECD회원국 중 급성기 병상이 증가하는 몇 안되는 국가
로, 입원 의료이용량 증가와 그에 따른 진료비의 지속적인 증가는 건강
보험 재정안정성을 저해하고 있다.
2005년부터 ’09년까지 5년 동안 전체 진료비는 연평균 12.3%, 내원일
수는 연평균 4.3%증가하고 있다. 이 중 입원진료비는 연평균 17.4%로
외래 9.8%, 약국 11.1%에 비해 높은 증가율을 보이고 있다. 입원의료 이
용량의 증가는 이를 억제할 적절한 기전이 없기 때문에 앞으로도 지속
될 것으로 보이며, 이에 대한 대책마련이 필요할 것으로 보인다.
본 보고서는 장기입원의 현황 파악 및 요양형 장기입원의 정의 타당
성을 분석, 이에 근거하여 요양형 장기입원 관리방안을 제안하고자 수행
되었다. 이를 위해 주요국의 평균재원일수 비교, 국내의 장기입원 관련
선행연구, 주요국의 입원 관련 정책을 공급자 측면과 수요자 측면으로
나누어 조사하였다. 또한 입원청구자료를 이용하여 2005년과 2008년의
기관에피소드와 환자에피소드를 구축하여 장기입원 현황분석을 수행하
였으며, 요양형 장기입원에 대한 정의가능성을 모색하였다. 마지막으로
연구결과를 바탕으로 향후 장기입원 적정관리 방향을 제안하였다.
향후 장기입원과 관련된 다양한 정책시행시 본 보고서가 유용한 자료
로 활용되기를 바라는 바이다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개
인적인 의견이며 심평원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2011년 05월
건강보험심사평가원 원장 강 윤 구
심 사 평 가 연구소 소장 최 병 호
목 차
요 약 ···
xi
제1장 서 론 ···
1
1. 연구의 필요성 ··· 1 2. 연구내용 및 방법 ··· 3제2장 선행연구고찰 ···
7
1. 평균재원일수의 국제 비교 ··· 7 2. 우리나라의 입원료 산정기준 ··· 11 3. 장기입원 관련 선행연구 고찰 ··· 13 3.1 장기입원의 정의 ··· 13 3.2 재원일수에 영향을 미치는 요인 ··· 17 3.3 재원일수 관리의 필요성 ··· 21제3장 주요국의 장기입원 억제 정책 ···
23
1. 공급자 측면 정책 ··· 24 1.1 진료비 지불제도 ··· 24 1.2 시설 및 장비 도입에 대한 규제 ··· 28 1.3 입원량 통제 정책 ··· 29 1.4 의료공급체계의 개편 ··· 32 2. 수요자 측면 정책 ··· 33 2.1 본인부담제도 ··· 33 2.2 퇴원예고제 ··· 37 2.3 만성질환 관리 ··· 37 2.4 사회적 입원의 설정 ··· 373. 일본의 재원일수 관리 정책 ··· 38 3.1 일반현황 ··· 38 3.2 공급자 통제 ··· 41 3.3 수요자 통제 ··· 52 3.4 의료비적정화계획 ··· 54
제4장 건강보험 환자의 입원의료 이용 현황분석 ···
69
1. 분석자료 및 분석내용 ··· 69 1.1 분석대상 자료의 구축방법 ··· 69 1.2 분석대상 자료 및 분석내용 ··· 71 1.3 용어의 정의 ··· 73 2. 기관단위 입원에피소드 분석결과 ··· 77 2.1 현황 ··· 77 2.2 급성기 의료기관의 기관단위 에피소드 세부분석 ··· 95 2.3 급성기 의료기관 기관에피소드의 항목별 요양급여비용 ··· 130 2.4 요양병원 기관단위 입원에피소드 분석 ··· 136 3. 장기입원 환자의 규모 및 특성 ··· 144 3.1 급성기 의료기관의 장기입원 규모 ··· 144 3.2 요양형 장기입원 규모 ··· 146 4. 환자단위 에피소드 분석결과 ··· 156 4.1 현황 ··· 156 4.2 의료기관 경유 현황 ··· 159제5장 정책제언 ···
161
1. 요약 ··· 161 2. 장기입원 적정 관리를 위한 정책방향 ··· 164 2.1 요양형 장기입원의 정의 ··· 164 2.2 정책방안 ··· 1653. 입원료 체감제 변경에 따른 재정추계 ··· 168 3.1 소요재정액 추정방법 ··· 168 3.2 개편방안 ··· 169 3.3 조정방안별 재정절감액 및 일당 본인부담비용 ··· 171 4. 요양형 장기입원 적정관리방안 개발시 고려사항 ··· 172
참고문헌 ···
173
표 목 차
<표 2-1> OECD 국가의 입원 평균재원일수(ALOS; in-patient care) ··· 8
<표 2-2> OECD 국가의 급성기 입원의 평균재원일수(ALOS) ··· 9 <표 2-3> OECD 국가의 인구 1,000명당 급성기 병상 수 ··· 10 <표 2-4> 국내 장기입원 관련 연구에서 사용한 장기입원의 기준 ··· 14 <표 2-5> 외국의 급성기 병원 입원환자 본인부담 정책에 사용하는 재원기간 기준··· 17 <표 3-1> OECD 국가들의 병원에 대한 지불제도 ··· 27 <표 3-2> OECD 국가의 병원 및 고가의료장비 및 서비스에 대한 규제 여부 ·· 29 <표 3-3> OECD 일부 국가에서 시행하고 있는 급성진료병원서비스에 대한 물량 통제 정책··· 31 <표 3-4> 대만의 입원 본인부담액 ··· 34 <표 3-5> OECD 국가의 본인부담사례 ··· 35 <표 3-6> 일본의 병상 유형별 평균 재원일수 ··· 40 <표 3-7> 일본의 일반병동 입원기본료(1일 기준) ··· 42 <표 3-8> 일본의 전문병원 입원기본료(1일 기준) ··· 43 <표 3-9> 일본의 장애인시설 등 입원기본료 ··· 44 <표 3-10> 일본의 정신병동 입원기본료 ··· 45 <표 3-11> 일본의 요양병동 입원기본료 ··· 46 <표 3-12> 의료제도상의 의료구분 ··· 47 <표 3-13> 일본 유상진료소의 입원기본료(1일 기준) ··· 48 <표 3-14> 일본의 유상진료소 요양병상 입원기본료(1일 기준) ··· 49 <표 3-15> 재원일수 평균 연도별 추이 ··· 52 <표 3-16> 입원료에 대한 본인부담비율(일본) ··· 52 <표 3-17> 입원시식사요양비에 대한 환자 표준부담액(한끼당, 2010년도 기준) ·· 54
<표 3-18> 일본의 의료시설의 기능에 대한 구체적 개혁 방향 ··· 57 <표 3-19> 일본의 뇌졸중 의료체제 ··· 59 <표 3-20> 일본의 지역연계진료계획관리료‧지역연계진료계획퇴원시지도료 시설기준 신고 상황··· 60 <표 3-21> 일본의 진료보수의 기능분화의 예 ··· 61 <표 3-22> 아급성기입원관리료 ··· 61 <표 3-23> 아급성기입원의료관리료 및 회복기재활병동입원기본료 시설 기준 신고 상황··· 62 <표 3-24> 일본의 방문간호스테이션 수와 그 이용자 수 ··· 63 <표 3-25> 일본의 재택요양지원진료소수의 추이 ··· 64 <표 3-26> 일본의 재택의학종합관리료 ··· 64 <표 3-27> 일본의 재택말기의료종합진료료 ··· 65 <표 3-28> 일본의 재택의학종합관리료 등 시설기준 신고 상황 ··· 65 <표 3-29> 일본의 요양병상 재편성 내용 ··· 67 <표 4-1> 분석대상자료 및 분석내용 ··· 72 <표 4-2> KDRG ver. 2.1과 ver. 3.2의 차이 ··· 75 <표 4-3> 의료기관 종별 기관에피소드 수 및 종별 점유율 ··· 79 <표 4-4> 의료기관 종별 총재원일수 ··· 81 <표 4-5> 연도별 의료기관 종별 평균 재원일수 ··· 82 <표 4-6> 급성기 의료기관 종별 평균 재원일수 및 최대, 최소값(2008년) ··· 82 <표 4-7> 급성기 의료기관의 재원기간별 에피소드 분포 ··· 83 <표 4-8> 재원기간 구간별 의료기관 종별 에피소드 분포 ··· 83 <표 4-9> 연도별 의료기관 종별 총진료비 ··· 85 <표 4-10> 연도별 입원1일당 요양급여비용 ··· 86 <표 4-11> 의료기관 종별 기관수 추이(의과) ··· 88 <표 4-12> 기관당 평균 입원에피소드 건수 변화 ··· 89
<표 4-13> 건강보험환자 기준 의료기관 종별 병상수 증가 추이 ··· 90 <표 4-14> 의료기관 종별 병상가동률 추이(건강보험 대상) ··· 90 <표 4-15> 이용의료기관 소재지 지역형태별 기관 입원에피소드의 분포 ·· 91 <표 4-16> 환자 연령대별 입원에피소드 건수 ··· 92 <표 4-17> 의료기관 종별 환자 연령대별 입원에피소드 건수 분포(비율) ·· 92 <표 4-18> 연령대별 2005년과 2008년 사이의 의료기관 종별 에피소드 연평균 증가율··· 93 <표 4-19> 기관 입원에피소드 다빈도 상위 10순위 상병 ··· 94 <표 4-20> 기관 입원에피소드의 중증도 분포 ··· 95 <표 4-21> 급성기 의료기관 환자의 일반적 특성별 에피소드 분포 및 평균 재원일수(전체) ··· 98 <표 4-22> 급성기 의료기관 환자의 일반적 특성별 에피소드 분포 및 평균 재원일수(정신질환 제외) ··· 100 <표 4-23> 중증도와 재원기간 구간별 에피소드 분포(전체) ··· 102 <표 4-24> 중증도와 재원기간 구간별 에피소드 분포(정신질환 제외) ···· 103 <표 4-25> 질병군 특성에 따른 전체 기관에피소드 분포(전체) ··· 104 <표 4-26> 질병군 특성에 따른 기관에피소드 분포(정신질환 제외) ··· 106 <표 4-27> 급성기 의료기관의 입원에피소드 건수 기준 다빈도 상위 20위 상병 분포 ··· 108 <표 4-28> 급성기 의료기관의 입원에피소드 건수 기준 다빈도 상위 20위 상병 분포(정신질환 제외) ··· 109 <표 4-29> 2005년 재원기간 구간별 다빈도 상병 분포 ··· 112 <표 4-30> 2008년 재원기간 구간별 다빈도 상병 분포 ··· 114 <표 4-31> 2005년 재원기간 구간별 다빈도 상병 분포(정신질환 제외) ·· 118 <표 4-32> 2008년 재원기간 구간별 다빈도 상병 분포(정신질환 제외) ·· 120 <표 4-33> 급성기 의료기관 종별 정신질환의 재원일수··· 122 <표 4-34> 급성기 의료기관 종별 입원기간별 정신질환 기관 에피소드 분포·· 123
<표 4-35> 급성기 의료기관 종별 정신질환 다빈도 상위 10순위 평균 재원일수(2005) ··· 124 <표 4-36> 급성기 의료기관 종별 정신질환 다빈도 상위 10개 상병의 평균 재원일수(2008) ··· 125 <표 4-37> 정신질환의 중증도와 재원기간 구간별 에피소드 분포 ··· 126 <표 4-38> 급성기 의료기관 종별 정신질환의 총진료비 ··· 127 <표 4-39> 급성기 의료기관 종별 정신질환의 일당 진료비 ··· 128 <표 4-40> 급성기 의료기관 외과계 입원에피소드 중 진료비 기준 상위 50개 상병 중 재원일수 변이가 큰 상위 10개 상병 ··· 129 <표 4-41> 기관에피소드의 4대 분류별 진료비 분포 ··· 130 <표 4-42> 의료기관 종별 요양급여비용 10대 진료항목별 점유율 (2005년 및 2008년) ··· 132 <표 4-43> 의료기관 종별 10대 진료항목별 진료비의 증가현황 (’05년 대비 2008년 진료비의 비) ··· 133 <표 4-44> 급성기 병원 입원환자의 행위료 중 입원료 비중 (기관에피소드, 건강보험, 2008년) ··· 134 <표 4-45> 요양병원 환자의 일반적 특성별 재원기간 구간별 에피소드 분포 및 평균 재원일수··· 137 <표 4-46> 요양병원의 기관단위 입원에피소드 건수 기준 다빈도 상위 30위 상병(2008년) ··· 139 <표 4-47> 요양병원의 부상병 기준 다빈도 30개 상병 및 상병별 에피소드 건수··· 140 <표 4-48> 요양병원의 ABC분류에 따른 상병별 에피소드 건수 ··· 142 <표 4-49> 요양병원 상병의 ABC분류(요양병원 대상) 분포 ··· 143 <표 4-50> 급성기 의료기관 16일 이상 입원환자의 특성별 재원기간 분포 및 평균 재원일수··· 145 <표 4-51> 요양형 장기입원 에피소드 건수의 분포(급성기 의료기관) ···· 147
<표 4-52> 입원기간이 16일이상인 급성기 의료기관의 에피소드 건수 (DRG 중증도=0, 2008년) ··· 148 <표 4-53> DRG 중증도=0인 16일 이상 재원환자의 재원기간 구간별 평균 재원일수(2008) ··· 148 <표 4-54> DRG 중증도가 0인 장기입원환자의 다빈도 상위 10순위 상병 ·· 149 <표 4-55> 장기입원 중 단순치료질환인 경우의 에피소드 건수(2008) ···· 150 <표 4-56> 장기입원 중 단순치료질환의 평균 재원일수(2008) ··· 150 <표 4-57> 장기입원 중 단순치료질환인 입원에피소드의 다빈도 상위 10순위 상병 ··· 151 <표 4-58> 급성기 의료기관 입원에 대한 요양형 상병의 비중 ··· 152 <표 4-59> 요양병원의 다빈도 상위 30개 상병의 의료기관 종별 에피소드 분포··· 153 <표 4-60> 요양병원의 다빈도 상위 30개 상병의 의료기관 종별 에피소드 점유율··· 154 <표 4-61> 급성기 의료기관에서 발생한 요양병원 다빈도 상위 30개 상병의 에피소드 건수(2008) ··· 155 <표 4-62> 의료기관 종별 환자에피소드 수 및 종별 점유율 ··· 156 <표 4-63> 환자에피소드의 의료기관 종별 총재원일수 ··· 157 <표 4-64> 연도별 의료기관 종별 환자에피소드 건당 평균 재원일수 ···· 158 <표 4-65> 연도별 의료기관 종별 환자에피소드 총진료비 ··· 158 <표 4-66> 연도별 입원1일당 요양급여비용 ··· 159 <표 4-67> 요양기관종별 최초이용기관 환자에피소드 건수 및 평균재원일수··· 160 <표 4-68> 의료기관 경유현황(최초 입원한 의료기관 기준) ··· 160
그 림 목 차
<그림 1-1> 연구의 흐름도 ··· 3 <그림 3-1> 일본의 지불제도현황 ··· 41 <그림 3-2> 일본의 2009년 도도부현별 평균재원일수(개호요양병상 제외) ··· 56 <그림 3-3> 일본의 뇌졸중 의료체제 ··· 58 <그림 4-1> 기관에피소드 및 환자에피소드 구축 과정 ··· 72 <그림 4-2> 연도별 기관에피소드 발생 현황(1996-2008) ··· 77 <그림 4-3> 의료기관 종별 기관에피소드 건수 발생 추이(1996-2008) ··· 78 <그림 4-4> 의료기관 종별 기관수 변화 추이(1999-2008) ··· 88 <그림 4-5> 급성기 의료기관의 기관단위 에피소드의 4대 분류 금액 비중 (2008년) ··· 131 <그림 4-6> 의료기관 종별 요양급여비용 총액의 10대 항별 구성 비율 (2005년 VS. 2008년) ··· 135 <그림 5-1> 재원일수 구간별 비율 및 입원료 산출 사례 ··· 169요 약
1. 연구의 필요성 및 목적
1.1 연구의 필요성
○ 입원의료 이용량과 진료비의 지속적 증가는 건강보험 재정의 지속성을 저해함. － 2005~2009년 동안 전체 진료비는 연평균 12.3%, 내원일수는 연평균 4.3% 증가. 이 중 입원진료비의 연평균 증가율은 17.4%로 외래 (9.8%)나 약국(11.1%) 부문에 비하여 현저히 높았음. 입원 내원일수 의 연평균 증가율도 13.4%로 외래 4.0%보다 현저히 높았음. ○ 입원의료 이용량의 증가는 지속적인 병상수의 증가와 이용량을 억제할 수 있는 적절한 기전이 없기 때문에 앞으로도 지속될 것으로 보임. ○ 입원 진료비의 증가가 가격(건당 진료비)와 물량(재원일수) 두 가지 요 소에 기인한다고 할 때, 우리나라에서는 다른 나라에 비하여 긴 재원일 수가 주요 증가요인으로 지적될 수 있음. － 우리나라의 전체 의료기관의 평균재원일수는 2008년도에 16.7일로 일본의 33.8일에 이어 두 번째임1). ○ 보건복지부는 2010년도에 입원기간에 따른 입원료 체감률 차등 적용 및 본인부담률 차등적용을 골자로 하는 급성기 병원의 요양형 장기입원 억 제 방안 연구를 건강보험심사평가원에 의뢰함. 그러나 연구 추진계획 검토를 위한 전문가 자문위원회에서 장기입원의 현황 파악 및 요양형 장기입원의 정의 타당성을 분석하는 것이 중요하다는 결정에 따라 이에 중점을 두고 연구를 추진함. 1) OECD 제출 자료는 병원 환자 조사자료를 사용함.1.2 연구의 목적
○ 급성기 병원의 건강보험환자 장기입원 현황을 파악하고 이에 근거하여 요양형 장기입원 관리 방안을 제안1.3 연구내용 및 방법
○ 연구내용 및 방법은 (그림 1)과 같으며, 국내 입원의료 이용 현황은 기 관에피소드와 입원에피소드로 구분하여 분석 － 기관단위 입원 에피소드 현황 분석: 연도별 추이, 주요 특성별 에피 소드 현황, 4대 항목별 비용, 진료행위 10대 항목별 비용, 장기입원 환자 규모 및 특성. 급성기 의료기관과 요양병원으로 구분하여 분석. － 환자 단위(환자에피소드) 의료이용 현황분석: 평균 재원일수, 평균 이용 의료기관수, 전원 현황 등 그림 1. 연구의 흐름도2. 선행연구 고찰
2.1 재원일수 관리 필요성
○ 환자 측면: 비용절감, 병원감염 발생기회 감소, 다른 환자에게 입원기회 제공 ○ 병원 측면: 병원경영의 효율성 증대 및 양질의 진료제공 ○ 국가 측면: 국민의료비 절감2.2 장기입원의 기준
2.2.1 국내 연구
○ 건강보험에서의 입원료 차등 적용 구간: 입원 1일~15일까지는 100%, 입 원 16일째부터 30일째까지는 90%, 입원 31일째부터는 85%를 산정 ○ 국내 기존 연구에서 사용된 장기입원 기준 － 국내 연구들에서는 신경정신과를 제외한 급성기병원의 장기입원을 ① 16일 이상, ② 30일 이상, ③ 50일 이상, ④ 60일 또는 61일 이상, ⑤ 6개월 이상 등으로 정의 － 아래의 연구를 제외하고는 각 논문에서 사용한 장기입원의 기준이 제시되지 않았음. 이경종 등(1990)은 75퍼센타일 이상이 되는 입원일수(50일) 장혜정(2001)은 상병을 5개 질병군으로 구분하여 장기입원의 기준이 되는 상한과 하한값을 제시함. 값은 재원일수를 5일 단위로 나누어 변곡점을 기준으로 재원일수가 장기화되는 시점임. 권미정(2007)은 60일 이상 장기재원환자의 대부분이 치료가 완결되었음 에도 불구하고 입원하고 있음을 근거로 60일 이상을 장기입원으로 정의함. － 장기요양서비스의 수요 추정을 위해 수행된 연구들에서 12일 이상 (이신호 등, 2001) 또는 30일 이상(장현숙, 1997) 환자들을 대상으로 입원적절성을 평가하여 장기요양이 필요한 환자를 파악하였음.2.2.2 국외 연구
○ OECD에서 Health Data의 급성 진료 입원기간 산출 시 사용된 기준 － 18일 이하(덴마크), 18일 미만(아일랜드, 이탈리아), 90일 미만(벨기에), 90일 이하(아이슬란드), 그 외 대부분의 국가는 29일 이하. ○ 급성기 입원의 본인부담 차등 적용 구간 국가 차등 적용 기준 국가 차등 적용 기준 프랑스 30일 독일 28일 미국 30일, 90일, 150일, 151일이상은 전액 본인부담 일본 14일, 30일, 60일 90일, 180일 대만 30일, 60일
2.3 장기입원에 영향을 미치는 요인
○ 환자 특성과 관련된 요인: 성․연령 등 환자 특성, 질병 특성, 가족지지 요인, 비용요인, 보험요인 등 ○ 공급자 특성과 관련된 요인: 병원 유형, 협진 체계 등 ○ 정책적 요인: 보건의료공급체계의 변화, 지불제도의 변화, 본인부담 비 율 조정, 신의료기술 도입3. OECD 국가의 입원 관련 정책 현황
○ OECD(2010c)보고서에서 제시된 보건의료지출 억제방안에 근거하여, 우 리나라의 정책방안 개발 시 고려할 필요가 있는 방안을 공급자 측면, 수요자 측면으로 구분하여 고찰 1) 공급측면 □ 병원서비스에 대한 진료비 지불제도 ○ 행위별수가제, 행위별수가제+DRGs, 총액예산+DRGs, 진단명 기준 건당 진료비제도(payment per case, DRGs), DRGs+retrospective funding, 정 액교부금제도 등 다양○ 입원에서 행위별수가제를 채택하고 있는 국가는 우리나라, 일본, 벨기 에 세 개 국가이나 일본은 2010년도 현재 급성기 병상의 약 50%와 모 든 만성병 병상에 DPC가 적용되고 있으며, 벨기에는 병원 개설, 병상 공급량 결정 등에 정부가 개입 □ 시설 및 장비 도입에 대한 규제(OECD, 2010) 병원 또는 시설 개설 병상 공급 증가/감소 암진료 등 특정 유형의 병원서비스 공급 고가의료 장비 도입 국가 × × × × 핀란드, 그리스, 아이슬란드, 한국, 폴란드 × × × ○ 체코 × × ○ × 슬로바키아 × ○ × × -○ × × × 뉴질랜드, 영국 ○ × ○ ○ 노르웨이, 스웨덴 ○ ○ × × 일본, 네덜란드 ○ ○ ○ × 스위스 ○ ○ ○ ○ 호주, 오스트리아, 벨기에, 캐나다, 덴마크, 프랑스, 독일, 헝가리, 아일랜드, 이탈리아, 록셈부르크, 멕시코, 포르투갈, 스페인, 터키 □ 입원량 통제 정책 ○ 수량-가격 연동제: 호주, 오스트리아, 프랑스, 독일, 헝가리, 영국(응급입원) ○ 연간 예산한도 설정: 덴마크(진료실적이 상한을 넘는 경우, 상환하지 않음), 스웨덴의 스톡홀름, 이탈리아, 아일랜드, 터키 □ 의료공급체계의 개편 ○ 일본은 2008년 시행된 의료비적정화 계획에서 입원일수를 줄이기 위한 조치로 의료기관의 기능분화 및 연계, 요양병상의 재편성, 재택의료와 지역케어를 추진 ○ 의료기관의 기능 분화‧연계 － 의료시설의 기능을 급성기의료, 만성기 의료, 재택 의료·지역 케어, 전문직종간의 기능·역할 분담의 재검토와 의료·개호를 통한 협동 체 제의 구축으로 구분
－ 구체적인 수단은 진료보수점수의 산정으로 4대 질병별 지역연계패스 활용(지역연계 진료계획 관리료, 지역연계 진료계획 퇴원시 지도료) 와 아급성기 입원의료관리료, 회복기 재활병동입원기본료 설정 ○ 재택의료‧지역케어 추진: 재택의학종합관리료(진료소, 재택요양지원병원 및 허가병상수가 200병상 미만인 병원에서 계획적인 의학관리 하에 월 2회 이상의 정기적인 방문진료를 하고 있는 경우에 월 1회에 한하여 산정), 재택말기의료종합진료료(재택에서 요양을 하고 있는 말기 악성종 양 환자로 통원이 곤란한 자에 대하여 주 1회 산정) ○ 요양병상 재편성: 노인보건시설로의 자발적 전환 유도 2) 수요측면 □ 본인부담제도 ○ 본인부담 없음: 호주, 캐나다, 덴마크, 그리스, 헝가리, 아이슬란드, 이탈 리아, 뉴질랜드, 폴란드, 슬로바키아 공화국, 스페인, 터키, 영국 ○ 일당 정액: 오스트리아(피부양자는 진료비의 10% 추가 부담), 벨기에, 체코공화국, 핀란드, 아일랜드, 룩셈부르크, 포르투갈, 스웨덴, 스위스(정 률제 병행) ○ 일정기간까지 본인부담, 이후 본인부담 없음: 프랑스, 독일 ○ 정률제: 일본, 한국, 대만. 입원일수에 따른 입원료 차등제 시행 ○ 공제제도: 네덜란드, 미국(공제제도+정률제) □ 퇴원예고제: 대만 □ 만성질환관리: 일본 □ 사회적 입원 설정: 일본(181일 이상), 미국(151일 이상)
4. 건강보험 환자의 입원의료 이용현황 분석
4.1 분석자료 및 분석내용
1) 분석대상자료 구축방법 ○ 기관에피소드와 환자에피소드 구축 － 기관에피소드: 한 환자가 특정상병으로 특정 기관에 입원해서 퇴원 하기까지의 건. 주상병(3단상병)을 기준으로 하였으며, 동일 기관에 서 퇴원 후 1일 이내에 재입원한 경우를 동일 건으로 간주 － 환자에피소드: 이용기관수나 유형에 관계없이 한 환자가 특정 상병 으로 입원해서 퇴원하기까지의 입원 건. 주상병(3단상병)을 기준으로 요양기관의 종별에 상관없이 동일 상병으로 이전 기관에서 퇴원 후 2일 이내에 다른 기관에 입원한 경우를 동일 건으로 간주. 2) 분석단위 및 분석내용 분석단위 분석대상기간 (에피소드 구축 대상기간) 분석내용 기관 에피소드 ▪2005년 (2005.1.1 - 2006.12.31) ▪2008년 (2007.1.1 - 2009.12.31) ▪연도별 에피소드 수 변화, 총재원일수 변화, 에피소드당 평균재원일수 변화 ▪세부현황분석: 평균재원기간 구간별 에피소드․다빈도 상병 분포, 요양급여비용총액, 주요 특성별 에피소드 분석, 항목별 요양급여비용 지출현황 등 ▪장기입원환자 규모 및 특성 ▪외과계 상병의 재원일수 변이 등 ▪의료이용에 영향을 미치는 요인 분석: 기관에피소드 및 요양기관 현황파일(기관수, 병상수, 건강보험솬자 기준 병상가동률) 분석 환자 에피소드 ▪2008년 (2007.1.1 - 2009.12.31)▪평균재원일수, 전원현황 등 ※진료개시일 기준 3) 용어의 정의 ○ 급성기 의료기관: 요양병원을 제외한 의과 의원급 의료기관 ○ 상병의 중증도－ 진단명 기준 환자군(KDRGs, Korean Diagnosis Related Groups)의 중증도: 0~3점(중증도 낮음 ~ 높음) － 상급종합병원 인정기준의 ABC 질병군: 전문진료질병군(A그룹), 일반 진료질병군(B그룹), 단순진료질병군(C그룹)
4.2 분석결과
4.2.1 기관단위 입원에피소드 현황 분석
1) 연도별 기관단위 입원에피소드 발생 현황 □ 연도별 에피소드 수 추이 ○ 1996년부터 2008년까지 건강보험환자의 입원에피소드는 지속적으로 증 가2)하고 있으며, 이 기간동안 입원에피소드의 연평균 증가율은 6.1%임. － 2005년과 2008년 사이의 기관에피소드 연평균 증가율은 9.3%로 1996 년과 2008년 사이의 연평균 증가율 6.2%보다 높음. ○ 종별 기관에피소드 발생 추이 － 전체 기관에피소드 수는 2008년 현재 6,880천 건이며, 이 중 급성기 요양기관이 전체의 96.5%를 차지함. － 모든 기관에서 에피소드 건수는 증가하고 있으며, 특히 2005~2008년 사이에 병원에서의 증가추세가 가파름. ○ 종별 기관에피소드 점유율 분포 － 2005년과 2008년 동안 전체 기관에피소드 중 상급종합병원, 종합병 원, 의원의 점유율은 낮아진 반면 병원과 요양병원은 증가 2) 1996년부터 2005년까지의 자료는 건강보험심사평가원에서 2007년 수행한 『장기입원 수가·본인부담 조정방안』에서 인용하였음.연도 급성 요양기관 요양병원 전체 상급종합 종합병원 병원 의원 소계 기관 에피소드 2005 1,245 1,710 1,111 1,144 5,210 58 5,268 2008 1,497 2,156 1,571 1,412 6,636 244 6,880 종별 점유율 2005 23.6 32.5 21.1 21.7 98.9 1.1 100.0 2008 21.8 31.3 22.8 20.5 96.5 3.5 100.0 연평균 증가율 6.3 8.0 12.2 7.3 8.4 61.4 9.3 <요양기관 종별 기관에피소드 수 및 점유율> (단위: 천건, %) － 급성기 요양기관 전체 에피소드 수를 100으로 할 경우, 2005년도와 2008년도에 각각 상급종합병원은 23.9%에서 21.8%로, 종합병원은 32.8%에서 31.3%로, 병원은 21.3%에서 22.8%로, 의원은 21.7%에서 20.5%로 나타나 병원급 의료기관의 점유율이 가장 높아진 것으로 나타남. □ 재원일수 ○ 요양기관 전체의 총재원일수는 2005년부터 2008년까지 연평균 14.9%씩 증가 － 급성기 요양기관은 연평균 8.4%, 요양병원은 연평균 67.0% 증가 ○ 기관에피소드당 평균재원일수는 2008년도에 10.1일이었으며, 정신과 상 병을 제외하는 경우 9.1일임. － 전체 재원일수 증가는 병․의원 및 요양병원에서의 재원일수 증가에 기인 － 기관단위 에피소드의 급성기 의료기관 종별 재원일수의 4분위수를 보면, Q1(25%)은 대체로 재원일수 3일, Q2(50%)는 대체로 5일, Q3(75%)는 대체로 10일 정도임. 연도 급성 병원 요양병원 전체 상급종합 종합병원 병원 의원 소계 2005 9.0 10.2 13.0 7.1 9.8 58.7 10.3 2008 8.5 10.1 13.7 7.6 10.1 64.7 12.0 <기관에피소드의 연도별 요양기관 종별 평균재원일수> (단위: 일)
○ 재원기간 구간별 에피소드 분포 － 2008년도 기준, 병원을 제외하고는 ‘1-15일’이 전체 에피소드의 85% 이상임. － 상급종합병원만 15일 이하 에피소드 비율이 2005년도에 비하여 2008 년도에 증가함. <재원일수 구간 및 요양기관 종별 기관에피소드 분포> (단위: %, 일) 재원기간 상급종합 종합병원 병원 의원 요양병원 전체 2005 2008 2005 2008 2005 2008 2005 2008 2005 2008 2005 2008 1-15일 86.5 87.5 85.3 84.6 81.7 79.3 89.7 87.3 33.2 31.8 85.3 82.7 16-30일 9.1 8.4 9.2 9.8 10.3 12.4 7.4 10.1 18.0 18.0 9.1 10.4 31-90일 4.0 3.8 4.8 5.0 6.1 6.3 2.5 2.1 28.8 27.1 4.7 5.2 91-180일 0.3 0.3 0.6 0.5 1.2 1.3 0.3 0.3 11.5 12.7 0.7 1.0 181일이상 0.1 0.0 0.1 0.1 0.7 0.7 0.1 0.1 3.3 10.4 0.3 0.6 전체 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 □ 요양급여비용 변화 ○ 총진료비: 2005년 약 6조 5,166억 규모로 급성기 기관이 전체의 97.7%, 요양병원이 전체의 2.3%를 차지함. 2008년에는 약 11조 502억원 규모로 급성기 기관이 전체의 80.9%를, 요양병원이 전체의 19.1%를 차지하였음. ○ 일당 요양급여비용: 상급종합병원이 가장 많이 증가. 병원급 의료기관 의 일당 요양급여비용이 의원급 의료기관의 요양급여비용보다 낮음. <연도별 기관에피소드 입원1일당 요양급여비용> (단위: 원, %) 연도 급성 병원 요양병원 상급종합 종합병원 병원 의원 소계 2005 209,533 126,105 75,299 91,472 124,562 43,508 2008 274,914 159,772 93,173 101,685 151,291 59,154 2008※ 259,003 145,461 81,029 67,879 134,577 53,612 연평균 증가율 9.7 8.2 7.4 3.6 6.7 10.8 수가보정 연평균 증가율 7.6 6.1 5.2 1.6 4.6 8.6 ※ 수가인상률이 보정된 총진료비
2) 입원의료이용에 영향을 미치는 주요 요인에 대한 분석 □ 연도별 요양기관 공급 추이 ○ 기관수의 변화: 2005년부터 2008년까지 4년 동안 연평균 3.4%증가하였 음. 같은 시기 병원은 연평균 11.6%증가 ○ 요양기관 종별 병상수 연평균 증가율(‘05~’09): 전체 7.3%, 병원 15.8%, 상급종합병원 1.6%, 의원 0.3% ○ 병상가동률(건강보험 환자 기준): 지속적으로 증가. 2008년 기준 전체 45.7%, 상급종합병원 84.9%, 종합병원 61.6%, 병원 23.8%, 의원 29.5% □ 연령 ○ 2005년도에 비하여 70세 이상 노인의 비율이 높아졌음(2005년 15.3% → 2008년 18.8%). □ 다빈도 10순위 상병: 다빈도 10순위 상병은 2005년의 경우 전체 기관 에피소드건의 25.5%를, 2008년에는 24.5%를 차지하고 있으며, 상병 구 성에 큰 변화는 없음. ○ 2008년: 노년백내장(H25), 단일 자연분만(O80), 치질(I84), 상세불명 병원 체의 폐렴(J18), 제왕절개에 의한 단일 분만(O82), 기타 추간판 장애 (M51), 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 대장염(A09), 위의 악성신생물(C16), 급성충수염(K35), 뇌경색증(I63) □ DRG 중증도별 에피소드 분포 ○ 2005년도에 비하여 중증도가 낮은(DRG 중증도=0)인 에피소드의 비율이 높아짐: ‘05년 63.7%→’08년 66.9% □ 의료기관 소재지별 에피소드 분포 ○ 2005년: 시지역 41.1%, 군지역 6.9%, 구지역 51.9% ○ 2008년: 시지역 42.0%, 군지역 7.3%, 구지역 50.7%
3) 주요 특성별 에피소드 분포 □ 일반적 특성별 에피소드 분포 및 평균재원일수 ○ 남성, 연령이 높을수록, 군지역 소재 의료기관 이용자일수록, 병원의 경 우 재원기간이 16일 이상인 에피소드의 비율이 높음. □ 상병 중증도별 에피소드 분포 ○ DRG 중중도별 재원기간 분포: 중증도가 높을수록 평균 재원일수가 길 어지고 16일 이상 입원 건의 비율이 높아짐. － 2005년도에 비하여 중증도에 관계없이 15일 이상 입원 건의 비율이 높아졌음. ○ ABC분류별 재원기간 분포 － 전문치료질환인 A군은 평균재원일수가 2005년에 비해 2008년에 짧 아진 반면 일반치료질환 B군과 경증질환인 C군은 평균재원일수가 동기간동안 증가함. □ 재원기간 구간별 다빈도 상병 분포(2008년) ○ 정신질환을 포함하는 경우, 다빈도 상병 20개가 해당 재원기간 구간 내 전체 에피소드 건수에서 차지하는 비중은 1~15일 38.1%, 16~30일 40.2%, 45.8%임. － 16~30일 구간의 다빈도 상병은 정신 및 행동장애(F00-F99) 질환이 5개, 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과(S00-T98)의 질환이 4개, 악성신생물 3개, 근육골격계통 및 결합조직의 질환(M00-M99) 2개 등이었음. － 31일 이상 구간의 다빈도 상병은 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과(S00-T98)의 질환이 전체의 9개, 근육골격계통 및 결합조직의 질환(M00-M99)이 3개, 악성신생물 3개, 정신 및 행동장애(F00-F99) 질환 2개임.
○ 정신과 질환을 제외하는 경우, 다빈도 상병 20개가 해당 재원기간 구간 내 전체 에피소드 건수에서 차지하는 비중은 1~15일 36.2%, 16~30일 3145%, 31일 이상 27.1%임. － 2005년도 이후 2008년도에 새로이 다빈도 상위 20위 안에 진입한 상 병은 허리뼈 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장, 결장의 악성신생물, 무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장, 무릎관절증임. － 재원구간 1-15일: 노년 백내장, 단일 자연 분만, 치질, 상세불명 병원 체의 폐렴, 제왕절개에 의한 단일 분만, 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 대장염, 기타 추간판 장애, 급성충수염, 위의 악성신 생물 등 － 재원구간 16-30일: 기타 추간판 장애, 무릎관절증, 발목을 포함한 아 래다리의 골절, 허리뼈 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴 장, 갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절, 무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염 좌 및 긴장, 허리뼈 및 골반의 골절, 뇌경색증, 기타척추병증, 넓적다 리뼈의 골절 등 － 재원구간 31일 이상: 뇌경색증, 넓적다리뼈의 골절, 무릎관절증, 인슐 린-비의존 당뇨병, 발목을 포함한 아래다리의 골절, 편마비, 뇌내출 혈, 허리뼈 및 골반의 골절 등 4) 정신과 상병의 에피소드 분포 ○ 정신질환의 총재원일수는 2005년부터 2008년까지 연평균 12.0%씩 증가 하였으며, 의원이 20%로 증가율이 가장 높았고, 병원 12.1%, 종합병원 3.2%, 상급종합병원 1.9%의 순이었음. ○ 평균재원일수는 48.0일 － 재원기간 구간별로는 1~15일 구간에 약 39.6%, 16~30일 구간 20.8%, 31~90일 24.5%, 91~180일 9.2%, 181일 이상 5.9% 분포하고 있음.
5) 항목별 요양급여 비용 지출 현황 ○ 기관단위 에피소드의 4대 분류별 요양급여비용 분포 － 기본진료료 31.7%, 진료행위 36.7%, 약품비 19.4%, 재료대 12.2% ○ 의료기관 종별 진료행위 10대항목별 진료비 분포 － 2005년에 비하여 2배 이상 증가한 항목은 상급종합병원을 제외한 의 료기관의 입원료, 병원과 요양병원의 이학요법료(4배 이상 증가), 의 원의 정신요법료, 의원을 제외한 기관의 특수장비임. ○ 급성기 병원 입원환자의 행위료 중 입원료 비중(기관에피소드, 2008년) － 전체 행위료에 지출에 대한 입원료의 비중은 재원기간이 길수록 높아짐. 6) 장기입원환자의 규모 <장기 경증 입원환자의 비율(%)> 대상군 16일 이상 31일 이상 2005년 2008년 2005년 2008년 전체(16일 이상) 13.1 14.3 4.4 4.4 단순진료질병군(C군) 3.9 4.7 1.2 1.2 중증도 낮음(DRG score=0) 5.4 7.0 1.5 1.7 장기요양질병군 4.7 5.2 1.9 2.0 ※ 장기요양질병군: 요양병원의 다빈도 상위 30개 상병 7) 재원일수 변이가 높은 외과계 상병 ○ 외과계 상병 중 진료비 총액기준 상위 50위 이내 상병 중, 재원일수 변 이(표준편차)가 큰 상위 상병을 분석한 결과, 병원과 의원급 의료기관에 서 무릎관절증, 넓적다리뼈의 골절, 허리뼈 및 골반의 골절, 기타 척추 병증, 기타 추간판 장애, 발목을 포함한 아래다리의 골절, 엉덩이 관절 증 등이 상위 10위 내에 포함되어 이들 질환에 대한 재원일수 관리의 필요성이 나타났음.
4.2.2 환자에피소드(환자단위 입원에피소드) 분석
□ 발생규모 ○ 2008년도의 환자에피소드는 총 6,682천건으로 상급종합병원 1,463천건 (21.9%), 종합병원 2,111천건(31.6%), 병원 1,525천건(22.8%), 의원 1,367 천건(20.5%), 요양병원 216천건(3.2%)로 나타남. 이 중 급성기 요양기관 의 환자에피소드 건수는 6,446천건이며, 전체 환자에피소드의 96.8%를 차지 ○ 환자에피소드 1개당 1.09개의 기관을 이용함. □ 평균재원일수 ○ 급성기 의료기관은 10.5일, 요양병원을 포함하는 경우 12.4일 ○ 최초이용기관을 기준으로 할 때, 상급종합병원 9.0일, 종합병원 10.6일, 병원 14.1일, 의원 7.7일, 요양병원 69.9일임. □ 의료기관 이용현황(최초 입원한 요양기관 기준) ○ 약 97~98%의 환자는 1개 기관만 이용하는 것으로 분석됨. ○ 최다 이용의료기관 수는 최초 이용기관을 기준으로 할 때 상급종합병 원 이용자 22개, 종합병원 이용자 36개, 병원 이용자 21개, 의원이용자 20개임.5. 정책제언
5.1. 요양형 장기입원의 정의
○ 요양형 장기입원을 정의하는 것은 의학적 필요도(입원의 적절성)에 대 한 평가가 이루어져야 한다는 측면에서 매우 어려움. 또한 본인부담률 조정 등의 정책은 개별 입원건에 대한 의학적 타 당성 분석 결과에 따라 이루어지는 것이 아니라 전체 입원 건에 일 률적으로 적용되므로 가능한 단순한 정의가 필요함.○ 본인부담차등제 또는 입원환자 상태에 따른 단계별(급성기, 만성기, 의 학적 필요도가 낮은 개호 대상) 병상기능 재편 방안 등을 모색할 때 요 양형 장기입원을 설정하는데 다음의 기준을 고려해 볼 수 있음. － 입원일수 단일 기준: 사회적 입원의 정의(예: 90일 초과 또는 180일 초과) － 상병 단일 기준: 건강보험에서 정신과 입원은 급성기 적용에서 제외. 많은 OECD 국가에서 정신과는 급성병상에서 제외하고 있음. － 입원일수와 상병 기준 모두 충족하는 경우: 재원일수 31일 이상이면 서 다음의 특정 상병에 해당되는 경우. 요양병원형 상병(요양병원의 다빈도 상위 30개 상병) 또는 단순진료 질병군(C) － 입원료 산정대상에 따른 분류기준: 30일 이상이면서 일반입원료 청 구 환자
5.2 급성기 병원의 장기입원 적정관리 방안
□ 단기 방안 ○ 입원료 체감률 및 본인부담비율 조정 － ① 입원기간에 따른 입원료 체감률 대폭 조정, ② 수요자의 본인부 담액이 함께 적어지는 것을 방지하기 위하여 수요자의 본인부담액을 입원료 100% 산정할 때의 금액으로 부과하거나, ③ 입원기간이 길 어질수록 본인부담비율을 인상 ○ 입원기간에 따른 사회적 입원 기간의 설정 － 2008년도 기준으로 급성기 병원의 16일 이상 입원은 전체 입원의 15.4%, 31일 이상 입원은 5.3%임. 따라서 91일 이상 또는 181일 이 상 입원환자는 급성기 병상 입원이 적합하지 않은 것으로 간주하고 급여에서 제외하는 방안 검토. 의학적 처치 필요 수준에 따라 장기 요양병원 또는 시설로의 전원 유도○ 일정 입원기간을 넘는 정신과 또는 요양형 상병 입원환자에 대한 진료 비 지불제도의 변경 ○ 입원료 가산제 신설 : 기관별 평균 재원일수를 기준으로 입원료 가산 ○ 일부 외과계 시술에 대한 요양급여 적정성 평가 확대 및 강화 － 재원일수가 길고, 기관 간 재원일수의 편차가 큰 상병에 대해서 심 평원에서 요양급여적정성 평가 대상으로 선정, 관리 및 평가 강화 □ 장기 방안 ○ 지불제도 개편: DRGs 확대 ○ 입원의료비에 있어서의 총지출액 규모를 설정하고 수량-가격 연동제 도입 ○ 의료기관 기능 재정립 및 요양기관 유형의 다변화 － 장기입원의 비율이 높은 병원급 요양기관의 요양병원으로의 전환 유 도, 요양병원과 요양시설 간 기능 정립
5.3 입원기간에 따른 입원료 차등제 및 본인부담률 조정(안)에 따른 재정추계
5.3.1 재정추계방법
□ 입원료 체감제 및 본인부담률 조정 산정 대상 입원료 － 중증질환 및 희귀난치성 질환자, 만6세 미만 아동, 신생아, 자연분만 제외 － 입원료체감제가 적용되는 입원료 코드를 대상으로 함.입원료 AB100(15100), AB200(15200), AB300, 15300, AB400, 15400 (간호관리료차등제 등 가산 및 감산되는 세부 코드 모두 포함) □ 소요재정액 추정방법 － 자료: 건강보험심사평가원의 Data Warehouse(DW) 탑재 자료 － 소요재정 추계방법: ‘09년 총재원일수와 일당입원료에 대하여 2005년 과 2009년 사이의 연평균 증가율을 적용하여 ‘12년 및 ’13년도 재원 기간 구간별 재원일수 및 일당 입원료 추계. 향후 건강보험 재정절 감액 및 일당 환자본인부담 증감액을 산출
재원기간 구간별 재원일수는 DW의 입원료 산정회수로 함. 일반입원료, 중환자실입원료는 간호관리료차등제에 따라 입원료가 가감되고 있으나 본 추계에서는 평균 일당 입원료에 포함된 것으로 간주.
5.3.2 개편방안 및 소요재정
방안1) 환자의 본인부담금액을 입원기간에 관계없이 체감률 적용 전 금액 의 20%로 하고, 공급자에게는 공단에서 진료비 상환시 체감률 적용 금액 에 해당되는 금액에서 환자본인부담금을 제외한 금액을 지급 [현 행] [변경(안)] 1~15일 16일~30일 31일 이상 ⇒ 1~15일 16일~30일 31일 이상 입원료 100% 90% 85% 100% 90% 85% 보험자부담률 80% 80%(72%) 80%(68%) 80% 78%(70%) 76%(65%) 본인부담률 20% 20%(18%) 20%(17%) 20% 22%(20%) 24%(20%) * 변경(안)의 ( )안 비율은 기본입원료 대비 실질 부담률을 나타냄. 방안 2) 입원기간에 따른 본인부담률 인상 ○ 현재 환자의 본인부담률은 입원기간에 관계없이 일률적으로 20%임. 이 를 현재 입원기간 구간에 따라 20%, 30%, 40%로 차등 적용함. [현 행] [변경(안)] 1~15일 16일~30일 31일 이상 ⇒ 1~15일 16일~30일 31일 이상 입원료 100% 90% 85% 100% 90% 85% 보험자부담률 80% 80%(72%) 80%(68%) 80% 70%(63%) 60%(51%) 본인부담률 20% 20%(18%) 20%(17%) 20% 30%(27%) 40%(34%) * 변경(안)의 ( )안 비율은 기본입원료 대비 실질 부담률을 나타냄.방안 3) 31일 이상 입원 건의 체감률을 현행 85%에서 80% 낮추고, 본인부담률 체증 [현 행] [변경(안)] 1~15일 16일~30일 31일 이상 ⇒ 1~15일 16일~30일 31일 이상 입원료 100% 90% 85% 100% 90% 80% 보험자부담률 80% 80%(72%) 80%(68%) 80% 70%(63%) 60%(48%) 본인부담률 20% 20%(18%) 20%(17%) 20% 30%(27%) 40%(32%) * 변경(안)의 ( )안 비율은 기본입원료 대비 실질 부담률을 나타냄. □ 조정방안별 재정절감액 및 일당 본인부담비용 연도 기관유형 방안(1) 방안(2) 방안(3) 재정절감액 (백만원) 일당 추가 본인부담금 (원) 재정절감액 (백만원) 일당 추가 본인부담금 (원) 재정절감액 (백만원) 일당 추가 본인부담금 (원) 2012 상급종합병원 1,847 1,323 9,365 6,709 1,457 517 종합병원 6,940 1,584 24,838 5,671 4,135 455 병 원 9,514 711 63,299 4,732 11,943 310 요양병원 0 0 0 의 원 322 107 11,171 3,702 1,470 249 치과병원 0 50 15 5,750 1 464 보건기관등 15 4,514 4 1,227 1 287 전체 18,639 108,692 19,007 2013 상급종합병원 1,970 1,354 10,153 6,977 1,576 536 종합병원 7,813 1,674 27,566 5,905 4,598 475 병 원 12,090 773 74,996 4,793 14,267 317 요양병원 0 0 의 원 238 72 12,635 3,820 1,647 254 치과병원 -1 299 28 6,212 2 482 보건기관등 15 4,639 4 1,253 1 295 전체 22,125 - 125,382 - 22,091
-5.4 요양형 장기입원 적정관리 방안 개발과 관련하여 고려해야 할 사항
○ 우리나라의 평균재원일수는 OECD 국가 중 일본에 이어 두 번째로 길 며, 입원 건수뿐만 아니라 평균재원일수가 지속적으로 증가하고 있음. 진료비지불제도로 행위별수가제를 시행하고 있고 병상수와 병상이용률 이 지속적으로 증가하는 추세를 감안하면 장기입원을 포함한 입원량의 증가 및 이에 따른 의료비의 증가를 억제하기는 어려움.○ 그러나 우리나라는 다른 국가와는 달리 입원량이나 입원의료비를 통제 할 수 있는 정책수단은 전무한 실정임. 따라서 장기입원의 관리 또는 입원의료비의 관리가 필요함. ○ 본 연구에서는 장기입원 관리에 대한 정책방안을 단기와 장기로 구분하 여 제시하였으며, 입원료 체감제 조정 및 본인부담율 인상에 따른 소요 재정을 추계하였음. 그러나 입원료 체감제 조정 또는 본인부담률 인상 등 관리방안을 검토할 때 다음과 같은 점이 고려되어야 함. － 급성기 병원의 총재원일수는 증가하고 있는데, 여기에는 입원일수의 증가뿐만 아니라 입원건수의 증가도 큰 요인으로 작용함. － 특히 최근 종합병원급 이상 의료기관들도 경영효율화를 위해 재원일 수를 관리하기 시작하였음. － 16일 이상 또는 31일 이상 장기입원 환자의 비율이 낮음. － 장기입원 환자에 대한 입원료 차등제나 본인부담률 상향조정으로는 요양형 장기입원 억제나 건강보험 재정 절감측면의 실질적인 효과는 미약할 것으로 보임. － 장기입원(31일 이상) 환자의 다빈도 상병은 뇌경색증, 정신장애, 뇌 내출혈, 정신분열병 등 장기적 치료가 필요한 상병이 상위를 차지하 고 있으므로, 이에 대한 고려가 필요함. ○ 최근 요양병원의 증가와 이에 따른 진료비 증가가 두드러지고는 있으나 의학적 필요도가 낮은 환자의 경우 요양병원으로의 전원을 활성화하고, 의료기관 이외의 의료제공체계 재편 노력이 필요함. ○ 위에 제시된 여러 사항들을 고려할 때, 향후 다양한 측면에서의 입원진 료비 관리방안이 검토될 필요가 있음.
제1장 서 론
1. 연구의 필요성
최근 5년간의 건강보험 의료이용 현황을 분석하면, 입원 의료이용량과 진 료비가 급속하게 증가하였으며, 이 경향은 앞으로도 지속될 것으로 보인다. 2005~2009년 동안의 건강보험 청구자료(요양급여비용 심사실적 자료)를 분석 한 결과, 이 기간 동안 전체 진료비는 연평균 12.3%, 내원일수는 연평균 4.3% 증가하였다. 이 중 입원진료비의 연평균 증가율은 17.4%로 외래((9.8%) 나 약국(11.1%) 부문에 비하여 현저하게 높았다. 입원 내원일수의 연평균 증 가율도 13.4%로 외래 4.0%보다 매우 높은 것으로 나타났다. 구체적으로 의과 입원 진료비는 2005년도에 6.5조 원에서 ’06년 8조 원, ‘07년 9.7조 원, 2008 년 10.9조 원, ‘09년 12.4조 원으로 증가였으며, 의과의 입원일수는 ’05년의 5 천만 일에서 매년 약 천만일 정도씩 증가하여 ‘09년도에는 9천만 일에 달한 다. 이에 따라 전체 진료비 중 입원 진료비의 점유율이 2005년도에 36.8%에 서 ’09년도에는 43.2%로 점차 커지고 있다. 우리나라의 경우, 입원의료 이용량의 증가는 앞으로도 지속될 것으로 보이 는데, 이는 지속적인 병상 수의 증가와 이용량의 증가를 억제할 수 있는 적절 한 기전이 없는 데서도 그 근거를 찾을 수 있다. 한국은 경제협력개발기구 (Organization for Economic Cooperation and Development, 이하 OECD) 회 원국 중 급성기 병상이 증가하는 몇 안 되는 국가 중 하나이며, 인구 1,000 명당 병상수(2008)는 5.4병상으로 OECD국가 중 5위이다. 2000년부터 2008년 도까지 병상 수는 종합병원급 이상 의료기관은 연평균 약 13.4%, 병원급3) 의료기관은 연평균 약 95.1% 증가하였다. 특히 병원급 의료기관의 병상 수 증가율이 매우 높다. 병상가동률도 점차 높아지고 있는 추세이다. 입원 의료이용량과 진료비의 증가는 궁극적으로 건강보험 재정의 지속가 능성을 저해하게 된다. 따라서 우리나라뿐만 아니라 외국에서도 입원진료비 3) 요양병원 제외를 감소시키기 위하여 다양한 노력을 기울이고 있다. 진단명기준환자군 (Diagnosis Related Groups, 이하 DRGs) 지불제도 도입 등 공급자에 대한 진료비 지불체계의 변경, 환자에 대한 본인부담비율 조정, 의료체계의 다변 화 등의 정책이 그것이다.
진료비의 증가가 가격(건당 진료비)과 물량(재원일수) 두 가지 요소에서 기 인한다고 할 때, 우리나라의 입원에 있어서는 다른 나라에 비하여 긴 재원일 수를 증가요인으로 지적할 수 있다. OECD Health Data(2010)에 따르면 우리 나라의 전체 의료기관의 평균재원일수는 2008년도에 16.7일로 일본의 33.8일 에 이어 두 번째이다4). 2005년과 2009년도 입원진료비 증가는 병원과 요양병 원에서 더욱 두드러지고, 재원일수의 증가가 큰 영향을 미치고 있다. 긴 재원일수는 병원감염 발생이나 다른 환자의 입원기회 제한 등의 문제 를 야기하고, 병원과 환자 모두에게 불필요한 비용을 발생시키며, 궁극적으 로는 불필요한 국민의료비의 발생에도 영향을 미친다. 따라서 장기입원의 관 리는 우리나라뿐만 아니라 외국의 여러 나라에서도 의료비 절감 대책과 관 련하여 논의의 대상이 되고 있다. 장기입원을 감소시키는 것은 환자와 병원 의 비용절감 뿐만 아니라 국민의료비를 절감하는 데 도움이 될 수 있다(정설 희 등, 2006). 보건복지부는 2010년도에 입원기간에 따른 입원료 체감률 차등 적용 및 본인부담률 차등적용을 골자로 하는 급성기 병원의 요양형 장기입원 억제 방안 연구를 건강보험심사평가원에 의뢰하였다. 그러나 연구 추진계획 검토 를 위한 전문가 자문위원회에서 장기입원의 현황 파악 및 요양형 장기입원 의 정의 타당성을 분석하는 것이 중요하다는 결정에 따라 이에 중점을 두고 연구를 추진하기로 하였다. 이에 본 연구는 급성기 병원의 건강보험환자 장 기입원 현황을 파악하고 이에 근거하여 요양형 장기입원 관리 방안을 제안 하는 것을 목적으로 시행하였다. 4) 우리나라가 OECD에 제출하는 재원일수는 보건복지부와 한국보건사회연구원에서 시행하는 환자조사 자료를 분석한 결과이며, 여기에는 의료급여, 자동자보험, 산업재해보상보험, 전액자비환자, 기타 환자 들의 입원일수가 모두 포함됨. 조사는 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관은 전수, 요양병원과 의원급 의료기관, 보건기관은 표본으로 추출된 기관을 대상으로 함.
2. 연구내용 및 방법
<그림 1-1> 연구의 흐름도1) 일반현황
가. 연구내용 ○ 입원과 관련된 국내 일반현황 조사 평균재원일수의 국제비교 우리나라의 입원료에 대한 요양급여비용 산정기준 나. 연구방법○ OECD Health data 2010 분석 ○ 기존 문헌 및 자료 고찰
2) 장기입원 관련 선행연구 고찰
가. 연구내용 ○ 급성기 병원에서의 장기입원에 대한 이론적 고찰: 장기입원의 기준 ○ 장기입원 사유 ○ 재원일수 관리의 필요성나. 연구방법 ○ 기존 문헌 및 자료 고찰
3) 외국의 장기입원 억제 관련 정책 고찰
가. 연구내용 ○ 외국의 장기입원 억제 관련 대책 조사국가: OECD 국가, 대만 조사내용: 공급자와 수요자 측면으로 구분하여 의료공급체계, 지불 제도, 시설․장비 도입 규제정책, 입원료 수가 정책(장기입원료 감 산), 퇴원예고제 등 ○ 외국의 본인부담제도 ○ 일본의 재원일수 현황 및 장기입원 억제 정책 나. 연구방법 ○ 기존 문헌 및 자료 고찰4) 국내 건강보험 환자의 입원의료 이용 현황 분석
가. 연구내용 ○ 기관 단위 입원환자의 의료이용 현황 분석(기관에피소드) 연도별 입원량과 요양급여비용 변화 추이: 규모, 재원일수, 재원일당 진료비 등 환자 특성별, 요양기관 특성별(종별 유형, 소재 지역 유형) 및 상병 특성별(상병 유형, 중증도) 에피소드 분석. 재원기간 분포, 재원기간 구간별 에피소드․환자특성․중증도․다빈도 상병의 분포 등 요양형 장기입원 환자 규모 및 특성 항목별 요양급여비용 외과계 상병의 재원일수○ 환자 단위 의료이용(환자에피소드) 현황분석 평균 재원일수, 평균 이용 의료기관수, 동일 종별 내에서의 전원 현황 파악, 주된 의료이용 기관 분포 등 ※ 기관에피소드 분석 시 요양형 장기입원환자의 규모와 특성은 입원기간에 따른 수가산정비율 또는 본인부담률을 조정할 때 조정 대상 집단의 규모 파악, 영향 을 받게 되는 의료기관 유형 등의 파악을 위해 시행하였으며, 항목별 요양급여 비용은 수가체계 개편시 소요재정 추계를 위해 분석하였음. 나. 연구방법 ○ 건강보험청구자료 분석
5) 요양형 장기입원 적정 관리방안 검토
가. 연구내용 ○ 요양형 장기입원 적정 관리방안 검토 ‘요양형’ 장기입원의 정의 가능성 검토 장기입원 관리방안에 대한 정책방향 수가정책을 통한 공급자 및 수요자 측면에서 급성기병원에서의 장 기입원 억제방안 검토 및 재정 추계 등: 입원기간에 따른 입원료 체 감률 조정(안), 입원 본인부담률 차등방안 나. 연구방법 ○ 분석결과 고찰, 전문가 및 연구진 회의제2장 선행연구고찰
1. 평균재원일수의 국제 비교
OECD(2005)에서는 평균재원일수(ALOS; average length of stay)를 해당 연도 동안의 (사망을 포함한) 총재원일수를 전체 퇴원수로 나누어 계산한다. 그러나 각 나라마다 평균재원일수를 산출하는 기준이 다른데, 예를 들면 어 떤 국가들은 일반 병원 자료만 포함되는 반면 어떤 국가들은 전문병원 자료 가 포함되는 경우가 있다. 전문병원들은 보통 일반병원보다 재원일수가 길 다. 또 같은 날 입퇴원(당일 입퇴원)이 일어나는 경우 이를 재원일수를 산출 하는데 포함시키는 국가도 있고 제외하는 국가도 있다. 따라서 국가 간에 재 원일수를 비교할 때에는 이러한 사항이 고려되어야 한다. OECD 기준에 따른 우리나라 입원환자 1인당 평균재원일수는 2008년도를 기준으로 할 때, 16.7일로 일본에 이어 두 번째이다(표 2-1)(OECD, 2010a). 우리나라의 평균재원일수는 우리나라와 호주를 제외한 모든 조사대상 OECD 국가에서 1985년 이후 감소하고 있는 추세이다. 급성기 병상에서의 평균 재 원일수는 2003년 이후 보고되고 있지 않다. OECD 각국의 급성병상(acute care beds)에서의 평균재원일수는 (표 2-2)와 같다. 한편, 우리나라의 장기요양병상을 포함한 입원진료 병상 수는 2008년도에 인구 1,000명당 7.8병상으로 OECD 국가 중 일본에 이어 2위를 차지하고 있으며, 조사대상 국가 중 유일하게 병상수가 증가하고 있다(OECD, 2010a). 급성기 병상수는 2008년도를 기준으로 할 때, 우리나라는 인구 1,000명당 5.4병상으로 조사되어 일본(8.1), 독일(5.7), 오스트리아(5.6)에 이어 네 번째로 많은 것으로 나타났다. 급성기 병상 또한 우리나라만 유일하게 병상수가 증가하고 있다(표 2-3).
병상이용률은 OECD Health Data에는 우리나라의 경우 2003년도까지의 수 치만 보고되고 있다. 이 자료에 따르면 2003년에 병상이용률은 71.6%로 1995 년의 66.3%, 2000년의 67.2%로 지속적으로 증가하고 있는 추세에 있었다 (OECD Health Data, 2010a). 최근의 병상이용률 추이는 대한병원협회의 자 료를 이용하여 비교할 수 있다. 대한병원협회(2010)가 수련병원심사대상 병원 중 281개 병원을 조사한 결과에 따르면, 평균병상이용률5)은 정신병원을 포함
시키는 경우 2007년도와 2008년도에 각각 81.7%와 86.9%, 정신병원을 제외한 경우 2007년도와 2008년도에 각각 84.7%와 83.7%였다. 특별시를 제외하고는 병상이용률이 2007년도에 비하여 2008년도에 낮아졌다. 공급측면에서 우리나 라는 병상수의 지속적인 증가와 더불어 종별․지역별 차이가 있기는 하나 전체 병상이용률도 지속적으로 증가하고 있다.
<표 2-1> OECD 국가의 입원 평균재원일수(ALOS; in-patient care)
국가명 2000 2003 2006 2007 2008 2000-2008 AAGR(%) 호주 16 16.7 17.8 오스트리아 9.8 9 7.9 7.9 7.9 -1.9 벨기에 8.4 8.3 7.9 7.8 체코 11.4 10.9 10.5 10.3 10 -1.4 덴마크 6.2 5.8 5.3 5.2 5.1 -1.1 핀란드 10.3 10.2 10 10.1 9.7 -0.6 프랑스 13.2 13.3 13 13 12.9 -0.3 독일 11.4 10.6 10.1 10.1 9.9 -1.5 그리스 8.4 8.7 7.3 헝가리 8.9 8.4 8.8 9.1 10.5 1.6 아일랜드 7.4 7.6 7.7 7.4 이스라엘 4.8 4.6 4.5 4.4 4.4 -0.4 이탈리아 7.7 7.4 7.5 7.5 일본 39.1 36.4 34.7 34.1 33.8 -5.3 한국 14 13.5 14.5 15.8 16.7 2.7 룩셈부르크 8.5 8.5 8.1 멕시코 4.2 4.1 4.1 4.1 3.9 -0.3 네덜란드 12.9 뉴질랜드 9.2 9.1 노르웨이 8.9 8 7.7 7.6 7.3 -1.6 폴란드 8.9 8.4 7.2 7.1 6.7 -2.2 포루트칼 9.2 8.7 8.6 8.5 슬로베키아 10.4 9.2 9 8.6 8.5 -1.9 슬로베니아 8.6 7.4 7.1 6.8 6.9 -1.7 스페인 9 8.7 8.3 8.2 8.1 -0.9 스웨덴 6.4 6.1 6.1 5.8 스위스 12.8 12.4 11.3 10.9 10.7 -2.1 터키 5.9 5.8 5.1 4.6 영국 9.9 9.7 8.8 8.2 8.1 -1.8 미국 6.8 6.5 6.4 6.3 6.3 -0.5 출처: OECD Health Data 2010. 2010a
5) 병상이용률(%)= 총재원일수 x 100 병상수 x 입원진료일수
<표 2-2> OECD 국가의 급성기 입원의 평균재원일수(ALOS) 구분 2000 2003 2006 2007 2008 2000-2008 AAGR(%) 호주 6.1 6.1 5.9 오스트리아 7.6 7.2 6.9 6.8 6.8 -0.8 벨기에 7.7 7.5 7.2 7.1 캐나다 7.2 7.3 7.4 7.5 체코 8.7 8.3 7.8 7.7 7.4 -1.3 덴마크 3.8 3.6 핀란드 5.7 5.7 5.6 5.6 5.5 -0.2 프랑스 5.6 5.6 5.3 5.3 5.2 -0.4 독일 9.2 8.3 7.9 7.8 7.6 -1.6 그리스 6.2 6 5.8 헝가리 7.1 6.7 6.3 6 6 -1.1 아이슬랜드 6.1 5.6 5.5 5.4 5.6 -0.5 아일랜드 6.4 6.5 6.3 6.1 6.2 -0.2 이스라엘 4.3 4.1 4.1 4 4 -0.3 이탈리아 7 6.7 6.7 6.7 일본 24.8 20.7 19.2 19 18.8 -6 한국 11 10.6 룩셈부르크 7.5 7.5 7.6 7.3 멕시코 4 3.9 3.9 3.8 3.9 -0.1 네덜란드 9 7.9 6.6 6.3 5.9 -3.1 뉴질랜드 4.3 5.1 노르웨이 6 5.4 5 5 4.8 -1.2 폴란드 8.9 7 6.1 5.9 5.7 -3.2 포르투갈 7.7 7 6.9 6.8 슬로베키아 8.5 7.5 7.2 7 6.9 -1.6 슬로베니아 7.1 6.1 5.8 5.5 5.7 -1.4 스페인 7.1 6.9 6.6 6.6 6.5 -0.6 스웨덴 5 4.8 4.6 4.5 스위스 9.3 9 8.2 7.8 7.7 -1.6 터키 5.4 5.5 5.2 4.7 4.3 -1.1 영국 8.2 8.3 7.6 7.2 7.1 -1.1 미국 5.8 5.7 5.6 5.5 5.5 -0.3 출처: OECD Health Data 2010. 2010a
<표 2-3> OECD 국가의 인구 1,000명당 급성기 병상 수6) 구분 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 호주 3.6 3.5 3.5 3.5 3.6 3.5 3.5 오스트리아 6.2 6.1 6.0 5.9 5.8 5.8 5.7 5.7 5.6 벨기에 4.7 4.6 4.6 4.5 4.5 4.4 4.3 4.3 4.3 캐나다 3.2 3.1 3.1 2.9 2.9 2.9 2.9 2.7 체코 5.7 5.7 5.7 5.6 5.4 5.3 5.2 5.2 5.2 덴마크 3.5 3.5 3.5 3.4 3.3 3.2 3.2 3.1 3.0 에스토니아 5.5 5.1 4.5 4.4 4.3 3.8 3.9 3.8 3.8 핀란드 2.4 2.4 2.3 2.3 2.3 2.2 2.1 2.0 1.9 프랑스 4.1 4.0 3.9 3.8 3.7 3.7 3.6 3.6 3.5 독일 6.4 6.3 6.1 6.1 5.9 5.9 5.7 5.7 5.7 그리스 3.7 3.8 3.8 3.8 3.8 3.9 3.9 4.0 4.0 헝가리 5.8 5.6 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 4.1 4.1 아이스랜드 - - - -아일랜드 2.8 2.8 2.8 2.8 2.8 2.8 2.7 2.7 이스라엘 2.3 2.2 2.2 2.1 2.1 2.1 2.1 2.0 2.0 이탈리아 4.1 4.0 3.8 3.5 3.3 3.3 3.2 3.1 3.0 일본 9.6 9.3 8.9 8.5 8.4 8.2 8.2 8.2 8.1 한국 3.9 3.8 4.2 4.2 4.4 4.6 4.8 5.1 5.4 룩셈부르크 5.0 4.5 4.5 4.4 4.5 메시코 1.8 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.6 1.6 네덜란드 3.2 3.1 3.2 3.1 3.1 3.1 3.0 2.9 2.9 뉴질랜드 2.2 노르웨이 3.1 3.1 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.7 2.5 폴란드 5.2 5.1 4.7 4.9 4.8 4.7 4.7 4.6 4.4 포르투갈 3.1 3.1 3.0 3.0 3.0 2.9 2.8 2.8 2.8 슬로바키아 5.7 5.4 5.4 5.1 4.8 5.0 4.9 4.9 4.9 슬로베니아 4.5 4.2 4.2 4.0 3.8 3.9 3.8 3.8 3.8 스페인 2.8 2.8 2.7 2.6 2.6 2.6 2.5 2.5 2.6 스웨덴 2.4 2.3 2.3 2.2 2.2 2.2 스위스 4.1 4.0 3.9 3.9 3.8 3.6 3.5 3.5 3.3 터어키 1.9 2.0 2.0 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.2 영국 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.0 2.8 2.8 2.7 미국 2.9 2.9 2.9 2.8 2.8 2.7 2.7 2.7
자료: OECD Health Data, 2010a
2. 우리나라의 입원료 산정기준
요양급여비용에 대한 분석을 시행할 때에는 입원료의 산정기준(건강보험심 사평가원, 2011)을 고려하여 분석이 이루어져야 한다. ‘입원료 등’이란 입원료, 무균치료실입원료, 낮병동입원료, 신생아입원료, 집중치료실입원료, 격리실입원료를 의미한다. 입원료 등의 점수에는 입원환 자 의학관리료, 입원환자 간호관리료, 입원환자 병원관리료가 포함되어 있으 며, 요양기관 종별에 따라 산출한다. 무균치료실 입원료, 낮병동 입원료, 신 생아입원료, 중환자실 입원료, 격리실 입원료 등 특수병실 입원료를 산정하 는 경우에는 입원료 등을 중복하여 산정하지 않는다. 입원료는 1일당으로 산정하며, 1일이란 12시(정오)부터 다음날 12시(정오) 까지를 의미하며, 0~6시 사이에 입원하거나 18~24시 사이에 퇴원한 경우에는 50%를 별도로 산정한다. 6~12시 사이에 입원하거나 12~18시 사이에 퇴원한 경우 에는 별도로 산정하지 않는다. 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우 에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다. 입원진료에 대한 요양급여비용은 입원일수에 따라 차등해서 산정되는데, 입원 16일째부터 30일째까지는 90%, 입원 31일째부터는 85%를 산정하도록 되어 있다. 또한 입원료를 산정할 때, 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제가 적용되는데, 일반병동의 직전분기의 평균 병상수 대 평 균 간호사수에 따라 7등급으로 구분하여 가산률을 달리 적용하고 있다. 의 원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 등은 6등급을 적용한다. 일반병동의 병상 은 요양기관 전체 병상에서 응급실, 신생아실, 분만실, 회복실, 중환자실, 격 리실, 무균치료실, 인공신장실, 낮병동 등을 제외한 병상을 말한다. 입원료를 산정할 때에 내과질환자, 정신질환자, 만8세 미만의 소아환자에 대해서는 30%를 가산하고, 강내치료를 위한 밀봉소선원치료실 입원의 경우 에는 3일 이내의 기간 동안 100%를 가산한다. 환자의 본인부담금은 식대를 제외한 요양급여비용 총액의 20%와 식대의 50%를 더한 금액을 부담하며, 자연분만과 모자보건법 제2조제3호에 따른 신생아 및 보건복지부 장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아에 대한 입원진 료는 식대의 50%만을 부담한다. 또한 중증환자, 6세 미만 아동, 희귀난치성 질환자는 요양급여비용총액(식대 제외)의 10%와 식대의 50%를 부담한다. (국 민건강보험법 시행령)7). 수정체 절개수술, 편도 및 아데노이드절제술, 충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 항문수술, 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분 만에 대해서는 의료기관이 질병군 입원진료를 신청한 경우에 DRGs를 적용 하고 있다. 이 경우에는 다음 산식에 따라 계산한 금액의 20%에 식대의 50% 를 더한 금액을 본인부담한다. 입원일수가 정상군 입원일수의 하한 미만 또 는 상한 초과인 경우에는 별도의 산식에 따라 계산한 금액의 20%와 식대의 50%를 본인부담한다. <질병군에 대한 본인부담액의 계산 산식> [{질병군별 상대가치점수 × 고정비율} + {질병군별 상대가치점수 × (1-고정비율) × 입원일수/질병군별 평균입원일수}] ×상대가치점수의 점수당 단가 ※ 고정비율: 요양급여비용총액 중 입원일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 고정비용이 차지 하는 비율 한편, 요양병원은 입원일당정액을 기본으로 하고 정액수가에 포함되지 않 는 항목에 대해서는 행위별수가로 지급하고 있다. 1일당 정액수가의 기준은 급성기 병원의 산정기준과 같으며, 입원 181일째부터 360일까지는 정액수가 점수에서 요양병원입원료 소정 점수의 5%를 감산하고, 입원 361일째부터는 요양병원입원료 소정점수의 10%를 감산하고 있다. 의사 및 간호 인력확보수 준에 따른 입원료 차등제를 적용하여 한정한다. 7) 국민건강보험법시행령(일부개정 2011.4.22, 대통령령 제22906호)
