개편방안

방안1) 환자의 본인부담금액을 입원기간에 관계없이 체감률 적용 전 금액 의 20%로 하고, 공급자에게는 공단에서 진료비 상환시 체감률 적용 금액 에 해당되는 금액에서 환자본인부담금을 제외한 금액을 지급

[현 행] [변경(안)]

1~15일 16일~30일 31일 이상

⇒

1~15일 16일~30일 31일 이상

입원료 100% 90% 85% 100% 90% 85%

보험자부담률 80% 80%(72%) 80%(68%) 80% 78%(70%) 76%(65%) 본인부담률 20% 20%(18%) 20%(17%) 20% 22%(20%) 24%(20%) * 변경(안)의 ( )안 비율은 기본입원료 대비 실질 부담률을 나타냄.

방안 2) 입원기간에 따른 본인부담률 인상

○ 현재 환자의 본인부담률은 입원기간에 관계없이 일률적으로 20%임. 이 를 현재 입원기간 구간에 따라 20%, 30%, 40%로 차등 적용함.

[현 행] [변경(안)]

1~15일 16일~30일 31일 이상

⇒

1~15일 16일~30일 31일 이상

입원료 100% 90% 85% 100% 90% 85%

보험자부담률 80% 80%(72%) 80%(68%) 80% 70%(63%) 60%(51%) 본인부담률 20% 20%(18%) 20%(17%) 20% 30%(27%) 40%(34%) * 변경(안)의 ( )안 비율은 기본입원료 대비 실질 부담률을 나타냄.

방안 3) 31일 이상 입원 건의 체감률을 현행 85%에서 80% 낮추고, 본인부담률 체증

상급종합병원 1,847 1,323 9,365 6,709 1,457 517

종합병원 6,940 1,584 24,838 5,671 4,135 455

병 원 9,514 711 63,299 4,732 11,943 310

상급종합병원 1,970 1,354 10,153 6,977 1,576 536

종합병원 7,813 1,674 27,566 5,905 4,598 475

병 원 12,090 773 74,996 4,793 14,267 317

○ 그러나 우리나라는 다른 국가와는 달리 입원량이나 입원의료비를 통제 할 수 있는 정책수단은 전무한 실정임. 따라서 장기입원의 관리 또는 입원의료비의 관리가 필요함.

○ 본 연구에서는 장기입원 관리에 대한 정책방안을 단기와 장기로 구분하 여 제시하였으며, 입원료 체감제 조정 및 본인부담율 인상에 따른 소요 재정을 추계하였음. 그러나 입원료 체감제 조정 또는 본인부담률 인상 등 관리방안을 검토할 때 다음과 같은 점이 고려되어야 함.

－ 급성기 병원의 총재원일수는 증가하고 있는데, 여기에는 입원일수의 증가뿐만 아니라 입원건수의 증가도 큰 요인으로 작용함.

－ 특히 최근 종합병원급 이상 의료기관들도 경영효율화를 위해 재원일 수를 관리하기 시작하였음.

－ 16일 이상 또는 31일 이상 장기입원 환자의 비율이 낮음.

－ 장기입원 환자에 대한 입원료 차등제나 본인부담률 상향조정으로는 요양형 장기입원 억제나 건강보험 재정 절감측면의 실질적인 효과는 미약할 것으로 보임.

－ 장기입원(31일 이상) 환자의 다빈도 상병은 뇌경색증, 정신장애, 뇌 내출혈, 정신분열병 등 장기적 치료가 필요한 상병이 상위를 차지하 고 있으므로, 이에 대한 고려가 필요함.

○ 최근 요양병원의 증가와 이에 따른 진료비 증가가 두드러지고는 있으나 의학적 필요도가 낮은 환자의 경우 요양병원으로의 전원을 활성화하고, 의료기관 이외의 의료제공체계 재편 노력이 필요함.

○ 위에 제시된 여러 사항들을 고려할 때, 향후 다양한 측면에서의 입원진 료비 관리방안이 검토될 필요가 있음.

제1장 서 론

1. 연구의 필요성

최근 5년간의 건강보험 의료이용 현황을 분석하면, 입원 의료이용량과 진 료비가 급속하게 증가하였으며, 이 경향은 앞으로도 지속될 것으로 보인다.

2005~2009년 동안의 건강보험 청구자료(요양급여비용 심사실적 자료)를 분석 한 결과, 이 기간 동안 전체 진료비는 연평균 12.3%, 내원일수는 연평균 4.3% 증가하였다. 이 중 입원진료비의 연평균 증가율은 17.4%로 외래((9.8%) 나 약국(11.1%) 부문에 비하여 현저하게 높았다. 입원 내원일수의 연평균 증 가율도 13.4%로 외래 4.0%보다 매우 높은 것으로 나타났다. 구체적으로 의과 입원 진료비는 2005년도에 6.5조 원에서 ’06년 8조 원, ‘07년 9.7조 원, 2008 년 10.9조 원, ‘09년 12.4조 원으로 증가였으며, 의과의 입원일수는 ’05년의 5 천만 일에서 매년 약 천만일 정도씩 증가하여 ‘09년도에는 9천만 일에 달한 다. 이에 따라 전체 진료비 중 입원 진료비의 점유율이 2005년도에 36.8%에 서 ’09년도에는 43.2%로 점차 커지고 있다.

우리나라의 경우, 입원의료 이용량의 증가는 앞으로도 지속될 것으로 보이 는데, 이는 지속적인 병상 수의 증가와 이용량의 증가를 억제할 수 있는 적절 한 기전이 없는 데서도 그 근거를 찾을 수 있다. 한국은 경제협력개발기구 (Organization for Economic Cooperation and Development, 이하 OECD) 회 원국 중 급성기 병상이 증가하는 몇 안 되는 국가 중 하나이며, 인구 1,000 명당 병상수(2008)는 5.4병상으로 OECD국가 중 5위이다. 2000년부터 2008년 도까지 병상 수는 종합병원급 이상 의료기관은 연평균 약 13.4%, 병원급

³⁾

의료기관은 연평균 약 95.1% 증가하였다. 특히 병원급 의료기관의 병상 수 증가율이 매우 높다. 병상가동률도 점차 높아지고 있는 추세이다.

입원 의료이용량과 진료비의 증가는 궁극적으로 건강보험 재정의 지속가 능성을 저해하게 된다. 따라서 우리나라뿐만 아니라 외국에서도 입원진료비

3) 요양병원 제외

를 감소시키기 위하여 다양한 노력을 기울이고 있다. 진단명기준환자군 (Diagnosis Related Groups, 이하 DRGs) 지불제도 도입 등 공급자에 대한 진료비 지불체계의 변경, 환자에 대한 본인부담비율 조정, 의료체계의 다변 화 등의 정책이 그것이다.

진료비의 증가가 가격(건당 진료비)과 물량(재원일수) 두 가지 요소에서 기 인한다고 할 때, 우리나라의 입원에 있어서는 다른 나라에 비하여 긴 재원일 수를 증가요인으로 지적할 수 있다. OECD Health Data(2010)에 따르면 우리 나라의 전체 의료기관의 평균재원일수는 2008년도에 16.7일로 일본의 33.8일 에 이어 두 번째이다

⁴⁾

. 2005년과 2009년도 입원진료비 증가는 병원과 요양병 원에서 더욱 두드러지고, 재원일수의 증가가 큰 영향을 미치고 있다.

긴 재원일수는 병원감염 발생이나 다른 환자의 입원기회 제한 등의 문제 를 야기하고, 병원과 환자 모두에게 불필요한 비용을 발생시키며, 궁극적으 로는 불필요한 국민의료비의 발생에도 영향을 미친다. 따라서 장기입원의 관 리는 우리나라뿐만 아니라 외국의 여러 나라에서도 의료비 절감 대책과 관 련하여 논의의 대상이 되고 있다. 장기입원을 감소시키는 것은 환자와 병원 의 비용절감 뿐만 아니라 국민의료비를 절감하는 데 도움이 될 수 있다(정설 희 등, 2006).

보건복지부는 2010년도에 입원기간에 따른 입원료 체감률 차등 적용 및 본인부담률 차등적용을 골자로 하는 급성기 병원의 요양형 장기입원 억제 방안 연구를 건강보험심사평가원에 의뢰하였다. 그러나 연구 추진계획 검토 를 위한 전문가 자문위원회에서 장기입원의 현황 파악 및 요양형 장기입원 의 정의 타당성을 분석하는 것이 중요하다는 결정에 따라 이에 중점을 두고 연구를 추진하기로 하였다. 이에 본 연구는 급성기 병원의 건강보험환자 장 기입원 현황을 파악하고 이에 근거하여 요양형 장기입원 관리 방안을 제안 하는 것을 목적으로 시행하였다.

4) 우리나라가 OECD에 제출하는 재원일수는 보건복지부와 한국보건사회연구원에서 시행하는 환자조사 자료를 분석한 결과이며, 여기에는 의료급여, 자동자보험, 산업재해보상보험, 전액자비환자, 기타 환자 들의 입원일수가 모두 포함됨. 조사는 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관은 전수, 요양병원과 의원급 의료기관, 보건기관은 표본으로 추출된 기관을 대상으로 함.

2. 연구내용 및 방법

<그림 1-1> 연구의 흐름도

1) 일반현황

가. 연구내용

○ 입원과 관련된 국내 일반현황 조사

­ 평균재원일수의 국제비교

­ 우리나라의 입원료에 대한 요양급여비용 산정기준

나. 연구방법

○ OECD Health data 2010 분석

○ 기존 문헌 및 자료 고찰

2) 장기입원 관련 선행연구 고찰

가. 연구내용

○ 급성기 병원에서의 장기입원에 대한 이론적 고찰: 장기입원의 기준

○ 장기입원 사유

○ 재원일수 관리의 필요성

나. 연구방법

○ 기존 문헌 및 자료 고찰

3) 외국의 장기입원 억제 관련 정책 고찰

가. 연구내용

○ 외국의 장기입원 억제 관련 대책

­ 조사국가: OECD 국가, 대만

­ 조사내용: 공급자와 수요자 측면으로 구분하여 의료공급체계, 지불 제도, 시설․장비 도입 규제정책, 입원료 수가 정책(장기입원료 감 산), 퇴원예고제 등

○ 외국의 본인부담제도

○ 일본의 재원일수 현황 및 장기입원 억제 정책

나. 연구방법

○ 기존 문헌 및 자료 고찰

4) 국내 건강보험 환자의 입원의료 이용 현황 분석

가. 연구내용

○ 기관 단위 입원환자의 의료이용 현황 분석(기관에피소드)

­ 연도별 입원량과 요양급여비용 변화 추이: 규모, 재원일수, 재원일당 진료비 등

­ 환자 특성별, 요양기관 특성별(종별 유형, 소재 지역 유형) 및 상병 특성별(상병 유형, 중증도) 에피소드 분석. 재원기간 분포, 재원기간 구간별 에피소드․환자특성․중증도․다빈도 상병의 분포 등

­ 요양형 장기입원 환자 규모 및 특성

­ 항목별 요양급여비용

­ 외과계 상병의 재원일수

○ 환자 단위 의료이용(환자에피소드) 현황분석

­ 평균 재원일수, 평균 이용 의료기관수, 동일 종별 내에서의 전원 현황 파악, 주된 의료이용 기관 분포 등

※ 기관에피소드 분석 시 요양형 장기입원환자의 규모와 특성은 입원기간에 따른 수가산정비율 또는 본인부담률을 조정할 때 조정 대상 집단의 규모 파악, 영향 을 받게 되는 의료기관 유형 등의 파악을 위해 시행하였으며, 항목별 요양급여 비용은 수가체계 개편시 소요재정 추계를 위해 분석하였음.

나. 연구방법

○ 건강보험청구자료 분석

5) 요양형 장기입원 적정 관리방안 검토

가. 연구내용

○ 요양형 장기입원 적정 관리방안 검토

­ ‘요양형’ 장기입원의 정의 가능성 검토

­ 장기입원 관리방안에 대한 정책방향

­ 수가정책을 통한 공급자 및 수요자 측면에서 급성기병원에서의 장 기입원 억제방안 검토 및 재정 추계 등: 입원기간에 따른 입원료 체 감률 조정(안), 입원 본인부담률 차등방안

나. 연구방법

○ 분석결과 고찰, 전문가 및 연구진 회의

제2장 선행연구고찰

1. 평균재원일수의 국제 비교

OECD(2005)에서는 평균재원일수(ALOS; average length of stay)를 해당 연도 동안의 (사망을 포함한) 총재원일수를 전체 퇴원수로 나누어 계산한다.

그러나 각 나라마다 평균재원일수를 산출하는 기준이 다른데, 예를 들면 어 떤 국가들은 일반 병원 자료만 포함되는 반면 어떤 국가들은 전문병원 자료 가 포함되는 경우가 있다. 전문병원들은 보통 일반병원보다 재원일수가 길

그러나 각 나라마다 평균재원일수를 산출하는 기준이 다른데, 예를 들면 어 떤 국가들은 일반 병원 자료만 포함되는 반면 어떤 국가들은 전문병원 자료 가 포함되는 경우가 있다. 전문병원들은 보통 일반병원보다 재원일수가 길

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