일반적 개념

일반적으로 허약상태는 사망이나, 요양시설입소, 낙상, 병원입원을 발생시키 는 위험인자로 알려져 있음에도 불구하고, 허약상태를 개선시킬 수 있는 보건 의료서비스의 개발을 위한 표준화되고 타당한 허약상태의 측정방법이 부재하다 는 것이다(Rockwood, et al., 1999; Winograd, 1991). 그래서 허약상태를 장애 (disability), 복합유병상태(comorbidity), 고령(advanced old age)과 유사한 의미를 지닌 것으로 보기도 한다(Winograd, 1991; Winograd, et al., 1991).

허약노인의 개념을 정의하기 위해서는 우선적으로 장애상태의 개념과 어떠한 차이가 있는지부터 살펴볼 필요가 있겠다. 원래 장애라는 것은 불능(incapacity), 또는 육체적으로나 정신적으로 기능할 수 있는 능력이 부족한 상태로 정의내리 는 경우가 있고(Dorland, 1981), WHO(1980)의 개념을 보면, 질병으로부터 시작 되어 나타나는 조직손상(organ impairments)의 결과로 발생되는 상태로 보고 있 다. 따라서 장애상태가 발생하기 이전의 단계가 존재하고 있음을 알 수 있다.

이러한 장애는 다양한 신체기능의 척도로 측정되고 있는데, 이에는 일상생활동 작(ADL), 수단적 일상생활동작(IADL), 이동(mobility)능력척도, 육체적 수행검사 (physical performance test) 등이 있다.

결국, 이를 통해서 보면, 장애상태에 놓여 있지는 않지만, 그렇다고 질병이나 노쇠상태가 없는 건강한 노인과는 구분되는 중간상태의 노인집단이 존재한다는 것이다. 이들을 허약한 노인에 해당하는 것으로 볼 수 있는데, 실제적으로 최근 OECD 보고서에서는 허약(frail)노인과 장애(disabled)노인의 개념을 비교하고 있 다. 전자는 상해(injury)가 발생할 위험에 처해 있는 상태가 장기간 지속되어 있

거나 전반적인 건강수준이 위험에 빠질 수 있는 상태에 있는 노인으로 보고 있 고, 반면에 장애노인은 이미 기능의 하락으로 정상적인 일상생활동작을 수행하 기 위하여 제3자로부터 실질적인 도움을 필요로 할 수 있는 자로 정의하고 있 어 명백하게 허약노인과 구별하고 있다(OECD, 1996).

그리고 지난 2000년도에 공적 장기요양보험제도가 시행되고 있는 일본의 경 우에는 각 지자체마다 장기요양보험의 要보호대상자(장애자)에 해당하지 않는 노인을 선정하여 별도의 지원서비스를 제공하고 있는데 이때 주 사업대상의 노 인이 허약노인이다. 실례로 산다(三田)시에서 장기요양예방사업의 대상노인을 선정하는데 사용하고 있는 기준을 보면, ① 장기요양보험에 해당되지 않으나 정신적, 생활적 측면에서 원조가 필요한 고령자, ② 비록 장기요양보험에 해당 하지만 상태가 가벼운 요지원상태나 요보호상태의 1등급에 해당하는 고령자로 되어 있다^주1). 또한, 고치(高知)시에서 장기요양예방차원에서 실시하는 허약노 인의 대상을 선정하는데 사용하는 개념을 보면, 장기요양보험의 수급인정범위 (장애의 요지원이나 요개호상태)에 해당하지 않지만, 건강하지 못하여 운동이나 생활지원프로그램의 실시가 필요한 노인으로 되어 있고^주2), 요코스카(橫瀕賀)시 에서는 고령자시책을 계획하면서 고령자의 유형을 구분하고 있는데, 허약고령 자의 개념을 보면, 장기요양보험제도의 수급인정에서 자립으로 판정을 받은 고 령자이지만, 어떠한 형태로든지 원조가 있으면 현재의 상태를 유지할 수 있는 고령자로 정의하고 있다^주3). 이를 보면, 장기요양보험제도의 요지원상태에 해당

주1) 이러한 기준에 의한 상태를 보면, ① 이웃과 교류가 없고 고립되어 있는 고령자가 운동부 족으로 신체기능의 저하가 일어나, 누웠다가 일어나 앉는 생활을 보내고 있는 경우, ② 보 기에는 건강한 생활을 보내고 있지만, 당뇨병이 있고 고혈압이 있어도 약을 먹기도 하고 먹지 않기도 하는 경우 (질병진행의 가능성이 높음), ③ 장기간 부부가 함께 살았지만 남편 이 사망하여 가사일 모두를 하지 못하고, 식생활도 불규칙한 생활을 보내는 경우, ④ 전도, 골절을 계기로 활발한 활동이 뜸해지고 실내에 갇혀 있는 상태에 빠져서 아무것도 하려는 의욕이 일어나지 않는 경우이다.

주2) 다시 말하면, 고치시에서는 건강상태를 기준으로 고령자를 구분하고 있는데, 이는 ① 건강 집단, ② 허약집단, ③ 장기요양보험의 요지원 및 요개호집단(장애집단)으로 구분되어 있다.

이를 기준으로 하면 후술하는 장애발생과정 중에서 병리상태나 손상상태 및 기능제한상태 가 모두 허약노인집단에 해당된다고 할 수 있다.

주3) 장기요양보험제도의 수급자로 인정받기 위해서는 요양필요기준시간이 25분을 초과하여야

하는 노인도 허약노인인데, 장애노인을 대상으로 하는 장기요양보험에서도 허 약노인도 급여대상으로 하고 있어 일본의 장기요양보험은 상당히 포괄적이라 할 수 있다.

Gill 등^주4)(2002)에 의한 연구에서는 허약노인을 선정하는 방법으로 ① 도보 속도검사(rapid-gait test; 3미터를 걸어가는데 걸리는 시간이나 가능한 한 빠르게 뒤돌아서는 것)를 통하여 속도가 10초 이상 걸리는 경우, ② 팔짱을 끼고 등받 이 의자에서 앉았다 일어나지 못하는 경우를 기준으로 하고 있는데, 이중에서 1개가 불가능하면 중등도의 허약(moderately frail)이고, 2개가 모두 불가능하면 중도의 허약(severely frail)으로 정의하고 있다^주5). 이를 보면, 허약노인은 비록 이동능력은 보유하고 있지만, 정상적인 건강노인에 비하여 동작이 느리거나 전 도하기 쉬운 노인으로 볼 수 있다.

Buchner & Wagner(1992)에 의하면, 허약(frailty)이란 장애의 발생으로 이어질 수 있는 생리적 축적상태(physiological reserve)의 감소로 정의하고 있다. 여기에 서 말하는 생리적 상태(physiological state)는 생물학적 노화, 만성질환이나 폐용 성(disuse)이 결합되어 나타나는 현상을 말하는데, 3개 주요 부문이 지속적으로 나타날 때 신체적 기능(즉, 생리적 축적상태)의 하락(즉, 허약상태)이 누적되고, 이로 인하여 장애상태로 이어진다는 것이다. 다시 말하면, 복잡한 일상생활동작 을 조절하는데 필요한 신경조직계의 통제가 부족하거나, 또는 관절‧뼈(골)‧근 육 등 근‧골격계의 통합이 부족하거나, 또는 심혈관계통의 에너지 역량이 부족 하여 신체기능이 허약해지는 현상이라는 것이다(그림 2-1 참조). 또한, 그러한

하는데, 25분 미만인 경우에는 자립으로 판정하고 있고, 이들을 허약한 노인으로 보고 있 다. 참고로 이외의 고령자집단에는 와상 및 치매고령자집단(요양필요도 3, 4, 5등급에 해당 하는 자), 원호성 고령자집단(요지원 및 요양필요도 1, 2등급에 해당하는 자), 기타 건강 고 령자집단, 및 독거고령자집단 등이 있다.

주4) 보다 구체적인 내용은 Gill T. M., Gottschalk M., Peduzzi P. N., et al., “A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home”, The New England Journal of Medicine, Vol.347, Iss.14, 2002를 참조하기 바란다.

주5) 본 분석대상에서 제외된 노인은, ① 걷지 못하는 경우, ② 현재 물리치료나 운동프로그램에 참여하고 있는 경우, ③ 치매진단 받거나 MMSE 점수가 19점 이하인 경우, ④ 생존기간이 12개월 미만 남아 있는 경우, ⑤ 뇌졸중, 둔부골절, 심근경색에 이환되어 있는 경우, ⑥ 지 난 6개월 이내에 둔부나 무릎 고정수술을 받은 경우이다.

신체기능이 허약해지면, 일상생활동작의 수행이 불가능해지고 사회적 역할수행 도 불가능해지게 되는 장애상태로 빠지게 된다는 것이다.

〔그림 2-1〕 허약성과 장애의 개념적 모델

생리적 역량 (Physiological capacity)

생물학적 노화 만성질환 폐용성(disuse)

허약(frailty)

1. 신경계(neurological) 2. 근‧골격계(musculo-skeletal) 3. 신진대사(energy metabolism)

장애(disability) 1. 신체적 기능 2. 사회적 역할수행

: 신장(renal), 간장(hepatic), 내분 비(endocrine) 등

자료: Buchner and Wagner(1992)

Fried 등(2001)에 의한 연구에서는 허약성의 조작적 정의를 내리기 위해서 다 음과 같이 체중손실, 정서적 고갈, 육체적 활동, 도보속도 및 악력 등 5개의 범 주를 정하고, 이 중 3개 범주이상에 해당하면 허약성을 지니고 있는 것으로 정 의하고 있다(표 2-1 참조). 좀더 구체적으로 살펴보면, 체중손실측면에서는 과거 1년전에 비해서 일정량의 체중감소가 있었는지를 검토하는데, 이는 체중감소의 원인이 각종 질병이나 신진대사 기능의 결함으로 인한 식욕부족 등으로 영양보 급이 결핍됨으로써 나타날 수 있기 때문에 신체적 기능의 허약상태를 시사해주 는 지표가 되고 있으며, 정서적 고갈측면에서도 우울증검사지표의 하나이면서 신체적 활동을 저해하는 삶의 회의항목을 이용하여 허약상태를 파악하고 있다.

그리고 도보속도나 악력 등은 신장의 크기, BMI 지표를 통하여 남녀별로 구분 하여 허약상태를 판단하는데 이용하고 있는 것은 연구자 나름대로의 독특성을

볼 수 있다. 이는 전술한 Gill 등의 허약노인 개념에서도 도보속도를 통해서 허

마지막으로 일본의 東京都老人總合硏究所에서는 위험인자의 보유자를 판정할 수 있는 검진에서 장기요양상태로 전락하게 만드는 위험상태를 허약, 轉倒, 실 금, 低영양, 경증치매로 구분하고 각각의 상태에 적용할 수 있는 장기요양예방프 로그램을 개발하여 지자체에 보급하고 있다(鈴木‧大渕 監修, 2004). 여기에서 허 약의 위험판정은 후술하는 설문조사(18개 항목)와 신체기능검사(3개 항목)의 각 항목을 재코드화시켜 점수로 계산‧합산한 후 점수의 크기로 결정하고 있다^주6). 이러한 고찰을 통하여 볼 때, 허약상태는 일상생활동작(ADL, IADL)에 장애 가 없는 상태이나 육체적 활동이 저조한 수준이거나, 도보속도나 악력 등을 통 하여 이동의 민첩성이나 근력이 저하되어 있는 상태로 정리할 수 있겠다.

이를 감안하여 우리나라에서 그동안 실시된 기존 전국조사 자료를 바탕으로 허약노인의 분포정도를 추정해 보면 다음과 같다. 즉, 지난 1998년도 노인생활 실태 및 복지욕구 조사자료(한국보건사회연구원)에 의하면, 65세 이상의 지역사 회 거주노인 중에서 만성질환을 가지고 있지 않으면서 일상생활동작에 장애가

이를 감안하여 우리나라에서 그동안 실시된 기존 전국조사 자료를 바탕으로 허약노인의 분포정도를 추정해 보면 다음과 같다. 즉, 지난 1998년도 노인생활 실태 및 복지욕구 조사자료(한국보건사회연구원)에 의하면, 65세 이상의 지역사 회 거주노인 중에서 만성질환을 가지고 있지 않으면서 일상생활동작에 장애가