3 장 통 합 의 료 외 국 사 례
제3장 통합의료 외국사례
제1절 의료근거지모형(Medical Home Model)
의료근거지모형(Medical Home Model, MHM)10)은 환자의 다양한 요 구에 대응하기 위하여 여러 분야의 의료진이 팀을 구성하여 포괄적이고 환 자중심의 통합적 의료를 제공하려는 확장된 일차의료 모형이다. 1960년대 미국소아학회에 의해 처음으로 제안된 이후 모든 연령 계층의 환자를 포함 하는 모형으로 진화하였고 2007년에 4개 주요 일차의료 조직이 중심이 된 환자중심의료근거지모형(Patient Centered Medical Home, PCMH)으로 발 전하였다11). 환자중심 의료근거지모형은 7가지의 통합원칙(Joint Principles) 에 근거한 의료서비스 제공을 목적으로 한다. 미국의 메디케이드와 SCHI P12) 프로그램에 적용되고 있으며 주로 관리의료와 결합되어 제공된다. 동 시에 2006년 통과된 법안에 따라 행위별 수가제를 적용 받는 메디케어 환 자를 대상으로 3년째 시범사업을 추진 중이다. 시범사업에는 40만명의 가 입자, 2,000명의 의사, 400곳의 의료기관이 참여하게 된다. 의료근거지모형 은 전자건강정보 관리 기술에 의존하는 바가 큰데, 미 연방정부는 2009년
10) Medical Home model에 대한 한글 용어를 발견하지 못하여 연구진이 모형에 가장 근 접한 의미전달을 위해 의료근거지모형이라 번역하였다.
11) 환자중심의료근거지모형에 대해 4개 일차의료 조직이 합의하였다. 4개의 일차의료조직은 미국소아학협회, 미국가정의학협회, 미국내과의사협회, 미국접골사협회(American Osteopathic Assocaition)이다.
12) 주정부 아동 의료보장 프로그램(State Children Health Insurance Program)으로 1997 년부터 시작되었다. 메디케이드 적용을 받기에는 소득이 높은 가구의 의료보험이 없는 아동을 대상으로 하며 주정부와 연방정부가 공동으로 조성하는 기금으로 운영된다.
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경기회복을 위한 재투자 법(American Recovery and Reinvestment Act) 에 주정부가 건강정보기술 인프라 구축 및 운영사업에 필요한 재원을 확보
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의료서비스를 제공하는 것을 의미하는 것으로, 환자관리에서 나타나 는 간호사 중심의 연계서비스 제공에 초점을 둔 서비스와 구별하기 위해 사용된 개념이다. 그러나 주치의에게 부여된 많은 업무를 지원 하기 위한 인력(간호사나 간호조무사) 고용 비용을 월일정액에 포함 하기도 하며, 이러한 업무를 담당하는 직원의 고용을 요청하거나 의 무화하기도 한다. 진료팀의 협력에 근거한 진료활동을 지원하기 위하 여 동료에 의한 교육협력체계를 운영하거나 진료지도 진료 코치제 (practice coach) 활용, 환자의 요구나 의료이용 형태(사용 처방약, 입원기록, 이전 진단명, 다른 의사 방문 기록 등) 등의 자료를 제공 하기도 한다. 교육방식으로 일대일 대면 교육방식, 월단위 교육회의, 진도진행보고서 등이 사용되며, 교육협력체계를 구성하기 위하여 이 해당사자와 협력관계를 체결하거나 의료근거지모형 참여의 요구조건 으로 제시되기도 한다.
진료지도 코치제는 환자의 접근성 향상, 임상정보활용, 지역사회자원 이용, 일처리방식, NCQA 의료근거지 요구조건 달성 등에 대한 현장 지도를 목적으로 이루어진다. 미국 오클라호마주의 경우 만성질환자 의 관리에 의료근거지모형을 적용하고 있는데 진료코치는 4-6주간 의료현장에서 의료의 질, 예방적 질병관리, 효율성 증대 등을 위한 체계 건설에 도움을 준다.
③ 생애 지향 - 주치의는 환자의 모든 의료적 요구에 대한 책임을 지며 또한 환자의 일생동안 필요한 의료서비스를 제때에 제공하는 책임도 동시에 가진다.
④ 환자에게 제공되는 진료는 복잡하게 이루어진 의료 시스템의 모든 요 소와 유기적으로 통합되고 조정된다.
⑤ 환자의 안전과 의료의 질 - 환자에 대한 지속적 교육, 근거중심의 진 료제공, 표준진료지침 등에 근거한 의사결정 보조도구의 사용 등 의 료의 질과 환자의 안전을 증가하려는 노력을 지속적으로 수행한다.
이런 활동은 의료팀의 자발적인 동기에서 출발하는 것으로 일상적인
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정액을 지불하는 것이다.
두 번째 지불방식은 특정 서비스(방문율이 증가된 진료서비스)에 한하여 지불액을 증액하는 방식이다. 이 지불방식의 장점은 기존제도를 수정하지 않고 도입할 수 있고, 의료진이 환자의 요구에 보다 적극적으로 대응할 동 기부여가 된다는 점이다. 그러나 시간이 지날수록 증액된 지불액에 대해 당 연시하는 분위기가 형성될 수 있고 의료진의 보다 적극적인 대처에 대한 보상이라는 인식이 흐려질 수 있다. 미국의 메디케이드에서는 특정서비스를 포괄할 것을 강제하도록 유도할 때, 5가지 이상의 만성질환을 가진 환자를 대상으로 한 진찰 및 관리 방문 등에 이러한 지불방식을 이용하며 보상 지 불은 일정기간을 두고 정기적(예를 들면 매 6개월)으로 이루어진다.
세 번째 지불형태는 관리의료를 담당할 보험회사를 선택하거나 계약과정 의 한 가지 조건으로 의료근거지모형의 도입을 요구하는 것이다. 관리의료 는 인두제 방식으로 이루어지는데 이는 폭넓은 범위의 서비스를 관리하는 수단으로 효과를 가지기 때문이다. 즉 계약과정을 통하여 일괄적 계약 형태 로 환자중심 의료근거지모형을 수행할 때 그에 상응하는 인두제를 지불하 는 방식이다. 이상의 지불방식과 더불어 성취성과에 따른 지불, 의료비 절 감액의 공동배분 등의 지불요소를 위에서 언급된 지불형태와 병행하여 이 루어지기도 한다. 도달 의료의 질이나 효율성 증대 목표를 설정하거나 일부 프로그램에서는 자신의 환자 중에서 당뇨환자를 식별해내어 관리를 수행하 는 의사들에게 이러한 인센티브가 부여된다.
3. 제3자 지원 활동
의료근거지 현장에서 직접적인 형태의 지원과 함께 중앙 및 지방정부에 서 지원 가능한 정책으로 의료근거지 병원(의원)들 간의 네트워크형성 지원 사업, 의료근거지 병원의 지원을 업무로 하는 직원의 고용, 공공 및 민간 병원들 간의 건강정보의 교환을 촉진하기 위한 정책추진, 환자의 참여를 촉 진시키기 위한 다양한 프로그램의 운영 등이 있다. 특히 병원들 간의 정보
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의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안
교환의 일환으로 콜로라도 주는 신생아나 성인의 예방접종 정보의 공유가 가능한 웹기반 데이터베이스(DB)를 구축하여 의료진이 필요에 따라 열람이 가능하도록 지원하고 있다. 뿐만 아니라 DB이용이 높고 예방접종의 실적 이 높은 의료진에 대해서는 보상을 하여 이를 장려하고 있다.
의료근거지모형에 소속되어 있는 환자들의 참여를 촉진시키기 위하여 환자의 건강정보나 건강증진에 도움이 되는 자료 등을 제공하여 의료근거 지 활동의 성과를 높이기 위한 노력을 수행한다. 이런 활동은 환자들의 건 강지식(health literacy)을 증진시키는 위한 것인데, 이는 환자들이 의료근 거지 병원을 선택하고 다양한 진료방식 중 자신에 적합한 선택에 대한 이 해를 도와 스스로의 판단에 따라 의료서비스를 이용할 수 있는 능력을 배 양하게 만든다. 환자참여 프로그램의 일환으로 개발된 스탠포드 만성질환 자기관리 프로그램(Standford Chronic Disease Self-Management Program, CDSMP)은 미국의 여러 주에서 도입되어 운영되고 있는데 무작 위 비교연구에서 환자들의 운동, 증상관리, 의료진과의 의사소통, 자가보고 건강상태, 피로도, 건강에 대한 걱정, 장애활동제한 등에서 상당한 성과를 거둔 것으로 보고되고 있다. 환자들의 참여를 촉진시키는 또 다른 방법은 의료근거지모형에 환자 참여를 의무적으로(법, 규정, 계약 요구조건 등) 강 제하는 방법이 있을 수 있다.
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