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의료서비스 질 및 효율성 증대를 위한 통합적 의료전달 시스템 구축 방안

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연구보고서 2009-01

의료서비스 질 및 효율성 증대를 위한

통합적 의료전달 시스템 구축 방안

Establishing an Integrated Health Delivery System:

For Enhanced Quality and Effectiveness of Health Service

신호성·박은자·채수미·이상영·김철환·김광환·홍미영

(2)

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머 리 말

이상적인 보건의료제도는 효율적이고 형평성이 높으면서도 국민들의 만 족도 또한 높아야 하는데, 이런 측면에서 어떤 선진국도 완벽한 보건의료제 도를 갖춘 나라는 없을 것이다. 하지만 일부 선진국에서는 무상의료에 가까 운 전국민 의료보장 시스템을 갖추고 있다. 이들은 국민 대다수에게 수준 높은 공적 의료서비스, 엄격한 의료전달체계 및 잘 갖추어진 일차의료시스 템을 갖추고 있으면서도 재정적으로 안정되어 있다. 또한 이들은 정부와 의 료인간의 긴밀한 협조 체계 등을 갖추고 있고, 주치의제도를 일차의료의 근 간으로 한 의료전달체계를 갖고 있다. 주치의제도가 없는 국가의 경우 환자 스스로 자신에게 필요한 의료서비스를 찾아다녀야하기 때문에 진료의 연속 성에서 가장 큰 문제가 발생한다. 세분화된 여러 의료전문가가 제공하는 서 비스를 통합할 공식적 책임이 있는 의료인이 없기 때문에 의료서비스의 질 관리에 문제가 발생할 가능성이 높다. 우리나라의 경우 공공보건의료체계를 중심으로 종합적인 만성질환관리 프로그램 사업이 추진 중에 있으나, 모든 사업의 관리가 국가 중심이며, 의료서비스 전달체계의 개선이 목표라기보다 는 질환관리 자체에 더 많은 관심이 집중되어 있다. 이러한 배경을 바탕으로 본 보고서는 통합의료에 대한 주요 개념 소개를 시작으로, 국내 관련 연구를 검토하고, 의료근거지모형, 만성질환관리모형, 폴리클리닉, 만성질병관리와 같은 통합의료 관련 국외 사례를 분석하였다. 우리나라 통합의료 실태 및 인식을 파악하기 위하여, 근접한 통합의료 모형 이라고 할 수 있는 한국의료생활협동조합의 의료기관 이용자 등을 대상으 로 설문조사를 실시하였다. 또한 협심증을 주진단명으로 하는 건강보험심사

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평가원의 보험자료를 이용하여 의료기관 이용 및 의료기관간 연계 현황을 분석하였다. 통합의료 구축에 필수적인 요소 중의 하나인 의료정보에 대하 여 체계적으로 고찰하여, 최종적으로 우리나라 만성질환 관리를 위한 통합 적 의료전달체계의 방향을 제안하였다. 본 연구는 신호성 부연구위원의 주관 하에 이상영 연구위원, 박은자 선 임연구원, 채수미 선임연구원이 참여하였으며, 외부연구진으로는 인제대학 교 김철환 교수, 건양대학교 김광환 교수가 참여하여 공동으로 집필되었다. 1년간 연구진의 노고와 여러 외부 전문가의 도움으로 본 연구가 무사히 마 무리 되어 감사드린다. 아울러 본 보고서의 원고를 검독하고 귀중한 조언을 제공해준 오영호 연구위원과 정영호 연구위원에게도 감사를 표한다. 이 연구결과가 일차의료 중심의 통합적 의료전달체계 구축을 통한 우리 나라 의료서비스 질 향상 및 효율성 증대에 기여할 수 있기를 기대한다. 마지막으로 본 연구의 내용은 연구진의 개인적인 의견이며 본 연구원의 공 식적인 견해가 아님을 밝혀 둔다. 2009년 12월 한국보건사회연구원장

김 용 하

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Abstract ··· 1

요 약

··· 3

제1장 서론 ··· 15

제1절 통합의료란 ··· 15 제2절 통합적 의료서비스와 관련된 주요 개념 ··· 19 제3절 연구 내용 ··· 21

제2장 문헌고찰 ··· 27

제1절 국내 선행 연구 ··· 27 제2절 만성질환 관리를 위한 단골의사 제도 실행 방안 연구 ··· 32

제3장 통합의료 외국사례 ··· 43

제1절 의료근거지모형(Medical Home Model) ··· 43

제2절 만성질환관리모형(Chronic Care Model) ··· 51

제3절 폴리클리닉(Polyclinic) ··· 63 제4절 만성질환관리 ··· 74

제4장 통합의료 실태 및 인식에 대한 조사연구 ··· 91

제1절 통합의료에 대한 환자 인식도 조사 ··· 91 제2절 협심증(Angina Pectoris)에 대한 건강보험 통계분석 ··· 116 제3절 당뇨병 환자의 의료이용 양태 분석 ··· 130

목 차

Co

nte

nts

(6)

제5장 통합의료와 의료정보 ··· 139

제1절 의료정보와 통합의료 발전 ··· 139 제2절 의료정보화의 주요 구성 ··· 146

제6장 결론 및 정책제언 ··· 161

제1절 일차의료중심 통합의료 전달체계 ··· 161 제2절 일차의료중심 통합의료 전달체계의 구성 요소 ··· 169 제3절 결론 ··· 187

참고문헌

··· 191

부 록

··· 199

부록 1. 만성질환 관리에 대한 환자 인식도 조사 ··· 201 부록 2. 진료연계 항목 ··· 203 부록 3. 일차의료에 대한 소비자 경험조사 ··· 204 부록 4. 진료연계에 대한 환자 인식도 조사 ··· 208 부록 5. 일차의료의 속성 측정 도구 ··· 209 부록 6. ACIC 만성병관리 평가설문 - 서비스제공자 설문조사 ·· 211 부록 7. 한국의료생활협동조합 의료기관 이용자 대상 조사표 ··· 215 부록 8. 일반 소비자 대상 조사표 ··· 223

(7)

Contents

표 목차

〈표 1-1〉 통합의료의 구성요소 ···16 〈표 1-2〉 통합의료 분석을 위한 분석틀 간 상호 관련성 ···18 〈표 1-3〉 OECD 국가의 의료부문 지불제도, 2006 ···23 〈표 2-1〉 의료전달체계에 대한 국내 연구 ···28 〈표 2-2〉 일차의료에 대한 국내 연구 ···30 〈표 2-3〉 주치의제도 도입에 대한 국내 연구 ···31 〈표 3-1〉 만성질환관리모형의 요소 및 목표 ···54 〈표 3-2〉 만성질환관리모형 구성요소별 미국 당뇨병연합체팀에서 시험 /수행한 개선내용 ···56 〈표 3-3〉 덴마크 만성질환관리모형 정책에 대한 이해관계자의 역할 및 의견 ···58 〈표 3-4〉 만성질환관리모형과 확장된 만성질환관리모형의 구성요소 ···60 〈표 3-5〉 93개 LIFT scheme의 서비스 ···66 〈표 3-6〉 독일 polyclinic의 발달 과정(2005~2007) ···73 〈표 3-7〉 만성질환관리에 대한 재정 인센티브제도(유럽) ···76 〈표 3-8〉 미국 Medicare 질병관리 시범사업 ···88 〈표 4-1〉 통합진료에 대한 환자/가족의 인식도 및 통합진료 관련 항목 측정 도구 ···93 〈표 4-2〉 환자인식도 조사 설문지 ···96 〈표 4-3〉 우리나라 의료생활협동조합 현황(2008년 12월 현재) 101 〈표 4-4〉 인구사회학적 특성 ···104 〈표 4-5〉 전반적인 사항 ···106 〈표 4-6〉 주치의 ···108 〈표 4-7〉 주치의 외 다른 의료서비스 제공자 ···110

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〈표 4- 8〉 요양보호 ···112 〈표 4- 9〉 종합결과 ···113 〈표 4-10〉 협심증 질병코드 및 국․영문 명칭 ···119 〈표 4-11〉 변수 설명 ···120 〈표 4-12〉 2004~2008 협심증 환자 진료결과 ···122 〈표 4-13〉 환자특성별 의료이용 순응도, 내원일수, 총진료비 분포 ·123 〈표 4-14〉 의료이용 순응도에 영향을 미치는 요소 ···124 〈표 4-15〉 내원일수에 영향을 미치는 환자 특성 ···125 〈표 4-16〉 협심증환자의 총진료비와 환자특성과의 상관관계 분석 126 〈표 4-17〉 동일 환자에 의한 최초내원일수가 동일한 의료기관 이용 양태 ···127 〈표 4-18〉 연도별 방문 의료기관수 ···128 〈표 4-19〉 의료기관별 의료기관 이용 양태 ···129 〈표 4-20〉 당뇨병 환자의 의료이용지속성, 입원, 사망, 총진료비에 영향을 미치는 요소 ···134 〈표 5- 1〉 주요 의료기관의 의료정보화 구축 현황 ···144 〈표 5- 2〉 Full PACS 도입현황 ···150 〈표 5- 3〉 보안시스템 구성요소별로 대응방안 ···157 〈표 6- 1〉 4분면 임상통합모형

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그림 목차

〔그림 3-1〕 만성질환관리모형 ···53 〔그림 3-2〕 확장된 만성질환관리모형 ···59 〔그림 3-3〕 Polyclinic 형태 구분 ···64 〔그림 3-4〕 독일의 통합의료 체결 건수 ···85 〔그림 4-1〕 연도별 허혈성 심질환으로 인한 사망자수 변화 ···117 〔그림 4-2〕 연도별 관상동맥 중재 시술건수 ···117 〔그림 4-3〕 외래방문의 지속성과 의료비의 상관관계 ···132 〔그림 4-4〕 외래방문기관수와 의료비와의 상관관계 ···133 〔그림 5-1〕 통합의료에 대한 국가수준의 논의 정도 ···143 〔그림 5-2〕 의료기관간 정보 공유(전달) 정도 ···144 〔그림 5-3〕 OCS 시스템의 효과성 ···148

〔그림 6-1〕 일차의료 중심 Hub and Spoke 방식 통합의료 전달체계 ···165 〔그림 6-2〕 수직적 통합 방식 통합의료 전달체계 ···166 〔그림 6-3〕 질환 위험정도에 따른 환자 분류 ···167 〔그림 6-4〕 대구광역시 고혈압/당뇨병 관리사업 체계 ···176 〔그림 6-5〕 의료기관간 통합연계 matrix ···178 〔그림 6-6〕 통합의료에 대한 인센티브제도 ···185

Contents

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1 A b s t r a c t

Abstract

Care Coordination refers to care delivery system or service programs which involved multi-providers work in coordinated manner not only to improve care quality and patients satisfaction but also to use resources efficiently. The objectives of this study are to suggest a new primary care oriented coordination system based on the previous research evidence and data analyses.

For the purpose, the study analyzed patients' perception and patients care utilization pattern using interview survey and 2004~ 2008 insurance claim data. To conclude, care coordination is limited and patient satisfaction is higher in the group which have the family doctor. We learn from OECD countries and study several care coordination model or schemes such as chronic care model, medical home model, and polyclinic.

Main characteristics of new system the study proposed, are as following. First, new scheme is based on the idea of patient centeredness. Patient-centeredness means to put priority on patients' perception, belief, value, and cultural background in making a decision of care service. Second, patients participated in the scheme have own a family doctor as a main service provider and care coordinator. Third, the scheme includes chronic disease management

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2 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안

program as a part of care coordination. To efficient approaches, patient classification is needed based on case-mix. Fourth, the intergration of organizations would provide better seamless services because care fragmentation usually occurs in interface between the care organizations. Fifth, information technologies act on primary infrastructure, and shared patient information would not only enhance the communication efficiency among service providers but also the effects of care coordination. Finally, carefully organized reimbursement plans for providers would increase the effectiveness of new scheme. For payments, a variety of method can be introduced including mixed payment with incentives. Paralleling with providers, recipient's incentive system also improve the participation rate and patients corporations.

Introducing a new system may be hampered by the obstacles from several stakeholders, especially providers' organization. Low level of care coordination would be a starting point, such as a family doctor for the chronic patients. Care coordination is getting a main policy issue for the health system performance improvement. First priority is the policy resolution for achieving the goals.

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3 요 약

요 약

1. 연구의 목적

본 연구에서 다루는 통합 의료(care coordination)란 특정 만성질환 관리 에서부터 포괄적 일차의료의 전반에 걸쳐 적용되는 통합관리까지 의료진들 간 협력과 조정, 통합에 의해 의료서비스를 전달하는 모든 형태의 제도나 프로그램을 말한다. 통합의료의 5가지 주요 핵심요소는 다수의 서비스 제공 자, 환자의 진료에 분절적으로 참여하는 진료진간 협력, 자신뿐만 아니라 다른 서비스제공자의 역할이나 사용가능 자원들에 대한 이해와 지식, 환자 관리를 위해 서비스제공자들 간의 정보교환, 가장 적절한 보건의료서비스 전달 목적 등이다. 본 연구의 목적은 통합의료 관련 국내외 사례 및 연구 를 검토하고 설문조사와 건강보험 청구자료를 이용하여 우리나라 통합의료 전달 체계의 실태를 분석한 후 이를 바탕으로 우리나라 일차의료 기반의 통합의료 전달 모형을 개발하는 것이다.

2. 주요 연구 내용

가. 국내 연구 현황

우리나라의 일차의료 기반 의료전달체계 현황에 대한 연구는 1990년대 후반과 2000년대 초반에 걸쳐 이에 대한 연구가 활발히 수행되었다. 의약 분업 이후 새로운 제도 도입에 대한 연구가 줄어들었다가 최근에 다시 새

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4 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 롭게 조명을 받고 있다. 가정의학과를 중심으로 타과로의 의뢰/이송 현황에 대한 연구, 단골의사 등 진료 지속성에 대한 연구, 일차의료 이용 환자 및 가정의학과 의사를 대상으로 일차의료에 대한 태도 및 인식도에 대한 연구, 주치의제 도입/시행에 관한 연구 등의 이루어졌고 최근에는 만성질환관리와 주치의제를 중심으로 연구가 이루어지고 있다. 이재호 등(2009)의 연구는 만성질환 관리 프로그램과 주치의제를 결합한 제도 도입을 주장하고 있는 데 만성질환자에 대한 효과적인 관리방식으로서 의료의 질 향상과 비용-효 과적인 측면을 동시에 추구하는 방식으로 제안하고 있다. 만성질환 단골의 사 프로그램이 성공적으로 실행되기 위해서, 정부지도자의 의지, 제공자와 이용자의 참여, 진료비지불제도 변화, 전자정보체계 개발, care coordinator 확보 등이 필수적이라고 제안하였다.

나. 통합의료 외국사례

통합의료에 대한 외국의 사례는 모형중심으로 서술하였다. 따라서 통합 의료서비스를 위한 환자군 분류, 주치의제, 참여 서비스 제공자들 간의 의 료정보 공유, 서비스 제공자들에 대한 지불보상체계, 의료기관간 연계 강화 등의 통합의료의 주 내용은 모두 모형 속에 포함된다.

1) 의료근거지모형(Medical Home Model)

의료근거지모형은 환자의 다양한 요구에 대응하기 위하여 여러 분야의 의료진이 팀을 구성하여 포괄적이고 환자중심의 통합적 의료를 제공하려는 확장된 일차의료 모형이다. 1960년대 미국소아학회에 의해 처음으로 제안 된 이후 모든 연령 계층의 환자를 포함하는 모형으로 진화하였고 2007년에 4개 주요 일차의료 조직이 중심이 된 환자중심의료근거지모형(Patient Centered Medical Home, PCMH)으로 발전하였다.

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5

요 약

진료 제공을 위해 주치의와 관계 유지, 의사중심의 진료제공, 환자 일생의 의료에 대한 주치의의 책임 등이 있다.

2) 만성질환관리모형(Chronic Care Model)

만성질환관리모형(Chronic Care Model, CCM)은 Ed Wagner가 주도하 는 시애틀 연구그룹(MacColl Institute for Healthcare Innovation)에 의해 개발되었으며 미국, 독일, 영국, 덴마크, 스웨덴 등에서 광범위하게 시행된 바 있다. 만성질환관리 모형은 환자의 만성병관리에 효과적으로 작용하여 의 료의 질 향상에 기여하였다고 보고되고 있으나 비용-효과적인 측면에서는 아직 뚜렷한 성과를 나타내고 있지 못한 것으로 평가된다. 이 모형에서 의 료팀은 보건의료시스템 내 4가지 영역, 자가관리 지원(self-management support), 전달시스템 디자인(delivery system design), 의사결정 지원 (decision support), 환자임상정보지원시스템 지원(clinical information support)에 노력과 중재를 집중하며, 보건의료시스템과 보건의료조직, 지역 사회 자원과의 연결(linkage to community resources)에 영향을 준다.

3) 폴리클리닉(Polyclinic) 폴리클리닉은 일차의료와 병원서비스가 명확히 분리되어 있는 나라에서 두 영역간의 간격을 줄이고 외래기반에서 일부 전문의 서비스와 일차의료 서비스를 동시에 제공할 목적으로 지역사회의 요구에 기초한 다양한 전문 과목과 일차의료서비스를 동시에 제공하는 지역사회 보건센터이다. polyclinic의 기원은 구 사회주의 국가이나 최근에 영국이나 독일, 호주, 프 랑스 등의 국가에서 통합의료를 제공하는 도구로 다시 주목을 받고 있다.

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6 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 4) 만성질병관리 인구 고령화와 생활여건의 변화는 만성질환 관리가 각국의 중요 의료정 책이 되게 하는 요소로 작용하고 있다. 만성질환이 사망과 질환발생의 일치 적 요소가 되었을 뿐만 아니라 당뇨나 우울증 같은 복합 증상의 만연은 사 회적 질병부담을 증가시키는 주요 계기가 된다. 만성질환관리는 포괄적인 진료, 통합된 의료제공, 인구집단 중심, 환자관리 도구의 사용(환자교육, 환 자가가관리, 능력함양), 증거중심 임상지침, 표준진료가이드(혹은 임상지침) 의 사용, 의료정보 기술, 지속적인 질 관리에 주목하여 통합적 서비스를 제 공한다. 네덜란드. 영국, 독일, 덴마크, 미국 등에서 수행되고 있는 만성질 환관리 프로그램을 소개하였다.

다. 통합의료에 실태 및 인식에 대한 조사연구

우리나라 통합의료에 대한 환자의 인식과 실태를 파악하기 위하여 주치 의제를 수행하며 낮은 단계의 통합의료 서비스를 제공하고 있는 의료생활 협동조합(생협)과 일반인을 대상으로 설문조사(인터뷰조사와 전화조사)를 수행하였다. 우리나라 대표적 만성질환인 당뇨병1)과 급성 사망의 주원인인 협심증 환자를 대상으로 건강보험 청구자료를 이용하여 의료이용 실태를 통합의료의 관점에서 분석하였다. 1) 통합의료에 대한 환자 인식도 조사 통합의료에 대한 환자의 주관적인 인식 정도를 조사하기 위하여 통합적 진료를 평가하는 20여개 척도를 참고로 하고 “통합의료에 대한 환자인지도 도구(Client Perceptions of Coordination Questionnaire, CPCQ)" 설문항

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7 요 약 목(McGuiness, 2003)을 수정하여 설문지를 개발하였다. 분석 결과 생협조합원은 다른 군에 비해 의료진들이 환자의 질병상태 등 에 대해 의견교환을 더 잘 하고, 의료진이 환자가 원하는 진료내용을 명확 히 이해하고 있다고 응답하였다. 생협은 가족주치의가 있다는 점이 상당히 매력적인데, 실제로 생협조합원이 다른 집단에 비해 단골의사/주치의를 두 고 있는 경우가 상당히 많았다. 조합원은 단골의사/주치의가 환자와 가족의 병력을 잘 알고 있고, 향후 진료계획을 함께 의논하며, 다른 군에 비해 개 인 상담을 편하게 할 수 있다고 하였다. 일반인은 전문 서비스를 위한 의 료쇼핑 경향이 강하고, 단골의사/주치의를 통한 서비스보다 더 만족을 느끼 고 있었다. 2) 협심증에 대한 건강보험 통계분석 2002년도 통계청자료에 의하면 순환기계통 질환으로 인한 사망률이 25%로서 한국인 사망원인 2위를 점하고 있으나 이들 질환 대부분이 동맥 경화증으로 인하여 발생하는 혈관질환이라는 점에서 사망률 1위인 암보다 훨씬 심각한 질환일 수 있다. 본 연구에 사용된 자료는 2004-2008년 5년 간 협심증을 주진단명으로 건강보험심사평가원에 보험청구된 자료이며, 조 사대상 기간 동안 의료기관 방문횟수가 1회 뿐인 환자를 제외한 총 744,318명을 분석대상으로 하였다. 2008년의 경우 협심증을 주진단명으로 의료기관을 이용한 환자수는 205,120명으로 이중 91%에 해당하는 187,556명이 한개 의료기관 만을 이 용하였고 2개 기관을 이용한 환자 비율은 전체 환자의 8%를 나타나 2개 기관 이내 방문 환자의 비율이 전체 방문자의 99% 이른다. 연도별로 주이 용 의료기관이 고정화 되는 양상을 보여주었다. 진료결과가 ‘계속’으로 분 류된 것이 방문건수 대비 전체의 54%, 환자수 대비 68%를 차지하여 가장 많은 진료결과 형태로 조사되었다. 퇴원과 계속 진료가 결합된 방식이 진료 건수의 39%, 환자수의 21%로 두 번째 빈번히 관찰되는 진료 형태이다.

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8 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 이송이 포함된 진료형태는 전체 진료건수 69십만건 중 1.2%에 해당하는 정도로 아주 적어 대부분의 진료가 해당기관에서 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 연령대가 높아질수록 의사의 진료지시에 대한 순응도2)가 높게 나타났다. 또한 내원일수도 높아지고 의료기관 이용과 관련한 총 진료비 역시 상승하 는 경향을 보인다. 건강보험환자는 의료급여 환자에 비하여 내원일수가 적 고 의료비 역시 차이가 있다. 의료급여 환자가 의료이용 순응도는 낮으나 내원일수가 길고 진료비 역시 높게 조사되었다. 고지혈증, 당뇨병, 고혈압 등의 동반상병을 가지고 있는 경우 의사지시 순응도가 높을 뿐만 아니라 내원일수, 총진료비 모두 동반상병이 없는 환자에 비하여 높게 나타났다. 그러나 입원경험이 있는 협심증 환자의 경우 내원일수, 총진료비는 높게 조 사되었으나 의시지시 순응도는 오히려 입원경험이 없는 환자에 비하여 낮 은 것으로 조사되었다. 3) 당뇨병 환자의 의료이용 양태 분석 김재용 등(2006)이 2002년 1년 간 당뇨병으로 건강보험공단에 청구되었 고 실제 당뇨병 치료를 처방받은 경험이 있는 환자를 대상으로 2003, 2004년 2년간 의료이용 과정과 2005년 한 해 동안 입원, 사망, 의료비 등 을 분석하였다. 대체로 60% 가량의 당뇨병 환자들이 비교적 양호한 의료 이용 양상을 보이는 것으로 추정되며, 외래방문 지속성은 보험료 수준이 낮 을수록 유의하게 낮았다. 지속적인 외래이용과 단일기관 이용은 낮은 입원 율, 낮은 사망률, 낮은 고비용률과 통계적으로 유의한 관련성을 보였으며, 처방의 지속성은 낮은 입원율, 낮은 사망률과 유의한 관련성을 보였다. 2) 순응도는 치료 후 다음 방문까지의 시간 경과와 의사 처방일수를 비교하여 10일 이내의 경우 의료기관 방문이 있는 경우 의사지시 순응도가 만족된 것으로 가정하였다 의료이용 순응도는 의사지시에 대한 순응도의 의미가 포함됨으로 문맥에 따라 의사지시 순응도 등 으로 표현되었다.

(19)

9 요 약 주요 동반상병이 있었거나 최초진단년도가 오래된 환자일수록, 전년도 입원경험이 있는 환자일수록 입원율, 사망률, 고비용률이 모두 일관되게 높 은 경향을 보였으며, 소득수준의 대리지표로 사용된 보험료 수준이 낮을수 록 외래이용 지속성이 떨어지고 입원율과 사망률이 계단형으로 일관되게 증가하는 경향이 확인 되었다.

3. 결론 및 정책적 시사점

인구구조 및 질병양상의 변화와 더불어 환자의 능력함양(patient empowerment)이나 개별화된 의료제공에 대한 요구증대는 통합의료에 대 한 관심을 불러일으켰고 이는 의료서비스에 초점을 둔 의료체계3)가 환자중 심의 의료체계(환자의 요구에 부응하는 서비스의 제공에 초점을 맞춘 의료 체계)로 이전하는 근거를 제공하였다. 본 연구에서 제안하고 있는 통합의료 시스템은 환자중심의 주치의제, 만성질환 프로그램, 의료기관간 통합 (Integrated Care)을 유기적으로 결합한 모형으로 의료정보화와 통합의료 전달체계에 특화된 지불제도를 기반한 일차의료중심 통합의료 전달체계이 다. 통합의료 전달체계 각 구성 요소의 주 내용은 다음과 같다. 첫째, 환자중심주의는 서비스 공급자들이 환자와 환자가족의 취향이나 선호 도를 존중하며 치료계획 작성시 환자나 환자가족의 의료에 대한 지식, 가 치, 신념, 문화적 배경 등을 고려하는 것을 의미한다. 또한 진료에 유용한 정보를 환자와 공유하며 환자와 환자가족이 진료과정에 효과적으로 참여할 수 있는 장치를 마련한다. 환자중심의 의료서비스가 이루어지기 위해서는 전화 상담과 같이 의료기관을 방문하지 않은 의료상담, 타 의료인이나 지역 사회 서비스 제공기관(사회서비스 포함)과의 협력/조정 관리, 환자의 자가관 리를 위한 지원(환자교육 포함) 등 기존의 지불보상 범위에 포함되지 않지 만 환자중심의 통합의료 서비스 체계에서 중요한 서비스들에 대한 보상이 3) 환자에게 제공되어야할 의료서비스의 가용성에 초점을 둔 체계

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10 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 필수적이다. 둘째, 주치의제도는 건강 문제는 평소 자신을 잘 알고 신뢰할만한 의사와 상의하고 교감을 하면서 치료받을 때 가장 잘 치료되므로 지속적이고 책임 있는 관계를 제도적으로 만드는 것이다. 유럽과 캐나다, 호주, 뉴질랜드 등 일부 국가에서는 일차의료의 근간은 주치의제도이며 이를 제도적으로 뒷받 침하고 있다. 주치의제를 도입할 경우 제도 시행 초기에는 의료서비스를 지 속적으로 이용해야하는 만성질환을 가진 사람들이 우선 참여할 가능성이 높다. 고혈압이나 당뇨병 등 주요 만성질환을 가진 국민들이 내과나 가정의 학과 전문의를 주치의로 정하고 지속적인 관리를 받는 경우 인센티브를 주 는 만성질환 중심의 낮은 단계의 주치의제도를 고려할 수 있다(이재호, 2009). 하지만 주치의제도를 만성질환을 가진 사람에게 한정할 이유는 없 다. 특히 일차의료가 중심이 되는 통합의료에서 환자 건강의 관리자(care coordinator)로서 주치의가 차지하는 역할은 아주 크다. 셋째, 통합 의료를 구성하는 한 요소로서의 만성질환관리 프로그램은 ① 포 괄적인 진료: 질환 진료의 전 과정을 포괄하는 다학제적 진료제공, ② 통합 된 의료제공: 진료의 지속성, 다른 분야 간의 상호 연계 및 조정, ③ 인구 집단 중심, ④ 환자관리 도구의 사용(환자교육, 환자가가관리, 능력함양), ⑤ 증거중심 임상지침, 표준진료가이드의 사용, ⑥ 의료정보 기술, ⑦ 지속 적인 질 관리 등의 특징을 가진다. 만성질환자는 지속적이고 복합적인 관리 가 필요하므로 병원의 전문의나 개원의(또는 일차의사) 단독에 의한 일반적 인 의료서비스 보다 환자의 질병 상황에 맞고 다학제 팀에 의해 관리가 이 루어지는 특별한 케어가 필요하다. 만성질환관리 프로그램 가입여부는 다학 제팀의 일차진료 의사의 의해 판단되며 만성질환관리 프로그램에 참가한 환자는 본인부담금이 경감이나 진료비 인하와 같은 인센티브가 제공한다. 또한 만성질환관리 프로그램에서 건강보험공단은 통합적 의료정보의 제공 및 관리 이외에 환자교육지원, 참가의사 명단 제공, 약속날짜 환기(환자, 의 사) 등의 역할을 수행할 수 있다. 넷째, 한 의료기관의 범주를 넘어서는 서비스의 통합적 제공 및 관리를 위

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11 요 약 해 의료기관간의 연계가 필요하다. 의료기관 연계에서 환자는 의료서비스의 끊김 없는 이용가능성, 보다 쉬운 서비스 검색 등을 중요시한다. 서비스 제 공자들의 관점에선 전통적으로 분절된 업무영역을 넘어 서로 다른 전문가 들이 협력하여 서비스를 통합 제공하는 것을 의미한다. 다섯째, 효과적인 통합의료서비스 공급은 의료공급자들 간 원활한 의사소통 및 의료정보의 공유가 필수적이다. 환자와 건강상태와 니드, 서비스 공급자 의 성취도에 대한 정보가 수집/통합관리 되어 서로 공유되는 것이 통합서비 스 제공체계의 기반이 된다. 여섯째, 통합의료에 대한 지불 보상 방식으로 제안되는 일반적인 형태는 첫 째, 진료서비스에 따른 지불액 이외에 환자 당 월 일정액(per person per month, PMPM) 또는 정액을 지불(lump sum)하는 방식이다. 환자진료 이 외의 업무나 통합의료서비스를 지원하는 IT운용에 소요되는 비용을 월간단 위로 일정액을 지불하는 것이다. 두 번째 지불방식은 특정 서비스에 한하여 지불액을 증액하는 방식이며 세 번째 지불형태는 인두제 방식이다. 의료의 질이나 효율성 증대 목표를 설정하여 이를 성취하는 의료진에게 인센티브 를 제공하거나(성취도에 따른 지불), 의료비 절감액의 공동배분 등의 방식 을 앞서 언급된 지불형태와 병행할 수도 있다. 3가지 지불방안 모두에 공 통적으로 발생하는 인센티브로서, 사업 참여에 따른 인센티브와 질 관련 추 가 인센티브를 고려할 수 있다. 환자에 대해서는 진료비 감면을 통해 참여 를 유도할 수 있고, 의사에 대해서는 환자관리 결과에 따라서 추가적인 지 불을 할 수 있다. 새로운 제도를 시작할 때 서비스 수준을 낮은 단계에서부터 시작하는 것 이 현실적으로 제도를 정착시키는데 중요하다. 정부가 일차의료 강화를 중 요한 정책 목표로 삼고 일차의료 중심의 통합 서비스를 고려하면서 중장기 적인 계획을 가지고 정책을 추진하는 것이 필요하다. 어떤 제도이건 그 제 도가 현실화되어 국민들에게 제공된 후 그 효과를 얻기까지 여러 가지 장 애가 있기 마련이다. 새로운 제도를 추진하는데 오는 저항, 예산 배정과 관 련 이익단체의 반대 등을 이겨내면서 정책을 추진하는 결단이 요청된다.

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K I H A S A

01

서 론

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15 제 1 장 서 론

제1장 서론

제1절 통합의료란

통합의료(care coordination4))는 대상과 목적, 의료기관의 위치에 따라 다양한 정의가 존재한다. AHRQ5)의 2007년 조사에 따르면 40여 가지의 정의가 존재하나 모든 정의를 아우르는 5가지 주요 핵심요소는 다수의 참 여자(환자 포함), 환자의 진료에 분절적으로 참여하는 진료진간 협력 필요, 자신뿐만 아니라 다른 참가자의 역할이나 사용가능 자원들에 대한 이해와 지식 필요, 환자 관리를 위해 참가자들 간의 정보교환 필수, 가장 적절한 보건의료서비스 전달을 목적으로 함 등이다. AHRQ는 다양한 형태의 통합 의료 제안이나 시도를 포함하기 위하여 다소 느슨한 형태로 통합의료를 정 의하였다. 통합의료란 “환자에게 적절한 서비스를 제공하기 위한 2인 이상(환자도 포함)의 참가자들이 의도적으로 제공하는 환자진료(patient care)에 대한 조 직화이다. 활동 범주에 인력과 자원의 조직화(marshalling)를 포함하며 진 료의 다른 부분을 책임지는 참가자들 간의 정보교환에 의해 관리가 이루어 4) coordination은 통합이란 의미보다는 조정이란 의미에 더 가까우나 환자의 요구에 근거한 다양한 의료서비스의 제공을 위해 시스템이 적절히 통합되어 있어야 한다는 측면에서 통 합으로 번역하였다. 시스템의 통합을 의미하는 Integration은 coordination 보다 서비스 제공과정에서 포괄적인 의미가 작은 것으로 이해하였다. 본 연구에서 coordination과 integration을 모두 통합으로 해석하였기 때문에 문맥에 따라 달리 이해할 필요가 있다. 5) Agency for Healthcare Research and Quality는 미국 보건부 산하 연구기관으로 진료

결과, 보건의료의 질 관리, 의료비, 환자안전과 의학적 실수(error), 효과적 의료서비스 제 공 등에 대한 연구를 수행한다.

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16 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 구성요소 필수 진료구성요소 1 환자 사정: 통합적 진료전달이 필요한지 여부 2 통합적 진료계획 수립: 협력관계 추진과정의 도전적 요소에 대한 대비와 각 진료계획의 조정 및 통합 3 협력관계에 참가할 인력을 확정하고 역할 배분: 통합의료체계의 주 역할자를 선정 4 환자와 다른 참가자들과의 정보교환(의사소통): 참가자들간의 정보교환을 명확히 함 5 진료계획에 따라 진료 수행 6 모니터링 및 진료 수정: 진료결과를 평가하고 협력진료의 실패요인에 대한 점검 수행 7 진료 결과 평가: 진료결과에 영향을 미치는 협력체계의 문제점 분석 협력활동을 지원하기 위한 공통 활동요소 1 정보체계: EMR, 개인건강기록, 계속 건강관리기록, 2 도구: 표준진료지침, 증거중심 치료, 자가관리법, 환자교육 및 협력 기술, 일상적 보고/반응(feedback) 3 참가자들간의 마찰을 줄이기 위한 기술: 일차의사, 전문의로 구성된 다학문 전문가 팀, 임상 및 사회서비스를 관리하고 이를 연결하는 사례관리자, 다른 의료기관이나 진료방식을 통일하는 협진모형, 4 의료(진료/시스템) 개혁: 협진에 소비된 시간에 대한 보상, 분절적인 시스템을 포함하여 접근성을 떨어뜨리는 모든 물리적, 재정적 장애 요소 개혁, 진다(AHRQ, 2007:5).” 통합적 의료서비스를 전달하고자 하는 새로운 시도나 프로그램이 궁극적 지향하는 것은 의료진간의 협력과 공조를 바탕으로 환자에게 제공되는 의 료의 질을 향상시켜 진료결과를 향상시키고(환자 측면) 의료비를 절감하는 (의료시스템 측면) 것이다. 통합의료의 특징을 필수진료요소와 협력지원요 소로 구분하여 살펴보면 <표 1-1>과 같다. 〈표 1-1〉 통합의료의 구성요소 예를 들어 심각한 정신질환을 앓고 있는 환자의 일반진료 경우 일반의, 정신과의사, 간호사, 사회복지사, 약사 등이 진료팀의 중심을 이루고 필요에

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17 제 1 장 서 론 따라 작업치료사, 영양사, 놀이치료사(recreational therapist) 등이 요청될 수 있다. 허약 노인의 경우 일반의, 전문간호사, 요양시설 간호사, 사회복지 사, 작업치료사, 물리치료사, 영양사, 놀이치료사, 운전사 등의 인력이 필요 하다. 이상과 같이 환자의 복잡한 의료적 요구를 해결하기 위하여 다양한 구성원이 진료팀에 참가하게 되는데, 각 구성원들은 고유의 영역에서 독자 적 전문적인 지식, 술기 등이 요구되며 다른 구성원들의 진료(서비스) 제공 결과에 서로 의존하여 이들 간의 통합 조정, 협력이 필요하다. 또한 각 구 성원의 서비스 제공 계획을 세울 때도 나머지 구성원들의 진료계획, 경험, 선호도 등에 대한 정보가 필요하다. 특히 환자관련 정보의 공유 및 전달이 효과적 통합의료를 제공하는데 중추적인 역할을 한다는 것이 많은 연구를 통해 보고되었다.

1. 통합의료의 시행과 평가에 관련된 핵심적 사항

통합의료를 시행하고 평가하기 위한 다양한 접근이 있을 수 있다. 이는 통합의료가 필요한 환자집단이나 이를 실행할 의료기관에 대한 평가, 통합적 의료가 행해지는 과정에 대한 평가, 통합진료 제공의 결과에 대한 평가로 구분될 수 있으며 있다. 이를 구체적인 질문형태로 풀어보면 다음과 같다. ① 환자진료와 관련하여 통합적 접근이 필요한 니드는 무엇인가 ② 통합의료 참가자들은 누구이며 이들 간의 협력은 어떻게 달성할 것인가 ③ 통합적 진료를 가능하게 하는 요소 중 기 존재하는 요소는 무엇이고 새로운 요소가 이들 요소들과 어떻게 조화를 이룰 것인가 ④ 통합적 전달체계 속에 포함될 참가자들의 동기유발을 어떻게 달성할 것인가 ⑤ 1) 서로 다른 분야 간의 정보전달, 2) 한 분야 참가자들의 작업이 전 체 목표 달성과의 관련성에 대한 이해를 이끌어내기 위한 핵심적 방 안은 어떻게 작동 가능한가? ⑥ 통합적 전달체계의 구성요소들이 환자의 진료과정과 치료결과에 어떻

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18 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 개념(분석틀) 관련 질문 예시 기초분석(환자, 의료기관, 통합의료의 필요량에 영향을 미치는 요소) 통합의료의 필요* 의료팀에 참가하고 있는 서비스 제공자들(서비스 제공자 수준 또는 의료 기관, 보험자 수준의 시스템 수준 모두) 사이에 통합 조정에 대한 요구가 있는가 제공 서비스에 대한 분절감이 의료팀 사이에 유사한가 소인* Andersen 모형의 소인요소 중 통합의료에 대한 인식(행위를 포함)에 영 향을 미치는 요소는 무엇인가 또 이 요인의 수정(변경)가능한가, 측정가능 한가 누가 이 요소에 대한 변화를 이끌어 낼 수 있는가 가용자원* 통합조정이 보다 쉽게 이끌 수 있는 자원의 이용이 가능한가 부족하거나 빠진 요소는 무엇이고 이로 말미암아 발생할 수 있는 장벽은 무엇인가 구조† 통합의료에 도움이 되는 Donabedian의 구조요소는 무엇인가 필요정보‡ 의료진들 사이에 상호 정보에 대한 의존도는 어떠한가 환자진료 과정의 복잡성 정도가 어느 정도이며 환자정보 교류가 미치는 영향은 어떠한가 환자정보 소통의 시급성은 어느 정도이며, 이와 관련한 불확실성은 어떠한가 과정분석 관련성 의료진간의 환자정보 교환이 통합진료의 생산성에 기여하는 수준은 어느 정도인가 공통의 목표와 지식을 공유하고 있는가 의료팀원간의 협조정도가 낮을 때 해결책은 무엇인가 조직적 구성‡ 정보처리를 위한 수단 선택의 가능성 여부는 필요가 발생한 상태하에서 가장 적당한 수단은 무엇인가 과정† 앞의 2 요소의 질문사항에 추가하여 의료서비스 전달 과정의 어떤 부분이 통합되어야 하는가 결과분석 의료서비스의 통합* 환자의 행동이 통합의료를 통해 변화되었다고 하는 증거는 무엇인가 게 영향을 미칠 수 있는가 2007년 AHRQ 보고서는 통합의료를 평가하기 위한 분석틀로 기존의 다 양한 분석틀을 기초분석, 과정분석, 결과 분석틀로 구분하여 <표 1-2>와 같이 정리하였다. 〈표 1-2〉 통합의료 분석을 위한 분석틀 간 상호 관련성

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19 제 1 장 서 론 개념(분석틀) 관련 질문 예시 결과† 환자의 건강결과에서 통합의료로 인해 나타난 건강증진 요소는 무엇인가 또는 구조와 과정요소에 해당하는 항목에서의 변화는 무엇인가 통합된 진료‡ 환자의 건강결과와 의료비 측면에서 의료진의 노력과 합치되는 통합의료 의 비율은 어떤 수준인가

주: * Andersen Behavioral Framework; †Donabedian; ‡Organizational 자료: AHRQ, 2007

제2절 통합적 의료서비스와 관련된 주요 개념

1. 질병관리(Disease Management)

미국 질병관리협회(Disease Management Association of America)의 정의에 따르면 질병관리는 자기관리가 중요한 환자집단과의 통합된 보건의 료 개입과 의사소통이다. 2002년의 조사에 따르면 미국 HMO/POS6) 민간 보험가입자 중 거의 모두(99.5%)가 적어도 하나 이상의 질병관리 옵션에 가입하고 있는 것으로 보고되었다. 2005년 환자관리 시장의 규모는 120억 USD인 것으로 조사되었고 2010년에는 200억 USD로 증가될 것으로 예측 되었다. 증거중심, 환자중심 전략을 사용하여 전반적 건강증진 도모를 위한 임상적, 경제적, 인본주의적 결과를 평가한다. 질병관리가 필요한 집단 파 악, 증거중심 임상지침, 의사와 기타 지원인력간의 협력에 근거한 실행모형, 환자 자기관리 교육, 진료과정과 결과에 대한 측정, 참가자들 간의 일상적 조언/보고 체계 등이 주요 구성 요소이다. 한 가지 만성 질환에 이환된 고 비용 만성질환자가 질환관리의 주 대상자이다. 2005년 미국 CMS는 당뇨, 심장질환자의 질병관리에 대한 대규모 조사 연구(메디케어 행위별 수가제 가입자 대상의 Phase I 연구)를 시작하였는 6) HMO는 관리의료에 기반을 둔 대표적인 미국 민간보험 상품이다. 주치의, 인두제, 사례관 리, 의사 프로파일링 등을 주요 특징으로 한다. POS 보험상품은 환자가 의료서비스를 이용 할 시점에 자신이 사용할 의료상품을 결정하는 것으로 환자의 선택권이 HMO 보다 넓다.

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20 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 데 환자의 진료결과에서의 개선정도, 의료비 억제, 환자만족도 등에서의 변 화 등을 주요 연구 목표로 설정하였다. 2008년 보고서(Cromwell, 2008)는 질병관리의 효과에 대해 메디케어 진료비 억제나 의료이용에 있어서 제한 적 성과를 보고하였으나 질병관리 회사는 실험 참가자들이 너무 중증이어 서 질병관리 프로그램의 이용으로 혜택을 얻을 수 있는 대상자 선택이 잘 못되었다고 주장하였다(Abelson, 2008). 2007년 RAND 보고서(Mattke, 2008)는 질병관리에 대한 메타분석을 수행하였는데 질병관리의 일부 진료 과정에 대한 효과(표준진료에 따른 진료 정도, 환자만족도 등)에도 불구하 고 질병관리회사들이 주장하는 질병관리의 결과에 대한 효과에 대해서는 회의적인 결론을 내린 바 있다. 즉 질환에 따라 다른 양상의 효과를 나타 내었다.

2. 사례관리(Case Management)

미국 사례관리협회(Case Management Society of America)의 정의에 따르면 사례관리는 환자 개인의 요구(need)에 맞게 정보와 가용자원을 활 용하여 질과 비용효과를 향상시키기 위한 사정, 계획수립, 실행, 지원의 협 력체계를 의미한다. Mathmatica 보고서에 따르면 사례관리는 내재적으로 의료관리를 증진시키게 되며 사례관리자의 임무는 건강, 재정, 사회적 결핍 을 가진 다양한 고위험 환자들을 관리하고 의료서비스를 조정하는 역할을 수행한다. 사례관리자는 간호사나 의료기관 근무 경력이 있는 작업치료사, 사회복지사 등이며7) 한 가지 만성질환을 가진 환자보다는 여러 가지 만성 질환을 가진 환자의 관리라는 측면에서 질병관리와 구분되며 자원이나 시 스템 관리보다는 환자에게 서비스의 제공이 주목적이라는 점에서 의료관리

7) Case management (USA health system). (2009, July 2). In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 23:11, July 2, 2009, from

http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Case_management_(USA_health_system)&ol did=299960516

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21 제 1 장 서 론 와 구분된다. 사례관리자의 일반적 업무의 범위는 환자의 필요 서비스나 교 육을 위한 후견인, 다양한 의료서비스의 통합적 조정자, 의료서비스 간 연 계 관리, 자원(의료이용, 진료비)관리, 진료 결과 모니터링, 환자/가족에 대 한 심리적 지원 등이다.

3. 의료관리(Care Management)

의료관리는 통합의료(care coordination)와 동의어로 흔히 사용되는데 의 료관리에서 care의 의미는 보건의료서비스에만 국한된 개념이라기보다는 사 회서비스의 의미에서 돌봄을 포괄하는 개념으로 보는 것이 타당할 것이다. 의료관리 프로그램은 체계(system), 과학(science), 동기부여, 정보 등을 적 용하여 보건사회 서비스 행위를 개선하고 환자의 의학적 상태를 더욱 효과 적으로 관리할 수 있도록 돕는 것을 말한다. 의료관리의 목적은 환자의 건 강상태를 개선하고 고비용 의료서비스의 필요를 줄이는 것인데 이때 가장 중요한 점은 환자와 의사의 행동변화를 유도하는 방법을 찾는 것이다. 의료 관리를 단지 의학적 서비스 제공뿐만 아니라 사회적 돌봄을 포괄하고 서비 스의 중복을 피하고 효과적 결과를 얻기 위한 시스템 적인 측면이 강조된 개념으로 보아야 한다.

제3절 연구 내용

본 연구에서 다루는 통합적 의료란 특정 만성질환 관리에서부터 포괄적 일차의료의 전반에 걸쳐 적용되는 통합관리까지 의료진들 간 협력과 조정, 통합에 의해 의료서비스를 전달하는 모든 형태의 제도나 프로그램을 말한 다. 본 연구는 이중 일차의료의 측면에서 주목하여 살펴보고자 한다. 이는 통합의료를 실행하고 지원하는 방식으로 전체 보건의료체계 수준에서 이루 어져야할 제도개혁과 의료기관 혹은 의료팀 단위의 서비스제공 수준에서

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22 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 이루어져야할 새로운 시도나 개혁 등 두 가지 차원으로 나누어 살펴보는 방식으로 진행될 것이다. 외국에서 통합의료전달과 관련하여 연구된 결과의 주요 내용은(OECD, 2007) ① 환자의 의료정보에 대한 효율적 전달체계가 통합의료체계 구축에 중요한 역할을 담당하며 의료공급자들 사이의 정보전달이 미진할 경우 통 합의료 효과도 부실한 것으로 조사됨, ② 통합의료에서 일차의료를 포함한 외래서비스가 중요한 역할을 수행할 수 있을 것인 바 통합의료의 관리자 (coordinator)로서 일차의료 공급자의 역할이 증대되어 미국, 영국, 독일 등 에서 일차의료 공급자들에게 이런 권한을 부여하는 제도적 장치가 마련되 고 있음, ③ 인구대비 병상수가 높은 국가 일수록 병원입원기간이 길어진다 는 연구보고가 있으며 외래부분으로 환자를 재이송 비율도 낮은 것으로 조 사되어 새로운 의료 환경에 맞는 의료자원의 배분이 필요함, ④ 통합의료 체계 구축과 연동된 지불제도의 변화가 요청되고 있어 의료체계 내에 다양 한 지불제도가 운영되고 있고 각 부문별로 제한된 인센티브제나 지불한도 가 포함되기도 함. 의료공급자들 간의 협력을 높이기 위하여 lump-sum payment 체계를 고려하거나, 영국의 fund-holder 제도와 같이 일차의료 의 료공급자들에게 통합의료에 대한 인센티브를 제공할 수 있는 지불제도가 연구되고 있음, ⑤ 의료서비스의 통합적 전달체계 구축에 장애가 되는 제도 의 개혁이 필요하여 일차의료 의사에게 주치의로서 자격을 부여하고 환자 의 의료서비스를 통합하게 하거나, 통합의료 체계 내에 비의료 보건전문가 (non-medical health professional)를 적극적으로 참여시키고, 외래진료 공 급자들의 의료서비스 제공 범위를 확대하여 서비스 제공자 간의 경쟁관계 를 유도함(예를 들어, 장기요양 기관에서 서비스를 제공할 수 있게 하여 장 기요양 서비스 제공자와 경쟁) 등이다.

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23 제 1 장 서 론 행위별 인두제 월급 복합 Budget payment DRG Per diem rates 본인 부담금 일차의료 42% 35% 23% 54% 9% 4% 0% 31% 전문의 (ambulatory) 65% 0% 38% 15% 9% 12% 0% 46% 전문의 (hospital outpatient) 54% 4% 54% 19% 27% 27% 4% 39% 급성 입원 33% 4% 54% 19% 38% 69% 19% 42% 장기요양 23% 8% 42% 19% 23% 8% 50% 62% 〈표 1-3〉 OECD 국가의 의료부문 지불제도, 2006

자료: OECD. Improved health system performance through better care coordination. 2007. 본 연구의 주요 연구내용은 다음과 같다. 첫째, 우리나라 통합의료 전달 체계의 실태를 조사한다. 국내의 일차의 료, 주치의, 만성질환 관리 등에 대한 문헌 조사를 바탕으로 통합의료에 대 한 요구정도, 환자 및 의료서비스 제공자들의 통합의료에 대한 인식, 서비 스 제공기관의 전환에 따른 진료의 연속성, 의료공급자의 통합의료관리 실 행 정도 및 장애요인 등에 대한 내용을 기술한다. 둘째, 통합의료 관련 외국 사례 및 연구를 검토한다. 미국, 유럽 국가들 의 의료비 감소, 의료의 질 향상, 환자 만족도 증진 등을 목표로 하는 의료 서비스 전달 체계 개편의 다양한 노력을 문헌조사를 중심으로 의료개혁 및 개선 노력에 대한 내용을 기술한다. 셋째, 통합의료에 실태 및 인식에 대하여 조사연구를 수행한다. 2004~ 2008년까지 최근 5개년의 국민건강보험공단 자료를 활용하여 이차자료를 분석한다. 협심증 진료환자(Angina pectoris, I20.0-I20.9)를 대상으로 환자 1인당 진료의료기관수, 진료기간 등을 분석하여 의료기관 사용 및 의 료기관간 연계 현황 등에 대한 내용을 분석한다.

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24 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 생협) 가입자에 대한 통합의료 실태 및 인식도를 조사한다.

넷째, 통합의료전달 모형을 개발한다. 미국의 Medical Home Model. Chronic Care Model 등에 관한 연구, 영국, 독일 등의 외국 사례연구를 조사한다. 이와 함께 국내 사례연구 등을 종합하여 통합의료 전달 모형을 개발한다.

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문헌고찰

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27 제 2 장 문 헌 고 찰

제2장 문헌고찰

제1절 국내 선행 연구

의료전달체계에 대한 연구, 일차의료에 대한 연구, 주치의제도 도입에 대 한 연구로 나누어 국내 선행연구를 정리하였다.

1. 의료전달체계에 대한 연구

우리나라의 의료전달체계 현황에 대한 연구로는 가정의학과를 중심으로 타과로의 의뢰현황에 대한 연구, 단골의사 등 진료 지속성에 대한 연구가 있었다. 현행 우리나라 의료전달체계에서는 3차 의료기관에서 진료를 받으려면 1, 2차 의료기관 또는 3차 의료기관 가정의학과의 의뢰서가 필요하다. 천안 지역의 가정의학과 개원의를 대상으로 한 연구에서는 타 병원 의뢰율이 0.7%로 미국, 영국 등보다 낮았는데, 68.9%는 가정의가 의뢰를 권유하였 으며, 31.1%는 환자가 의뢰를 원하는 것으로 보고되었다. 3차 의료기관 이 용을 위해 요양급여의뢰서 발급을 목적으로 3차 의료기관 가정의학과를 방 문하는 경우가 있는데, 김연표 등(2008)의 연구에 의하면, 요양급여의뢰서 발급을 목적으로 3차 의료기관 가정의학과를 방문하는 환자에게도 정상진 료를 하는 것이 진료만족도를 높이는 것으로 나타나, 의료전달체계의 조정 자 역할이 있음을 보여주고 있다.

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28 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 제목 연구방법 연구결과 가정의는 어떤 환자를 얼마나 의뢰하는가? -천안진료중심연구망 연구- (이란 등, 2007) 의원대상 설문조사 - 타 병원 의뢰율이 0.7%(14,466건 중 103건) 였으며 68.9%는 가정의가, 31.1%는 환자가 의뢰함. - 의사의 의뢰 이유는 ‘타전문의 의견을 듣고 싶 어서’(40.4%), ‘중증도가 높아서’(23.8%), ‘전 문적인 검사장비의 미비’(21.4%), ‘치료에 대 한 술기 미비’(11.4%), ‘치료에 대한 반응이 없어서’(2.3%)이었음. 일개 대학병원 가정의학과에서의 진료의뢰양상에 따른 환자 만족도조사 (김연표 등, 2008) 환자대상 설문조사 - 59.4%가 요양급여를 의뢰할 특정과를 선택하 였으며 의뢰된 진료과는 내과(26.2%), 피부과 (9.7%), 정형외과(9.2%), 이비인후과(8.6%)의 순이었음. - ‘진료 후 의뢰군’이 ‘단순 의뢰서 발급군’보다 진료의 적적성과 진료과정에 대한 만족도가 유 의하게 높았음. 상용 치료원보유가 예방서비스 제공 및 질병관리에 미치는 영향 (김진현 등, 2007) 2001년 국민건강영양 조사자료 분석 - 29.9%가 상용치료원을 가지고 있었으며 50대 이상 연령, 높은 교육수준, 유배우자, 주관적 건강상태가 나쁜 군에서 상용치료원 보유율이 높았음. - 상용치료원 보유군에서 위암검사, 유방암검사, 자궁암검사, 혈압검사의 수검률이 통계적으로 유의하게 높았음. 우리나라 당뇨병환자의 건강보험청구 - 외래방문 지속성은 여성보다 남성이, 저소득층, 우리나라 당뇨병 환자의 건강보험청구자료를 분석한 김재용 등(2006)의 연구에 따르면, 2년간 외래방문 지속성이 유지되지 않은 당뇨병환자는 유지 된 당뇨병환자에 비해 의료이용과 비용이 증가하였다(입원율 1.29배, 사망 률 1.75배, 고비용률 1.34배). 진료의 지속성을 높이기 위해서는 단골의사가 활성화되어야 하는데, 1992년에 발표된 권선국 등의 지역주민에 대한 설문조사에서 응답자의 89.8%가 단골의사가 필요하다고 응답하였다. 그러나 조홍준 등(2001)의 연구에서는 51.5%만이 단골의사를 가지고 있다고 하였고, 2001년 국민건 강영양조사자료에서도 29.9%만이 상용치료원을 가지고 있는 것으로 나타 났다(김진현 등, 2007). 〈표 2-1〉 의료전달체계에 대한 국내 연구

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29 제 2 장 문 헌 고 찰 제목 연구방법 연구결과 외래이용 지속성이 건강결과(health outcome)와 의료비에 미치는 영향: 건강보험자료 분석결과 (김재용 등, 2006) 자료분석 초진환자에서 낮았음. - 2년간 외래방문 지속성이 유지되지 않은 당뇨 병환자는 유지된 당뇨병환자에 비해 입원율이 1.29배, 사망률이 1.75배, 고비용률이 1.34배 높았음. - 단일기관을 주기적으로 방문하는 환자일수록 입 원, 사망, 고비용이 발생할 확률이 높았음. 일개 종합전문요양병원에서 의료전달체계 변화후 가정의학과에서 일부 진료과목으로의 의뢰 변화(양용민 등, 2003) 의무기록지 및 진료의뢰서 검토 - 2007년 7월 1일 종합전문 요양기관의 이비인 후과, 안과, 피부과, 재활의학과의 직접진료 금 지전과 후를 비교할 때 가정의학과에서 타과로 의뢰건수가 2.5배 증가하였음. - 환자의 성별, 연령, 의뢰내용과, 진단내용은 거 의 변화가 없었음. 단골의사 보유와 연관되는 요인 (조홍준 등, 2001) 일반인 대상 면접조사 - 51.5%가 단골의사를 가지고 있었으며, 가장 비중이 높은 단골의사는 내과전문의 48.2%, 소아과전문의 30.6%였음. - 단골의사가 근무하는 의료기관은 의원이 51.2%, 병원급 이상 의료기관이 48.2%였음. - 단골의사 보유율은 여성, 높은 소득수준, 높은 교육수준, 건강에 대한 관심이 높은 군에서 높 았음. 외래 환자들의 주치의 지속성에 영향을 미치는 요인들 -일개 대학병원 가정의학과 외래 환자를 대상으로-(정현주 등, 1997) 가정의학과 외래방문환자 설문조사 - 진료지속성이 높은 군이 소득이 낮은 군에 비 해 유의하게 적었음. - 진료지속성이 높은 군이 ‘주치의에게 계속 다니 는 것이 중요하다’를 낮은 군보다 유의하게 더 중요하다고 응답하였음. 지역주민의 단골의사 이용실태와 의료태도 (권선국 등, 1992) 지역주민에 대한 설문조사 - 서울시 영등포구 대림동 지역주민의 34.2%는 단골의사가 있었으며, 89.8%가 단골의사를 필 요로 함.

2. 일차의료에 대한 연구

가정의학과 내원환자 설문조사(황선욱 등, 2006)에서 환자의 건강상태가 좋을수록, 40세 미만인 경우, 대학 재학 이상인 경우, 고소득층인 경우 환 자 중심적 성향을 보였으며 이동진 등(2001)의 연구에서 환자의 62.9%가 전화상담 경험이 전혀 없는 것으로 나타났다. 가정의학과 전문의들이 일차

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30 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 의료 원칙에 대해 높은 신념과 수행수준을 가지고 있었으나(김성희 등, 1999), 단순의뢰서 발급에 대해서는 부정적인 인식을 가지고 있는 것으로 나타났다(윤홍주 등, 2003). 〈표 2-2〉 일차의료에 대한 국내 연구 제목 연구방법 연구결과 일차 의료기관을 이용하는 환자의 환자 중심적 태도(황선욱 등, 2006) 가정의학과 내원환자 설문조사 - 지역사회 환자의 환자 의사 지향성 척도(PPOS) 점수는 3.85였으며, 정보공유, 의학적 결정에 참여하려는 요구(공유 소척도)가 환자의 감정이 나 인간관계를 중시하는 경향(돌봄 소척도)보다 낮았음. - 환자의 기능적 건강상태가 좋을수록, 40세 미 만인 경우, 대학 재학 이상인 경우, 고소득층인 경우 더 환자 중심적 성향을 보였음. 외래에서 단순의뢰서 발급에 대한 가정의학과 전공의의 인식 (윤홍주 등, 2003) 가정의학과 전공의에 대한 우편 및 이메일 설문조사 - 단순의뢰서를 발급하는 이유는 ‘환자가 원하기 때문’이 62.0%로 가장 많았음. - 단순의뢰서 발급에 대해 55.0%가 전공의의 수 련 의욕을 상실케 하고, 63.4%가 가정의학과 에 대한 불신을 조장한다고 응답함. 개원가에서의 전화 의료상담 실태 및 의사-환자의 인식도 -강릉시 지역 일차의료 개원의와 환자를 대상으로-(이동진 등, 2001) 개원의 및 환자 대상 설문조사 - 개원의의 40.7%가 적극적인 전화상담을, 55.6% 가 수동적 전화상담을 한다고 응답한 반면, 환자 는 전화상담의 경험이 전혀 없다가 62.9%였음. - 개원의의 45.2%가 주치의등록제하에서 전화상 담 시행을 찬성하였고, 환자의 70.9%가 시행 을 찬성하였음. 가정의들의 일차의료에 대한 신념 및 수행분석(김성희 등, 1999) 가정의학과 전문의 우편조사 - 신념수준 평균이 4.45점, 수행수준 평균이 3.64점으로 일차의료의 원칙에 대해 높은 신념 과 수행수준을 보여주었음. - 95.8%가 일차의료의 정착에 대해 부정적이었음.

3. 주치의제도 도입에 대한 연구

우리나라의 일차의료체계 미비에 대해 1995년 보건복지부에서는 ‘주치의 등록제’를 제시하였고 시범사업이 진행되었다. 이후 주치의제도의 필요성이

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31 제 2 장 문 헌 고 찰 제목 연구방법 연구결과 주치의제도의 필요성과 내용에 대한 인식도 조사 (봉승원 등, 2006) 보험회사의 건강보험 신규가입자 면접조사 - 조사자의 77.0%가 주치의 제도가 필요하다고 응답하였으며 연령이 증가할수록 필요하다는 응답이 증가하였음. - 주치의 역할은 건강진단, 질병의 예방과 상담, 만성질환 관리, 전문치료를 위한 의사, 병원의 소개 등임. 국민은 주치의제도에 대해 어떻게 생각하나 (조홍준 등, 2002) 일반인 대상 면접조사 - 46.1%가 주치의제도에 대해 호감을 가지고 있 었음. - 절반 정도가 주치의를 의원근무의사로 제한하는 데 반대하고, 3/4 이상이 1만원 미만의 등록료 부담을 선호함. 주치의제도와 그 주요 쟁점 서비스에 관한 설문조사 -개정 가정의를 대상으로-(이재호 등, 2001) 개원 가정의 대상 우편설문조사 - 94.1%가 주치의제도 근본취지에 대해 찬성하 였고, 58.6%는 자발적 시행시 참여하겠다고 응답하였음. - 남성, 낮은 소아환자 비율, 왕진경험이 있는 가 정의가 그렇지 않은 가정의보다 자발적인 주치 의제도 참여의지가 높았음. 주치의등록제 시행에 관한 조사연구 -가정의학 전문의를 대상으로-(이재호 등, 1999) 가저의학과 전문의 대상 우편설문조사 - ‘주치의등록제 시행’에 대해 찬성 58.5%, 반대 14.4%, 잘 모름 24.7%, 무응답 2.4%였음. - 정규 가정의, 남자, 광역시, 비영리기관 가정의, 가정의로서 역할점수가 높을수록, 직업만족도가 높을수록, 월평균 환자수가 적을수록 ‘주치의등 록제 시행’을 찬성할 가능성이 유의하게 높았음. 지역사회 주치의 등록 중재연구 - 지역사회 주치의 등록 프로그램에 8개 의원 수년간 제기되었으며 1990년대 후반과 2000년대 초반에 걸쳐 이에 대한 연구가 활발히 수행되었다. 1997년 지역사회 주치의 등록 프로그램에 대한 중재연구에서 프로그램 에 참여한 주민들의 진료의 지속성, 포괄성, 인간적 관계를 알아보는 CCPQ(Continuity Comprehensive Personal relationship Questionnaire) 점수가 증가하였고 흡연 등 위험요인이 감소되었다. 가정의학과 전문의 대 상 설문조사에서 50% 이상이 ‘주치의등록제 시행’에 대해 찬성하거나, 자 발적 시행시 참여하겠다고 응답하였으며, 일반인의 46.1%가 주치의제도에 대해 호감을 가지고 있었다(조홍준 등, 2002).

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32 의 료 서 비 스 질 및 효 율 성 증 대 를 위 한 통 합 적 의 료 전 달 시 스 템 구 축 방 안 제목 연구방법 연구결과 프로그램 개발 및 평가(허봉렬 등, 1998) 285명 주민이 참여함. - 6개월간의 시범연구 이후 진료의 지속성, 포괄 성, 인간적 관계를 알아보는 CCPQ 점수가 유 의하게 증가하였고 흡연, 운동, 간염예방접종 등 위험요인이 유의하게 감소하였음. - 서비스 필요성에 대해 의사들은 가족병력관리, 건강위험평가, 예방접종 및 건강검진 등에 높은 점수를 주었으나, 참여주민들은 전화상담, 방문 진료 등에 더 큰 점수를 주었음.

제2절 만성질환 관리를 위한 단골의사 제도 실행 방안 연구

이재호 등(2009)의 연구는 가장 최근에 이루어진 연구이면서 동시에 가 장 본 연구의 주제가 유사한 내용과 범위를 포괄하고 있어 독립적으로 상 세하게 고찰하였다. 보고서의 주요 내용을 서술하면서 유사한 다른 연구의 결과와 비교하는 방식으로 기술하였다.

1. 우리나라 만성질환 관리 현황 및 문제점

중앙정부 차원의 관리로서 보건복지부가 새국민건강증진종합계획 2010에 심․뇌혈관질환 관리를 위한 국가목표를 수립한 바 있으며, 주요 추진과제로 1, 2, 3차 예방을 위한 대책, 만성질환 관리 인프라 구축을 제시하였다. 보건복지부와 질병관리본부가 고혈압 및 당뇨병 환자의 관리 수준을 향 상시키려는 시범사업을 2007년 하반기부터 대구광역시에서 실시하였다. (지속)치료율 향상, 서비스의 질 향상, 지역사회 등록 관리 기반 강화, 지역 사회 보건교육 활성화를 목적으로 하였다. 이 사업은 국가가 대규모로 만성 질환자 관리를 위해 자원을 투입한 우리나라 최초의 시범사업이지만, 포괄 적인 서비스 제공 팀이 구성되지 않았고, 적절한 지불 방식이나 등록 관리 시스템이 개발되지 못하였다. 또한 장년층이 아닌 노인과 취약 계층을 대상

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33 제 2 장 문 헌 고 찰 으로 하고 있어 우선순위 결정에 있어서도 문제가 있었다. 인천광역시가 2005년부터 보건소, 민간의료기관, 건강보험공단, 가천의대 와 협력하여 고혈압, 당뇨병 관리 사업을 실시하였다. 주요 사업은 지역사 회 협력 체계 강화, 지역사회 협력 체계에 기초한 공동 환자 발견 사업, iCDMS를 통한 등록 및 추구 관리, 환자 교육으로 구성되어 있다. 민관 공 동의 환자 발견, 전산 정보 체계를 활용한 환자 등록 및 관리 등 주목할 만한 가치가 있으나, 자발성에 기초한 사업 모형이므로 동기 부여가 없이는 사업이 원활하게 추진되기 어려우며, 유인도 약하여 환자의 등록률이 높지 않았다. 또한 보건소 차원의 고혈압, 당뇨병 교실 운영에 환자의 자가관리 능력 향상을 맡기는 것은 부족하다. 만성질환 관리에 있어서 우리나라 보건의료 체계의 문제를 정리하면 다 음과 같다. 첫째, 의료의 공공성이 결여되어 있다. 의료기관의 90%가 민간 부문에 속하며, 얼마 안 되는 공공 부문 의료기관들조차 공공성이 결여된 채로 운영되고 있다. 지역사회에서의 포괄적 일차보건의료의 기반은 공고하 지 못하여 만성질환 예방과 건강증진 부문의 기반이 매우 취약한 상태이다. 둘째, 의료전달체계의 부재이다. 의료가 상품화되어 있어서 환자의 의료기 관 선택권이 자유롭다. 의료체계로의 진입 경로가 일정하지 않아서 의료기 관 이용과 선택에 어려움을 겪고 있으며 이에 수반되는 중복 이용이나 남 용이 흔하다. 만성질환을 효과적으로 관리하기 위해서는 개별 만성질환에 초점을 두는 방식보다는 일차의료 기반을 강화하면서 포괄적 만성질환 관 리를 이루려는 노력이 필요하다. 셋째, 진료비 지불체계가 행위별 수가제를 기본으로 하고 있기 때문에 의료 남용이 발생하고 있다. 넷째, 만성질환 관 리 담당 의료 인력에 대한 문제이다. 만성질환 관리를 전담할 인력들에 대 한 교육과 수련이 질병치료(3차 예방)에 초점을 두는 대형병원에서 주로 이루어지고 있다. 만성질환 관리의 현장인 지역사회나 만성질환 관리에 효 과적으로 기능을 수행할 일차의료에 대해서 거의 다루지 않고 있다. 마지막 으로 의과대학 임상의학 교육의 문제이다. 효과적인 만성질환 관리를 위해 서는 지역사회에 기반을 둔 다학제팀의 활동이 중요하다. 그러나 학생들은

참조

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