제4절 만성질환관리
1. 네덜란드
사회보험국가인 네덜란드는 2006년에 보다 진전된 관리의료(managed care)에 기반 한 경쟁모형으로 전환하는 의료개혁을 실시하였는데 의료보험 계획안의 세 가지 핵심 내용은 다음과 같다.
① 형평성을 위해 전 국민에게 동일한 기본 보험 급여를 제공한다(사회 보험과 민영보험을 통합하여 단일 보험급여를 제공하며 이를 위해 모든 국 민에게 소득비례보험료를 징수하였다). ② 의료소비자, 의료공급자와 보험자 인 질병금고의 효율성을 위하여 인센티브제도를 시행하였는데 의료소비자 인 환자(국민)는 각자 원하는 선호도에 따라 질병금고를 선택할 수 있도록 하였으며, 의료공급자는 의료의 질이 향상했을 경우 보험단체와의 계약 시 유리한 가격 협상을 할 수 있게 하였다. 또한 보험자는 자유로운 경쟁을 통하여 수익 창출의 가능성을 열어두었다. ③ 의료체계의 관리는 과거 정부 의 통제에서 벗어나 관리된 경쟁 체계(regulated competition)의 기본 원리 가 작동되는 형태로 전환되었다. 소비자와 공급자간의 경쟁이 아니라 보험 자인 질병금고와 공급자의 경쟁을 유발하고 정부는 경쟁을 조정하는 역할 을 담당한다. 환자가 고위험군에 속해있을 경우 차별을 받지 않을 수 있도 록 감시하고, 의료서비스의 질 관리, 질병금고의 담합을 관리하는 등의 일 이 정부의 역할이다.
네덜란드의 일차의료는 가정의(family doctor), 약사, 가정간호사 등이 제공하는 서비스를 포괄하고 있으며 이 중에서 가정의가 제공하는 주치 의22) 서비스는 일차의료의 핵심적인 영역이다. 주치의는 흔한 질환, 경증질 환, 만성질환, 정신질환에 대해 전문화되어 있으며 의료의 질을 유지ㆍ향상 시키기 위해 정부와 관련 협회 차원의 꾸준한 교육이 뒤따르고 있다. 주치 의가 문지기 기능을 수행하기 때문에 주치의의 동의 없이는 전문의의 의료 혜택을 받을 수 없고 특정 질병금고에 속한(계약한) 환자가 등록한 주치의
22) 가정의가 주치의를 담당하고 있으며, 다른 전문과 의사는 주치의 역할을 할 수 없다.
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제 3 장 통 합 의 료 외 국 사 례
것은 당분간 한계가 있을 것으로 예측된다.
2. 영국
대부분의 GP는 지역 일차의료 트러스트(Primary Care Trust)와 계약을 체결함으로써 NHS의 진료기관이 되는 형식을 취하며, 일차의료 트러스트 는 NHS로부터 예산을 할당받아 지역사회 일차의료를 총체적으로 계획ㆍ관 리하고 2차 의료서비스를 병원으로부터 구매하는 보건과 사회서비스를 통 합하는 관리ㆍ구매 조직이다. 환자는 거주 지역 내의 의사들 가운데 본인의 기준에 따라 의무적으로 주치의를 선택하게 된다. 주치의는 문지기로서 등 록환자에 대한 포괄적 서비스를 제공할 뿐만 아니라 필요한 경우 진료의뢰 를 통해 전체 의료이용을 조정하는 역할을 수행한다. 일차의료의 경우 지역 내 1차 진료소(General Practitioner), 치과의원(Dentists), 안경점(Opticians), 약국(Pharmacist), NHS 상설진료소(NHS Walk-in Center), NHS 보건의료 전화상담(NHS Direct)에서 제공하고 이차의료(병원 의료서비스)의 경우 우리 나라 병원에 해당하는 NHS Trust(또는 Acute Trust, Foundation Trusts)와 앰블런스 트러스트(Ambulance Trust), 요양보호 트러스트(Care Trust), 정신 보건 트러스트(Mental Health Trust)에서 제공한다.
영국 일차의료는 시스템적으로 잘 구축되었음에도 불구하고 만성질환자 의 대부분은 충분한 케어를 받고 있지 못한 것으로 스스로를 평가하고 있 는데24) 만성질환 관리의 주요 목적은 비용 효과적인(cost-effective) 시스템 구축과 의료의 질 향상에 있다. 영국 NHS는 자국의 주치의 제도 문제점으 로 일차기관과 병원간의 통합/조정 기능, 병원의사와 일차의사간의 의사소 통의 부재(의료진들 간의 경쟁의식에 기초), 일차의료, 지역사회 의료, 사회 서비스간의 연계부족(운영기관의 상이함에서 발생하는) 등을 지적하였다 (Calnan, 2006). NHS의 질 향상을 위해 영국정부가 수행하고 있는 노력
24) 18백만 명의 환자가 장기적인 만성병 질환을 앓고 있는 것으로 알려져 있다.
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NICE(National Institute for Clinical Excellence)는 1999년 건강증진과 질병예방에 필요한 진료지침을 제공하기 위한 목적으로 설립되었다. 각 분야 의 보건의료 전문가들이 근거 중심의 가이드라인을 제작하여 의사에게 주기 적으로 제공하고 있다. CHI(The Commission for Health Improvement)는 일차 의료기관, 병원급, 정신병원 등 모든 의료기관의 의료의 질과 객관적인 성과를 평가한다. 의료기관 평가의 주요 측정지표는 위험관리, 임상감사, 연 구 및 교육, 환자 참여 가능 여부, 정보관리 등이다. CHAI(Commission for Healthcare Audit and Inspection)는 모니터링을 통해 표준 가이드라인 과 각 의료기관의 진료기록을 비교하는 방법으로 의료기관의 질을 감사하고,