우리나라 약가제도

1. 약가제도의 변천사

1977년 의료보험 제도 도입이후, 의약품 제도는 주로 약가 통제위주로 이루어 졌으나 최근에는 수량 즉 사용량 통제도 이루어지고 있다. 우리나라 가격정책은 등재 시 가격결정단계를 거친 이후, 가격인하 시스템이 작동하여 가격은 지속적 으로 낮아지는 체계를 갖고 있다. 그러나 세부적으로 새로운 의약품이 등재되는 초기 가격결정단계와 유통과정에서 음성적 거래인 리베이트를 배제하기 위한 가 격투명화 등 정책개입의 중요성이 강조되고 있다.

우리나라 건강보험 약가제도의 변화과정으로 1977년 정부는 제약회사의 원가조 사를 직접 실시하여 단일 상환가를 결정하는 직권실사제를 실시하였다. 이는 생 산원가에 부가적으로 유통비용인 도매마진율 12%를 인정하였으며, 이후 조사에 의한 공장도 출하가와 제약회사가 스스로 신고한 공장도 출하가의 차이가 미미하 여 신고제로 바뀌게 되었다.

1982년 고시가 상환제도(신고제)로 보험약가는 제조업자가 제약협회를 경유하여 신고한 공장도 출하가격(도매가)에 정부의 일정한 유통마진을 가산하여 고시하였 는데, 표준소매가체계(SRP, Standard Retail Pricing)이다. 운영상 1985년 유통거래 폭 가산을 저가품은 1982년 12.3%에서 5.15%, 고가품은 8.0%에서 3.4%로 조정하 였다. 1990년 다시 유통거래폭이 조정되었는데, 보험의약품의 원활한 수급과 과당

⃇㠀으로 인한 약가하락을 방지하기 위해 도매업소가 보험의약품을 일시에 대량거 래(500만원초과 신고가)할 경우 유통거래폭을 기존의 5%에 추가로 5%를 가산할 수 있는 것이다. 즉 신고가의 10%를 인하한 가격에서 거래를 인정하였다.

고시가가 공장도 출하가격에 마진율을 가산하여 고시되어, 실제 거래되는 가격과 직접적인 관계없이 결정된다고 지적되었다. 또한 과다경쟁으로 인한 실거래가와 고시가 간의 차액을 요양기관이 가져가게 되므로 국민은 저가거래의 혜택을 받지 못하였을 뿐만 아니라 과잉투약의 가능성도 있다는 것이다. 이러한 상황에서 제약

회사의 난립과 복제품의 과잉공급은 제약회사의 연구·개발 투자의욕 저하와 건강 보험 수가가 상대적으로 낮아 약제비에서 수가보전을 하는 교차보전의 역할을 했 다고 언급하고 있다.

1999년 실거래가상환제도는 이러한 문제점 해결하기 위해 실시되었으며 정부는 시행 전에 전체약가의 30.7%를 낮추었다. 또한, 의약분업의 실시로 의약품 사용의 효율화 및 오남용을 줄이고 약가재정 안정을 도모하고자 하였다. 조제와 처방이 분리되는 의약분업으로 의사는 자국 생산된 비싼 제네릭을 처방하므로 더 이상 이득을 낼 수 없으므로, 수입된 비싼 오리지널을 보다 많이 사용하게 되었다. 이는 이러한 약의 품질이 더 좋을 것이라는 의사 및 환자의 인식에 의한 것으로 볼 수 있을 것이다.

실거래가상환제도는 앞에서 언급한 바와 같이, 요양기관에서 구입하는 품목별 실거래가의 가중평균가를 산정하여 이를 기준약가 이내에서 품목별 실거래가로 진료비를 산정·청구하는 제도이다. 상한가는 요양기관들 가중평균가로 하며 저가 필수품 장려비(10%)보상과 약품 관리료가 신설되었다. 약가상한금액 이하 거래품 목은 인하조정되며, 부당청구기관의 부당이득금 환수 및 행정처분을 실시하였다.

2002년 상한가를 최저실거래가로 산정하는 제도를 한시적으로 1년간 운영하였 으며 이후 현재의 실거래가상환제로 이어지고 있다.

본 제도는 등재시 약가결정제도가 적용되기 이전에 등재된 약(2006년 이전 특허 만료약)들의 가격을 조정하기 위한 기능을 갖으며, 이후 등재된 약에는 사후가격 재평가제도의 역할을 한 것이다. 즉 2006년 이전에 거래된 약은 등재를 위한 거래 조건 없이 급여권에 포함되어 제약사가 자율적으로 가격을 제시하여 상환되었다.

그러나 실거래가 조사가 제대로 되지 않아 이전 등재된 약의 약가조정이 거의 이 루어지지 못했다고 하겠다.

2000년 정부는 외국 제조약이 수입되거나 판매되는 것을 허용하기 시작하였다.

현재 우리나라는 신약 급여가 다른 나라에 비해 일찍 등재되는 경향이 있어 외국 가격을 참조할 국가가 적게 된다. 이런 상황에서 정부는 신약에 대한 진입기준을 높임으로 의약품시장을 규제하고자 한다.

2002년 이후 약가재평가제도 실시로 3년 마다 약가 조정기전을 운영하고 있는 데, 약가재평가(2002년) 이외 기등재의약품재평가, 특허만료시 가격인하, 원료의약품 합성 사후관리, 사용량 약가연동제 등이다. 시행 첫해에 2,732개의 약품에 대해 7.2%의 가격인하가 이루어졌다.

이러한 가격정책과 함께, 사용량에서는 수량가격체계, 제네릭 사용촉진, 처방

가이드라인 사용, 캠페인, DUR 등이 작동하기 시작하였다.

2002년 심평원의 약제평가는 합리적인 의약품사용을 위해 에피소드당, 일당, 병 원당 약제관련 모니터링이 실시되었다. 항목에는 고가약, 항생제와 주사약 등이며 요양기관 종별로 웹에 결과가 공개되고 있다. 이러한 결과가 공개됨에 따라 의사 들은 병원의 명성과 환자의 선호를 의식하여 의사처방행태가 개선될 것으로 본다.

이외의 행태 개선 방법으로 가이드라인과 캠페인도 효과적으로 보고되고 있다.

2006. 12. 29일 약제비 적정화 방안으로 의약품질 강화로 약품시장 투명화, 합 리적인 약가산정, 적절한 약사용에 대한 정책이 실시되었다. 첫째, 급여목록체계를 포지티브 목록제(positive listing)로 변화하며 신약 급여 등재시 비용효과 자료 평 가를 제출하도록 하고 있다. 둘째, 보험등재 및 가격결정 과정의 변화로 심평원은 급여등재 여부 결정, 공단은 가격 협상을 하며 셋째, 특허만료약(오리지날)에 제네 릭이 등재되면, 오리지날 약가 20% 인하와 제네릭은 오리지날약의 80%에서 68%로 인하, 6번째 이후는 이전 최저가의 90% 유지한다는 것이다. 넷째, 가격-수량 제도는 사용량을 규제를 위함이며 첫해 예상량의 30% 초과시, 전년도 60% 증가시 제약 회사는 정부와 가격 재협상을 한다.

그림 2-1. 우리나라 약가 정책의 틀