나. 수요측면 약가제도
Ⅱ. 국가별 약가제도
5) 기타 약가정책
가. 환자본인부담금
건강보험제도에는 의약품 등급별 차등으로 환자본인부담금을 지불해야하나 인 구의 약 75%가 보충 민간보험에 가입하고 있다. 환자는 급여약의 비용을 약국에 지불하고, 이의 일부 또는 전부를 정부로부터 환급받는다. CEPS에서는 CT의 평 가결과를 참고하여 상환비율이 결정된다. 만일 필수적(essential)의약품이고 장기‧
고비용 치료에 활용되는 것이라면 약가의 100%, 일반적 의약품이면 65%, 그리고 경증용(comfort) 의약품은 35%가 상환된다. 비급여의약품으로 비타민제 등은 전액 본인부담이다.43)
예외적으로 전체 인구의 10%에 해당하는 만성병자, 극빈자, 장애인 임산부 등 에게는 본인부담금이 면제된다. 이러한 상환율은 외래처방에 해당하며 입원시에 는 공공병원은 포괄예산으로, 민간병원은 일당진료비로 지불되어 환자는 의약품 값을 별도 부담하지 않는다.
또한 정부가 지정한 30개(파킨슨병‧AIDS 치료약, 항암제, 파킨슨병, 결핵, 뇌졸중 등) 만성병환자들은 해당질환 의약품 비용의 본인부담금이 면제된다.
나. 의사처방통제
모든 일차 진료의사는 부적절한 치료를 지적하기 위한 처방가이드라인(RMO, Réferences Médicals Opposables) 준수여부가 기록되며, 이를 따르지 않을 경우
43) 그러나 최근 보험등재되어있는 경증용 의약품의 수는 감소하는 추세를 보이고 있다. 그 이유는 비 타민제, 자양강장제, 건초열(hayfever), 기침‧감기용 의약품 등이 등재에서 삭제되고 있기 때문이다.
벌금이 부과된다. 또한 동료의사간 경제적인 처방을 통제하는 제도로 의료사회위 원회(Medical-social commission)에서 처방경향을 조사하는 시스템(reference GP gatekeeper system)이 있다. 환자들은 처음 상담했던 reference GP에게 등록신청을 할 수 있다. reference GP는 환자당 연간 수당을 받는다. 그러나 처방의 15%가 더 저렴한 제품이어야 하고, 적어도 5%는 제네릭으로 처방해야 한다. 치료ㆍ상담ㆍ 환자의뢰와 관련된 모든 서류를 보관해야하며, 자동처방전발행장비(electronic prescribing aids)를 설치할 것을 권고 받는다. 또한 훈련프로그램, 질병 예방프로 그램에 참여해야하고 우수한 임상진료지침을 존중해야 한다.
다. 제네릭 장려책
약사들의 대체조제권이 인정되며, 오직 제네릭 그룹 등재목록의 의약품에만 적용 된다. 처음 처방받은 의약품과 동일성분의 저렴한 오리지널 대체 제네릭과 이에 상응하는 제네릭에 한하여 대체조제가 가능하며, 환자의 동의를 얻어야 한다. 반면 의사는 처방전에 대체불가(NS, non-substitutable)를 표기할 수 있는 권한을 가지고 있다.
참조가격제와 함께 제네릭 활성화를 위하여 GP노조와 공적건강보험자간의 협정에 의해 GP는 모든 처방의 25%를 일반명 혹은 국제일반명칭(INN, international non-proprietary name)44)으로 처방한다는 조건으로 높은 상담료를 받는 등 다양한 조치를 취하고 있다.
44) 이들 중 반수가 이미 répertoire des groups génériques에 등재된 의약품들이다.
2. 독일
1) 보건의료체계
독일은 다보험자 방식의 법정건강보험(SHI, statutory health insurance)을 운영 하고 있으며 전국민의 90%가 가입되어 있고, 나머지 10%는 고소득층 대상 민간 보험에 가입되어 있다.
공공병원(병상점유 94%)이 80%, 민간병원45)이 20%로 공공기능이 강하며, 공공 병원은 주로 종합병원이 많고, 민간 영리병원은 단과병원이 많다. 보험재정은 부 문별 총액계약제로 1977년 외래, 1984년 병원, 1993년 약제에 적용되었다. 연방수 준에서는 지불자(보험자)와 공급자 공동위원회간의 급여, 가격 및 표준을 결정하 며 지역수준에서는 계약 협상과 위원들을 통제하는 기능이 분리되어 있다.
독일은 의약품생산 상위 5위권내의 국가이며 미국, 일본 다음으로 소비가 많은 국가이다. 다양한 약가정책을 실시하며, 개업의 의약품 처방예산제(외래, 입원, 보 조서비스, 23개 지역)로 의사 처방약제비가 예산총액을 초과할 경우 일정액에 대 해서는 의사가 부담하며, 그 이상은 제약사가 부담하는 제도이다. 1995년 약제예 산은 질병금고와 의사협회간 협상으로 결정된다.
GDP 대비 보건의료지출은 10.7%로 OECD 평균 9.0%보다 약간 높으며, 일인당 약제비는 1.6%로 평균 1.5%보다 낮았다. 일인당 약제비도 498$로 평균 413$보다 높았다. 또한 1998~2005년 일인당 약제비 증가율은 3.5%로 평균 4.6% 보다 낮으 며, 같은 시기 보건의료지출 증가율은 1.8%로 평균 4.0%보다 낮았다. 일인당 약제 비는 평균보다 약간 높으며, 보건의료지출 및 약제비 증가율은 평균보다 낮았다.
2) 의약품 급여결정
제약사가 생산 의약품의 가격을 자율결정하며, 제네릭 가격에서 동일성분에서 참조가격제에 따라 가격이 수렴되는 경향을 보여 비공식적으로 약가통제기능을 하고 있다고 하겠다.
급여등재 및 약가결정시 공식적인 평가절차가 없더라도 연방보건국 의약품‧의 료용품 기관(BfArM)의 투명위원회(TC, Transparency Committee)는 비용효과성을 고려하여 급여제외목록(negative list, Arzneibuch) 혹은 가이드라인(AMR)을 작성 한다. 목록에는 1983년 이후 두 번의 개정(1993년, 2000년)을 통해 현재 2,200개가
45) Lungen,M, Lapsley I. The reform of hospital financing in Germany: an international solution?
Journal of Health Organization and Management: 2003;17(5);360-71
제외되었다. 또한, 감기와 같은 경미한 질병 치료약물도 제외되었다.
급여제외목록의 ‘비경제적 의약품(unwirtschaftliche Arzneimittel)’은 다음과 같 은 세 가지 기준에 해당하는데 첫째, ‘비경제성'으로 치료목적이나 위험완화에 필 요하지 않은 성분 둘째, ‘비안전성'으로 포함된 성분이 많아서(3개 이상) 해당성분 의 효과가 충분한 안전성을 확보했다고 판정할 수 없는 의약품 셋째, ‘효과확인 불가'로 의약품법의 요구에 따른 치료효과를 증명하지 못하는 의약품 등이다.
또한 독립기구로 연방 의사-보험자 위원회(BuAusAKK, Federal committee of Doctors and Sickness Funds)는 주성분 혹은 치료효과에 관련된 의약품의 비용-편익 평가를 한다. 또한, 의료기록‧정보기관(DIMDI)은 홈페이지에 이의 내용을 제공한다.
병원 입원의약품 역시 정부의 개입 없이 직접 제약회사와 가격협상을 한다. 따 라서 개별 병원과 제약사는 다양한 병원가격목록을 작성하는데, 이 경우 처방약 등 병원이외에서의 약가보다 다소 낮은 경향을 보인다.
3) 의약품 가격결정
원외 처방의약품의 최종가격은 공장도 출하가에 도매 및 약국 마진, 세금을 가 산하여 결정한다. 도매, 약국 마진은 정부 고시(ARZNEIMITTELPREIS VERORDNUNG) 에 규정되어 있으며 입원의약품은 자율적으로 가격을 결정한다.
질병금고는 약국의 처방약 비용을 상환하며, 처방 또는 약국 판매가 허용되는 일부 OTC는 공정가격이 있으며, 비타민제나 자양강장제 등 약국 이외의 장소에 서 판매되는 의약품은 공정가격이 없다. 질병금고는 약국이 설립한 의약품정보센 타(4개 있음)에 의약품 비용을 상환하고 환자는 본인부담액을 약국에 지불한다.
현재, 의약품 도매마진은 출하가격에 일정률의 역진제가 적용되며 최대값은 의 약품가격규정(Arzneimittel-preisverordnung)에 의해 결정된다. 전문의약품은 7유 로 이내일 경우 공장도가의 6~15%이며 급여 일반의약품은 61.63유로이내일 경우 공장도가의 3~21%이다.
약국마진은 전문의약품은 고정마진으로 도매가의 3%이며 급여 일반의약품은 백분율과 정액을 결합한 역진 마진으로 118.24유로이내의 경우 8.26~68%이다.
세금은 2007년 16%에서 19%로 인상되었으며, 1998년 이전에는 15%이었다.
2003년은 도매가의 범위에 따라 일정율의 마진을 인정하여 고가일수록 약국마진 이 올라갔으나갔으나갔으4년부터 약국마진을 정률에서 정액(8.1유로)으로 변경하 여 약가에 상관없이 일정액의 마진을 유지하게 을 유지하이러 상뤀진의 조정에
따라 고가약의 가격은 다소 하향되고갔으저가약의 가격은 상향되는 결과가 초래 을 유지하약국 조제료는 없다.
가. 제네릭 의약품
제네릭은 신약과 마찬가지로 기본적으로 자유가격제이다. 이전 연구에서 2005 년 5개 성분의 제네릭 분석 결과, 비교국인 프랑스, 이탈리아, 스페인, 영국와의 가격에서 평균을 차지하였다(Simoens, 2006). 제네릭 사용장려를 위한 인센티브 정책으로 참조가격제, 처방예산제, 대체조제 등이 있다.
(1) 처방예산제
1993년 지역의사회가 외래환자의 약제비 규모를 정하고 이를 초과할 경우 그 차액을 다음 해 예산에서 삭감하는 제도이다. 이 제도는 약제비 인하에 크게 기 여하였으나 처방예산 삭감에 직면한 의사들의 반발로 1998년 폐지, 1999년 재도 입, 2001년 일시 중단되는 등의 변화를 겪었다.
큰 변화로는 1998년부터 지역예산에서 의사별 예산으로 대체되었다. 이전의 지 역단위 예산에서는 예산 초과시의 제재조치도 지역별로 이루어졌으나 1998년부터 는 전문과목별로 환자당 방문 환자수에 따라 처방총액이 결정되며 이러한 의사들 의 처방행태 모니터링과 초과예산 등의 관리 담당은 보험의사회가 한다. 2000년 부터 의사들은 동지역사회 의사의 처방행태 및 동일 전문과의사 들의 3개월간 처 방행태를 제공받고, 2003년 이후는 자신의 처방량 정보도 제공받는다.
의사수가와 약제비 예산은 지역단위의 각 질병금고와 의사협회간의 협상에 의 해 결정된다. 방문건당 의사수가는 연간 방문건수를 집계하여 주어진 예산 범위 내에서 집행될 수 있도록 매년 말에 조정된다. 처방상한의 15%를 초과하면 처방 주의 통지가 발송되고, 125%를 초과하면 실제 지출금액과 목표 처방예산의 115%
사이의 차액을 환불하여야 한다.
참조가격제와 처방 예산제로 1990년대 제네릭 시장은 크게 성장하였다. 제네릭 처방이 가능한 경우에 대한 실제 제네릭을 처방한 비율(actual generic
참조가격제와 처방 예산제로 1990년대 제네릭 시장은 크게 성장하였다. 제네릭 처방이 가능한 경우에 대한 실제 제네릭을 처방한 비율(actual generic