실거래가 조사방법의 개선

가. 우리나라 조사방법

실거래가 조사방법에서 세부적인 조사 대상, 내용, 기간 및 처벌 수준 등에 대한 검토해 보고자 한다.

두 가지의 조사과정을 거치는데 첫째, 서류조사로 년간 약 4회(분기별) 실시하며 공급업체, 요양기관, 약국(심평원, 전품목) 등이 조사대상이나 병원은 구입내역 목록표 및 증빙자료를, 공급업체는 공급내역서를, 의원 및 약국은 확인서 제출이 면제되었다.

서류조사의 문제점으로 약국과 의원의 서류조사가 면제되어 근거자료가 없으며, 실제 구입․공급간의 제출자료의 신뢰성에 문제가 있으며 매치조사가 이루어지지 않는다는 것이다(상한가 고정 현상 등).

둘째, 정기조사로 연간 약 4회 현장조사가 실시되며 요양기관의 실구입가격 대로 약제비를 청구하였는지 조사한다.

정기조사의 문제점으로 1) 공급자조사가 미약하며 조사대상수가 적어 공급․구매․

사용간의 매치조사가 안되며 2) 수사권이 없어 계좌추적할 수 없고, 공급자가 구 비한 서류 위주로 확인하고 있다는 것이다.

이러한 결과 조사품목 내에서 평균인하율 3.03%인하(3,845억원 절감됨, 최근 들어 인하율 점차 감소 2007년 0.7%)되었으며 총 25회 조사(2000~2007년)를 하였고 2000~2007년 15,144개 품목을 인하하였다. 가격조정은 할인․할증된 부분에 대하여 가중평균 할인율을 적용하여 상한금액 조정하며, 청구가격보다 실구입가격이 낮은 경우 요양기관에 부당이득금 환수 및 행정처분 된다.

일본과 대만에서는 기등재약 가격조정을 실거래가 조사를 통해 실시하고 있다.

이 중 일본은 기등재약 재평가를 위해 실거래가 조사 후 조정폭을 적용하여 실거 래가 가중평균치 산정하며, 조사대상은 요양기관 및 공급자 자료제출조사와 (판매 업자)현장조사를 포본수를 정하여, 비중이 큰 약제중심으로 표적조사를 실시한다.

대만은 총액계약제가 운영되고 있으며 기등재약의 실거래가 조사(2000년)를 실 시하여 공급업체와 요양기관의 자료조사와 현장조사(동일성분 제네릭 그룹간 가 격조사후 상한결정, 생동성시험을 거친군과 아닌군으로 구분) 및 조사 후 적발된 의약품에 대한 급여제외 등 법적제재가 강력하다. 미국 제약사 및 도매업소측으로 부터 시장가격에 대해 조사 및 보고하도록 하여 약가에 반영하며, 제약사로부터 리베이트(재정적 사전 협약) 수준을 결정하기 위한 자료로도 사용하고 있다.

나. 조사방법의 개선점

제도의 정상적 작동을 위해서는 실거래가 내역 투명화를 위해 조사방법 개선이 우선시 된다.

이를 위해 첫째, 조사방법의 효율화 방안으로 공급자위주의 조사형태를 유지하며, 공급 및 요양기관 구매, 청구 자료간의 매치조사 확대가 필요하다는 것이다. 또한 심평원의 의약품관리종합정보센터 적극 활용 및 기획조사를 강화하여야 한다는 것이다. 의약품관리종합정보센터의 공급자 공급신고자료, 구매자인 요양기관과 약 국의 구매자료와 요양기관의 사용내역(EDI 청구자료)에 대한 품목별 사용량과 가격을 매치하여 분석하고, 이를 데이터마이닝 방식에 따라 리베이트 의심기관 실태조사를 실시하여야 한다. 현재도 현지조사기관 선정에 일부 적용하고 있으나 보다 확대 적용되어야 할 것으로 본다. 한편, A7 국가 의약품 가격에 비하여 지 나치게 높은 품목에 대한 기획거래 실태조사 대상에 포함하는 것이다.

둘째, 연계성과 연속적 조사방법 실시로 연계성에 대해서는 공급자와 구매자 조사에서 문제를 찾고, 이에 문제의 소지가 있을 경우 추가자료 요구조사 및 현 장조사가 연중 병행되어야 할 것이다.

유통거래가의 투명화 보장(일본 경시변동조사 자료 효과)을 위해 평균 실거래가 격을 정기적으로 공개하는 방안으로 요양기관별로는 다빈도 처방의약품 200개에 대한 전체 평균 구입단가 평가지표를 개발하고 모니터링의 결과를 공개(정보공개법에 저촉 되지 않음)하여 분기별로 심평원 홈페이지(요양기관) 등에 공개하는 방안이다.

셋째, 공급업자 조사권한 부재로 약사법과 건보법의 운용의 문제 해결을 하고자 노력하여 공급자 조사 권한’ 및 ‘유통질서문란의약품’에 대한 약가조정 근거규정을 마련하였다(공급자조사 권한 : 국민건강보험법 제85조의 4신설).

넷째, 리베이트에 대한 약가조정 근거가 미약하여 현재는 대상기관에게만 처벌을 가하는 입장이다. 자율적 개선의 노력을 유도하는 반면 이를 어길 시는 제약사와 요양기관의 쌍벌제와 급여삭제, 리베이트 적발 실적을 약가 산정시 적용하는 방안 등 강력한 제제가 필요하겠다.

다섯째, 저가구매 유인구조 조성을 위해 의약품을 싸게 구입한 경우 약가차액의 일정비율(예를들어 70%)을 인센티브로 지급하는 경우는 의약품 공개입찰이 전제 될 경우 효과가 있을 것이다. 현재는 국공립 병원 등 111개 요양기관에서 공개경 쟁입찰을 통해 저가구매를 하고 있다(5.6%할인).

여섯째, 확인 조사방법에 있어 매치자료를 근거로 조사대상을 선정하며 종별, 지역별 형평성을 고려한 일정비율의 표본기관을 선정하여 비용 상위 의약품을 우

종별 99%청구시 98.5%청구시 98%청구시 97.5%청구시 97%청구시

계 ^{680 1,020 1,360 1,700 2,040}

종합전문 ^{60 89 119 149 179}

종합병원 50 74 99 124 149

병원 24 37 49 61 73

의원 ^{24 36 48 60 72}

약국 523 784 1,045 1,307 1,568

선적으로 조사대상으로 포함하여야 할 것이다.

또한, 조사인력 등의 조사 인프라 구축이 보완되어야 할 것이다. 조사인력으로 공급자 조사에 대비 회계, 컴퓨터 전문인력 보강하며 공인회계사 충원 및 실무직 원 회계분야 위탁 교육한다. 요양기관 공급자 조사 병행에 따른 업무효율화 및 적정인력을 검토할 필요가 있다. 현재 조사대상 선별 사례로는 다음과 같다(심평원 2008).

- 일정기간 특정 도매상만 거래관계 유지(품목도매 가능성) - 일정기간 정기적으로 반품거래 발생(반품 가장 리베이트제공) - 일정기간 도매상을 수시로 변경(리베이트 적극 요구가능성)

표 5-1. 기관별 저가 청구시 재정절감 현황 (단위 : 억원)

※ 2007년 청구자료(진료년 기준)

결론적으로 시장형 실거래가상환제도로 실거래가가 투명화되어 의약품의 상환 가가 지속적 낮아지는 체제로서, 최종적으로 거짓 실거래가(가칭)가 실제 실거래 가에 수렴하게 하는 것이 궁극적인 목표이다.

그림 5-1. 실거래가상환제도의 개선 방향