사회보험방식과 국민보건서비스방식은 각 방식의 내용이 다르고 장 단점을 갖고 있기 때문에, 각 국가는 두 가지 방식을 함께 취하면서 혼용하고 있다. 두 가지 방식을 적용대상, 재원조달, 의료기관, 급여내 용, 의료보수 산정기구, 장단점, 기본철학, 보험료의 형평성, 의료서비 스, 관리 내용 등을 중심으로 살펴보면 다음과 같다.
<도표 3> NHI와 NHS의 비교
제 2 절 영 국 1. 서 설
영국의 국가보건의료서비스(National Health Service, 이하 NHS)는 영 국 보건의료의 중추적 역할을 하는 시스템으로서, 공적으로 재원을 확보하여 운영된다. 이 체계는 전후 60년이 넘는 기간 동안 영국 의 료 체계의 근간을 이루고 있다. 오랜 기간 동안 영국은 이 방대한 조 직을 여러 차례 개혁을 하여왔지만, “필요에 따른, 무상 치료”라는 근 본 원칙은 현재까지도 크게 흔들리지 않았다.
자본주의 체제에서 보건의료 서비스는 산업성과 공익성이라는 두 가지 가치 사이에서 갈등과 긴장의 관계를 유지하고 있다. 이러한 갈 등 속에서 다시 말해서, 시장의 원리와 사회주의의 원리 사이에서 영 국의 NHS는 ‘줄타기’ 하듯이 운영해 왔다. 특히 80년대 이후 영국 보 건의료체계 개혁 논의는 공적영역과 사적영역의 운영원리를 적절하게 혼합하는 경향을 띤다. 이러한 독특한 운영 원리는 전후 다른 국가건 강서비스 체계에 영향을 미치는 주요 모델이 되어 왔다.
규모면에서도 오늘날 영국 NHS는 세계적인 수준을 자랑한다.47) NHS는 총 150만 명의 인력을 거느리고 있다. 구체적으로 보면 약 9만 명의 병원 전문의(hospital doctors)들과 3만 5천 일반의(general practitioner, GPs)들이 일하고 있으며, 40만 명 정도의 간호사 및 1만 6천 응급의 료요원이 영국의 무상 의료 시스템을 책임지고 있다. 또한 매주 70만 명의 환자들이 NHS 치과 서비스를 받고 있고, 3,000명의 환자들이 심 장관련 수술을 받고 있다.
물론 이러한 거대한 기관을 운영하는데 막대한 비용이 소요된다.
1948년 설립 당시에 NHS의 재정은 4억 3천 7백만 파운드(현재 가치
47) 이하 NHS의 인력 및 재정규모에 대한 자세한 내용은 NHS 공식 홈페이지 (http://www.
nhs.uk/aboutnhs/Pages/About.aspx [2009년 3월 3일 검색]) 참조.
로는 대략 90억 파운드)였으나, 현재는 그 10배인 900억 파운드에 달 한다(2007/2008 회계년 기준). 이는 인플레이션을 고려해도 평균적으로 60년 내내 매년 3%씩 성장한 셈이다. NHS는 이중 절반 이상인 60퍼 센트를 인건비로 지출하고, 20퍼센트 이상은 의약품 및 의약 자재구 입, 그리고 나머지 20퍼센트 가량을 시설 관리 및 인력 교육비용으로 지출한다. 이러한 거대한 재정은 국민 세금으로 충당이 되는 데, 2007/2008 회계년 기준으로 보면, 영국 국민 한 명 당 1천5백 파운드 의 기부를 하는 셈이라고 한다.
2. NHS 설립 이전 의료체계
법제는 그 사회의 문화, 사회적 맥락과 떼어서 생각할 수 없다. 특 히 의료법 같은 경우는 인간의 생로병사라는 원초적인 생명영위 활동 과 연관되어 왔기 때문에, 오래도록 정치적인 토론의 대상이 되어 왔 다. 특히 다원화된 민주주의의 사회에서는 의료법 체계는 그 사회의 독특한 법문화와 직능 단체 그리고 여론 등 다양한 행위자 사이의 역 학관계 속에서 결정되어 왔다. 다시 말해서 150년이 넘는 영국의 의 료관련 법제는 영국 사회의 사회, 문화적 흐름이 반영된 결과물이라 고 할 수 있다. 이 오랜 기간 동안 영국 의료체계는 조금씩 덧붙여지 고 수정되어 왔다. 그러다 보니 그 안에서 있는 주체들조차 전체 구 조를 확인 할 수 없는 아주 복잡한 구조를 만들어 내고 있다. 다시 말해서 NHS가 처음에 설정한 원칙은 유지되고 있지만, 언제, 얼마큼 변해 왔는지 모르게 시나브로 발전해 왔다. 그렇기 때문에 오늘날 NHS는 처음의 모습과 “같지만 다른” 법제도적 구조가 되어 버렸다.
결국, NHS는 하늘에서 뚝 떨어지거나, 특정 집단이 발명해 낸 제도 라기보다는, 이전의 역사적 원형이 지속적으로 발전해 온 결과물이다.
이와 같이 NHS가 역사적 진화를 경험해 왔다는 점을 고려한다면, NHS 성립에 관한 역사적 고찰은 이후에 서술할 영국 의료체계 전반을
이해하는데 중요한 지침을 제공할 것이다. 이러한 점들을 염두 해 볼 때 오늘날 NHS의 기본 골격을 살펴보려면, 무엇 보다 먼저 그 원형 을 확인해 볼 필요가 있다. 이런 맥락에서 여기서는 NHS의 설립 이 전의 의료 체계를 살펴볼 필요가 있다.
NHS 설립 이전 의료법제의 일반적인 원칙은 지불 능력에 따른 치료 의 차등을 기본으로 하는 유상치료 원칙이 지배했다. 일반적인 의료 서 비스는 주로 사적 영역이 맡아 왔기 때문에, 국가 또는 지방자치 단체 를 비롯한 공적영역의 주체들은 보조적인 의료주체였다.48) NHS 설립이 전에 영국의료 서비스의 주요 담당주체는 일반의료와 병원이 맡아왔다.
(1) 일반의료(General Practice, GP)
NHS 설립 이전이나 지금이나, 영국의 가장 기초적이고 기본을 이루는 의료행위는 일차진료(primary care)이다. 이는 일반의료(General Practice)라 고도 불린다. NHS가 시작되기 전에는 의료 서비스 영역에서 사실상 가장 중요한 의료행위 주체였다. 당시에는 일반의(General Practitioner, GP)라 불리는 일종의 가정의가 진료비를 받고 의료행위를 해왔다. 개 별적으로 진료비를 내기 힘든 사람들은 다양한 형태로 구성된 의료보 험을 통해 의료서비스에 접근 할 수 있었다. 예를 들면 공제조합 (friendly society) 또는 노동조합에 의해 조직되는 의료보험을 통해 점 차 숙련공을 중심으로 일반의의 의료서비스 접근이 가능하게 되었 다.49) 하지만 그럼에도 불구하고 많은 사람들이 의료 서비스의 사각 지대에 남아 있었다.
48) 물론 국가가 공동체 유지 차원에서 국가는 전염병 예방이나 상하수도 문제 같은 기초적인 보건 정책을 언제나 제공하여왔다. 하지만 이러한 법제들은 현대적 의미 에서 이해되는 보건증진의 측면보다는 국가안보 차원에서 제기되는 의료문제를 다 루는 것으로서 19세기 후반에 활발하게 재정비되었다.
49) N Mays, “Origins and Development of the National Health Service,” Graham Scambler (ed) Sociology as Applied to Medicine, Edinburgh; New York: Saunders Elsevier, 2008, 222쪽.
이에 1911년 국가가 전면에 나서서 국민보험법(National Insurance Act)을 도입하였다. 당시에는 영국에서 자본주의의 산업화에 따른 착 취 문제가 노동자 계급의 확산과 맞물려서 사회적 갈등을 일으키고 있었다. 이에 따라 노동당 세력이 대중의 지지를 받으면서 성장하였 고, 한편에서는 사회복지 확대에 대한 요구가 의회 안팎에서 커지고 있었다. 그에 따라 자유주의 노선을 따르던 당시 집권 자유당과 정부 (1906-1914)는 처음으로 국민을 대상으로 국가가 운영하는 의료보험 체계를 설립하는데 이르렀다. 이 법에 따르면 일정한 소득 이하 (연봉 160파운드)를 넘지 못하는 일정 연령 (16세에서 70세)의 노동자들은 의무적으로 국민의료 보험(National Health Insurance, NHI)에 가입해야 했다. 1939년까지, 노동계급의 약 40%가 NHI를 통해 GP service를 받 을 수 있었으며, 3분의 2 이상의 의사들이 NHI와 관련을 맺을 수 있 었다. 하지만 이러한 서비스는 결정적으로 1930년대 대공황 속에서 재정적인 어려움을 맞게 된다.50)
(2) 병원 의료 서비스 (Hospital Service)
한편 19세기까지만 해도 병원은 일반적인 의료행위의 주체가 아니 었다. 오늘날에는 일반의가 가지지 못하는 전문적인 최첨단 시설 및 의료 기술이 병원만 있지만, 당시에는 많은 병상이 모여 있다는 것 외에는 특별한 차이가 없었다고 해도 무방할 정도였다. 그 만큼 의료 기술이 발달하지 못했기 때문에 병원에서 치료를 받아야 하는 병이 많지 않았다. 특히 항생제나 마취기술과 같은 정밀한 의료기술이 발 달하지 않았기 때문에 일반의(GP)의 치료 범위를 넘어서는 고도의 외과 시술 등이 이루어 질 수 없었다. 다시 말해서 당시의 외과시술 자체가
50) 이 당시 국가 의료보험에 대한 자세한 내용은 Glyn Carpenter, “National Health Insurance: A Case Study in the Use of Private Non‐profit Making Organizations in the Provision of Welfare Benefits,” Public Administration Volume 62, 1984, 71-89쪽 특히 76-84쪽 참조.
일반적이지 않았고, 그러한 외과시술도 특수한 장비 없이 하는 것이 었기 때문에 오히려 실력있는 가정의를 더 선호하였다. 그래서 병원 은 일반적으로 이용하는 시설이 아니었으며, 주로 가난한 사람들이 무료로 이용하는 시설이었다. 이러한 사정 때문에 병원의 의료행위는 사실상 의료체계의 외곽에 있었다. 병원의료서비스는 크게 자선병원 (voluntary hospital) 과 지방병원(municipal [local authority] hospital)으로 나뉜다.51)
1) 자선병원 (Voluntary Hospital)
자선병원은 기본적으로 비영리법인(charitable foundation)으로, 무료로 치료를 해 주는 대신에 의사는 환자를 선택할 권리를 가진다. 우선 자선 복지 시설처럼 병원이 환자의 경제적 조건을 고려하여 의료 서 비스가 필요하다는 판단을 할 경우 환자를 받는다. (소위 자산조사 means testing) 이때 병원 자체는 기부에 의해 운영되며, 의사의 수입 은 병원 외의 사적의료 행위를 통해서 충당된다. 2차 대전 전까지만 해도 이러한 자선 병원은 1,100여 개에 달했으며, 90,000개의 침상을 운영하면서 병원환자의 36%를 담당했다고 한다.52)
하지만 1차 대전 이후의 경제 상황 때문에 자선병원은 기존의 형 태로 운영되기 힘들어지게 되었다. 인플레이션 때문에 의사가 병원 외에서 벌어들이는 수입의 실질가치는 하락했다. 한편 의료 과학 자 체가 복잡해지면서 1차 진료 기관(General Practice)에서 감당하지 못 하는 병들이 많아지게 된다. 쉽게 말하면 고가의 정밀 장비들을 개 인이 운영하는 1차 진료 기관에서 설치하지 못하기 때문이다. 그에
51) 이 당시 영국 병원 의료 서비스의 모습에 대하여는 Brian Abel-Smith, The Hospitals,
51) 이 당시 영국 병원 의료 서비스의 모습에 대하여는 Brian Abel-Smith, The Hospitals,