메디케이드는 1965년 7월 30일 사회보장법(Social Security Act) Subchapter 19편 의료지원 프로그램을 위한 주정부에 대한 재정지원 (GRANTS TO STATES FOR MEDICAL ASSISTANCE PROGRAMS) 에서 처음 시행되었다. 메디케이드는 사회보장 프로그램(Social Security Program)하에서 진행되는 것이라고 할 수 있다. 연방정부의 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)는 각 주의 메디케이드 프로그 램을 관찰하고 주요 자격 요건 등을 확립하였다. 주정부는 연방정부 의 메디케이트 프로그램 참가가 자유이지만, 1982년 이후에는 모든 주정부가 가입을 완료하였다.
메디케이드는 ‘저소득층’ 개인과 가정을 위한 미연방정부의 건강프 로그램(공공보험)이다. 이는 주정부와 연방정부의 공동재정지원 프로 그램으로서 실질적인 운용은 각 주정부가 한다. 대상이 되는 그룹은 저소득 부모, 자녀, 노인 및 장애자가 된다. 현재 전 국민의 14.3%가 대상이고 본인 부담금이 없으며 적용범위는 주(州)별로 서로 다르지만 평균적으로 연방빈곤선(FPL: Federal Poverty Level)의 65% 이하 소득 계층에게 적용되고 있다.
실지로 메디케이드는 미국에서 저소득층민을 위한 의료 및 건강관 련 서비스로서 가장 큰 재정지원 항목이다. 현재 미국은 인구의 고령 화에 따라 요양원 지원은 메디케이드의 주된 항목 중의 하나로 성장 하고 있다.
(2) 연방규정의 우월성 및 최소기준
미국헌법의 우월조항(Supremacy clause)에 따라 연방정부의 메디케이 드(Medicade) 프로그램에 의하여 재정지원을 받는 각 주의 의료지원 프로그램은 연방법률과 규칙을 준수하여야 한다. 따라서 만약 메디케 이드 사기가 발생한 경우 해당기간동안의 환자진료기록 공개를 연방 법이 요구하는 경우, 이와 상반되는 주법이 있다할지라도 공개를 막 을 수는 없다.
주정부는 연방법률이 요구하는 일정한 조건을 포함한 주정부 메디케 이드 플랜을 구축하여야 한다. 예를 들어, 프로그램의 주전체에 걸친 강 제적 적용, 의료지원의 유형과 액수, 자격조건 결정을 위한 합리적 기준 선정, 그러한 플랜 하에서의 의료지원의 범위 등을 포함하여야 한다.82)
연방법 규정에 의하여 주정부의 의료지원 계획은 최소한 이하의 서 비스를 의무적으로 포함하여야 한다.
82) 42 U.S.C.A. s 1396a, 1396, 1396d(a)(1)-(5) 및 (17)-(21)을 요약하였다.
첫째, 병원내 환자 치료 서비스 둘째, 병원밖 환자 치료 서비스
셋째, 기타 laboratory 및 X‐Ray 서비스
넷째, 간호 시설 서비스, 초기 및 정기적 검사(screening), 진찰(diangnostic), 치료 서비스, 가족계획 서비스 (Family planning service), 임신 가능연령대의 개인에게 필요용품 제공
다섯째, 내과의사의 서비스 및 치과의사의 의료/외과(medical and surgical) 서비스
여섯째, 조산사 간호원에 의한 서비스 일곱세, 호스피스 간호
여덟째, 사건별 관리(case‐management services) 서비스 아홉째, 호흡치료(respiratory care) 서비스
열번째, 인증된 소아과 간호사 또는 인증된 가족 간호사 (a certified pediatric nurse practitioner) 에 의한 서비스
(3) 주요 내용
메디케이드의 자격은 소득수입(income)을 근거로 하고 있다.83) 일반 적으로 법원은 메디케이드 법률을 수혜자의 혜택을 위한 방향으로 해 석하지만, 메디케이드 지원자는 자신의 자격조건 충족을 증명해야 한 다.84) 제3지구 순회항소법원(3rd Circuit Court)은 메디케이드 법의 목 적 중의 하나는 실질적인 자산을 보유한 사람들을 메디케이드의 자격 조건에서 배제하는 것이라고 선언하였다.85)
83) Cordall v. State ex rel. Departments of Veterans Affairs and Social & Health Services, 96 Wash. App. 415, 980 P.2d 253 (Div. 2 1999), review denied, 139 Wash.
2d 1017, 994 P.2d 847 (2000).
84) Kryzsko v. Ramsey County Social Services, 2000 ND 43, 607 N.W.2d 237 (N.D.
2000).
85) Cleary v. Waldman, 167 F.3d 801 (3d Cir. 1999).
미 연방의회는 사회보장법(Social Security Act)의 메디케이드 규정을 개정함으로써 참가 주정부가 메디케이드 지원을 모든 사회보조금 (Supplemental Security Income; SSI) 수혜자에게 지급되도록 요구하고 있다.86) 한편, SSI 신청자격은 월 소득이 일정액(예를 들어, 약 $600) 이하의 개인 또는 일정액(예를 들어, $934) 이하의 부부로 총자산이 일정액(예를 들어, $2,000(부부 $3,000)) 미만의 65세 이상 노인이거나 충분한 장애가 있는 경우로 미국 시민권자 또는 영주권자다.
주정부는 의료지원의 자격조건을 주내 최소거주기간이나 합법적 신 분 또는 시민권자에 한정할 수 없다.87) 한편, 타주 거주민이 해당 주 에 들어오자 마자 입원하게 된 경우에는 해당자가 타주와 충분한 관 련성을 가지고 있고 본주에서 새로운 생활을 시작할 동기가 충분한 경우에는 의료지원 자격이 부여된다.88)
(4) 주정부의 재량권
주정부 메디케이드 프로그램은 의료지원에 장애를 가진 근로자를 포함시킬 수 있는 선택권이 있다. 또한 수입, 자산 및 기타 재원에 대 한 제한조건을 장애를 가진 근로자에게는 적용하지 않을 수 있다. 그 리고 의학적으로 나아진 장애상태를 가진 근로자에게는 메디케이드 프로그램을 구입할 수 있는 기회를 줄 수 있다.
주정부는 메디케이드 프로그램 안에 공공의료지원을 받기에는 수입 또는 자산이 높고 일반 의료서비스를 받기에는 충분하지 않은 계층으 로서 “의학적으로 지원이 필요한 사람들(medically needy)”을 하나의
86) 42 U.S.C.A. s 1396a(a)(10); U.S.‐West v. Cole, 390 F. Supp. 91 (N.D. Miss. 1975).
87) U.S.‐Machado v. Department of Health and Rehabilitative Services of State of Fla., 357 F. Supp. 890 (S.D. Fla. 1973); U.S.‐Yuan Jen Cuk v. Brian, 355 F. Supp. 133 (N.D. Cal. 1972), judgment vacated on other grounds, 537 F.2d 1064 (9th Cir. 1976).
88) N.Y.‐Corr v. Westchester County Dept. of Social Services, 33 N.Y.2d 111, 350 N.Y.S.2d 401, 305 N.E.2d 483 (1973).
집단으로 포함시킬 수 있다.89)
메디케이드 프로그램은 연방정부의 재정지원을 받지만 주정부가 집 행하고90), 주정부의 가입은 강제사항이 아니다. 하지만, 일단 주정부 가 연방정부의 메디케이드 프로그램 가입을 선택하면, 연방 법률과 규칙의 요구, 특히 연방 자격요건를 준수하여야 한다. 그렇지 않으면 지속적인 연방정부의 재정지원을 받을 수 없게 된다.
연방 건강ㆍ교육ㆍ복지부(the Department of Health, Education and Welfare)는 주정부 의료지원여부를 승인하게 된다. 사회보장법(the Social Security Act,)하에서 연방 건강ㆍ교육ㆍ복지부 장관(the Department of Health, Education and Welfare)은 의료지원을 위한 주정부의 플랜에 대 하여 시험실시를 승인할 수 있다.91)
(5) 의료비 지급
필요한 의료서비스 비용을 지불할 수 있는 충분한 자산이 없는 자 는 일반적으로 메디케이드 혜택을 받을 수 있다.92) 또한 지역 행정기 관은 기타 수입공급원이 있는 사람들에게는 의료 및 병원 서비스 지 원을 허락해서는 안된다.93) 주정부는 연방법의 범위내에서 자격요건 에 관한 수입 및 수입원 한계를 설정할 수 있다.94) 주정부는 메디케 이드 프로그램 지원 자격을 결정함에 있어서 가족구성원과 공유하는 배우자의 수입원과 소득을 고려하여야 한다.95)
89) U.S.‐Doe v. Wohlgemuth, 376 F. Supp. 173 (W.D. Pa. 1974), judgment modified, 523 F.2d 611 (3d Cir. 1975), judgment rev'd on other grounds, 97 S. Ct. 2366 (1977).
90) U.S. West v. Cole, 390 F. Supp. 91 (N.D. Miss. 1975).
91) U.S. California Welfare Rights Organization v. Richardson, 348 F. Supp. 491 (N.D.
Cal. 1972).
92) N.D. Linser v. Office of Attorney General, 2003 ND 195, 672 N.W.2d 643 (N.D. 2003).
93) Ill. St. Mary of Nazareth Hospital v. City of Chicago, 29 Ill. App. 3d 511, 331 N.E.2d 142 (1st Dist. 1975).
94) U.S.‐Wilczynski v. Harder, 323 F. Supp. 509 (D. Conn. 1971).
95) U.S.‐Herweg v. Ray, 455 U.S. 265, 102 S. Ct. 1059, 71 L. Ed. 2d 137 (1982).
주정부의 메디케이드 프로그램하에서 의료비 지급은 오직 의료행위 의 제공자에게만 이루어지는 것이 원칙이다. 따라서 의료서비스를 받은 일반인은 직접 금액을 수령할 수 없다. 다만, 예외적인 경우로서 형평과 정의의 원칙상 의료서비스 수혜자가 자신이 직접 지불한 금액에 대해서 는 변상(reimbursement)의 형태로 금액을 수령할 수는 있다.96) 물론, 의 료서비스 수혜자를 대신하여 의료비를 지급한 제3자도 변상을 정부로 부터 받을 수 있다.97) 만약 수혜자가 제3자에 대하여 의료비 청구권이 존재한 경우에는 주정부는 수혜자를 위해 지급한 메디케이드 비용을 그 제3자에게 청구할 수 있다.
연방 건강ㆍ교육ㆍ복지부 장관(the Department of Health, Education and Welfare)은 메디케이드 프로그램에 참여하는 요양원(nursing home) 에 대한 지급방법을 고정시키는 규칙을 제정할 권한이 있다.98) 그러 한 규칙은 합리적인 사회보장법(Social Security Act)와 상충하지 않는 한 유효하다.
(6) 의료서비스 범위
메디케이드 법(the Medicaid Act)이 정의한 의학적으로 치료가 필요한 사람들(medically needy persons)을 위해서는 주정부는 다만 본 법의 목적 과 일관된 합리적 기준을 세워서 의료서비스 범위를 결정하면 된다.99)
사회보장법의 메디케이드 규정은 참가 주정부가 제공해야 하거나 제공할 수 있는 최소한 및 적정 의료서비스를 구체화하고 있다. 또한 그러한 서비스가 제공되어야 하거나 될 수 있는 일반인의 범위도 구
96) U.S.‐Cole v. Wyman, 40 A.D.2d 1033, 338 N.Y.S.2d 964 (2d Dep't 1972).
97) N.Y.‐Sockin v. Overcash, 45 A.D.2d 717, 356 N.Y.S.2d 329 (2d Dep't 1974).
98) U.S.‐Opelika Nursing Home, Inc. v. Richardson, 356 F. Supp. 1338 (M.D. Ala.
1973); U.S.‐Johnson's Professional Nursing Home v. Weinberger, 490 F.2d 841 (5th Cir. 1974).
99) U.S.‐Townsend v. Quasim, 328 F.3d 511 (9th Cir. 2003).
체화하고 있다. 기본적으로 사회보장법은 “분류적으로 지원이 필요한
100) U.S.‐Roe v. Ferguson, 515 F.2d 279, 1 Ohio Op. 3d 293 (6th Cir. 1975).
101) U.S.‐Beal v. Doe, 97 S. Ct. 2366 (1977).
102) U.S.‐Montoya v. Johnston, 654 F. Supp. 511 (W.D. Tex. 1987).
103) N.Y.‐Denise R. v. Lavine, 47 A.D.2d 747, 364 N.Y.S.2d 557 (2d Dep't 1975), order rev'd on other grounds, 39 N.Y.2d 279 (1976).
104) N.Y.‐Denise R. v. Lavine, 47 A.D.2d 747, 364 N.Y.S.2d 557 (2d Dep't 1975), order rev'd on other grounds, 39 N.Y.2d 279 (1976).
105) N.Y.‐Ferro v. Lavine, 46 A.D.2d 313, 362 N.Y.S.2d 591 (3d Dep't 1974); U.S.‐
Maher v. Roe, 97 S. Ct. 2376 (1977); U.S.‐Smith v. Vowell, 379 F. Supp. 139 (W.D. Tex. 1974), aff'd, 504 F.2d 759 (5th Cir. 1974); Vt.‐Cushion v. Department of PATH, 174 Vt. 475, 807 A.2d 425 (2002).
106) N.Y.‐Allen v. Adami, 39 N.Y.2d 275 (1976).
107) U.S.‐Harris v. McRae, 448 U.S. 297, 100 S. Ct. 2671 (1980).