메디케어는 1965년 Lyndon B. Johnson 대통령의 Great Society Program 의 하나로 제정되어 현재 42 U.S.C. § 1395에 규정되어 있다. 메디케어 시스템은 본래 사회보장국(social security administration)이 주관하였으나 1977년부터는 오늘날의 메디케어 메디케이드 서비스센터(Centers for Medicare and Medicade Services)로 이전되었다.
메디케어는 전적으로 연방정부 차원에서 재정지원이 이루어지는 프로그램(공공보험)이다. 이는 고령인구에 초점을 맞춘 사회보험이라 고 할 수 있다. 즉 20년이상 사회보장세(Social Security Yax)를 납부 한 65세이상의 고령자, 65세 미만의 장애인, 및 말기 신장 질병을 가 진 모든 연령자를 위한 건강보험 프로그램이다.108) 현재 전국민의 14.1% 정도가 대상이 되고 있고 총 비용의 약 50%까지 연방정부가 보장하게 된다. 65세 이상의 고령자에게 사회보장국(Social Security Administration)은 가입신청서를 우편을 통해 전달하고, 해당자는 가입 신청서를 작성하여 우편송부를 통해 가입이 된다.109)
주의할 것은 메디케어가 있다고 해서 병원이용이 무료가 되는 것은 아니라는 점이다. 사용자도 일정분의 공제액을 공동으로 부담하게 되 며, 그 액수는 본인의 소득에 따라 약간의 차이가 있다.
108) http://www.medicare.gov/MedicareEligibility/Home.asp?dest=NAV|Home|GeneralEnroll ment#TabTop
109) 가입자격에 관한 확인은 Medicare.gov eligibility tool at http://www.medicare.gov/
MedicareEligibility/home.asp?version=alternate&browser=IE%7C6%7CWinXP&language=E nglis에서 가능하다.
(2) 메디케이드와의 차이
기본적으로 메디케이드는 개인의 소득과 재원을 기준으로 하는 반 면에, 메디케어는 소득과는 상관없이 연령 및 장애상태에 따라 부여 된다. 따라서, 메디케이드가 사회복지(social welfare) 또는 사회보호 (social protection) 프로그램이라고 할 수 있다면, 메디케어는 사회보험 (social insurance) 프로그램이라고 할 수 있다.
메디케이드가 연방차원의 재정지원에만 의존하지 않고 최대 50퍼센 트까지 주정부가 재정을 담당하는 반면, 메디케어는 전적으로 연방정 부 차원의 재정지원에 의존한다.
또한 메디케이드는 메디케어보다 훨씬 넓은 범위의 건강서비스를 제공한다. 한편, 메디케어와 메디케이드 양자에 자격이 있는 개인이 양 서비스에 동시에 등록하는 것도 가능하다.
(3) 주요 내용
메디케어 프로그램은 Part A(hospital insurance:주로 입원비와 보조), Part B(medical insurance: 외래의료비), Part C(medicare advantage plans:
어드벤티지 플랜), 그리고 Part D(prescription drug plans: 처방약품비)로 구성되어 있다. Part A와 Part B는 메디케어의 기본 플랜이다.110)
Part A에 가입할 경우 병원에서의 질병을 최대 150일, 그 이후의 간호 시설 최대 100일, 홈케어 최대 100일, 그리고 호스피스 최대 90일까지 서 비스 비용에 대한 혜택을 받을 수 있다. Part A에 가입할 수 있는 자격 을 갖춘 사람은 Part B에도 가입할 수 있는 자격이 자동으로 주어진다.
Part B에 가입하면 의사 서비스를 포함한 외래진료, 구급차 이용, 인 공 눈, 신장투석 등 Part A에서 제공되지 않는 의료혜택을 받을 수 있다.
110) http://www.medicare.gov/MedicareEligibility/Home.asp?dest=NAV|Home|GeneralEnroll ment#TabTop.
이 때 프리미엄은 2008년 기준 일반적으로 월 96달러 40센트다.
어드벤티지 프로그램이라고도 불리는 Part C는 Part A와 Part B의 혜택에 더불어 더 많은 혜택을 보장받을 수 있다. 또한 사용자 공동 부담금액도 기본플랜에서 정해진 금액보다 저렴하게 책정되어 있다.
기본플랜에는 없는 무료안경, 보청기, 치과 혜택, 그리고 병원까지 무 료로 운행하는 버스대절 등의 혜택이 있다. 메디케어 우위플랜 (Medicare Advantage Plan)으로 파트 A와 파트 B의 혜택에 더불어 HMO (Health Maintenance Organization)와 PPO (Preferred Provider Organization) 중 하나를 개인의 필요에 맞게 선택하여 지정의사와 진료를 수시로 받을 수 있는 일반 의료보험의 장점을 도입한 것으로, 메디케어 두 플랜을 모두 신청한 경우에 의사 또는 병원을 지정하여 이에 준하는 혜택 을 받을 수 있다.
Part D는 만성 질환성의 질병으로 처방약을 많이 이용하는 사람들 이 처방의약품에 대한 지출비용을 절약할 수 있게 제공되는 플랜이 다.111) 일반 메디케어 플랜(Original Medicare Plan)에 처방약 보험이 별 도 분리되어 2003년 관련 법령이 제정, 2006년도에 시행된 것으로 노 인들이 1년에 약 $1,100 이상의 처방약 혜택을 받을 수 있도록 다양 한 서비스 플랜을 제공하여 개인들이 필요에 따 라 선택하여 신청할 수 있도록 제공된 플랜으로, 텍사스 주에서는 56개의 플랜이 있다.
처방약 플랜은 파트 C(Medicare Advantage Plan) 또는 Medicare Cost Plan에 가입했으면 자동적으로 파트 D에 등록이 된 것으로, 그 매월 프리미엄에 이미 처방약 플랜 프리미엄이 포함되어 있기에 별도의 신 청이 필요하지 않다.
또한, 간호시설 및 유사 장기 노인시설에 거주하는 경우에는 Part D 처방약 플랜의 프리미엄을 내지 않게 된다.
111) http://www.medicare.gov/pdphome.asp.
현재 처방약 플랜이 새로운 개인 처방약에 대한 혜택을 주지 않거 나 프리미엄이 높으면 다른 플랜을 선택하여 새로 가입할 수 있으며, 이러한 경우 별도의 통지 없이 새로운 플랜 가입과 동시에 예전 플랜 은 소멸된다.
메디케어 Part D 등록시 메디케이드가 없어도 저소득층 자격조건(예 를들어, 본인 총재산 $11,990, 부부 $23,970 이하, 거주 주택 및 자동 차 제외) 을 충족하게 되면 최대 95%까지 처방약 플랜 프리미엄 비용 이 지원된다.
(4) 재정문제
회계연도 2007년 기준 메디케어를 위해 미연방정부가 지출한 금액 은 $440 billion(한화기준약 440조이상) 에 달한다. 이는 연방지출예산 의 16퍼센트에 해당한다. 따라서 현재의 기조를 유지하는 한 메디케 어 재정문제는 심각한 상황에 봉착하게 될 것이다.112) 2008년 메디케 어 및 사회보장 이사회(the board of trustees for Medicare and Social Security) 보고에 의하면 메디케어 병원보험 신탁기금은 2019년에 바닥 일 날 것이라고 예견하였다.113) 이러한 문제의 원인 중의 하나는 인구 의 고령화, 의료서비스료의 증가, 사기적 이용에 있다.114)115) 판례는 상당수가 사기적 방법으로 연방 메디케어 혜택을 받는 것과 관련하여 발달해 있다.
112) Lisa Potetz, “Financing Medicare: an Issue Brief,” the Kaiser Family Foundation, January 2008. Also available at http://www.kff.org/medicare/upload/7731.pdf.
113) Lisa Potetz, “Financing Medicare: an Issue Brief,” the Kaiser Family Foundation, January 2008. Also available at http://www.kff.org/medicare/upload/7731.pdf.
114) “Public Agenda, Fewer Workers Projected Per HI Beneficiary”. http://www.publicagenda.
org/charts/fewer workers projected hi beneficiary.
115) U.S. GAO Report Abstract at http://www.gao.gov/products/GAO05656.