특집
노인에서 주의할 약물상호작용
가톨릭대학교 서울성모병원 약제부 의약정보 특수연구회 운영위원
서론
노인은 고혈압, 당뇨병, 관절염 등의 만성 질환을 복합적으로 지닌 경우가 많으므로 젊은 연령의 환자 에 비해 복용하는 약제의 수가 증가하게 되는데, 평 균적으로 노인 환자 1인당 처방약 4~5종과 비처방 약(Over-The-Counter drugs, OTC drugs) 2종 을 복용한다는 보고가 있다.
1)노인은 연령 증가와 함께 체액이 감소하기 때문에 수용성 약제의 혈중농도가 증가하며, 지방조직의 증가로 인해 지용성 약제의 체내 축적 위험도 상승 한다. 또한 신장 및 간 기능이 저하되어 체내에서 약물을 제거하는 능력이 감소하나 노인에 적합한 약 용량 연구는 부족한 실정으로, 과용량 처방의 잠 재적 위험성과 약물유해반응 위험이 높다.
1)약물상 호작용 발현이 연령에 따라 차이가 있는지 정확히 알려진 바는 없으나 위와 같은 맥락에서 볼 때 노인 환자가 약물상호작용에도 더 취약할 것으로 예측할 수 있다.
2)약물상호작용을 약물-질병 상호작용, 약물-약물 상호작용, 약물-음식 상호작용, 약물-검사 상호작 용 등으로 세분할 때, 여러 질환이 동반되어 많은 종 류의 약제를 복용하고 있는 노인 환자의 특성상 약 물-약물 상호작용과 약물-질병 상호작용 및 약물-
음식 상호작용에 대한 고려가 특히 중요하므로 이 세 종류의 상호작용을 중심으로 기술하고, 유해한 약물상호작용의 발현을 예방하기 위한 방안에 대해 알아보고자 한다.
본론
1. 노인에서 중요한 약물-질병 상호작용
특정 질환 치료를 위해 처방된 약이 다른 동반 질 환을 악화시키는 경우를 말한다. 노인에서 특히 주 의할 약물-질병 상호작용은 노인에게 빈번한 질환 및 이를 악화시킬 수 있는 대표적 약제의 조합을 말 하며, Table 1과 같다.
3),4),5)특히 미국 국립노화연구소(National Institute
on Aging, NIA)의 재정적 지원으로 행해진 문헌고
찰(review article)을 통해 전문가 패널들이“노인
에게 심각한 위험을 초래할 수 있다” 고 인정한 약
물-질병 상호작용을 Table 2에 정리하였다.
6)질병
고혈압골감소증, 골다공증
기립성 저혈압
녹내장
하부 요로 폐쇄
당뇨병 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 말초혈관 질환 간질
불면증
소화성 궤양
스트레스성 요실금
식욕 부진
신기능 장애 실신 또는 낙상
심부전
심전도 장애
우울증
저나트륨혈증 저칼륨혈증 전립선비대증
치매
파킨슨병
혈액응고장애
상호작용 약제
NSAIDs, Pseudoephedrine, Amphetamines CorticosteroidsDiuretics, Levodopa, Tricyclic antidepressant (TCAs), Vasodilators
Anticholinergics
Anticholinergics, Antihistamines, GI antispasmodics, Muscle relaxants, Antihypertensives, Decongestants, Oxybutynin, Flavoxate, Tolterodine
Corticosteroids β-blockers Opioids, Sedatives β-blockers
Bupropion, Clozapine, Chlorpromazine, Thioridazine Decongestants, Theophylline, Methylphenidate, MAOIs, Amphetamines
Anticoagulants, NSAIDs
β-blockers, Anticholinergics, TCAs, Benzodiazepines(long-acting) CNS stimulants (Dextroamphetamine, Methylphenidate, Fluvoxamine)
Aminoglycosides, NSAIDs, Radiocontrast dyes Benzodiazepines(short~intermediate acting), TCAs Disopyramide, Sodium & sodium salts
β-blockers, Verapamil
β-blockers, Digoxin, Diltiazem, TCAs, Verapamil Alcohol, Benzodiazepines, β-blockers, Centrally act- ing antihypertensives, Corticosteroids
Oral hypoglycemic, Diuretics, Carbamazepine Digoxin
α-Agonist, Anticholinergics
Anticholinergics, Anticonvulsants, Levodopa, Benzodiazepines, Opioids, Antidepressants, Antipsychotics
Antipsychotics
Aspirin, NSAIDs, Dipyridamole, Ticlopidine, Clopidogrel etc.
상호작용 결과
교감신경 항진으로 인한 혈압 상승 골밀도 감소 악화, 골절어지럼증, 낙상, 실신, 골절
안압 상승 (녹내장 악화)
뇨정체, 뇨저류
고혈당 기관지 수축 호흡 억제 간헐성 파행 발작 역치 저하
중추신경계 자극으로 불면 악화
상부 위장관 출혈
다뇨증 유발, 요실금 악화
식욕 억제
급성 신부전
운동장애 유발, 정신∙운동기능 저하, 실신 및 낙상 유발 심근 수축력 저하, 수분저류 및 심부전 악화 가능 심부전 악화
심전도 차단
우울증 유발 및 악화
저나트륨혈증 악화 심장 부정맥 뇨정체
의식혼탁, 섬망
운동장애 악화
출혈 위험 증가
Table 1. 노인에서 주의할 약물-질병 상호작용
2. 노인에서 중요한 약물-약물 상호작용
약물-약물 상호작용은 한 약물이 다른 약물의 흡 수, 분포, 대사, 배설에 영향을 미쳐 약물의 혈중농도 와 임상적 반응에 변화를 초래하는 약동학적 상호작 용(pharmacokinetic interactions)과 약리적 활성 을 변화시키는 약력학적 상호작용(pharmacody- namic interactions)으로 나뉜다.
7)약동학적 상호작 용의 대표적 예로는, 간의 cytochrome P450(CYP) 의 여러 isozyme 또는 P-glycoprotein, organic anion transporter와 같은 약물 수송체 관련 상호 작용이 있다.
7),8)약력학적 상호작용으로는 상반된 약 리작용을 가진 두 약제의 병용으로 서로의 약효가 감 소하거나, 유사한 독성을 가진 약제를 병용함으로써 중대한 유해반응을 초래하는 경우 등이 있다.
3),8)노인에서 중요한 약물-약물 상호작용으로는, 좁은
치료범위(narrow therapeutic index)를 가진 약제 와 관련된 상호작용으로 대사, 배설기능이 저하된 노 인에서 독성 발현이 우려되거나 낙상, 실신 등 노인 에게 치명적인 위해를 초래할 수 있는 상호작용을 포 함하며 Table 3에 대표적인 예를 나타내었다.
3),5)3. 노인에서 중요한 약물-음식 상호작용
노인에서 특히 중요성이 큰 약물-음식 상호작용의 종류가 확립되어 있는 것은 아니나, 노인에게 유병률 이 높은 질환의 치료제와 음식간의 대표적 상호작용 을 나열하면 Table 4와 같다.
9)4. 유해한 약물상호작용 예방을 위한 방안 모든 약물상호작용이 임상적으로 의미가 있고 유해 질병
전립선비대증 만성 신부전 심부전(수축기능부전) 변비
치매 당뇨병
낙상
심전도 차단 협우각녹내장 파킨슨병 소화성 궤양 기립성 저혈압 간질 실신
상호작용 약제
Anticholinergics, TCAsNSAIDs
1세대 calcium channel blockers Anticholinergics, Opioids, TCAs
Anticholinergics, Barbiturates, Benzodiazepines, TCAs Corticosteroids
Conventional antipsychotics(eg, thioridazine, haloperidol), Benzodiazepines, Sedative-hypnotics, TCAs
Digoxin, TCAs Anticholinergics Metoclopramide Aspirin, NSAIDs Thioridazine, TCAs Bupropion
α-blockers(eg, doxazosin, terazosin, methyldopa)
상호작용 결과
뇨정체급성 신부전 심부전 악화 변비 악화 의식혼탁, 섬망 고혈당
운동장애 유발, 정신∙운동기능 저하, 실신 및 낙상 유발
심전도 차단 유발, 악화 안압 상승 (녹내장 악화) 추체외로장애 상부 위장관 출혈 어지럼증, 낙상, 실신, 골절 발작 역치 저하
기립성 저혈압으로 실신 초래
Table 2. 노인에서 심각한 위험을 초래할 수 있는 약물-질병 상호작용
약제
AnticholinergicsDigoxin
Methotrexate
Phenytoin
Theophylline
Warfarin
Albuterol
Aspirin
β-blockers
Digoxin
Diuretics
상호작용 결과
상호작용 약물의 흡수 저하Digitalis 독성 증가
Digoxin 효과 감소
Methotrexate 독성 증가
간질 발작 빈도 증가
무호흡 증가
Theophylline 독성 증가
항응고효과 증가
항응고효과 감소
항응고효과 증가
기관지 이완작용 감소
위장관 출혈
서맥, 심장차단
Digitalis 독성 증가
낙상, 실신
신기능 저하
상호작용 기전
위 배출 속도 저하로 장관벽에서 의 약물대사 증가
신장 및 기타 청소율 감소
흡수 감소
신장 세뇨관 능동적 분비 감소
약물 대사 유도
약물 대사 유도
약물 대사 저해
혈장단백결합 치환
약물 대사 유도
약물 대사 저해
β-receptor의 경쟁적 저해 혈소판 응집기능 변화, GI mucosal integrity 변화
심장전도에 영향
저칼륨혈증
기립성 저혈압
신장 투과성 감소
상호작용 약제
대부분의 약물
Amiodarone, Diltiazem, Quinidine, Verapamil Antacids, Cholestyramine, Colestipol
Penicillins, Probenecid, Salicylate, 그 외 organic acids Barbiturates, Rifampin Carbamazepine, Phenytoin, Rifampin, Smoking Cimetidine, Ciprofloxacin, Enoxacin, Erythromycin, Mexiletine
Aspirin, Furosemide Barbiturates,
Carbamazepine, Rifampin Cimetidine, Metronidazole, Omeprazole, Trimethoprim- sulfamethoxazole,
Amiodarone β-blockers
Warfarin
Digoxin, Diltiazem, Verapamil Diuretics
ACE inhibitors, α-blockers, Levodopa, Phenothiazines, TCAs, Vasodilators NSAIDs
Table 3. 노인에서 주의할 약물-약물 상호작용
약제
Digoxin
Propranolol, Labetalol, Metoprolol
Acebutolol, Nadolol Captopril, Quinapril Warfarin sodium Hydrochlorothiazide, Spironolactone, Hydralazine DHP-CCBs**, HMG-CoA reductase inhibitors, Amiodarone, Losartan
MAO inhibitors**
Propoxyphene, Nabumetone, Flurbiprofen
Diazepam, Triazolam, Midazolam, Buspirone, Carbamazepine, Trazodone, Quetiapine
Acetaminophen, Zolpidem
Lithium
Levodopa/carbidopa, Selegiline
Bisphosphonates Glipizide, Metformin HCl, Levothyroxine sodium
Theophylline SR
음식의 영향
*식이섬유 함량 높은 음식에 의해 흡수 저하
초회통과효과 감소로 생체이용률 증가
흡수 감소 흡수 저하(30~40%)
흡수 저하, 비타민 K 함유 음식에 의한 약 효과 길항
흡수 증가
자몽에 의해 흡수 증가
Tyramine 함유 음식과 복용시 monoamine 대사 저하
흡수 증가
자몽에 의해 흡수 증가
흡수 속도 지연 흡수 증가
고염분식이: Lithium 혈중농도↓
저염분식이: Lithium 혈중농도↑
흡수 감소
(Levodopa/carbidopa의 경우는 특히 고단백식이일 때)
Complete non-absorption 흡수 감소
(Metformin의 경우는 식이섬유에 의해)
1. 흡수 감소
2. 고지방식이는 혈중농도 증가 3. 고단백식이는 간대사 증가
상호작용 결과
심부전/심방세동 치료 실패
β- blocker 효과 증강
β- blocker 효과 감소 고혈압/심부전 등 치료효과 저하 항응고효과 감소
효과 증강
효과 및 독성 증가
심각한 고혈압, 심혈관계 증상
효과 및 독성 증가
효과 및 독성 증가
약의 효과 발현 지연
약 효과 변화
항파킨슨 효과 감소
골다공증 치료 실패
혈당조절 실패, 갑상선호르몬 효과 저하
효과 저하 또는 증가, 독성 발현
Table 4. 노인에서 주의할 약물-음식 상호작용
Cardiovascular agents
CNS medications
Endocrine medications
Respiratory tract medications
한 것은 아니다. 약물상호작용이 발현되더라도 임상 적으로는 별다른 문제를 유발하지 않는 잠재적 약물 상호작용도 있고, 치료 효과를 향상시키기 위해 약물 상호작용을 이용하는 경우도 있다.
3)그러나 예상하 지 못한 중대한 약물상호작용의 경우는 환자에게 치 명적 위해가 되거나 치료의 실패로 이어질 수 있기 때문에 유해한 약물상호작용을 예방하는 일이 매우 중요하다. 노인 환자의 약물상호작용 예방을 위해 팀 의료의 일원인 의사는 꼭 필요한 약만 처방하여 병용 약제의 수를 가능한 한 줄이고, 새로운 약제 추가 시 잠재적인 상호작용을 검토하며, 좁은 치료범위를 가 진 약제는 동등한 약효의 대체 약제로의 처방을 고려 하여야 한다. 간호사는 환자의 갑작스러운 변화나 유 해반응의 발현 여부를 면밀히 관찰하여 기록하여야
한다. 또한 약사는 환자의 약력 전체를 파악하여 잠재 적 상호작용 가능성을 검토하고, 유해한 상호작용의 위험이 큰 경우 상호작용이 없거나 적은 약제를 추천 하며, 약물유해반응을 모니터링하고 환자 및 의료진 을 교육하여야 한다. 이러한 각자의 역할을 Fig. 1에 상세히 기술하였다.
7),10),11)이외에도 전향적인 중재 방법인 Computerized Physician Order Entry(CPOE), Clinical Decision Support System(CDSS), computerized drug interaction software 등을 이용하여 잠재적 인 약물상호작용을 감지 및 경고하고 노인 금기 약제 의 처방을 감소시키는 것도 노인에서의 유해한 약물 상호작용 발현을 예방하는 좋은 방법이 될 수 있다.
7)약제
Theophylline SR Montelukast sodium
Cyclosporine, Tacrolimus, Sirolimus
Tetracyclines, Fluoroquinolones Penicillin V potassium Azithromycin, Isoniazid, Rifampin, Amoxicillin, Ketoconazole, Erythromycin base Cefuroxime axetil, Cefpodoxime proxetil, Itraconazole, Griseofulvin
Isoniazid, Linezolid
음식의 영향
* 4. 카페인 과다복용시 대사 부전 흡수 증가자몽에 의해 흡수 증가
양이온(Ca, Fe, Mg, Zn)에 의해 유의하게 흡수 저하
식이섬유에 의해 흡수 감소
흡수 감소
(특히, erythromycin base는 유의한 감소)
흡수 증가
(특히, itraconazole, griseofulvin은 유의한 증가)
Tyramine 함유 음식과 복용시 monoamine 대사 저하
상호작용 결과
효과 저하 또는 증가, 독성 발현 효과 증강혈중농도 유의하게 증가, 독성 증가
유의한 항균효과 감소; 치료 실패
항균효과 감소
항균효과 감소
항균효과 증가
심각한 고혈압, 심혈관계 증상 Immunosuppressants
Anti-infective agents
*특별한 명시가 없으면 일반적 식이와의 상호작용을 말함.
**DHP-CCBs; Dihydropyridine calcium channel blockers, MAO; Monoamine oxidase
결론
이와 같이 복합적인 만성 질환으로 병용 약제가 많 으며 체성분 및 신-간기능이 젊은 성인과 차이가 있 는 노인 환자의 특성상 안전하고 성공적인 약물치료
를 위해 유해한 약물상호작용을 예방하고 이에 대처 하는 것이 매우 중요하다.
이를 위해서 팀의료의 일원인 약사는 비처방약, 보 조제 등을 포함한 환자의 모든 약력을 관리하고 처 방검토를 통해 잠재적 약물상호작용에 대한 정보를
의사■환자의 모든 질병을 명확히 진단하여, 약사와의 협의를 통해 적절한 약제를 처방
■처방중인 약의 필요성을 정기적으로 검토하고, 불필요한 약은 중단
■정보의 통합, 치료계획 수립
■환자의 음주습관 등에 대한 정보 기록
■약제의 추가, 중단을 명확히 기록
■새로운 약제 추가 시 잠재적인 약물상호작용 검토
■좁은 치료범위를 가진 약제 처방을 가능한 한 지양하고 동등한 약효의 대체 약제 처방
■용량이나 투여간격 조절
■약물상호작용을 피할 수 없는 경우는 면밀한 모니터링 계획 수립
■주기적 약물감시 및 추적조사
약사
■치료에 대한 태도, 선호도, 순응도 등을 평가하기 위해 환자와 의료진간 인간관계를 형성
■비처방약(OTC drugs), 영양제, 비타민을 포함한 최근의 약력을 명확히 기록
■처방 검토(약물상호작용 포함), 약물-질병 상호작용 및 CYP에 의해 주로 대사되는 약제 검색
■의무기록 검토를 통해 약물상호작용 발현 감지, 기록, 추적조사: 상호작용 발현이 적은 약제 추천
■잠재적 약물상호작용으로 인한 부작용 발현 모니터링
■약물상호작용에 대해 의료진 교육
■비처방약, 영양제의 약물상호작용 가능성 및 잠재적 약물-음식 상호작용에 대해 환자 및 의료진 교육
■약물유해반응 기록 및 보고
■여러 과 진료시 진료의 연속성 확보: 복용중인 약물 목록과 약료 계획 종합
간호사
■일상생활 활동성 평가
■영양상태 평가
■구강, 치아, 장 위생 확보 (anticholinergics의 유해반응 모니터링 위해)
■낙상, 출혈, 환자 상태의 갑작스런 변화, 유해반응 등 기록 및 보고
■약물 투여 및 순응도 평가 및 모니터링
