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65세 이상 외래환자의 NSAIDs 처방현황과 개선방안
류재은, 서예원, 전수정, 이은숙, 이병구 분당서울대학교병원 약제부
Abstract : Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are clinically useful in the treatment of inflammatory diseases such as arthritis, pain, headache, and neuromuscular disorder.
A retrospective study was conducted for the status of NSAIDs prescription in geriatric (＞65 years) outpatients who had visited Seoul National University Bundang Hospital using the Electronic Medical Record (EMR) during the period between the 1st of January and the 30th of June, 2005. The primary objective of the study was to analyze the practice of NSAIDs prescription in geriatric patients and the clinical outcome. In the geriatric patients, the prescription frequency of NSAIDs ranged from 6 to 41%, depending on the clinics [i.e., 41% on Joint Disease and Reconstruction Center (JRC), 21% on Neuroscience Center (CNSC) and 6% on Rehabilitation Medicine (RH)].Amongst the NSAIDs used, aceclofenac was most widely prescribed, followed by celecoxib and meloxicam. The average duration of NSAIDs prescription was 42 days (± 47). Based on the records, duplication of NSAIDs prescription was found to be highly prevalent in the patient group; While 51 cases were found to have duplicated NSAIDs prescription on the day prescription, total of 139 duplicated NSAIDs prescription was found during the course of the therapy. For the clinics that prescribed NSAIDs frequently, the duplication was also prevalent [i.e., 63 cases (33%) was on JRC; 53 cases (28%) on CNSC]. The 45% of the patient group was given the NSAIDs con- currently with the remedies of gastrointestinal irritation [i.e., 39% for aceclofenac, 30% for cele- coxib, 22% for meloxicam]; It is noteworthy that the remedies for gastric irritation were pre- scribed even for COX-2 selective NSAIDs which do not cause gastric irritation. Among the geri- atric patients with NSAIDs (i.e., 1,581 patients), a significant number of patients developed gas- tritis [i.e.,approximately 26(1.6%)] or had elevated level of serum creatinine (Scr; i.e., 31%). In particular, at least 16.6% of the patients had the creatinine clearance below 50 mL/min, suggest- ing the patients may be categorized as renally insufficient, probably need to adjust dose. Taken together with apparently unnecessary prescription and potential health probelem by the medica- tion, the geriatric patients may be prone to additional adverse drug reaction, which, in turn, may lead to the deterioration of the quality of life. Therefore, these analysis indicated that appropri- ate counseling of pharmacist is necessary for elderly patients who are prescribed with NSAIDs.
[Key words] : NSAIDs, geriatric patient
연구 배경
고령환자는 관절염 등의 질환으로 NSAIDs 복용률 이 높고, 주로 노화에 따른 생리적인 변화로 약물유 해반응의 위험성이 크다. NSAIDs의 약물위해반응 중 위염 등 위장관계 약물유해반응이 문제가 되며, 장기 복용시 신장기능에 영향을 끼칠 수 있는 약물로 적절한 사용을 위한 관리가 필요하다. 최근 심평원에 서도 사용 관리를 위한 지침을 개발하고자 준비하고 있다.
따라서 본 연구에서는 고령환자의 NSAIDs처방 현 황을 파악하고, 특정 진료과를 선정하여 위장관계 약 물유해반응 진단여부와 신장기능 모니터링 현황을 파악하여, 문제점을 찾고 그것의 개선방안을 찾아보 고자 한다.
연구방법
본 연구는 2005년 1월 1일부터 6월 30일까지 분 당서울대학교병원에 내원한 65세 이상 외래환자의 전자의무기록(EMR)을 후향적으로 검토하는 방법으 로 NSAIDs 처방현황을 분석하고 개선방안을 찾아 보았다.
이때 본원에서 사용하고 있는 NSAIDs 중 시럽과 주사제는 제외하였다. 고령환자의 NSAIDs 처방현황 을 진료과와 약물별로 분석하였고, 처방기간을 진료 과별로 1~7일, 8~14일, 15~28일, 29~60일, 61~90 일, 90일 초과로 나누어 분석하였다. 이때, 복용기간 산출에서 연속적으로 내원한 경우 처방 일수가 연결 이 된다면 그 기간을 합산하여 전체 처방 기간으로 보았다. 중복 처방은 같은 날 한 진료과에서 중복 처 방을 받은 경우와, 2개 이상의 진료과를 내원하면서 각각 처방을 받은 경우, 또 진료 날짜가 다르면서 다 른 진료과를 내원하며 중복이 된 경우와 같은 진료과 에서 추가된 경우로 나누어 알아보았다. 위장관계 약 물 병용처방은 위장관계 약물과 NSAIDs가 동시에 처방 된 경우를 NSAIDs별 위장관계 약물별로 처방 현황을 파악하였고, 그 중에서 특정 진료과를 선정하 여 실제로 위염 진단을 받은 적이 있는 환자를 파악 해보았다. 역시 동일 진료과에서 신장기능 모니터링
을 할 수 있도록 serum creatine을 측정한 환자를 파악하고, 그 환자들을 대상으로 체중과 키를 수집하 여 직접 creatine clearence를 계산하여 보았다.
결과
1. NSAIDs 처방현황
2005년 1월 1일부터 6월 30일까지 외래 방문 환자 중 65세 이상이고 한가지 이상 약 처방을 받은 환자 는 59,521명으로, 그 중 NSAIDs를 처방 받은 65세 이상 외래 환자는 6,441명으로 그 기간 중 총 처방 환자의 10.8%를 차지하였다.
대상 환자의 약물별 사용현황을 보면, ace- clofenac이 35%로 가장 많이 처방되었고, cele- coxib 26%, meloxicam 20%, ibuprofen 4.5%, lornoxicam 3%, 기타 11.5% 순으로 처방되었으며, 이 중 COX-2 selective NSAIDs가 46%를 차지하 였다(Fig. 1).
Aceclofenac 35%
Celecoxib 26%
Meloxicam 20%
Ibuprofen 4.5%
Lornoxicam 3%
기타 11.5%
Fig. 1 - 약물별 사용 현황
관절센터 41%
재활의학과 6%
비뇨기과 4%
뇌신경센터 21%
기타 30%
Fig. 2 - 진료과별 처방 현황
진료과별 NSAIDs 처방 현황을 보면 , 관 절센터가 41%로 가장 많이 처방하였고, 뇌 신경 센터 21%, 재활의학과 6%, 비뇨기과 4%, 기타 30% 순으로 처방되었다(Fig.2).
NSAIDs의 처방 기간을 보면, 평균 처방 기간은 42(±47)일이었고, 7일 이하와 29~60일 사이로 처방 된 경우가 가장 많 았으며, 최대 300일까지 장기 처방되는 경 우도 있었다(Fig. 3).
NSAIDs 중복처방 현황을 살펴보면, 처 방 당일 중복 처방은 총 51건으로 같은 진 료과에서 동시에 2개 이상의 NSAIDs를 처 방받은 경우가 44건이었고, 2개 이상의 진 료과를 내원하면서 각각 NSAIDs를 처방 받은 경우가 7건이었다(Table 1).
또 처방 날짜는 다르지만, NSAIDs의 처 1400
1200 1000 800 600 400 200 0 건수
7일 이하 8~14일 15~28일 29~60일 61~90일 90일 초과
기간(일)
Fig. 3 - 처방기간
동일과 다른과 합계
AN
1 1
CNSC 28
3 31
CVC 1
1
DM 1
1
IMG 1
1
IMHP 1
1
IMH 2
3
IMJ
1 1
JRC 2 1 3
RC 2
3
RH 1 1 2
UR 5
5
합계 44
7 51
Table 1. 같은 날 중복처방
cf) AN:마취통증의학과, CNSC:뇌신경센터, CVC:심장센터, DM:피부과, IMG:소화기내과, IMHP;혈액종양내과 낮병동, IMH:혈액 종양내과, IMJ:류마티스내과, JRC:관절센터, RC:폐센터, RH:재활의학과, UR:비뇨기과
다른날 같은날 합계 비율%
ACF 45 60 105 28.7
CLCX 58 49 107 29.2
ETDL2 3 1 4 1.1
FNP6 3 3 6 1.6
IBPA 3 7 10 2.7
LNXC 14
6 20 5.5
MXC 45 15 60 16.4
NPX1S 2 4 6 1.6
NPX5 1 2 3 0.8
SULD2 0 4 4 1.1
TNFM3 3 2 5 1.4
ZTP 25
1 36 9.8
Table 3. 약품별 중복처방
cf) ACF:aceclofenac, CLCX:celecoxib, ETDL2:etodolac, FNP6:fenoprofen, IBPA:ibuprofen, LNXC:lornoxicam, MXC:meloxicam, NPX1S:naproxen CR, NPX5:naproxen, SULD2:sulindac, TNFM3:talniflumate, ZTP:zaltoprofen 동일과
다른과 합계
AN 4 4 8
CNSC 16
6 22
CVC 4 3 7
DM 1 1 2
DR 1 1 2
DS 9 8 17
IMH 3
3
IMHP 1
1 IMJ
2 2 4
IMZ 1 1 2
JRC 55
5 60
RH 5 3 8
TR 1 1 2
UR 1
1 합계
104 35 139
Table 2. 다른 날 중복처방
방 기간 종료 전 중복 처방된 경우가 139건으로, 처 방 기간 종료 전 같은 진료과를 내원하면서 다시 NSAIDs를 처방받아 중복된 경우가 104건, 다른 진 료과를 내원하면서 NSAIDs를 처방받아 중복된 경 우가 35건이었다(Table 2). 또 진료과별로는 관절 센터가 63건으로 33%를 차지하였으며, 뇌신경 센터 53건(28%), 치과 17건(9%) 등이 다음으로 많은 비율 을 차지하였다. 약물별로 보면 celecoxib, ace- clofenac, meloxicam 등이 다른 여러 NSAIDs와 가장 많이 중복되어 처방되었으며, 그 외 zaltopro- fen, lornoxicam, ibuprofen 등이 다른 NSAIDs 와 중복되어 처방되었다(Table 3). NSAIDs의 병용 은 효과에는 영향을 미치지 않고 약물유해반응 위험 만 높이기 때문에 심장 기능 보호를 위한 aspirin과 의 병용이외에는 어떤 경우에도 한 가지 약물만 처방 할 것을 American college of rheumatology에서 는 권고하고 있다.
2. 위장관계 약물 병용 현황과 신장기능 모니터링 현황
NSAIDs를 처방하고 있는 환자들을 대상으로 위장 관계 약물과의 병용 현황을 파악하였다. NSAIDs처 방환자의 42%(2,723명)가 위장관계 약물과 병용하 여 처방되었다. NSAIDs별로 보면, aceclofenac이 39%로 가장 많았고, 위장관계 약물 유해반응이 적다 고 하는 COX-2 selective NSAIDs인 celecoxib, meloxicam이 각각 30%, 22%를 차지하여, 50% 이
상의 경우가 위장관계 약물과의 병용이 불필요함에 도 불구하고 함께 처방되고 있는 것을 볼 수 있었다 (Fig. 4). 병용 처방된 위장관계 약물은 ranitidine이 65%로 가장 많았으며, famotidine 19%, PPI 4%, cimetidine 4%, antacid 3%, nizatidine 3%, misoprostol 2% 순으로, 전체적으로 H
2-blocker가 91%를 차지하였다. 이 때 ranitidine 등의 약물들은 신장 기능 감소시 용량 조절이 필요하다(Fig. 5).
이러한 사항을 좀더 자세히 살펴보기 위해, 특정 진료과를 선정하여 위장관계 약물 병용 처방 환자와 위염 진단을 받은 환자수를 조사하여 불필요한 복용 이 되고 있는지, 또 Scr을 측정한 환자수를 조사하 여 신장 기능에 따른 용량 조절이 되고 있는지를 알 아보았다.
선정된 특정 진료과에서 NSAIDs를 처방받은 환자 는 1,581명으로, 전체 NSAIDs 처방 환자의 24%를 차지하였다. 그 중 위장관계 약물을 병용하여 처방받 은 환자는 561명(35%)이었고, 그 중에서도 위염 진 단을 받은 환자는 26명(1.6%)에 불과하였다(Fig. 6).
이것은 불필요한 복용이 많았을 수 있음을 시사하고 있다. 또한 Scr 측정을 통한 신장기능 모니터링을 하 고 있는가에 대하여 보면, Scr 측정 환자는 503명으 로 31%에 불과하였고, 그 중 CLcr＜50 ml/min 으 로 용량 조절이 필요한 환자는 263명으로 전체 환자 의 16.6%였으나(Fig. 7) 용량 조절이 이루어지지 않 았다.
Aceclofenac 39%
Celecoxib 30%
Meloxicam 22%
기타 9%
Fig. 4 - NSAIDs별 위장관계 약물 병용 현황
Ranitidine 65%
Famotidine 19%
Misoprostol 2%
Nizatidine 3%
Antacid 3%
Cimetidine 4%
PPI 4%
Fig. 5 - NSAIDs와 병용된 위장관계 약물
결론 및 고찰
지금까지의 연구 내용을 요약해 보면, 해당 기간 동 안 65세 이상 외래 환자의 NSAIDs 처방 비율은 10.8%이며, 그 중 COX-2 selective NSAIDs가 46%를 차지하고 있었다. 주로 처방되는 진료과는 관 절센터(41%), 뇌신경 센터(21%) 등이었으며, 평균 처방 기간은 42(±47)일이었다. 또 중복처방은 총 190건이었고, 그 중 처방 당일 중복처방이 51건, 처 방 기간 종료 전 중복처방이 139건이었다. 이러한 중 복처방은 관절 센터 33%, 뇌신경 센터 28% 순으로 많았으며 주로 중복 처방되는 약물은 celecoxib, aceclofenac, meloxicam 등이었다.
위장관계 약물 병용현황을 보면, NSAIDs처방 환 자의 42%가 위장관계 약물과 병용하여 처방되었으 며, 그러한 NSAIDs 중 COX-2 selective NSAIDs 가 52%를 차지하였다. 또 병용처방된 위장관계 약물 은 주로 H
2-blocker로 91%를 차지하였다. 특정 진 료과를 선정하여 위장관계 약물 병용 처방과 실제 위 염 진단여부를 조사하여 보면, 위장관계 약물과 병용 처방된 환자는 35%였고, 그 중 위염 진단을 받은 환 자는 1.6%에 불과하였다. 또 Scr을 측정하여 신장기 능 모니터링과 신장기능에 따른 약물 용량 조절이 되 고 있는가에 대해 보면, 신장기능 모니터링 가능 환
자는 31%에 불과하였고, 그 안에서도 용량 조절이 필요한 환자는 16.6%였으나 용량 조절이 이루어지 지 않고 있었다.
NSAIDs의 병용은 효과에는 영향을 미치지 않고 위염, 위장관 출혈 등 약물유해반응 위험만 높이게 된다. 그래서 심장 기능 보호를 위한 aspirin 이외에 는 병용을 하지 않는다. NSAIDs의 약물 유해 반응 으로 위장관계 약물 유해 반응이 가장 흔하게 나타나 므로, 위장관계 약물들과 함께 처방이 되는 경우가 위의 결과를 보면 많다. 그러나 위장관계 약물유해반 응은 COX-1과 COX-2에 모두 작용하기 때문으로 COX-2 selective NSAIDs의 경우 위장관계 약물 과의 병용 처방은 불필요하다. 그러나 위장관계 약물 과의 병용 처방 중 반 이상이 COX-2 selective NSAIDs와의 병용처방이었으며, 실제로 특정 진료 과를 선택하여 위장관계 약물 병용환자와 NSAIDs 복용시 주로 나타나는 약물 유해반응의 하나인 위염 진단받은 환자를 비교하여 보아도 불필요한 처방이 많음을 알 수 있다. 또한 병용된 위장관계 약물은 신 장으로 주로 배설되는 H
2-blocker가 90%이상이었 으며, NSAIDs 또한 신장 기능에 영향을 끼치므로 신장 기능에 따른 약물 조절이 필요하다. 역시 특정 진료과를 선정하여 Scr 측정을 통한 신장기능 모니 터링과 그에 따른 약물 조절이 이루어지고 있는가에 1600
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
환자수
NSAIDs 처방받은 환자 1,581명 (63.4%)위장관계 약물 병용 환자 561명 (35%)
위염진단 환자 26명 (1.6%)
Fig. 6 - 특정 진료과의 위장관계 약물 병용현황과 위염 진단 현황
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
환자수
NSAIDs 처방받은 환자 1,581명 (63.4%)위장관계 약물 병용 환자 561명 (35%)
위염진단 환자 26명 (1.6%)
