Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

특집

중환자실 약사의 역할

울산대학교 의과대학 서울아산병원 약제팀, 내과

중환자실은 의사, 간호사, 약사, 호흡치료사, 영양 사 등 여러 전문가가 팀을 이루어 함께 문제를 해결 할 때 환자에게 최상의 치료를 제공할 수 있다. 중환 자실 약사는 이러한 다학제 진료팀(multidiscipli- nary team)의 필수 일원으로서, 다양한 질환을 가 진 중환자들에게 최적의 약물 치료를 제공할 수 있 도록 하는 역할을 한다. 이 글에서는 미국 중환자의 학회의 권고안

을 중심으로 중환자실 약사 업무 및 역할에 대하여 알아보고 앞으로의 발전 방향을 제시 하고자 한다.

1. 미국 중환자 약사의 역사

미국의 중환자 약학 업무는, 1970년대 초에 수술 및 외상 치료팀이나 심폐소생팀의 일원으로 시작하 여 다양한 중환자실로 업무가 빠르게 확장되었다.

당시 약사 업무에는 약물치료 감시, 영양지원, 회진 참여 등이 포함되었으며, 효과적이고 안전한 약물전 달 시스템이 구축되었다. 1980년대에는 중환자 약 사를 위한 특성화된 교육과정이 시작되었고 중환자 의료팀으로의 참여가 점점 더 증가했다. 1989년에는 미국 중환자의학회(Society of Critical Care Medicine) 내에 Clinical Pharmacy and

Pharmacology Section이 시작되면서, 의사가 주 도하는 다학제 진료팀에서 약사가 필수 일원이라는 인식이 확산되는 계기가 되었다. 중환자실 약사 인 원은 계속 증가하여, 2006년 Robert MacLaren의 연구

에서 미국의 약 62% 병원에서 중환자실 약사 가 업무를 하고 있는 것으로 조사되었다.

2. 중환자실 약사의 역할

중환자들은 질환의 복잡성으로 인해 복합적인 약 물 평가가 필요하며, 약사가 중점적으로 관심을 가 져야 할 업무는 다음과 같다.

- 신기능 및 간기능 장애 환자에서의 약물 용량 조절 - 복합적인 약물요법에서 발생할 수 있는 약물 상

호작용과 약물 부작용의 감시 및 예방

- 경구 섭취가 어렵거나 영양 요구량을 변경해야 하는 환자에서의 영양 평가

- 환자에게 투여되는 다수의 정맥투여 약물간 배 합금기 및 안정성 확인

- 병원감염의 예방과 치료

2000년 미국 중환자의학회와 미국 임상약학회는

중환자 약사 업무의 영역을 정의하는 보고서를 발표

했다.

이 보고서에서는 임상 전문가, 교육자, 연구 자, 관리자로서의 특징을 가지는 중환자 약사의 업무 를 기본적인(fundamental), 바람직한(desirable), 최적의(optimal) 업무로 나누어서 기술하였 다.(Table 1)

1) 기본 업무

기본적으로 중환자실 약사는 모든 약물요법에 대하 여 전향적으로 평가하며, 환자에게 약물 투여시 나타

나는 효과와 부작용을 감시하여 필요한 경우 중재한 다. 재원 중 환자에게 발생한 약물 부작용은 평가 후 적절한 보고체계에 따라 보고하며, 예방 가능한 약물 부작용을 감소시킬 수 있도록 과정을 개선해야 한다.

또한 중환자실 약사는 약동학적 감시를 통해 적절한 약물 용량을 추천하고, 환자 개인별 약물요법 중재와 비용 분석을 통해 약물 비용을 최소화시킬 수 있도록 해야 한다. 다수 약물 투여시 정맥투여 배합금기 및 안정성 정보를 제공하고, 임상 영양사와 협력하여 모 든 정맥영양 처방을 검토한 후 최적화된 영양요법을

Activity

Fundamental

Desirable

Optimal

Description

� Evaluates patient drug regimens based on the pharmaceutical care model and assesses their efficacy

� Provides nutritional care

� Prevents and documents ADEs

and medication errors

� Provides written communication of recommendations

� Monitors pharmacokinetics

� Provides drug information

� Educates other healthcare professionals

� Participates in reports for accrediting agencies, institutional committees, and programs

� Participates in patient care rounds

� Maintains knowledge of primary literature

� Reviews medication history

� Educates through didactic/experiential teaching

� Aids in preparing protocols and critical care pathways

� Contributes to research and medical writing

� Facilitates patient/family discussions about treatment

� Provides accredited educational sessions

� Reports results of his/her independently initiated/collaborated clinical, pharmacoeco- nomic, and outcomes research to the medical community through lectures and publica- tions

� Develops post-doctoral training programs Table 1. Activity of Clinical Pharmacist*

ADEs^�: Adverse Drug Effects

*This table is modified from the SCCM/ACCP position paper on CC pharmacy services.⁵⁾

추천한다. 그리고 중환자 의료팀에게 약물 요법과 약 물관련 방침에 대한 교육을 제공하여, 중환자실 내에 서 안전하고 효율적인 약물 투여가 지속적으로 이행 되도록 해야 한다.

의무기록은 다른 의료 관계자들과 의사소통하고 약물 치료학적인 추천 및 권고를 할 수 있는 수단으 로 사용되므로 위에서 언급한 약물치료 감시, 약동 학적 감시, 약물부작용 관리, 교육, 그 외 환자 의료 활동 등의 약사 임상업무를 의무기록으로 남기도록 한다. 또한 중환자 약료에 관한 안건이 논의될 때마 다 약사 위원회와 같은 병원 위원회 자문에 응하고, 약물 치료를 향상시키기 위한 질 향상 프로그램에도 참여해야 한다.

2) 바람직한 업무

바람직한 업무는 기본 업무에 덧붙여 더 특성화된 중환자 약학 업무가 포함된 활동을 의미한다. 중환자 실 약사는 다학제 진료팀의 일원으로서 모든 중환자 들에게 약물치료 관리를 제공하기 위해 정기적으로 회진에 참여한다. 환자의 투약력을 검토하여 효과적 인 용량과 용법을 명확히 알고, 환자의 중환자실 입 원에 영향을 줄 수 있다고 의심되는 약물에 대해 그 인과관계를 평가하여 위급상황에서 어떤 약물들이 유지되어야 하는지 결정해야 한다. 또한 영양 지원 요청에 대해 임상 영양사와 협력하여 24시간 내에 요청된 자문에 응하고, 연구 중재자로서 환자의 선별 과 등록을 도와주거나 연구 설계와 자료 분석에 참여 하는 등 중환자 약료 연구에 기여해야 한다.

그리고 중환자 약료에 관련된 최신의 1차 정보 지 식을 갖추고, 증례보고, 임상 약동학 보고, 약물경제 학 보고 등을 통해 약학 발전에 기여해야 한다. 더 나 아가, 보건의료 학생들을 대상으로 한 중환자 약료 강의 요청에 응하고, 약학대학 학생들과 수련 약사들 이 실습할 수 있도록 도와야 한다.

3) 최적의 업무

최적의 업무에는 높은 수준의 교육, 연구, 약물치료 실행을 통해 최대한의 약물 치료효과를 얻기 위하여,

더욱더 통합적이고 특성화된 중환자 관리 활동이 포 함된다. 우선 중환자실 약사는 의사와 함께 치료에 대해 환자 및 환자 가족과 의논하여 적절한 치료 선 택을 할 수 있도록 돕는다. 또한, 의료진이나 학생, 전공의를 위해 내과 집담회나 중환자 집담회와 같은 정례화된 교육 기회를 제공하며, 중환자실 약사 훈련 과정에도 관심을 가지고 발전시켜야 한다. 그리고 약 물 투여 및 질환 관리와 관련된 중환자실 프로토콜의 효과를 평가하기 위해 다른 중환자 치료 연구자들과 협력하여 연구하고, 그 임상연구 결과와 약물경제학 적 분석 결과를 지역 및 국내 학회에서 보고하거나 약학 문헌을 발간해야 한다.

3. 중환자실 약사 활동으로 인한 효과

중환자실 약사는 처방오류 수정, 약물정보 제공, 대 체 치료법 제안, 약물 상호작용 확인, TDM과 같은 중재활동을 통해, 환자의 치료성적 및 비용 절감에 기여할 수 있다.

임상 약사와 환자 사망률의 상관관계는 이미 2001 년 Bond의 연구

에서 증명된 바 있다. 이 연구에 따 르면, 침상 수 대비 임상약사의 인원이 증가할수록 입원환자 대비 사망자수가 감소하였다.(Fig. 1)

2003년 Kane

은, 중환자실 약사의 중재활동이 약

Fig. 1 Clinical pharmacist staffing and hospital

deaths/1000 admissions

물 부작용 감소, 처방오류 감소, 인공호흡기 연관 폐 렴 감소 등과 같은 측면에서 환자 치료성적 향상을 가져왔다고 하였다.(Table 2)

또한 진정제 지침에 따른 진정제 사용, 중복 처방이 나 부적절한 치료의 중단, 용량/횟수/투여 경로 조 정, 약동학적 계산, 적절한 항생제 추천 및 용량 조정 등의 약사 중재활동을 통해 환자의 치료 비용도 절감 되었음이 밝혀졌다. (Table 3)

그 외에 중환자들의 항응고제에 대해 진행된 연구

에서도 임상 약사가 직접 개입하였고, 중환자실에서 출혈 합병증의 감소, 중환자실 재원기간 단축, 수혈 요구량 감소, 약물 및 검사 비용의 감소가 유의성 있 게 나타났음이 증명되었다. 또한 감염에 관한 연구

에서도 중환자실 약사가 활동한 병원에서 약사가 없 는 병원에 비해 사망률, 병원 내 감염과 지역 획득성 감염의 비율, 중환자실 재원기간, 약물 비용 등이 더 낮게 나타났다.

Type of ICU

Medical- surgical

Medical- surgical

Surgical, medical or

mixed

Medical

N/A

Medical

Medical

Number of interventions

N/A

12 out of 50 patients

N/A

N/A

N/A

44 infusion rates were changed

398

Pharmacist interventions

Installing a pharmacy computer system and suggesting antibiotic therapies

Recommend sedatives

Routine activities of a clinical pharmacist

Monitoring train of four and drug dosages

Continuous infusion medications were concentrated in smaller volumes, medications were added to parenteral nutrition when possible

Therapeutic drug monitoring

Correcting clarifying orders, providing drug informations, suggesting alternative therapies, identifying drug interactions

Clinical outcomes Reduced rates of ventilator-associated pneumonia from 40 VAPs/1,000 ventilator days to 12 VAPs/1,000 ventilator days

Similar median mechanical ventilation weaning time when compared to control

3.3% reduction of medicaion errors compared to other studies

85% greater chance of receiving neuromuscular function recovery and spontaneous ventilation

Approximately 51 decrease in cumulative balances for patients that received pharmacist intervention compared to those who did not

25% reduction in inappropriate concentrations

66% reduction of ADEs

Table 2. ICU Pharmacist intervention and clinical outcomes

4. 국내 중환자실 약사 현황

서울아산병원에서는 1995년부터 팀 의료의 일원으 로서 신생아 중환자실 업무를 시작하였고, 2001년부 터 성인 내과계 중환자실과 소아 중환자실 약사 업무

를 수행하고 있다. 중환자실 약사들은 의료진들과 팀 을 이루어 매일 회진에 참여하면서, 약물요법 감시를 통한 처방 중재, 약물 정보 제공 및 의료진 교육, 약 물 부작용 모니터링 보고, TDM을 통한 적정 용량 설정 등의 활동을 하고 있다. 또한, 영양 집중지원팀

Type of ICU Medical-

surgical

Medical

Medical- surgical

Medical

Pediatric

Medical- surgical

Surgical

Cardiology

Medical

Number of interventions 12 out of 50

patients

398

310

193

35 per 100 patient days

575

332

91

345

Pharmacist interventions Recommend sedative and to follow sedation guidelines

Correcting clarifying orders, providing drug information, suggesting alternative therapies, identifying drug interactions Change in route, frequency, dose, to another drug, discontinue inappropriate therapy, and adequate therapy

Discontinuation of drug, change in frequency of doses, decrease in dose, change in drug Dosage changes, drug information, and miscellaneous information Drug information, order clarification, pharmacokinetic calculations

Discontinuation of an adequate course of therapy, duplicate therapy or inappropriate drug therapy or inappropriate drug therapy, Change in dosage, route, and frequency of drugs Increase dosage of drug with proven mortality, drug information, addition of drug that was indicated

Discontinuation of drugs, dosage changes - most interventions involved antimicrobials

Economic outcomes US $ 3,363 reduction in total sedation drug costs

Potential annual cost savings of US $ 270,000

US $ 31,889 annual cost savings

US $ 25,140 annual savings

US $ 9,135/year or 0.15 full-time equivalent based on acquisition cost Canadian $ 67,664(approximately US $ 42,080) annual acquisition cost savings

US $ 72,122 annual cost savings

Approximately US $ 26,623 annual cost avoidance

Cost avoidance of US $ 95,972

annually and the potential for

US $ 551,563 if extrapolated to

all ICUs in the hospital

Table 3. ICU Pharmacist intervention and economic outcomes

(NST)의 일원으로 중환자실 환자들의 영양 상태를 평가하고 총 정맥영양(TPN) 자문업무를 수행하고 있다. 뿐만 아니라, 약제팀과 중환자 의료팀 사이의 의사전달을 하는 중간자 역할을 하면서, 효율적이고 발전적인 약료 서비스를 제공하기 위한 새로운 전산 개발에도 참여하고 있다.

다수의 국내병원에서 TDM 담당약사나 TPN 담당 약사의 형태로 중환자들의 약물요법 평가나 영양 지 원에 일부 참여하고 있지만, 아쉽게도 중환자 팀 의 료에 적극적으로 참여하며 미국 중환자의학회에서 제안한 기본활동 이상의 업무를 하는 중환자실 약사 는 소수의 병원에 국한되어 있는 것이 현실이다. 최 근 중환자 치료에서의 약사의 역할에 대한 관심이 증 가하고 있고 중환자 약료에 대한 실무연수과정도 계 속 진행되면서, 중환자실에 약사를 파견하는 병원이 점차 늘어날 것으로 예상된다.

5. 요약 및 제언

중환자실 약사는 중환자 의료팀의 중요한 일원이 며, 실제로 약사의 중재활동이 중환자의 치료성적 향 상과 비용절감에 기여하였다는 것이 여러 연구에서 증명되었다. 복잡한 치료법, 고가의 신약, 안전한 약 물요법에 대한 환자의 관심과 지식이 증가할수록 앞 으로 중환자실 약사의 역할은 더 커질 것으로 예상된 다. 따라서 중환자실 약사는 위에서 논의한 기본적인 역할 뿐 아니라 중환자 의료팀 일원으로의 주체성, 약물학에 대한 전문적인 지식, 투약 오류 감소나 연 구, 교육에 대한 주도적 역할을 가져야 할 것이다.

현재는 국내의 소수 병원에만 중환자실 약사가 업 무를 하고 있는 실정이지만, 최근 중환자실에 담당약 사를 파견하는 병원이 점점 증가하고 있다. 중환자실 약사의 정착과 발전을 위해서는 각 병원 담당약사의 지식 및 경험을 공유할 수 있는 임상약학 후 연수과 정과 중환자약료 전문약사 제도를 활성화시키고, 더 나아가 국내 중환자실 약사업무에 대한 연구활동에 도 관심을 가져야 할 것으로 생각된다. 특히 약대 6 년제 개편에 맞추어 약학대학 학생들을 위한 체계적 인 중환자 약료 실습과정 개발 및 시행에 노력하고

수련약사들을 위한 중환자실 실습과정을 구축하여, 중환자실 약사의 확대 및 발전에 힘써야 할 것이다.

참고문헌

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2) Robert MacLaren, John W Devlin : Critical care pharmacy services in United States Hospitals, Ann Pharmacother, 40:612- 8(2006)

3) Maria I. Rudis, Katherine M. Brandl : Position paper on critical care pharmacy services, Crit Care Med, 28:3746-3750(2000) 4) C.A.Bond, Cynthia L. Raehl : Interrelationships among Mortality rates, drug costs, total cost of care, and length of stay in United States hospitals: Summary and recommendations for clinical pharmacy services and staffing, Pharmacotherapy;

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5) Sandra L, Kane, Robert J. Weber, Joseph F.

Dasta : The impact of critical care pharma- cists on enhancing patient outcomes, Intensive Care Med, 29:691-698(2003) 6) MacLaren R. : Effects of pharmacist partici-

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