1. 업무 추진배경 및 목적
의료서비스의 발달과 의료환경의 변화는 약품관 리 중심의 약제업무에서 환자중심의 안전하고 효율 적인 약제서비스를 제공하며 적극적으로 참여하는 약사상을 요구하고 있다. 이에 많은 병원들이 대형 화 및 특성화 중심으로 변화하며 다양한 임상약제 업무의 개발과 팀의료 참여 등 약사의 업무 확대가 이루어지고 있다.
분당서울대학교병원은 개원 초부터 10층 병동에 내과계 병동 약국을 운영하며 심장센터, 폐센터, 노 인의료센터 중심으로 조제, 투약 및 임상약제 업무 를 수행하는 병동담당약사제도를 시행하고 있다.
이를 통해 다학제간 팀의료 활동에 적극적으로 참 여할 수 있는 기반이 마련 되었고 의료진과의 신뢰 구축 및 약사의 역할 정립에 긍정적인 결과를 가져 왔다.
그러나 처방검토 및 약물요법에 대한 중재 ,정보 제공, 환자교육에 있어 수동적인 약사의 역할에서 벗어나 팀의료 활동에서 약사의 전문성을 발휘할 수 있는 좀더 능동적이고 다양한 역할 수행의 필요 성을 갖게 되었다. 이에 병동에 위치하여 환자 및 의료진과의 접근성이 좋은 병동약국을 중심으로 약 사가 병동의 일원으로서 환자치료를 위한 근거중심 의 약물요법 및 능동적인 처방중재, 약품관련 정보 제공, 임상약제 업무를 수행하기 위해 병동전담약 사제도를 시작하게 되었다.
현재 병원에서 수행되고 있는 임상약제업무의 많 은 부분이 복약상담 등 환자교육에 치중되어있고
실제 투약이 이루어지는 병동 의료진과의 즉각적인 의견교환이 부족한 대다수 병원약사 업무현황을 고 려해보면 약사의 전문성 발휘 및 병원약사업무의 새로운 패러다임을 제공할 수 있는 좋은 시효가 되 리라 기대해본다.
2. 업무 진행 현황
병동전담약사제도 시행을 위해 병동을 직접 방문 해서 주치의 및 간호사로부터 실제 병동에서 필요 한 약사의 역할과 업무에 대한 의견을 취합하여 운 영방안을 계획하였다.
종양내과, 신장내과, 심장내과 등 각 병동 특성에 맞추어 항암제 투여 재검토, 지원치료제의 올바른 투여, 항생제, 수액요법 등 주사제의 안정성 및 투 여방법, 동효능 약물비교 및 선택, self-medica- tion 복약지도, 신장기능에 따른 약물 용량 조절,
업무개선사례
분당서울대학교병원 병동전담 약사제도
분당서울대학교병원 약제부
� Patient Medication Profile (PMP) 집중관리 및 monitoring을 통한 약물치료 안전성 및 효율성 향상
� 능동적인 약물중재 활동 및 정보 제공
� 안전한 약물요법 시행 및 약품관리
� 병동과 유기적인 관계, 원활한 의사소통 유지
� 약사업무 인식 전환 : primary source of medication
임상약동학 및 영양집중지원 모니터링 대상환자 자 문 의뢰 요청 등 업무 수행을 시작하였다. 2009년 7월부터 종양내과 1개 병동을 대상으로 약사 1인이 주 1회 이상 정기 방문하여 병동전담 약사 업무를 시작 한 이래 점차 확대 시행하여 2010년 7월 현재 총 5명의 약사가 내과 전체 7개 병동을 전담하여 업 무를 수행하고 있다
또한, 2010년 3월부터는 좀더 적극적으로 병동활 동을 확장하고자 병동약국이 위치한 폐센타 병동을 대상으로 매일 수시 방문하며 의료진과 직접적으로 접촉하며 가능한 업무 시간을 조정하여 정기회진 등 에 참석하고 있다.
전담 병동 방문 후 타병동 담당 약사들과 업무내용 을 공유하고 다른 병동에도 적용할 수 있도록 하였 고, 약제부 전체 약사가 정보를 공유할 수 있도록 세미나 자료로도 활용하고 있다.
실제 병동방문을 통해 약물 선택에 대한 올바른 가 이드라인이 필요한 임상약동학 모니터링 대상약물 및 증상조절 약물 선택을 위한 알고리즘 소책자도 제작 중이며, 주요한 약물 상호작용, TPN 및 주사 제 안정성, 약물의 제형 소개, 마약성 진통제 투여 지침 등에 대한 내용도 포함 할 예정이다. 이러한 약물치료 관련 알고리즘 정보를 병동에서 직접 제공 함으로써 의료진이 약오더 발행 및 투약 시 범할 수 있는 오류를 최소화 하고 근거 중심의 일관된 약물 요법 중재를 지속적으로 확대 수행하고자 한다.
<역할 및 활동내용>
약품관리
▶ 병동비품 관리 : 유효기간 정기 점검(3개월) 및 수시 점검
▶ 마약류 관리 : 잔량, 환자 의무기록 확인 통해 적절한 증량상태 확인
정보제공
▶ 약품 수급 관련 정보 : 제형 변경/ 추가/ 삭제, 회사변경, 사용중단, 품절관련
▶ 약품 안정성 관련 정보 : FDA, KFDA alert 및 관련 조치
처방검토 및 PMP 관리
▶ PMP (Patient medication profile) 중 문제 처방 확인
용량문의, 용법수정, 제형 변경, 주사제 희석 및 투여
▶ TDM, TPN 필요환자 선별 및 의뢰
▶ 약물 allergy 및 부작용 모니터링
▶ Self medication 처방내역 확인
▶ 약품식별
복약상담
▶ 복약지도 필요환자 선별, 시행 : 흡입기, 다약제 병용
기타
▶ 업무관련 병동 요청사항 수렴 및 해결방안 모색
3. 병동회진 업무 실례
<라운딩 정보제공 사례>
근거중심의 약물 상호작용
Aprepitant & dexametasone ; 상용량 및 최대용량 조절
Valproic acid & carbapenem 병용 ; TDM
& 다른 항경련제로의 변경
L-tube를 통한 phenytoin 투여 ; TDM 및 흡수 최대유지 위한 투여방법 교육
FDA/KFDA alert
Clopidogrel & proton pump 억제제 병용시 급성의 cardiac event의 위험 증가로 가능한 histamine 수용체 길항제로 변경 추천 약물 비교 및 선택
위장관 운동 조절제 (연령), 완하제 (원인,
병용), HMG-CoA 저해제 (상호작용, 복용법)
아미노산 (질환, 신기능, 간기능, 급여), 지질제
(추천용량, 부작용), 주사용 멀티비타민 (급여,
안정성, 필수 성분)
급여 관련
TPN/ 영양수액 ; 식이오더 병행 유무, TPN 필요환자 선별
Voriconazole ; 주사제 항진균제 사용 후 동 경구제로 전환 시에만 인정
Amphotericin B liposomal : 2차 약제, 최대 2주 투여, 누적용량 3.5g
Teicoplanin ; 적응증, 치료기간, 용량, 입원/
외래에 따른 급여기준
Entecavir ; 이전 항바이러스제 투여력, 최대 투약일수, 병용약물의 본인부담
저함량 배수처방 불필요한 투약 오더 변경
Low-dose cytosine arabinoside 투여시 예방 목적의 steroid 안약 필요 없음 취급주의 약물 안내
Bosentan, tretinoin, finasteride ; 가임 여성의 접촉주의
처방시스템 확인 및 안내
Thalidomide 처방시 PRMP에 대해 확인 마약류 관리
병동 비품 및 보관상태 확인, 마약류 관련지침 시간
7:30 ~ 11:00
11:00 ~ 12:00
12:00 ~ 13:00
13:00 ~ 14:30
14:30 ~ 15:30
15:30 ~ 16:00
16:00 ~ 16:30
업무
�정규 UDS 조제 및 감사/ 반납
�정규 처방 monitoring
�환자 lab data 및 EMR 확인
�처방 intervention
(용량문의, 용법수정, 제형변경)
�약물 투여 경로 및 용법, 용량 확인
�주사제 올바른 투여법, 저장법 등 확인
�약품정보 제공
�추가 처방 monitoring 점심시간
�병동 TDM 및 TPN 업무 수행
�TDM 및 TPN 필요 환자 선별 및 의뢰요청
�신환 interview 및 self medication 확인
�복약지도 필요 환자 선별 및 담당약사 연결
�복약지도 시행
�복약 compliance 확인 및 이상반응 monitoring - 흡입기(화/목), 결핵약물(수/금)
�익일 처방 monitoring
�약품정보 제공
�병동 문의내역 해결
�약품 적정 보관상태 확인 (비품약 및 마약 잔량 관리)
< 101 병동 (폐센터)전담 약사 활동 Time-table >
장소
병동약국
101병동 주치의 & 간호사 contact
병동약국 & 101병동
101병동 (병실/격리실) 환자 및 보호자 contact
101병동
101병동
상시 교육, 투약 및 반납량/ 잔량 확인 고용량 투여환자 close monitoring, 1일 총용량/ 증량 확인/ 부작용 모니터링 제형변경
산제 대체 약물 추천 ; 구강 붕해정, 시럽 고농도 전해질 상용 제제 추천 ; 수액과 전해질 혼합 오더 확인하여 potassium 등의 최소량을 병동에서 혼주할 수 있도록 시판제제로 대체해줌 주사제의 안정성, 투여법
Amiodarone 투여 후 phlebitis 발생 -> 희석 농도 초과 => 라벨에 희석농도 출력 조치 TPN 중 Ca & P 혼주시 최대 혼주량 결정 Bactrim
�; PCP 치료목적의 고용량시 희석농도 결정
Amphotericin B ; 주입 부작용 최소화하기 위한 희석농도/ 주입시간 결정
4. 병동전담 약사제도의 기대효과
1) 약사의 전문성 및 자부심 함양 2) 안전한 약물요법 - 약물치료효과 향상 3) 의료진과의 유대감 및 신뢰감 형성
4) 병동과의 원활한 소통 가능 (효율적인 업무전달 및 진행)
5) 병동의 구성원으로의 약사의 직능(역할) 강화
약사의 기본적인 업무인 처방검토 및 약물요법 관 리에 있어 전담병동을 지정하여 약사 1인이 지속적 으로 관리할 수 있게 함으로써 처방 흐름의 변화를 알 수 있으며, 병동 전체 환자의 약물요법을 close monitoring 하여 용량, 제형, 용법 등의 오류를 최 소화 할 수 있다. 처방전을 통한 검토를 넘어 개별 의무기록을 확인함으로써 약물요법에 대한 좀더 세 세한 부분까지도 확인할 수 있게 되었다. 조제 후 단순히 투약여부만 확인하는 것이 아니라 실제 투약 시간을 모니터링하여 용량/용법의 적절성을 판단하 며 음식물과의 상호작용 등으로 효과 저하가 예상되 는 경우에는 변경하도록 담당 의료진에게 일리고 있 다. 특히, tube feeding 환자의 올바른 투약법을
직접 확인하고 교육함으로써 정확한 투약이 가능해 진 것도 매우 긍정적인 효과라 하겠다. 매주 정기적 으로 방문 자료를 준비하여 평소에 중재하였던 약물 요법에 대해 근거를 제시하여 오류가 반복되지 않도 록 정보를 제공하여 전화로 전달할 수 없었던 내용 들을 의료진과 직접 논의함으로써 유대감 및 신뢰감 을 형성할 수 있을 뿐 아니라 약사들 스스로도 이런 준비 과정에서 많은 지식을 축적할 수 있게 되었다.
병동에서 처방되는 모든 TDM 대상약물 환자를 담 당약사가 사전 모니터링하여 초기 용량의 적절성, 약물 상호작용, 신기능에 따른 용량 조절등 TDM 필요성에 대한 근거를 제시하여 안전한 약물요법이 되도록 하고 있다. 분당서울대병원에서는 활발한 영 양지원위원회 활동이 이루어지고 있으나 환자에 대 한 정기적인 라운딩과 평가는 중환자실과 소아, 신 생아 등 환자군별로 이루어지고 있어 TPN 투여를 받는 모든 환자가 모니터링되고 있지는 못하였다.
병동전담 약사활동 시작 후 내과병동에서 TPN을 투여 받는 모든 환자를 대상으로 사후 모니터링 및 적절성 평가를 하고 있으며 이를 통해 의뢰가 필요 한 환자를 선별해내고 있다. 또한, 상대적으로 고가 이며 급여에 제한적인 영양수액을 투여중인 환자들 도 올바른 투여가 가능하도록 모니터링하고 있으며, 영양불량의 가능성이 높은 환자 역시 적절한 영양계 획이 수립되도록 정보를 제공하고 독려하고 있다.
병동에서 잘 이해하지 못하는 약가 관련 정책의 변
화나 원내 약물 사용의 변화에 대해 알려주고 해당
병동에 맞게 적용 가능하도록 재해석 해줌으로써 실
질적인 오더에 반영되도록 하고 있다. 또한, 각 병
동들은 전담 약사가 있다는 사실을 인식하고 투약관
련 혹은 약물 요법 등에 관하여 정보를 요청하고 이
를 해결하게 되었다. 이처럼 의료진과의 활동 이외
에 병동에 신환이 입원하면 기존 투여약물에 대한
식별뿐 아니라 약력에 대한 면밀한 확인이 필요한
경우는 약사가 직접 인터뷰하여 정확한 약력을 파악
하고 있다. 입원 중 약에 관한 환자들의 문의를 해
결해주거나 교육이 필요한 경우 역시 환자 또는 보
호자 면담을 함으로써 안전한 약물요법의 실현 뿐
아니라 환자의 만족도도 매우 높아지고 있는 것이
사실이다. 이외에도 지참약을 검토 후 약사들의 판
단에 교육이 필요한 경우는 복약지도가 이루어지고 있으며 이는 의료진에게 feedback되어 처방시 연 동될 수 있도록 하고 있다. 이외에도 평소에 약사들 이 큰 관심을 갖지 못했던 약제 급여등에 관하여 적 극적으로 확인하고 의료진에게 전달하여 효과적일 뿐 아니라 경제적인 약물요법이 될 수 있도록 최선 을 다하고 있다.
5. 향후 개선 방향
약 1년을 맞이하고 있는 병동약사 활동은 약사들 스스로 능동적인 자세로 병동에 나갔다는 점에서 매 우 고무적이며 남다른 의미를 가지고 있다고 할 수 있겠다. 하지만, 병동에서의 약사 역할에 대한 원초 적인 문제부터 현재 활동만으로 적절한가라는 의문 을 계속 갖게 하는것이 사실이다. 조제업무와 병행 되는 회진준비에 대한 약사들의 부담감은 여전히 이 업무를 정책해 나가는데 있어 가장 어려운 문제로 생각된다. 아직 업무를 정착시켜 가는 초기 단계에
서 많은 어려음이 있겠지만 무엇보다 필요한 것은 자신있게 병동에 나갈 수 있는 약사들의 역량 강화 라고 할수 있겠다(Fig. 1). 지속적인 노력과 자질 함 양으로 스스로에 대한 자신감을 갖는다면 약물 선 택의 일차적인 역할이 약사에 있다는 생각으로 적극 적으로 병동약사에 임할 수 있을 것이다. 1년이라는 짧은 경험이지만 병동의 구성원으로 자리잡아가는 가장 이상적인 업무형태는 가능한 병동에서 업무를 진행하는 것이라는 결론에 이르게 된다. 아무리 좋 은 정보를 제공하더라도 실제 오더가 발행되는 순간 이나 약물에 관한 정보가 필요할 때 같은 병동에서 바로바로 해결해 주는 것이야말로 병동의 구성원으 로 자리매김할 수 있는 가장 좋은 방법일 것이다.
향후 병원약사들이 조제업무와 더불어 병동에서의 활동을 적극적으로 할수 있는 시간적, 인력적 여건 이 조성될 수 있기를 기대해본다.
6. 맺음말
본 병원에서 시행하고 있는 병동전담약사제도는
Fig. 1 병동약사의 역량
시작 단계이지만 병동에서 약사가 어떤 일을 할 수 있으며, 해야할까를 고민하여 이에 대한 최초의 제 안을 하는 매우 의미있는 업무라고 생각한다. 또한, 약사들 스스로 자질 함양에 노력할 수 있도록 서로 격려할 수 좋은 기회가 되며 의료진과의 유대감 및 신뢰감 형성은 또 다른 자극과 보람으로 업무를 개 선할 수 있는 기회가 되기도 하고 있다. 여전히 더
효과적이며 좋은 방향으로 병동약사업무를 수행하
기 위해 많은 고민을 하며 많은 병원들이 함께 할수
있기를 기대해본다. 철저한 준비로부터 완벽한 역할
을 생각하고 있을지 모르지만, 현실적으로 할 수 있
는 업무부터 약사들이 병동으로 먼저 나가기를 감히
제안한다.
1. 기준체중 결정
2. 정상 신기능(eGFR > 50mL/min) 환자에서의 상용량
<올바른 약물 투여를 위한 알고리즘 실례>
Aminoglycosides dosing
1. 기준 체중 결정
3. 신부전(eGFR < 50mL/min) 환자는 투여간격 연장하여 투여
Aminoglycosides monitoring
Aminoglycosides Monitoring Checklist
� 3회째 투여 중 입니까?
⇒ 4회째 투여 전/후 혈중농도 확인 및 TDM 시행
� TDM 오더와 함께 혈중농도 오더가 2개 입니까?
⇒ peak 및 trough 농도 측정 필요, 혈중농도 오더 2개 발행
� 투여 전 30분 이내에 trough 농도 채혈을 하셨습니까?
⇒ 30분 이내 채혈해야 가장 정확하게 혈중농도 예측 가능
� 30분간 infusion 하셨습니까?
⇒ 빠르게 투여 시 급격한 농도 상승으로 이독성(ototoxicity) 발현 가능
� 투여 종료 30분 후 peak 농도 채혈을 하셨습니까?
⇒ 투여 종료 후 30분간 분포가 완료된 후 채혈
� Aminoglycosides 투여 전에 비하여 소변량이 유의하게 감소하였거나, 혈청 creatinine 농도가 0.5mg/dl 이상 증가하였습니까?
⇒ Aminoglycosides에 의한 신독성(nephrotoxicity) 가능, TDM 시행 필요
