미국 독극물관리협회에 따르면, 2007년에만 250만 명의 독성 노출이 있었고 1,597명이 사망하였다.1) 이 처럼 약물사고가 morbidity와 mortality의 원인 가 운데 상당 부분을 차지하고 있는 상황에서 중독환자 치료 시 빠르고 적절한 관리를 위해 다빈도 중독에 대한 치료방법 및 해독제를 알고 시기적절하게 사용 하는 것이 매우 중요하다.
Ⅰ. 일반적인 초기 치료
중독환자 치료 시 우선적으로 시행해야 할 것은 기 도 확보와 호흡 및 혈액순환을 유지하는 것이다. 이 후 환자의 노출약물 판별을 위해 독성증상(tox- idromes)을 관찰하고 혈당, CBC, Serum elec- trolyte, BUN/SCr, 혈액가스검사, ECG 등 여러 가 지 검사를 시행하게 된다. 혈중 약물검사도 시행하지 만 모든 약물에서 시행하지는 않는다. 다빈도로 시행 하는 약물검사는 아세트아미노펜, 살리실산, 에탄올, 삼환계 항우울제 등이다.
필요에 따라 독성 약물의 흡수를 억제하고 제거를 촉진하기 위해 해독을 시행하게 된다. 해독 방법에는 활성탄(activated charcoal), 위세척, 전 장관 세척, 소변의 알칼리화, 혈액투석 등이 있다.2)
활성탄은 흡착된다고 알려진 독성약물 복용 1시간 내에 시행하는 것이 효과적이다. 흡인의 위험이 있기
때문에 의식이 없는 환자라면 기도가 보호된 경우에 시행해야 한다. 하지만 활성탄 시행을 위해서 intu- bation하는 것은 바람직하지 않다. 활성탄에 흡착되 지 않는 물질은 Table 1에 있는 종류이며, 이런 약물 중독 시에는 활성탄을 시행하지 않는다.
위세척은 활성탄을 사용하지 못하는 경우 위내 물 질을 배출하고자 할 때 시행한다. 전 장관 세척은 활 성탄에 흡착하지 않는 물질 또는 장용정, 서방형 제 제 약물 복용 시 주로 시행한다. 주로 polyethylene glycol(PEG) 3350 solution을 이용하여 직장 내 배 설물이 맑아질 때까지 1~2L/hr로 투여한다. 소변의 알칼리화는 약산 물질의 배출을 촉진하는 방법으로 살리실산과 같은 물질에 유용하다. 혈액투석은 수용 성이며, 체내 단백질에 거의 결합하지 않는 물질들의 심각한 중독 시 사용된다.
학술강좌
약물중독과 해독
아주대학교병원 약제팀
중금속 무기이온 부식성 물질
알콜
비소, 납, 수은, 철, 아연
리튬, 나트륨, 칼슘, 칼륨, 마그네슘, 요오드 산, 염기
아세톤, 에탄올, 에틸렌글리콜, 이소프로판올, 메탄올 Table 1. Agents not well adsorbed by activated
charcoal
Ⅱ. 독성 약물별 치료방법 1. 아세트아미노펜
아세트아미노펜 중독은 단독제제 또는 복합제제로 가장 많이 발생하는 중독 중 하나이다. 아세트아미노 펜 중독인 경우 복용 1-4시간 이내라면 활성탄을 1회 시행한다.
아세트아미노펜의 독성 작용기전은 대사과정과 관 련이 있다(Fig. 1).3)아세트아미노펜 중독은 처음 24 시간 동안은 간 손상 증상이 없거나 비 특이적이며, 복용 후 24-72시간에 간 손상이 발생하기 시작한다.
환자분이 대부분 약을 먹고 24시간 이내에 응급실에 오기 때문에 간독성여부를 판별하기는 어렵다. 따라 서 간독성이 발생할 위험이 있는 환자를 판별하는 것 이 중요하다. 보통 4-24시간 사이에 측정한 아세트 아미노펜 혈중농도 monogram(Fig. 2)3)을 이용하여 간독성 발생 가능성 여부를 판별하게 된다. 치료농도 선 위쪽은 고위험부분이므로 해독제 치료를 시행하 여야 한다.
아세트아미노펜 해독제로 사용되는 약물은 N- acetylcysteine이며, 아세트아미노펜 복용 8시간 이 내에 투여하게 되면 심각한 간 독성 발생빈도를 매우 낮출 수 있다고 알려져 있다. 투여 방법에는 정맥주
사와 경구투여 방법이 있으며, 두 방법 모두 효과적 이다(Table 2).4-6)
Regimen
총 투여량
부작용
1) mg/kg in 200mL D5W 15-60 분 동안 infusion 2) 50mg/kg in 500mL
D5W 4 시간동안 infusion
3) 100mg/kg in 1000mL D5W 16 시간동안 infusion
300mg/kg를 20-21 시간 동안 투여
Anaphylatoid reaction : Antihistamine,
epinephrine 투여 정맥주사
1) 140 mg/kg로 투여 2) 4시간 후부터 70mg/kg
로 4 시간마다 총 17번 투여
(주스나 음료에 5 %로 희석하여 투여)
1330mg/kg를 72시간 동안 투여
Nausea, vomiting : 심한 경우 Metoclopramide, ondansetron 투여
경구 Table 2. N-acetylcysteine 투여용법 비교
Fig. 1 Pathway of acetaminophen metabolism and basis for hepatotoxicity.
(NAPQI : N-acetyl-P-benzoquinoneimine, a reac- tive acetaminophen metabolite.)
Fig. 2 Nomogram for assessing hepatotoxic risk following acute ingestion of acet- aminophen
2. Alcohol류
Alcohol류 중독은 주로 methanol과 ethylene glycol에 의해 많이 나타난다. Methanol과 ehty- lene glycol 중독 시 임상적 특징은 CNS seda- tion(ethanol 중독과 유사)이다. 하지만 시간이 지나 면 methanol의 경우 시력상실, ethylene glycol의 경우 신부전을 유발할 수 있다. Methanol과 ehy- lene glycol은 alcohol 분해효소인 alcohol dehy- drogenase에 의해 분해되어 독성물질을 생성하게 된다(Fig. 3).7)
Methanol과 ethylene glycol 중독 치료 시에도 우 선 기도 확보와 호흡 및 혈액순환을 유지시켜준다. 저 혈압이 있을 경우 IV crystalloid를 공급해주고 필요시 vasopressor를 투여해 주게 된다. Alcohol류 중독의 경우 acidosis를 교정해주는 것이 중요한데, acidosis 가 나타나게 되면 독성대사물질들이 산(예: formic acid)상태로 있게 되어 말초장기로 쉽게 이동하게 되고
이로 인해 말초독성 발생가능성이 더 높아지게 된다.
Acidosis(pH<7.3)인 경우 sodium bicarbonate를 1- 2meq/kg bolus 후 132-133meq/D5W 1L를 200- 250ml/hr로 infusion하여 교정해주게 된다. 만일 발 작이 있는 경우라면 lorazepam을 투여하여 교정해준 다. Alcohol류 중독 시 대사과정에 작용하는 cofactor 를 같이 투여해주면 효과적이라는 견해가 있어 thi- amine 100mg, pyridoxine 50mg(Ethylene glycol), folinic acid 50mg(Methanol)을 하루 4번 정맥 주사 한다.7,8)
Alcohols류 중독의 해독제는 대사효소인 alcohol dehydrogenase inhibitor들이다. Alcohol dehy- drogenase inhibitor로 사용되는 약물로는 fomepizole과 ethanol이 있다. Fomepizole은 초기 15mg/kg IV bolus로 투여 후 10mg/kg q12hr으로 4번 투여하게 되며, ethanol은 10% ethanol을 사용 하여 800mg/kg bolus 후 100mg/kg/hr로 infu- sion 투여하면서 혈중 ethanol 농도가 100mg/dL를
Fig. 3 Methanol과 Ethylene glycol의 대사과정
유지하도록 맞춰준다.
다음과 같은 적응증인 경우 fomepizole이나 ethanol 치료를 조기에 시작한다.8)
∙ Methanol이나 ethylene glycol 중독이 강력히 의심되는 경우∙ Methanol이나 ethylene gly- col 혈중농도 20mg/dL 초과 시
∙ 오스몰 차가 10mOsm/L 초과 시
∙ 동맥 pH 7.3 미만인 경우
∙ 혹은 설명되지 않은 음이온 차 대사성 산증 시
치료반응이 없거나 심각한 독성이 있는 경우 투석 을 고려해 볼 수 있다. 혈액투석은 methanol이나 ethylene glycol 농도가 50mg/dL 초과 시 또는 심 한 산혈증인 경우나 독성에 의한 말초장기(시신경손 상 등) 손상의 증후가 있는 경우에 시행한다.
3. 심혈관계 약물(칼슘채널차단제, 베타차단제)
칼슘채널차단제와 베타차단제의 흔한 독성증상은 저혈압과 서맥이다. 약물 농도 측정은 잘 시행하지는 않으며, 약력이나 임상증상을 통해 진단 한다. 급성 중독 시 활성탄을 사용하여 해독을 시행하기도 하지 만, 서방형 제제를 복용한 경우 전 장관 세척을 시행 한다.
칼슘채널차단제 중독환자의 경우 우선 기도 확보 와 호흡 및 혈액순환을 유지시켜준다. 저혈압 치료를 위해 수액 500-1000mL를 bolus로 투여하고, 서맥 치료를 위해 atropine 1mg을 정맥투여(2-3분 간격 으로 총 3번 반복 투여가능) 한다. 이런 처치 후에도 저혈압이나 서맥이 지속되는 경우라면, calcium salts, glucagon, high dose insulin with dex- trose, vasopressor를 투여하게 된다.10)
∙ Calcium 정맥투여 : 10 % Calcium gluconate 30~60 mL 정맥주사(말초혈관가능),
Calcium chloride 1~3g을 천천히(10분 정도) 정맥주사(중심정맥 이용)
∙ Glucagon : 용법은 다음과 같다.
- Bolus therapy : 1-5mg 정맥주사(1분 이상)
하며, 총 15mg까지 반복투여 할 수 있다.
- Continuous infusion : 반응하는 총 blous dose을 매 시간 continuous infusion으로 투여한다. (보통 1~5 mg/hr로 투여시작)
∙ Vasopressor support : 주로 norepinephrine 을 2mcg/min으로 정맥투여하며, 수축기 혈압 이 100mmHg을 유지하도록 조절한다.
∙ Hyperinsulinemia with euglycemia : 용법 은 다음과 같다.
- Bolus therapy : Regular insulin 1 unit/kg, IV, dextrose 25-50g IV;
repeat for hypoglycemia ; give potassi- um for hypokalemia
- Maintenance infusion : Regular insulin : start infusion at 0.5 units/kg/hr, IV;
titrate upwards until hypotension cor- rected or maximum dose of 2 units/kg/hr reached, dextrose 0.5g/kg/hr; titrate to euglycemia
베타차단제 중독환자의 경우도 칼슘채널차단제 중독 환자와 유사하게 치료한다.11) 기도확보, 호흡, 혈액순 환 유지 후 저혈압 치료를 위해 수액공급, 서맥 치료를 위해 atropine을 투여한다. 증상 지속 시 glucagon, calcium salts, vasopressor, high dose insulin with euglycemia를 투여하게 된다.
이런 증상 외에 prolonged QRS가 나타나게 되면 sodium bicarbonate를, ventricular dysrhyth- mia가 있는 경우 magnesium을 투여하여 치료한다.
4. Atypical antipsychotics & SSRI
Atypical antipsychotics 중독의 임상적 증상은 CNS depression, tachycardia, hypotension, drowsiness, arrhythmia 등이 나타날 수 있으며, SSRI의 경우 drowsiness, tremor, hypotension, QRS prolongation 등이 나타날 수 있기 때문에 EKG를 잘 관찰해 주어야 한다. Atypical antipsy- chotics와 SSRI 약물 중독에는 특별한 해독제는 없 고 supportive care를 위주로 치료하는 것이 중요하
다. 우선 기도 확보와 호흡 및 혈액순환을 유지시켜 주게 되는데, 저혈압 증상이 있는 경우 fluid 공급을 통해 혈압을 유지시켜주며, 필요에 따라 vasopres- sor(norepinephrine, phenylephrine)을 투여하게 된다. 발작증상이 있는 경우 benzodiazepine 계열 약물로 치료하게 되는데, lorazepam이 1차 약제로 사용되고 있으며 1-2mg을 정맥투여하게 된다. QRS prolongation이 나타나는 경우 sodium bicarbon- ate 1-2meq/kg IV bolus 후 증상 지속 시 infu- sion으로 투여해주게 되며, QT 연장증상이 있으면 QT를 연장할 수 있는 약제는 중단하고, elec- trolyte(특히 K, Mg)를 교정해주어야 한다. 추체 외 로 증상(EPS)이 나타나는 경우에는 benztropine과 같은 항 콜린제를 투여하여 치료한다. SSRI 중독증 상 중 serotonin syndrome 증상이 나타날 수 있는 데, 만일 41℃이상의 hyperthermia가 나타난다면 빠르게 sedation, paralysis, intubation을 시행해 야 한다. 이 경우 주로 etomidate 0.3mg/kg 또는 succinylcholine 1.5-2mg/kg를 정맥주사 할 수 있 는데 succinylcholine은 hyperkalemia 유발 가능 성이 높은 환자(ARF, rhabdomyolysis)에게는 투여 하지 않는 것이 좋다. Intubation을 시행하고 vecuronium과 같은 long-acting nondepolariz- ing agent를 유지한다. 만일 benzodiazepine이나 다른 supportive care에 실패한 경우라면, cypro- heptadine과 같은 serotonin antagonist을 투여할 수 있다.13) Antipsychotics의 중독증상으로 neu- roleptic malignant syndrome(NMS)가 나타날 수 있는데, 증상양상은 serotonin syndrome과 유사하 다. NMS가 나타난 경우 우선은 유발가능 약제를 중 단한 후 발작치료에는 benzodiazepine을 투여하며, 고 온 증 상 에 는 cooling처 치 를 해 주 게 된 다 . Supportive care를 하여도 1-2일 안에 증상이 개선되 지 않는다면, dopamine agonist인 bromocriptine(대 체로 amantadine도 가능), 근 이완제인 dantrolene을 투여할 수 있다.14)
5. 유기인, 카바메이트 살충제
유기인과 카바메이트 살충제는 체내에 흡수되어
acetylcholinesterase를 억제하는 작용을 하는데, 이 때문에 중독 시에는 cholinergic exess 증상이 나타나게 된다. 유기인, 카바메이트 살충제의 급성중 독 증상의 경우 특징적으로 SLUDGE(Salivation, Lacrimation, Urination, Diarrhea, Gastric emptying, Emesis)증상이 나타난다. 진단 의심 시 atropine challenge를 시행해 볼 수 있으며, atropine 1mg IV 투여 후 anticholinergic sign 부 재 시 중독가능성이 매우 높다고 볼 수 있다. 진단확 진을 위해 RBC acetylcholinesterase activity를 측정할 수 있지만 이는 시행하기가 어려워 대신 plasma cholinesterase를 측정한다.
유기인과 카바메이트 살충제 중독치료 시 우선 산 소 공급을 해주며, 때에 따라서 intubation이 필요 하기도 하다. 유기인과 카바메이트 해독을 위해서는 2가지 약제를 투여하게 되는데, 바로 atropine과 pralidoxime이다. 이 두 약물을 같이 투여하게 되면 서로 synergy 효과가 있으며, atropine 사용량을 감 소시킬 수 있다. Atropine은 1-5mg IV bolus 투여 후 기관지 분비물이 감소될 때까지 매 3-5분마다 용 량을 반복 또는 증량시켜 투여하게 된다. 심각한 독 성인 경우에는 지속적 정맥 투여로 수백 mg의 atropine을 투여하기도 한다. Pralidoxime은 억제
Fig. 4 유기인 살충제와 pralidoxime의 작용기전
된 acetylcholinesterase를 다시 활성화시켜주는 약 제(Fig. 4)15)로 초기 1-2g을 30분 동안 IV 투여한 후 5-10mg/kg/hr로 continuous infusion하며 투여 해주게 된다. 보통 pralidoxime의 하루 투여용량은 1-12g이다. 발작이 있는 환자의 경우 diazepam 0.1-0.2mg/kg IV로 필요시 마다 반복 투여하여 조 절해준다.
앞에서 설명한 약물 외에도 수많은 중독 물질이 존 재하지만 특정 해독제가 있는 경우는 제한적이다. 다 음 표(Table 3)에서 독성물질과 특정 해독제를 열거 하여 보았다. 이 외의 약물 중독에는 특정 해독제가 없기 때문에 환자의 임상증상에 맞추어 supportive care를 위주로 치료하여야 한다.
참고문헌
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2) Michael J., Burns M.D., Stephen J., Traub M.D., Jonathan Grayzel, M.D., FAAEM : Decontamination of poisoned adults.
UpToDate�, http://www.uptodate.com 3) Joseph T. Dipiro, Robert L. Talbert, Gary
C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells,
Toxin Acetaminophen
Snake bite 유기인, 카바메이트
살충제
칼슘채널차단제
Lead
Cyanide
Iron Digoxin Arsenic, Mercury, Lead
Methanol, Ethylene glycol
Antidote N-acetylcysteine
Antivenin Atropine/
pralidoxime Calcium chloride Calcium gluconate
Calcium disodium EDTA
Hydroxycobalamin (Cyanide antidote KIT)
Deferoxamine Digoxin immune Fab
Dimercaprol
Fomepizole(Ethanol)
Toxin 베타차단제 Methemoglobinemia
Opioids
Sulfonylureas
Anticholinergic syndrome
Thyroid protection
Isoniazid Salicylate
TCA
Benzodiazepine
Antidote Glucagon Methylene blue
Naloxone
Octreotide
Pyridoxine
Potassium iodide
Physostigmine Sodium bicarbonate
Sodium bicarbonate
Flumazenil Table 3. Toxin and antidote pairs
L. Michael Posey : Pharmacotherapy A pathophysiologic approch, 8th. Mcgraw Hill Medical, USA, 27-47 (2011)
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10) Fermin Barrueto, Jr, M.D., FACEP, FAAEM, FACMT : Calcium channel blocker poisoning. UpToDate�, http://www.upto- date.com
11) Ellen Lemkin, M.D., PharmD, Fermin Barrueto, Jr, M.D., FACEP, FAAEM, FACMT : Beta blocker poisoning.
UpToDate�, http://www.uptodate.com 12) Michael Ganetsky, M.D. : Selective sero-
tonin reuptake inhibitor poisoning.
UpToDate�, http://www.uptodate.com 13) Edward W Boyer, M.D., Ph D : Serotonin
syndrome. UpToDate�, http://www.upto- date.com
14) Eelco FM Wijdicks, M.D. : Neuroleptic malignant syndrome. UpToDate�, http://www.uptodate.com
15) Steven Bird, M.D., FACEP : Organo phosphate and carbamate poisoning.
UpTo Date�, http://www.uptodate.com
1. 다음 중 중독약물과 해독방법이 맞게 연결된 것은?
A) Iron - Activated charcoal B) Methanol - Activated charcoal C) Organophosphate 살충제 -
Urine alkalization
D) Acetaminophen - Activated charcoal
2. 다음 설명 중 옳은 것은 ?
A) Activated charcoal은 중독약물 복용시간과 상관없이 실시 할 수 있다.
B) Acetaminophen 중독 시, 복용 후 경과 시간 에 상관없이 plasma 농도가 50mcg/mL 이하 라면 안전하다.
C) 유기인 살충제 중독 시 atropine과 prali- doxime을 병용하는 것이 좋다.
D) Calcium channel blocker 중독인 경우 확실 한 판단을 위해 반드시 약물 assay를 실시해야 한다.
3. 8시간 전에 Acetaminophen을 다량 복용한 환자의 현재 Serum acetaminophen concentration가 220mcg/mL이다. 다른 약물중독은 의심되지 않는 상황이라면, 다음 중 가장 적절한 처치 방법은?
A) Serum acetaminophen 농도를 재확인해 본다.
B) Serum acetaminophen 농도를 평가해보니 toxicity의 위험도가 낮을 것으로 판단된다.
C) Ipecac syrup 투여 후 activated charcoal을 투여한다.
D) N-acetylcysteine으로 치료를 시작한다.
4. 다음 중 Toxin과 antidote가 잘못 연결된 것은?
A) Opioid - Potassium iodide B) Methanol - Ethanol C) TCA - Sodium bicarbonate D) Beta-blocker - Glucagon
5. 환자분이 서방형 제형의 칼슘채널 차단제를 다량 복용한 후 2시간 지나 응급실에 내원하였다. 다음 중 가장 적절한 처치법은?
A) Magnesium 경구제형 투여 B) Metoclopramide IM투여
C) Polyethylene glycol-electrolyte(colyte�) solution 경구투여
D) Mineral oil 경구투여
1. B) 2. D) 3. B) 4. C) 5. B)
【제 29권 1호 정답】
본회에서는 연수교육규정 제6조(교육의 인정범위) 및 제12조(평점)에 의거, 통신교육에 의한 평점을 회당 1 점씩 연 상한 4점으로 운영하고 있습니다. 통신교육은 분기별로 연간 4회 발간되는‘병원약사회지(이하 회 지)’에 수록된 <학술강좌>를 학습하고 그와 관련된 문제를 풀이한 후 회지에 동봉된 회신용 엽서에 답안을 표기하여 본회 사무국으로 우편 제출하는 방식으로 이루어지고 있습니다.
2011년 기준 본회 회원 2,799명 중 1회 이상 통신교육에 참여한 회원은 734명으로 전체 회원의 26%에 달 하였고, 이들 중 43%에 해당하는 316명은 통신교육 평점이 있어야만 연간 의무 이수평점 8점을 충족시키는 것으로 나타났습니다. 이는 통신교육을 통하여 회지 구독 및 학습률을 높이고자 했던 본래 취지에서 벗어나 고, 교육비 부담 및 일정 시간을 투자해야 평점을 인정받을 수 있는 정규 교육과정과의 형평성 문제가 제기 되어 부득이하게 올해 하반기부터 통신교육 운영방식을 변경하게 되었습니다.
즉, 통신교육 참여에 따른 평점을 현행대로 인정하되 정규 교육과정과의 형평성을 맞추고 연간 의무 이 수 평점 중 통신교육으로 취득한 평점 비율을 최소화하기 위하여, 회지 29권 3호부터 통신교육을 회당 15,000원 교육비를 부담하는 방식으로 유료화하기로 결정되었습니다.
아울러, 회지에 수록된‘학술강좌’학습 및 문제풀이는 현행 유지하되 통신교육 참가신청 및 영수증 발 급, 문제풀이 후 답안지 제출 방식을 본회 홈페이지(www.kshp.or.kr)를 통하여 진행하는 온라인 방식으 로 전환할 예정입니다.
통신교육 유료화 및 온라인 전환과 관련하여 회원 여러분들이 충분히 변경사항을 인지하고 새로운 방식에 적응할 수 있도록, 유료화는 2012년 9월말 발행될 29권 3호부터 적용하고, 답안지 제출 방식은 2012년 12월 말 발행 예정인 29권 4호까지는 현행과 같이 오프라인 엽서 회신 및 온라인 답안 제출 방식을 병행하다가 2013년 3월말 30권 1호부터 온라인으로 완전히 전환할 예정입니다. 따라서, 앞으로 통신교육에 참여하실 분 은 통신교육 운영 변경사항을 잘 숙지하시어 불이익을 받는 일이 없도록 각별히 유의하시기 바랍니다.
다 음
가. 회지 권호별 통신교육 관련 변경사항
※ 단, 29권 1호와 2호의 엽서 회신 기한은 12월 31일까지 도착분에 한합니다.
나. 통신교육 온라인 참여 안내
- 추후 홈페이지를 통하여 자세한 안내 예정 회 차(발행일)
29권 2호(2012.6월말 발행) 29권 3호(2012.9월말 발행) 29권 4호(2012.12월말 발행) 30권 1호(2013.3월말 발행)
비 용 현행대로 무료
유료화(1회당 15,000원)
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